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Comitato Controllo ICA

PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI E RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE

Prot. N. Prod. anno 2013 Rev. Anno 2016 Pag.na 1 di 82

Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari 1 di 82

Gestione dei Cateteri Intravascolari e

Raccomandazioni per la Prevenzione

delle infezioni Correlate

Gruppo di lavoro:

Dott.ssa Barbara Affortunato U.O. Cardioanestesia

Dott.ssa Lucia Amatucci U.O. Neonatologia

Dottor Roberto Bettelli Direzione Sanitaria CIO

Dottor Fiore Candelmo U.O. Cardiologia

Infermiera Maria Grazia Capobianco U.O. Neonatologia

Infermiera Olimpia Colella U.O. Cardiologia

ICI Rita Dello Russo Direzione Sanitaria CIO

Infermiere Ciro De Lucia Direzione Sanitaria CIO

Coord.re Egidio Fina U.O. Ematologia/TMO

Dottor Angelo Fotino U.O. Ematologia

Dottor Vincenzo Galluccio U.O. Rianimazione & T.I.

Dottor Salvatore Iannaccone U.O. Nefrologia e Dialisi

Infermiera Simona Lombardi U.O. Ematologia

Infermiera Laura Zuzolo U.O. Nefrologia e Dialisi

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Indice

Praticabilità, Obiettivi Generali, Validazione e Diffusione Pag. 3

Grading delle raccomandazioni, Linee Guida di riferimento Pag. 4

Tabella delle responsabilità Pag. 5

Introduzione Pag. 6

Strategie di sorveglianza e controllo, Obiettivi specifici Pag. 8

Raccomandazioni Generali per i cateteri intravascolari (CDC 2011) Pag. 9

Definizione e Funzione dei cateteri intravascolari Pag. 18

Posizionamento di un catetere venoso centrale Pag. 24

Catetere Venoso Centrale per Dialisi Pag. 35

Accesso Venoso Centrale nel Neonato Pag. 38

Nursing Post-Impianto Pag. 40

Gestione della linea di infusione Pag. 42

Dispositivi di Gestione Pag. 44

Presidi di accesso per infusioni e prelievi Pag. 48

Disostruzione del Catetere Venoso Centrale Pag. 49

Complicanze immediate da posizionamento di CVC non infettive non

trombotiche

Pag. 49

Complicanze tardive da posizionamento di CVC non infettive non

trombotiche

Pag. 53

Complicanze Trombotiche Pag. 57

Complicanze Infettive Pag. 60

Gestione del paziente con cvc non tunnellizzato Pag. 67

Gestione del paziente con cvc tunnellizzato Pag. 70

Bibliografia Pag. 73

Allegato 1: Lavaggio delle mani Pag. 75

Allegato 2: Medicazione del sito d’inserzione del CVC Pag. 76

Allegato 3: Procedura del prelievo di sangue da CVC Pag. 78

Allegato 4: Procedura dell’Emocoltura Pag. 79

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Praticabilità

Il seguente protocollo è applicabile in tutte le UU. OO. dell’A.O.R.N. S.G.

Moscati di Avellino che utilizzano i cateteri intravascolari.

Obiettivi Generali

Creare uno standard assistenziale multidisciplinare per l’utilizzo dei

Cateteri Venosi Centrali (CVC) e periferici (CVP) condiviso da tutto il

personale sanitario che gestisce tali presidi.

Produrre uno strumento utile a condurre interventi d’istruzione e

formazione del personale sanitario sulle indicazioni d’uso e le procedure

per l’inserimento e la gestione dei CVC e dei CVP, nonché sulle misure

appropriate per la prevenzione e il trattamento delle complicanze,

soprattutto quelle a carattere infettivo.

Validazione

Il documento è stato validato e approvato dal CIO in data 27/02/2014

Diffusione

Con protocollo CIO n. 22 del 28/02/2014 è stato notificato al Direttore

Generale, al Direttore di Presidio e al Dirigente del Rischio Clinico; è stato

inviato a tutti i Direttori, i Coordinatori Professionali Sanitari delle Unità

Operative aziendali, i quali sono responsabili della trasmissione del documento

a tutto il personale loro afferente, e della verifica e controllo delle corrette

procedure.

Il presente protocollo è reperibile presso la sede CIO al I piano della

Direzione di Presidio, e su utilità del My Hospital.

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Grading delle raccomandazioni (Sistema CDC/HICPAC)

CATEGORIA RACCOMANDAZIONE

IA Strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati.

IB Strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico; oppure, pratica accettata e diffusa (es.tecnica asettica) benché supportata da evidenze limitate.

IC Pratica richiesta da norme, regolamenti o standards federali o statali.

II Pratica suggerita per l’implementazione e supportata da studi clinici o epidemiologici rilevanti o da un razionale teorico.

PI (Problema irrisolto)

Indica una questione per la quale l’evidenza disponibile non è sufficiente oppure in merito alla cui efficacia non esiste ampio consenso.

Linee Guida di riferimento

Naomi P. O'Grady, M.D., Mary Alexander, R.N., Lillian A. Burns, M.T., et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAP). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.

Progetto “Prevenzione e Controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e sociosanitarie – Progetto INF-OSS” finanziato dal Centro per il Controllo e la prevenzione delle Malattie- CCM. “Compendio delle Principali Misure per la Prevenzione e il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza” 2009

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Tabella delle responsabilità

Catetere Venoso Periferico (CVP)

Medico Infermiere OSS

Scelta e preparazione del materiale R R Preparazione del paziente R R Inserimento del catetere R R Gestione del catetere R C Valutazione sito d’inserzione R R C Sostituzione / rimozione R Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C

Catetere Venoso Centrale (CVC)


Scelta e preparazione del materiale R R Preparazione del paziente R R Inserimento del catetere R C Gestione del catetere R R C Valutazione sito d’inserzione R C C Sostituzione / rimozione R R Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C

CVC Porth a Cath


Scelta e preparazione del materiale R C Preparazione del paziente R C Inserimento del catetere R C Gestione del catetere R C Valutazione sito d’inserzione R C C Sostituzione / rimozione C Preparazione delle soluzioni R Gestione dei set d’infusione R C R: Responsabile C: Collabora

Il Coordinatore inf. è responsabile dell’approvvigionamento del materiale,

della verifica e controllo delle corrette procedure.

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Introduzione

I cateteri intravascolari sono usati frequentemente nella pratica

clinica per rendere disponibile un accesso venoso sia di lunga durata che

di breve durata.

I CVC, nella nostra azienda, sono utilizzati in una elevata

percentuale nelle terapie intensive, nel contesto oncoematologico e in

dialisi anche se si è evidenziato un incremento del loro utilizzo anche in

altri ambiti quali le chirurgie. Dagli ultimi studi di prevalenza risulta che il

13,35 % dei pazienti ricoverati viene sottoposto alla procedura.

Per quanto riguarda il catetere venoso periferico (CVP) il 49,7% dei

pazienti ricoverati viene sottoposto alla procedura.

Le infezioni correlate a catetere intravascolare sono, dopo le

polmoniti, le ICA associate ai costi più elevati e alla proporzione

maggiore di decessi per infezione. La mortalità attribuibile è stata

stimata pari a 15-45% in rapporto al tipo di microrganismo responsabile

dell’infezione1.

Questo documento vuole essere una risorsa per tutti i professionisti

che, nell’ambito della salute, a vario titolo si occupano della gestione dei

Cateteri Intravascolari. Contiene informazioni aggiornate basate

sull’evidenza, necessarie a garantire un livello di cura adeguato e a

prevenire l’insorgenza di complicanze precoci e/o tardive nel periodo in

cui il paziente è sottoposto a terapia endovenosa.

1 Compendio delle Principali Misure per la Prevenzione e il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza” 2009

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Dalle ultime linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

del 2011 i bundle2, per la prevenzione delle infezioni catetere relate, da

implementare sono:

111))) educazione e addestramento del personale sanitario che impianta e

gestisce i cateteri;

222))) utilizzo delle massime precauzioni di barriera durante l’impianto del

catetere venoso centrale;

333))) utilizzo di clorexidina in soluzione alcolica in concentrazione >

0.5% per l’antisepsi della cute;

444))) evitare la sostituzione di routine dei cateteri venosi centrali come

strategia per la prevenzione delle infezioni;

555))) utilizzo dei cateteri venosi centrali a breve termine trattati con

antisettico/antibiotico e di feltrini impregnati di clorexidina se

l’incidenza di infezioni non si riduce nonostante l’adozione di altre

strategie (es., educazione e training, massime precauzioni di

barriera, utilizzo di soluzioni alcoliche di clorexidina > 0.5% per

l’antisepsi cutanea).

2 Gruppo di interventi che attuati e implementati insieme migliorano sensibilmente la qualità dell’assistenza e danno risultati più efficaci rispetto ad una loro applicazione separata.

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Le strategie di sorveglianza e controllo

Strategie efficaci di controllo delle infezioni correlate ai cateteri intravascolari

devono prevedere:

la predisposizione di politiche e procedure scritte, programmi di

formazione degli operatori, la disponibilità di una dotazione sufficiente di

personale

l’attivazione di sistemi di sorveglianza attiva, soprattutto in terapia

intensiva

l’inclusione nei protocolli assistenziali di corrette misure per la scelta dei

cateteri e per l’inserzione e la gestione del catetere

la conduzione di audit periodici per verificare le conoscenze del personale

e la sua adesione alle misure concordate

Obiettivi specifici

Uniformare le procedure assistenziali per il posizionamento e la gestione

dei cateteri intravascolari.

Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari,

sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri

intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le

infezioni correlate a catetere intravascolare

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RACCOMANDAZIONI GENERALI PER L’INSERZIONE DEI

CATETERI INTRAVASCOLARI (CDC 2011)

Le evidenze scientifiche hanno identificato quattro vie di contaminazione

dei cateteri:

1) migrazione di organismi cutanei dal sito di emergenza attraverso il tratto

sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione della

punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i cateteri a

breve-termine;

2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a causa

del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati;

3) meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi

provenienti per via ematogena da un’altra sede di infezione;

4) raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI

(batteriemia correlata al catetere).

Il rispetto delle raccomandazioni elencate nelle tabelle delle pagine

seguenti sono di fondamentale importanza per la prevenzione delle

complicanze infettive correlate a tali dispositivi.

CIO





Educazione, Training e Personale

Raccomandazione Categoria

Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre.

IA

Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari

IA

Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere intravascolare

IA

Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle Terapie Intensive.

Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un aumento della incidenza di CRBSI

IB

CIO





Igiene delle mani e tecnica asettica

Raccomandazione Categoria Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base alcolica.

L’igiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché prima e dopo la inserzione, la sostituzione, l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare.

La palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo l’applicazione di antisettici, a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica

IB

Mantenere una adeguata tecnica asettica per la inserzione e la gestione dei cateteri intravascolari

IB

Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di cateteri venosi periferici, purché il sito di impianto non venga toccato dopo l’applicazione di antisettici cutanei.

IC

Indossare guanti sterili durante la inserzione di cateteri arteriosi, cateteri venosi centrali e cateteri periferici tipo Midline

IA

Quando si effettua una sostituzione di catetere su guida metallica, Indossare un nuovo paio di guanti sterili prima di maneggiare il nuovo catetere.

II

Indossare guanti puliti o sterili quando si cambia la medicazione del sito di emergenza di un catetere intravascolare.

IC

CIO





Massime precauzioni di barriera

Raccomandazione Categoria Durante l’impianto di CVC, PICC o durante la loro sostituzione guida, utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per l’operatore, ed un telo sterile che copra tutto il paziente

IB

Durante l’impianto di un catetere arterioso polmonare, utilizzare una guaina sterile protettiva intorno al catetere

IB

Preparazione della cute


Pulire la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di iodio o soluzione di clorexidina gluconato in base alcolica) prima di impiantare un catetere venoso periferico

IB

Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali e di cateteri arteriosi periferici e durante la medicazione del sito di emergenza.

In caso di specifica controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%

IA

Non vi sono studi che abbiano confrontato l’uso di soluzioni alcoliche di clorexidina vs. soluzioni alcoliche di iodo-povidone ai fini della antisepsi cutanea.

P.I.

Non si possono formulare raccomandazioni a proposito della sicurezza o dell’efficacia della clorexidina in bambini di età < 2 mesi.

P.I.

Prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve essere lasciato ad asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore

IB

CIO





Medicazione del Sito di Emergenza

Raccomandazione Cat

1. Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili

IA

2. Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema

II

3. Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca

IB

4. Eccetto che per i cateteri per dialisi, non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito di inserzione, poiché potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici

IB

5. Non immergere nell’acqua il catetere o il sito di emergenza del catetere. La doccia è permessa soltanto se si è adottata ogni precauzione atta a ridurre la probabilità di contaminazione con microrganismi (es. se durante la doccia il catetere ed il connettore sono protetti con un rivestimento impermeabile)

IB

6. Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine.

II

7. Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione

IB

8. Sostituire le medicazioni trasparenti usate sui cateteri tunnellizzati o sui CVC impiantati non più di una volta la settimana (a meno che la medicazione non sia sporca o staccata), almeno finché il sito di emergenza non sia cicatrizzato.

II

9. Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità o meno di coprire con medicazione il sito di emergenza ben cicatrizzato dei CVC lungo-termine cuffiati e tunnellizzati.

PI

10. Accertarsi che la tecnica di gestione cura del sito di emergenza del catetere sia compatibile con il materiale del catetere

IB

11. Usare una guaina sterile protettiva per tutti i cateteri arteriosi polmonari IB

12. Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine – limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il tasso di CLABSI non si abbassa nonostante l’aderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, l’addestramento, l’uso di clorexidina per l’antisepsi cutanea e l’adozione di MSB (massime misure di barriera)

IB

13. Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità di utilizzare altri tipi di medicazioni a lento rilascio di clorexidina.

PI

14. Ispezionare visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o palpare il sito di emergenza attraverso la medicazione intatta con regolarità, in funzione della situazione clinica di ogni singolo paziente.

a) Se il paziente presenta dolenzia del sito di emergenza, oppure febbre di origine non chiara, o altre manifestazioni che suggeriscano un’infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un accurato esame del sito di emergenza

IB

15. Invitare il paziente a riferire all’operatore sanitario ogni cambiamento del sito di emergenza del catetere o qualunque nuovo sintomo.

II

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PULIZIA DEL PAZIENTE

DISPOSITIVI PER IL FISSAGGIO DEL CATETERE


Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari

II

CATETERI E CUFFIE TRATTATI CON ANTIMICROBICI/ANTISETTICI


Utilizzare un CVC trattato con clorexidina/sulfadiazina argento o con minociclina/rifampicina nei pazienti in cui si prevede di lasciare il catetere oltre 5 giorni se, dopo l’implementazione di un progetto strategico per ridurre l’incidenza di CLABSI (BSI primitiva in un paziente cui è stata impiantata una linea centrale entro le 48 ore dall’insorgenza della BSI e che non è correlata per via ematica ad un’infezione di un altro sito), questa non si riduce.

La strategia di cui sopra dovrebbe comprendere l’adozione di almeno tre bundle :

la formazione del personale che impianta e gestisce il catetere,

l’adozione di massime precauzioni di barriera durante l’impianto

l’utilizzo di preparazioni di clorexidina > 0.5% in alcool per l’antisepsi cutanea

IA


Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le CRBSI

II

CIO





PROFILASSI ANTIBIOTICA SISTEMICA


Non somministrare antibiotico-profilassi sistemica di routine né prima dell’impianto né durante l’uso di un catetere intravascolare allo scopo di prevenire la colonizzazione del catetere o la CRBSI

IB

POMATE ANTIBIOTICHE/ANTISETTICHE


Usare pomate a base di iodo-povidone o bacitracina/gramicidina/ polimixina B sul sito di emergenza di cateteri per emodialisi, sia dopo l’impianto che alla fine di ogni seduta di dialisi, purché tali pomate non interagiscano con il materiale del catetere, secondo le istruzioni del produttore

IB

PROFILASSI CON LOCK ANTIBIOTICO3, LAVAGGIO ANTIMICROBICO DEL CATETERE E PROFILASSI CON LOCK DEL CATETERE


Usare a scopo profilattico un lock con soluzione antimicrobica nei pazienti con cateteri a lungo termine che abbiano una storia di CRBSI recidivanti, nonostante una appropriata e totale aderenza alla tecnica asettica

II

ANTICOAGULANTI


Non usare di routine farmaci anticoagulanti al fine di ridurre il rischio di infezioni da catetere

II

3 Lock: chiudere. Riempire il lume del CVC con una soluzione antibiotica per il tempo necessario (12 ore) rimuoverla prima del riutilizzo.

CIO





SOSTITUZIONE DEI SET DI INFUSIONE


A meno che i set non siano stati utilizzati per l’infusione di sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo (comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti, quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe, etc.) con una frequenza minima di 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni

IA

Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione dei set di infusione usati in modo discontinuo

PI

Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza di sostituzione degli aghi inseriti nei port impiantabili.

PI

Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in sacche ‘all-in-one’ o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dall’inizio dell’infusione

IB

Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata, come da raccomandazioni del produttore

IA

Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla durata per la quale un ago usato per l’accesso ai port impiantabili può rimanere in situ

PI

CIO





CATETERI ARTERIOSI e DISPOSITIVI PER IL MONITORAGGIO per adulti e bambini

Raccomandazione Cat

Negli adulti l’uso dell’arteria radiale, brachiale e dorsale del piede è preferibile rispetto all’arteria femorale o ascellare al fine di ridurre il rischio di infezione

IB

In età pediatrica, l’arteria brachiale non dovrebbe essere usata. Le arterie radiale, dorsale del piede e tibiale posteriore sono preferibili rispetto alle arterie femorali o ascellari

II

Durante l’impianto di un catetere arterioso periferico si dovrebbe usare almeno berretto, mascherina, guanti sterili ed un piccolo telo fenestrato

IB

Durante l’impianto di catetere arteriosi femorali o ascellari, dovrebbero essere adottate le massime precauzioni di barriera

II

Sostituire il catetere arterioso solo quando c’è un’indicazione clinica II

Rimuovere il catetere arterioso non appena non è più necessario II

Quando possibile preferire i kits con trasduttori monouso piuttosto che riutilizzabili

IB

Non sostituire di routine i cateteri arteriosi al fine di prevenire le infezioni da catetere

II

Sostituire i trasduttori monouso o riutilizzabili ad intervalli di 96 ore. Sostituire le altri componenti del sistema (compresi i deflussori, i dispositivi per lavaggio continuo e le soluzioni di lavaggio) ogni qualvolta si sostituisce il trasduttore

IB

Mantenere sterili tutte le componenti del sistema di monitoraggio della pressione (compresi i dispositivi di calibrazione e la soluzione di lavaggio)

IA

Ridurre al minimo le manipolazioni e gli accessi al sistema di monitoraggio della pressione. Usare un sistema di lavaggio chiuso (es. con lavaggio continuo) piuttosto che un sistema aperto (es. con siringa e rubinetto) per mantenere la pervietà dei cateteri per il monitoraggio della pressione

II

Quando si accede al sistema di monitoraggio della pressione attraverso un diaframma piuttosto che un rubinetto, strofinare il diaframma con un antisettico appropriato prima di accedere al sistema

IA

Non somministrare soluzioni contenenti glucosio o soluzioni di nutrizione parenterale attraverso il circuito per il monitoraggio della pressione

IA

Sterilizzare i trasduttori riutilizzabili in accordo con le istruzioni del fabbricante, se l’uso di un trasduttore monouso non è possibile

IA

CIO


Gruppo di lavoro del CIO cateteri intravascolari

DEFINIZIONE E FUNZIONE DEI CATETER

Catetere Venoso Periferico

E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon,

poliuretano, silicone) assemblato in maniera differente secondo la sua

specificità.

Questo dispositivo permette

un distretto venoso del circolo periferico

emergenza la giugulare esterna

I Cateteri venosi periferici (CVP)

usati per l’accesso vascolare.

Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti.

CVP (ago cannula) a breve termine 3

Gauge

Colori standard di identificazione del calibro dei CVP

Calibro Codice colore

14 G Arancio

16 G Grigio

18 G Verde

20 G Rosa

22 G Azzurro

24 G Giallo

26 G Violetto



FUNZIONE DEI CATETERI INTRAVASCOLARI

Periferico (CVP)



Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed

venoso del circolo periferico: basilica, cefalica o in caso di

emergenza la giugulare esterna.

Cateteri venosi periferici (CVP) o ago cannula sono i dispositivi pi

usati per l’accesso vascolare.


CVP (ago cannula) a breve termine 3-4 giorni uso continuo.

Colori standard di identificazione del calibro dei CVP

Codice colore

Arancio

Grigio

Verde

Rosa

Azzurro

Giallo

Violetto

GESTIONE DEI CATETERI

RACCOMANDAZIONI PER DELLE

INFEZIONI CORRELATE



I INTRAVASCOLARI



il collegamento tra la superficie cutanea ed

: basilica, cefalica o in caso di

sono i dispositivi più


4 giorni uso continuo. Calibro in

CIO



I midline sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,

durata 20-30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o

farmaci antiblastici, come per le cannule corte.

CVP a medio termine MIDLINE a punta aperta

I butterfly o ago a farfalla

dimensioni con un sistema di alette

e fissaggio e da un tubicino di circa 30 cm con sistema di

per la connessione a set per infusioni o siringhe. Va rimosso alla fine

dell’infusione. E’ indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;

può essere utilizzato anche per prelievi

di accessi venosi difficili.

butterfly



sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,

30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o

farmaci antiblastici, come per le cannule corte.

CVP a medio termine MIDLINE a punta aperta a punta chiusa

a farfalla è composto da un ago metallico di piccole

dimensioni con un sistema di alette utile per la presa durante il posizionamento

e fissaggio e da un tubicino di circa 30 cm con sistema di raccordo luer


indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;

può essere utilizzato anche per prelievi ematici, in campo pediatrico o in caso

GESTIONE DEI CATETERI

RACCOMANDAZIONI PER DELLE

INFEZIONI CORRELATE



sono indicati per un uso discontinuo sia in ospedale che a domicilio,

30 giorni. Non sono indicati per l’infusione di soluzioni ipertoniche o

punta chiusa (Groshong)

ago metallico di piccole

utile per la presa durante il posizionamento

raccordo luer-lock


indicato per terapie a breve termine e monosomministrazioni;

in campo pediatrico o in caso

CIO





Raccomandazioni per i CVP dei CDC

Raccomandazione Catg.ia

Negli adulti, impiantare i cateteri periferici soltanto a livello dell’arto superiore.

Se un catetere è stato inserito in una vena degli arti inferiori, sostituirlo appena possibile con uno inserito in una vena degli arti superiori.

II

Nei pazienti pediatrici, si possono inserire cateteri periferici nelle vene degli arti superiori o inferiori o anche dello scalpo (nei neonati e nei bambini più piccoli)

II

Selezionare il catetere in base all’obiettivo clinico e alla durata preventivata, tenendo conto del rischio di possibili complicanze infettive e non infettive (es., flebiti e infiltrazione) e dell’esperienza del singolo operatore

IB

Evitare l’uso di aghi metallici per la somministrazione di fluidi e farmaci che potrebbero causare necrosi in caso di stravaso

IA

Usare un catetere Midline o un catetere centrale ad impianto periferico (PICC) invece di un catetere periferico corto quando la durata presumibile della terapia endovenosa ecceda i sei giorni.

II

Valutare quotidianamente il sito di emergenza del catetere palpandolo attraverso la medicazione o ispezionandolo visivamente nel caso si sia usata una medicazione trasparente.

Non è necessario rimuovere le garze e le medicazioni non trasparenti, a meno che il paziente non abbia segni clinici di infezione.

Se il paziente presenta dolenzia locale alla palpazione del sito di emergenza o ha altri segni di possibile CRBSI, la medicazione non trasparente deve essere rimossa ed il sito ispezionato visivamente.

II

Rimuovere il catetere venoso periferico se il paziente presenta segni locali di flebite (calore, dolenzia, eritema e corda venosa palpabile), in caso infezione o in caso di malfunzionamento del catetere

IB

CIO





SOSTITUZIONE DI CATETERI PERIFERICI E MIDLINE


Nell’adulto, non è necessario sostituire i cateteri periferici più frequentemente che ogni 72-96 ore al fine di ridurre il rischio di infezione e flebite

IB

A proposito della opportunità o meno di sostituire i cateteri periferici negli adulti solo in caso di indicazione clinica, non è possibile esprimere alcuna raccomandazione

PI

In età pediatrica, sostituire i cateteri venosi periferici solo quando clinicamente indicato

IB

Sostituire i cateteri Midline solo quando vi è una specifica indicazione

II

CIO





Catetere Venoso Centrale (CVC)

Il CVC è un tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o

poliuretano), assemblato in maniera differente in base all’uso specifico, che

permette il collegamento tra la superficie cutanea e un distretto venoso ad

alto flusso per l’infusione intermittente o continua di farmaci, terapie

nutrizionali, infusione di sangue e suoi derivati ecc, inoltre, l’attuazione di

procedure (emodialisi, misurazione della Pressione Venosa Centrale).

Il dispositivo può:

partire da una vena periferica (CVC a inserzione periferica: PICC,

Catetere Centrale a Inserzione Periferica);

essere direttamente inserito in una vena centrale (CVC non

tunnellizzato);

essere inserito sotto cute (CVC tunnellizzato);

essere impiantato (port).

In ogni caso un CVC, in quanto tale, deve avere l’estremità distale nel

terzo inferiore della vena cava (superiore o inferiore) o a livello dell’atrio

destro.

Le dimensioni di un catetere sono espresse in French (1

French=0,3 mm) per diametro esterno. Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9

French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,7 e 5,5

French. Il diametro interno, per ogni singolo lume del catetere invece è

espresso in Gauge. La lunghezza è espressa in centimetri.

Ogni catetere può avere uno, due, tre o più lumi.

In ogni paziente dovrebbe essere sempre valutato se può essere utile

posizionare un CVC, in ogni caso non possono essere definiti criteri assoluti

per le indicazioni e controindicazioni e pertanto la scelta va personalizzata.

CIO





CLASSIFICAZIONE

Le classificazioni dei CVC variano a seconda del criterio che si prende in

considerazione, quindi si classificheranno in base al tempo di permanenza,

all’inserzione, all’impiantabilità e al materiale con cui sono costituiti (i CVC

possono essere costituiti da: poliuretani e/o silicone, entrambi materiali

radiopachi per permetterne la visualizzazione mediante fluoroscopia).

Riassumiamo nella tabella i vari criteri di classificazione.

TABELLA : CRITERI DI CLASSIFICAZIONE

I CVC tunnellizzati compiono un tragitto sottocute prima di entrare in

vena, possono essere a punta chiusa (dotati della valvola di Groshong) o a

punta aperta (come l’Hickman, il Broviac, Tesio ecc).

SISTEMI

IMPIANTABILI PUNTA TIPO CVC TEMPO DI

PERMANENZA

TUNNELLIZZATI

APERTA

BROVIAC , HICKMAN TESIO MESI - ANNI

CHIUSA GROSHONG

TOTALMENTE

IMPIANTABILI

APERTA

CONNESSO A SERBATOIO

PERFORABILE “PORT” MESI - ANNI

CHIUSA NON

TUNNELLIZZATO APERTA CATETERE DI HONN 2 – 3 MESI

NON

TUNNELLIZZATO APERTA ESEMPI : CERTOFIX -

ARROW

1-4 SETTIMANE

AD INSERIMENTO

PERIFERICO

APERTA

PICC 3- 6 MESI FINO

AD UN ANNO CHIUSA

CIO





Posizionamento di un Catetere Venoso Centrale

La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale

(medico-infermiere-paziente se cosciente).

Si tratta di un processo decisionale in cui scelte e valutazioni dei sanitari

devono essere condivise con il paziente e/o i suoi familiari, tenendo conto

della reale oggettività.

Per la maggior parte delle patologie oncologiche o fasi terapeutiche il

posizionamento di un catetere centrale è previsto dal protocollo terapeutico

ed è un presidio indispensabile per la sua corretta applicazione.

Nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta (IRA) che richiede un

trattamento depurativo, è presidio salvavita.

In altri casi andranno attentamente valutati fattori quali: l’età del

paziente, il suo patrimonio venoso superficiale, l’impatto estetico - psicologico

(la ‘disponibilità’ del bambino alla venipuntura o all’inserimento di un CVC),

l’intensità e la tossicità del piano terapeutico, la famiglia che dovrà farsi carico

della gestione a domicilio del CVC (care giver).

E’ fondamentale che la decisione di posizionare il CVC sia presa dopo

un’approfondita valutazione che tenga presente tutti questi aspetti.

In alcuni casi può essere indicato differire il posizionamento di un CVC a

permanenza posizionando un adeguato accesso venoso periferico, così da

avere la possibilità di meglio valutare e preparare l’inserimento di un CVC.

Il posizionamento di un catetere venoso centrale è procedura comune in

area critica e, in senso generale, si può dire che la totalità dei pazienti con

aspetti d’insufficienza delle funzioni vitali si può giovare di tale metodica.

Il CVC ha l’obiettivo di garantire:

la stabilità dell’accesso venoso;

evitare continue venipunture;

possibilità di un uso discontinuo;

garanzia di durata per il periodo del trattamento da effettuare;

CIO





massima biocompatibilità;

la riduzione dalle complicanze infettive e trombotiche;

ridurre il rischio di punture accidentali dell’operatore.

Indicazioni

Soggetti nei quali la cannulazione venosa periferica risulta difficoltosa o

impossibile (pazienti in shock, ustionati, obesi )

Pazienti che necessitano di una rapida espansione volemica;

Pazienti in condizioni emodinamiche instabili e che necessitano di un

accurato monitoraggio;

Pazienti nei quali si prevede l’inizio di un programma di nutrizione

parenterale totale;

Pazienti sottoposti a trattamento emodialitico (TEP) sia acuto (con il

posizionamento di un CVC temporaneo) che cronico (con il

posizionamento di un CVC permanente [Tesio]);

Pazienti nei quali devono essere infusi farmaci gravati da un elevato

rischio di lesività venosa (ad esempio, l’amiodarone o il cloruro di

potassio provocando rapide flebiti se infusi in vena periferica).

In neonatologia l’indicazione all’inserimento di un CVC si ha nel

momento in cui:

il neonato sia prematuro;

abbia un cattivo adattamento alla nascita;

ci sia un’emergenza chirurgica;

il neonato presenti malformazioni.

In pediatria le indicazioni al posizionamento di un CVC sono:

malnutrizione;

NPT;

scarsità di AVP ;

CIO





monitoraggio invasivo;

Dialisi/plasmaferesi;

Infusioni ripetute di farmaci.

Non esistono invece controindicazioni assolute al posizionamento di un

catetere venoso centrale poiché, in larga misura, l’esperienza dell’operatore è

fondamentale nel ridurre al minimo i rischi della manovra.

Il posizionamento del catetere può essere tuttavia rimandato se il paziente

presenta alterazioni dell’assetto coagulativo o, ancora, se uno stato di

agitazione importante impedisce un corretto approccio alle sedi di

venipuntura.

Scelta della vena

Il Presidio per Accesso a una Vena Centrale ha come sede di impiantato

una vena di grosso calibro:

succlavia, giugulare interna o esterna, femorale4, transbrachiale.

La tecnica d’impianto raccomandata è quella per venipuntura percutanea

sotto guida ecografica; in ambito pediatrico il posizionamento avviene più

frequentemente per venolisi chirurgica.

Per ogni sede d’impianto esistono vantaggi, svantaggi e possibili

complicanze che devono essere di volta in volta considerate.

4 Non raccomandata, da considerare solo in emergenza qualora non sia possibile reperire altro accesso.

CIO





Le Raccomandazione dei CDC di Atlanta


Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla riduzione di complicanze infettive vs. il rischio di complicanze meccaniche (es. pneumotorace, puntura dell’arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia gassosa e malposizionamento del catetere)

IA

Evitare l’uso della vena femorale per l’accesso venoso centrale nel paziente adulto

IA

Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti, preferire il sito succlavio piuttosto che il sito giugulare o femorale, per minimizzare il rischio infettivo

IB

Per i CVC tunnellizzati, non può essere fatta alcuna raccomandazione su quale sia il sito preferito di impianto al fine di minimizzare il rischio infettivo

PI

Evitare la venipuntura succlavia nei pazienti in emodialisi e nei pazienti con malattia renale avanzata per evitare la stenosi della vena succlavia

IA

Come accesso permanente per emodialisi nei pazienti con insufficienza renale cronica, usare preferibilmente una fistola arterovenosa (FAV) o una protesi arterovenosa piuttosto che un CVC

IA

Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero di tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata da personale pienamente addestrato nell’utilizzo di questa tecnica.

IB

Usare CVC con un numero di lumi il più basso possibile compatibilmente con la gestione della terapia endovenosa del paziente

IB

Nessuna raccomandazione può essere fatta in proposito alla opportunità o meno mantenere uno dei lumi esclusivamente dedicato alla nutrizione parenterale.

PI

Rimuovere prontamente ogni catetere intravascolare che non sia più necessario

IA

Quando non può essere assicurata l’aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante un’emergenza) sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro 24 ore

IB

CIO





Da chi viene posizionato e gestito il catetere venoso

centrale

L’inserimento di un catetere venoso centrale tunnellizzato o non

tunnellizzato deve essere eseguito da un medico e un infermiere impiantatore

(opportunamente formati per tale tecnica) e in un ambiente adeguato (non

necessariamente sala operatoria ma anche in un ambulatorio dedicato).

Alcuni cateteri venosi centrali (per esempio i cateteri PICC) che possono

essere inseriti da un infermiere formato, non necessitano di eseguire la

manovra in un ambiente dedicato, è possibile inserire un catetere PICC anche

al letto del paziente.

Occorre sempre chiedere il consenso del paziente alla manovra.

La tecnica raccomandata è la venipuntura percutanea che viene

eseguita con l’ausilio di un ecografo.

Il catetere viene inserito in una vena di grosso calibro come la giugulare

interna, la succlavia, la femorale o in una delle vene dell’avambraccio

(basilica, brachiale o cefalica). E’ importante saper valutare vantaggi e

svantaggi per ogni sede d’impianto e tipo di catetere.

CIO





ACCESSI VENOSI A CONFRONTO

Sede Vantaggi Svantaggi

Vena giugulare interna

Vena facilmente reperibile. Inserimento lineare con sbocco diretto in vena cava superiore

minor rischio di stenosi, di trombosi e di pneumotorace

facile compressione in caso di puntura arteriosa

no Pinch off (pizzicamento di un tratto del catetere)

buona sede per la medicazione permette il posizionamento di qualsiasi tipo di catetere venoso centrale

rischio di puntura arteriosa

Vena succlavia

facile reperibilità buona sede per la medicazione buona tollerabilità consigliata solo per incannulazioni a breve termine

alto rischio di pneumotorace

alto rischio di pinch off

pneumotorace embolia gassosa rischio aumentato di stenosi e trombosi venosa

Vena

femorale

facile reperibilità anche in pazienti in stato di shock

assenza di complicanze immediate valida alternativa all’irreperibilità di giugulare e succlavia

rischio aumentato di stenosi e trombosi

mal tollerata dal paziente

sede di medicazione non ideale, alto rischio di infezioni

CIO





Catetere venoso centrale a breve termine

Il catetere venoso centrale a breve termine è un catetere flessibile che

viene inserito per via percutanea all’interno di un vaso venoso centrale.

Gli accessi possono essere la vena giugulare interna o esterna, la vena

succlavia e raramente la vena femorale che consentono un rapido accesso

venoso per il monitoraggio emodinamico e per la somministrazione

intravenosa di liquidi e farmaci.

Questo tipo di catetere venoso ha un utilizzo esclusivamente ospedaliero,

per un limitato periodo di tempo che va da una a quattro settimane.

Non essendo cateteri tunnellizzati, presentano un maggior rischio

infettivo per le manipolazioni dirette al punto d’inserzione; comportano,

inoltre, un più alto rischio trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi

cateteri in silicone.

Vengono utilizzati nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia

maggiore, nei casi di nutrizione parenterale totale (NPT), per la raccolta e

l’infusione di cellule staminali, nelle urgenze che necessitano di un CVC.

CVC A BREVE TERMINE

CIO





Catetere venoso centrale a medio termine

I sistemi d’impiego a medio termine possono rimanere “in situ” fino

a due o tre mesi.

Il catetere a medio termine è rappresentato principalmente dal

catetere PICC (Catetere Venoso Centrale a inserzione periferica) si tratta

di cateteri per lo più in silicone, ma anche prodotti in poliuretano, a

punta aperta o chiusa.

PICC

Catetere Venoso Centrale a inserzione periferica, a uno o più lumi in

silicone o poliuretano (PUR), valvolato o non valvolato, flessibile, morbido,

biocompatibile, lungo 40-60 cm, con durata media di permanenza superiore ai

3 mesi (anche 1 anno). Si posiziona mediante venipuntura ecoguidata di vene

profonde (vena basilica o vene brachiali) al 3° medio del braccio mediante

tecnica del microintroduttore.

Può essere posizionato da personale sia medico che infermieristico

adeguatamente formato.

ESEMPI DI PICC

CATETERE PICC A PUNTA APERTA CATETERE PICC A PUNTA CHIUSA CON VALVOLA

VANTAGGI SVANTAGGI Possono essere inseriti al letto del paziente o in ambienti dedicati. Hanno un basso rischio d’infezione. Minori costi rispetto a un CVC. Abolizione dei rischi legati alla venipuntura centrale.

Problemi vascolari o muscolo-scheletrici possono impedire il successo dell’impianto. Durata limitata del tempo rispetto ai cateteri a lungo termine. Richiede esperienza e conoscenza da parte dell’operatore.

CIO





Catetere venoso centrale a lungo termine

Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine : cateteri venosi

esterni (CVC tunnellizzati) e sistemi totalmente impiantabili (PORT). La scelta

dell’impianto di un catetere esterno o totalmente impiantabile si basa su

diverse considerazioni:

l’utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno, l’uso

ciclico o episodico verso quello totalmente impiantabile;

condizioni fisiche generali del paziente (prognosi);

età del paziente;

utilizzo domiciliare/ambulatoriale/in ricovero, i cateteri esterni sono più

adatti all’uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di

ricovero, mentre quelli totalmente impiantabili si prestano meglio all’uso

discontinuo ambulatoriale.

Cateteri venosi centrali impiantabili

I cateteri totalmente impiantabili sono dei presidi inseriti totalmente

nel sottocute, da qui definiti impiantati. Questi cateteri devono essere

posizionati dal medico, in un ambiente prettamente dedicato quale una

sala operatoria.

Il port è un contenitore cavo di acciaio inossidabile/titanio o plastica

contenente una membrana di lattice compresso (l’acciaio inossidabile non

viene più utilizzato dopo l’avvento della Risonanza Magnetica [RM],

mentre il titanio o la plastica non danno alcun problema durante la RM).

La camera del port è collegata mediante un tubicino a un catetere in

poliuretano o silicone che viene inserito in un vaso. La membrana del port

è di silicone come il catetere.

CIO





I port sono disponibili sia con catetere già collegato sia con catetere

collegabile (viene solitamente agganciato al corpo mediante una

connessione ad anello), in modello singolo o doppio.

Un port doppio ha due distinte camere che permettono la

somministrazione contemporanea di due soluzioni separate.

L’accesso alla camera del catetere avviene tramite ago non

carotante5 (ago di Huber, Gripper) che va cambiato ogni 7 giorni. Sono

indicati per soggetti in terapia a lungo termine continua o intermittente.

I farmaci sono infusi tramite un reservoir con ago esterno e tubo di

raccordo, che si raggiunge con la puntura della cute. Il reservoir

generalmente è posizionato nel torace o nel braccio collegato al catetere

con la punta posizionata in sede centrale.

CATETERE VENOSO CENTRALE IMPIANTABILE

5 Carotante o non-coring: antifrustolo. Punta più liscia diritta a spillo, che non stacca frammenti come gli aghi normali, evita di staccare frammenti della camera del port che potrebbero ostruire il catetere.

VANTAGGI SVANTAGGI Minore manutenzione rispetto ad altri accessi venosi, minore visibilità, consente il nuoto e il bagno, possibilità d’utilizzo a lungo periodo anche (2-3000 punture della cupola del reservoir), minore rischio d’infezione.

Eventuali complicanze causate dalla puntura della vena, necessario personale esperto per la gestione, aumentato rischio di puntura per gli operatori durante l’inserimento dell’ago “non-coring”,presenza di dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione dell’ago, possibilità di stravaso da dislocazione dell’ago del reservoir, necessita dell’ago apposito per non danneggiare la membrana, possibili danni cutanei cronici da puntura continua della cute

CIO





Cateteri venosi centrali tunnellizzati

Possono avere un lume singolo, doppio o triplo; la fuoriuscita avviene

attraverso un tunnel sottocutaneo sul torace o sull’addome. Questi cateteri

sono dotati di una cuffia di Dacron che ha una duplice funzione: di generare

una reazione connettivale che ancora il catetere al sottocute, evitandone il

dislocamento, di barriera alla migrazione di germi dal sito d’ingresso cutaneo

verso il segmento endovascolare del catetere stesso. La posizione esatta della

cuffia deve essere a circa 2 cm dall’exit side. Il posizionamento deve essere

praticato dal medico; durante la procedura occorre la sterilità assoluta. Sono

raccomandati in caso di accessi frequenti o continui e sono consigliati per

pazienti con terapie a lungo termine.

CATETERE VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO

VANTAGGI SVANTAGGI

La cuffia previene le infezioni batteriche e lo spostamento del catetere. Tali cateteri possono essere mantenuti in sede per oltre 6 mesi. I cateteri tunnellizzati hanno un rischio d’infezione inferiore rispetto ai cateteri venosi non tunnellizzati.

Possono verificarsi complicanze causate dalla puntura della vena

CIO





Catetere venoso centrale per dialisi

L’Emodialisi è un trattamento extracorporeo depurativo (con convezione

e diffusione) e di rimozione di liquidi.

Per effettuare un trattamento emodialitico adeguato è necessario un

buon accesso vascolare, che garantisca un flusso ematico di 200-400ml/m.

Il CVC viene utilizzato in pazienti in cui non è possibile creare un accesso

venoso chirurgico (Fistola Artero-Venosa) o Protesi Vascolari o dove non è

possibile praticare la HD Peritoneale.

Il CVC viene posizionato in una Vena Centrale (Giugulare o Femorale: è

bene evitare la succlavia); deve essere a due lumi, per consentire

contemporaneamente l’aspirazione e restituzione del sangue che attraversa il

circuito extracorporeo.

Anche il CVC per dialisi è una potenziale fonte di sepsi di batteri

dall’esterno verso il circolo, per questo è buona pratica clinica eseguire le

manovre di posizionamento e di gestione con tecniche sterili.

Siti d’inserzione:

VGI (preferibilmente la destra)

V Femorale

Il posizionamento in Vena Giugulare Interna(VGI) è da preferirsi per una

minore incidenza di complicanze. La VGI viene punta (metodo Seldinger) a

livello del triangolo di Sedillot (punto d’insersione dei fasci del muscolo

sternocleidomastoideo) o lateralmente al capo claveare del muscolo (sec.

Jernigan).

Il posizionamento in vena succlavia è controindicato per vari motivi, ma

soprattutto perché una complicanza stenotica o trombotica potrebbe

pregiudicare l’allestimento di una FAV al braccio (Linee Guida NKF).

CIO





Il posizionamento in V. Femorale è indicato in urgenza e per periodi brevi

perché ha una alta incidenza d’infezione, nonché elevato rischio di trombosi

all’asse iliaco, il che può creare delle problematiche per un eventuale

trapianto.

Tipi di CVC per HD (emodialisi)

CVC doppio lume non tunnellizzati a breve termine (materiale

rigido:Poliuretano);

CVC Totalmente Impiantabili a doppio lume (raramente utilizzati);

CVC tunnellizzati a lungo termine (in Silicone o in Poliuretano): sono

provvisti di un sistema di ancoraggio costituito da una cuffia in Dacron,

Silicone, Elastomero–Siliconato, Poliuretano morbido.

DOPPIO CATETERE (cateteri gemelli: Tesio)

CIO





SOSTITUZIONE DI CVC, PICC E CATETTERI PER EMODIALISI

Raccomandazione Cat

Non rimuovere e riposizionare di routine i cvc, i picc, i cateteri per emodialisi o i cateteri arteriosi polmonari al fine di prevenire le infezioni da catetere

IB

Non rimuovere i CVC o i Picc sulla base della sola febbre. Valutare la situazione clinica nel suo insieme prima di rimuovere il catetere, specialmente se vi sono segni di infezione in altre sedi o se si sospetta una febbre di origine non infettiva

II

Non sostituire su guida di routine i cateteri non tunnellizzati al fine di prevenire l’infezione

IB

Non sostituire su guida di routine i cateteri non tunnellizzati sospetti di infezione

IB

Sostituire su guida i cateteri non tunnellizzati mal funzionanti, purché non vi sia evidenza di infezione

IB

Quando si esegue una sostituzione su guida, indossare un nuovo paio di guanti sterili prima di manipolare il nuovo catetere

II

CIO





ACCESSO VENOSO CENTRALE NEL NEONATO

Le vie di accesso nel neonato e nel bambino, soprattutto se di piccole

dimensioni, sono limitate. E’ importante quindi valutare l’aspettativa di vita, la

scelta della sede del sistema, considerare le possibili alternative ogni volta

che viene utilizzata una via.

Qualora ci sia la necessità di un accesso venoso per un periodo superiore

ai 14 giorni, il catetere ombelicale verrà sostituito con un CVC posizionato per

via percutanea; in questo caso l’inserimento sarà a carico di una vena

periferica degli arti, della vena temporale o mastoidea.

ACCESSI NEL NEONATO

CATETERE OMBELICALE CON STATLOCK

Accesso Vascolare

Inserzione Complicanze da Malposizionamento

Vena

Ombelicale

Se l’inserzione è bassa nel Dotto Venoso

Se l’inserzione è alta in Vena Cava Inferiore

Intraepatiche: Necrosi Epatica (Trombosi Vena Epatica o da infusioni Ipertoniche) Intracardiache: Aritmia, Versamento Pericardico, Tamponamento Cardiaco

Arteria

Ombelicale

Se l’inserzione è bassa L3-L4

Se l’inserzione è alta T9-T10

Posizionamenti Bassi (<L5): Necrosi Glutei, danni al Nervo Sciatico. Il Catetere è da Rimuovere. Posizionamenti alti: ipoglicemia refrattaria (asse celiaco), Paraplegia (A. di Adamkievicz), Trombosi Renale (A. Renale), Trombosi Intestinale (A. Mesenterica) Il Catetere va retratto.

CIO





Raccomandazioni dei CDC per i cateteri ombelicali


1. Rimuovere, senza riposizionarlo, qualunque catetere arterioso ombelicale che si associ a segni di infezione batteriemica o insufficienza vascolare nelle estremità inferiori o trombosi

II

2. Rimuovere, senza riposizionarlo, qualunque catetere venoso ombelicale che si associ a segni di infezione batteriemica o trombosi

II

3. Non si possono formulare raccomandazioni riguardo alla opportunità di tentare di salvare un catetere ombelicale infetto somministrando antibiotici attraverso il catetere

PI

4. Pulire il sito di inserzione dei cateteri ombelicali con un antisettico prima dell’impianto del catetere

Evitare la tintura di iodio a causa dei suoi potenziali effetti indesiderati a carico della tiroide del neonato

Altri prodotti contenenti iodio (es. iodo-povidone) possono essere usati

IB

5. Non usare antibiotici topici (unguenti o pomate) sul sito di impianto dei cateteri ombelicali, poiché potrebbero favorire la insorgenza di infezioni fungine o resistenze batteriche

IA

6. Aggiungere basse dosi di eparina (0.25—1.0 U/ml) alle soluzioni infuse attraverso i cateteri arteriosi ombelicali

IB

7. Rimuovere i cateteri ombelicali non appena possibile, quando non sono più necessari, o quando compare qualunque segno di insufficienza vascolare alle estremità inferiori

Idealmente i cateteri arteriosi ombelicali non dovrebbero essere lasciati in situ per più di 5 giorni

II

8. I cateteri venosi ombelicali dovrebbero essere rimossi non appena possibile, quando non più necessari, ma possono essere usati fino a 14 giorni se gestiti in modo asettico

II

9. Un catetere ombelicale può essere sostituito se mal funzionante, a patto che non vi sia altra indicazione alla rimozione del catetere e che la durata totale della cateterizzazione non abbia superato i 5 giorni per i cateteri arteriosi ombelicali o i 14 giorni per i cateteri venosi ombelicali

II

CIO





NURSING POST – IMPIANTO

L’osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell’assistenza

infermieristica per cogliere segni e sintomi indispensabili a prevenire e/o

ridurre le complicanze immediate e precoci.

Registrare su un modulo standardizzato l’operatore, la data, il tempo

d’inserimento e rimozione del catetere e i cambi delle medicazioni. (II)

L’avvenuto posizionamento deve risultare nella cartella clinica e nella

cartella infermieristica.

E’ buona norma consegnare al paziente nella documentazione

assistenziale per la continuità delle cure, le informazioni relative al tipo e alla

gestione del CVC dopo la dimissione.

Ispezione e Medicazione del Sito di Inserzione

E’ una manovra fondamentale per evidenziare precocemente la comparsa

d’infezioni.

Monitorare il sito di uscita del catetere visivamente o tramite palpazione

sulla medicazione intatta, a intervalli regolari, a seconda della situazione del

singolo paziente.

SCHEDA RIASSUNTIVA SCORE CUTANEO EXIT SITE

Score 0: Cute sana, integra, non segni di flogosi

Score 1: Iperemia < 1 cm al punto di uscita del CVC; ± fibrina

Score 2: Iperemia > 1 < 2 cm al punto di uscita del CVC; ± fibrina

Score 3: Iperemia, secrezione, pus, ± fibrina

CIO





MEDICAZIONE IN POLIURETANO

VANTAGGI SVANTAGGI

Permettere una ispezione immediata e continua del sito d’inserzione.

Fissano il dispositivo in maniera adeguata consentendo una buona aderenza alla cute.

Permettono ai pazienti di fare il bagno senza che si impregni di acqua.

Per le caratteristiche sopra descritte richiedono cambi meno frequenti.

Costo elevato

Sono meno tollerate dalle persone allergiche alla colla che consentono l’aderenza alla cute o in presenza di altre situazioni di eritema cutaneo primario e secondario a trattamenti chemioterapici.

Difficoltà di adesione in condizioni particolari (cute sudata, presenza di

sangue o essudato, ecc.).

Mai inserire garze sotto la medicazione trasparente.

MEDICAZIONE GARZA E CEROTTO

VANTAGGI SVANTAGGI Meglio tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla dei cerotti.

La proprietà traspirante della garza di cotone favorisce un ambiente più asciutto del sito d’inserzione con una minore possibilità di colonizzazione microbica.

Richiede sostituzioni frequenti.

Non permette una visione immediata del sito d’inserzione, limitando la sorveglianza dei segni d’infezione al dolore riferito dal paziente o causato dalla digitopressione della medicazione intatta.

CIO





GESTIONE DELLA LINEA D’INFUSIONE

Preparazione e Controllo della qualità dei liquidi infusi

Raccomandazione Cat.

Controllare prima dell'uso tutti i contenitori delle soluzioni per rilevare la presenza di torbidità, rotture o incrinature, formazioni di precipitati e data di scadenza.

IA

Preparare di routine i liquidi per parenterale usando tecniche asettiche sotto cappa a flusso laminare.

IB

Usare preferibilmente fiale monodose e conservare come raccomandato dalla casa produttrice.

II

Non riusare le fiale monodose per un uso successivo. IB

Se si usano fiale multidose:

Raccomandazione Cat

Refrigerare le fiale multidose dopo che sono state aperte, se è raccomandato dalla casa produttrice. IA

Pulire il diaframma di accesso delle fiale multidose con alcool al 70% prima di inserire l’ago nella fiala. IA

Usare un dispositivo sterile per accedere a una fiala multidose ed evitare di contaminare il dispositivo toccandolo prima di perforare il diaframma di accesso.

IA

Gettare la fiala multidose se la sua sterilità risulta in qualche modo compromessa.

CIO





GESTIONE DEI LIQUIDI INFUSI

Raccomandazione Cat

Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. IB

Completare l’infusione di emulsioni isolate di lipidi entro 12 ore dall’inizio dell’infusione: se necessario più tempo non più di 24 ore. IB

Completare le infusioni del sangue e prodotti del sangue entro 4 ore dall’inizio dell’infusione. IB

Nessuna raccomandazione per il tempo di posizionamento di altri liquidi

(compresi i liquidi per nutrizione parenterale).

CIO





DISPOSITIVI DI GESTIONE

Needles free connector (connettori senza aghi, NFC)

I tappi needles o cappucci a valvola riducono il rischio di puntura

accidentale per gli operatori, non d’infezione, pertanto è necessaria

l’applicazione rigorosa dei metodi di disinfezione del connettore prima di ogni

accesso; riduce il rischio di lesioni dovute alla manipolazione del punto di

iniezione.

La riduzione della contaminazione batterica avviene solo con adeguata

disinfezione del raccordo prima del collegamento delle linea d’infusione.

In letteratura non esistono dati certi sulle modificazioni del rischio

infettivo dei CVC, quando vengono utilizzati. La frequenza dei cambi è, per

ora, quella consigliata dalle ditte produttrici.

Sostituire i tappi ogni 72 ore o a seconda dell’indicazione della

casa produttrice.(II)

Assicurarsi che tutti i componenti del sistema siano compatibili, al fine di

ridurre il rischio di eventuali perdite o rotture nel sistema. (II)

Come utilizzarli:

1. pulire sempre con un disinfettante la superficie della valvola prima di

utilizzarla;

2. accedere al presidio solo con strumenti sterili;

3. inserire la punta della siringa nella valvola, se la siringa dispone di un

luer-lock, ruotare la siringa in senso orario per assicurare il collegamento.

Eseguire il priming (avvio) della valvola ed espellere l’aria, quindi

iniettare o aspirare.

CIO





ESEMPI DI NEEDLES LESS FREE CONNECTOR

Raccomandazione Cat

Sostituire i needle-free connectors (NFC) almeno altrettanto frequentemente che i set da infusione. Non vi è evidenza che sia utile sostituirli più frequentemente che ogni 72 ore

II

Sostituire i NFC non più spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di infezione

II

Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, così da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema

II

Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili

IA

Usare un NFC per accedere ai set di infusione

IC

In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo split-septum sembrano preferibili ad alcuni dei NFC con valvola meccanica

II

CIO





SUTURLESS DEVICE

I dispositivi per accessi venosi siano essi ad inserimento periferico (Picc),

siano essi a carico di un grosso vaso (CVC), hanno bisogno di un fissaggio alla

cute del paziente; fanno eccezione i dispositivi impiantabili e tunnellizzati.

Esistono diversi sistemi di fissaggio che spaziano in un varietà di presidi

da utilizzare per lo scopo, ma che necessitano tutti di controlli periodici

affinché il fissaggio sia sicuro, elemento, questo, fondamentale per evitare

probabili complicanze.

STATLOCK

E’ un dispositivo di fissaggio per cannule e cateteri compatibili a uso

medicale. Il cuscinetto adesivo di fermo Statlock è disponibile in varie forme e

vari formati (adulti, bambini, neonati).

E’ un cerotto sterile a cui, una volta fatto aderire alla cute, si fissa il

dispositivo venoso evitando l’utilizzo di cerotti e/o punti di sutura.

L’applicazione, la sostituzione e la rimozione debbono avvenire con

tecniche asettiche.

ESEMPI DI STATLOCK

CIO





BIOPATCH

E’ una medicazione Antimicrobica con Clorexidina Gluconato per

dispositivi percutanei in grado di ridurre l’incidenza delle infiammazioni

sistemiche locali.

E’ una medicazione composta da una schiuma idrofila assorbente in

poliuretano a forma di dischetto, impregnata di Clorexidina Gluconato a

rilascio.

La schiuma assorbe liquidi fino a 8 volte il proprio peso, mentre la

Clorexidina inibisce la proliferazione batterica al di sotto della medicazione e

nella zona circostante per 7 giorni.

Anche in presenza di essudati questa medicazione mantiene la sua

efficacia. Atossica, non irritante e facilmente applicabile va posto sul sito

d’insersione del dispositivo facendo attenzione alla zona pre-tagliata che

consente di includere il catetere stesso.

La medicazione va applicata in modo tale che la parte pre-tagliata sia

orientata vicino e sotto il catetere

Assicurarsi che i margini dell’apertura siano perfettamente a contatto per

garantire una totale protezione alla cute circostante

Posizionare la medicazione con il lato Blu rivolto verso l’alto,

Coprire il biopach con una medicazione secondaria e apporvi la data.

ESEMPI DI BIOPACH

CIO





PRESIDI DI ACCESSO PER INFUSIONI E PRELIEVI

Raccomandazione Cat

Per l’accesso a CVC tipo port a cath, è importante utilizzare solo aghi di tipo NON-CORING, (ago di Huber) poiché hanno un punto di deflessione che aiuta a evitare il coring. L’ago di Huber può restare in sede fino a 7 giorni.

II

MANTENIMENTO DELLA PERVIETÀ

Raccomandazione Cat

Tutti i CVC, esclusi i totalmente impiantabili (tipo port), se non utilizzati, devono essere lavati ogni 7 giorni. II

I cateteri totalmente impiantabili (tipo port), se non utilizzati devono essere lavati ogni 30 giorni.

II

Il lavaggio è consigliato ogni volta che si deve sospendere l’uso del CVC dopo il suo utilizzo.

II

Il lavaggio va eseguito prima con 20 ml di soluzione fisiologica 0,9% e

successivamente con soluzione fisiologica 0,9% ed eparina 100 U.I.\ml (la

quantità della soluzione da utilizzare varia a seconda del volume contenuto

dal CVC come indicato dalla casa costruttrice).

CIO





DISOSTRUZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE

In caso di malfunzionamento del CVC (in infusione e/o in aspirazione), in

assenza di controindicazioni cliniche, si può procedere a un tentativo di

disostruzione del lume mediante terapia trombolitica. (IA)

Numerosi protocolli sono utilizzati in relazione ai diversi tipi di CVC; Di

seguito vengono riportati due esempi :

a. urochinasi: 5.000 U /ml di soluzione fisiologica, in bolo, in ciascun lume,

lasciato agire per almeno 2 ore; (procedura discutibile)

b. rt-PA: 2 mg/ml di soluzione fisiologica, in bolo in ciascun lume, lasciato agire

per almeno 2 ore.

La quantità della soluzione da utilizzare varia a seconda del volume

contenuto dal CVC, come indicato dalla casa costruttrice.

Per tali schemi è stata riportata una percentuale recupero della pervietà

fino all’80% dei casi. In caso di mancata disostruzione del CVC dopo la prima

dose, è possibile effettuare una seconda dose.

COMPLICANZE IMMEDIATE DA POSIZIONAMENTO DI CVC NON INFETTIVE NON TROMBOTICHE LESIONI VASCOLARI

Raccomandazione Cat

In caso di aspirazione di sangue rosso vivo dall’ago esploratore dovrebbe essere sospettata la puntura di un’arteria.

IB

Nel dubbio di puntura arteriosa evitare comunque di inserire il dilatatore ed eventualmente eseguire emogas analisi sul sangue aspirato.

IB

Nei casi di ematoma non complicato è consigliabile interrompere almeno momentaneamente il posizionamento del catetere venoso centrale e applicare una compressione sulla zona per almeno 5 minuti. Nei casi di emotorace massivo è necessario il posizionamento di un drenaggio toracico.

IB

CIO





Tentativi ripetuti d’incannulamento possono predisporre alla formazione

di un ematoma interessante i tessuti circostanti; tale ematoma può rendere

più difficoltoso il reperimento del vaso e predisporre a lesioni più estese dei

vasi e delle strutture anatomiche circostanti.

In rari casi lesioni contemporanee dell’arteria e della pleura possono

determinare la comparsa di un emotorace con eventuale compromissione

cardio- respiratoria del paziente.

Nel caso di accesso giugulare interno può verificarsi la puntura

accidentale dell’arteria carotide con la possibile formazione di un ematoma

nella regione omolaterale del collo.

Tale ematoma può determinare la compressione delle vie aeree del

paziente con rapida compromissione della loro pervietà.

In questo caso si rende necessario la rapida evacuazione dell’ematoma e

il ripristino della pervietà delle vie aeree tramite intubazione orotracheale e/o

cricotireotomia.

LESIONE DI STRUTTURE NERVOSE

Sono molto rare, ma esistono in letteratura alcuni case report che

riferiscono di lesioni a carico delle strutture nervose quali per esempio lesione

del nervo vago, ipoglosso, frenico ect.

Raccomandazione Cat

In caso di comparsa durante il posizionamento di formicolio o dolore agli arti, o (più raramente) di variazioni del tono della voce dovrebbe essere sospettata una lesione delle strutture nervose.

IB

La terapia delle lesioni nervose è sintomatica. IB

CIO





ARITMIA

Durante il posizionamento del CVC possono insorgere aritmie dovute

all’introduzione del filo guida o della punta del catetere in profondità nelle

cavità cardiache, come, pure la stimolazione del seno carotideo durante

l’incannulamento della giugulare interna.

Generalmente sono benigne e raramente causano scompensi emodialitici,

la loro risoluzione si ha una volta retratto il dispositivo.

L’utilizzo di radioscopia durante la procedura può ridurre il rischio di

aritmia da stimolazione dell’endocardio, ma non annullarlo (raccomandazione

IB)

EMBOLIA GASSOSA


I segni/sintomi che debbono far porre il sospetto di un’embolia gassosa sono rappresentati dall’insorgenza durante il posizionamento del CVC di alterazioni respiratorie quali dispnea, tachipnea, apnea, alterazioni cardiovascolari quali aumento della pressione venosa centrale, distensione delle vene giugulari, dolore toracico, ipotensione, tachicardia, alterazioni neurologiche quali turbe del sensorio, convulsioni, sincope, coma.

IB

In effetti il passaggio di aria in un grosso vaso venoso può verificarsi

durante l’inserimento del catetere venoso centrale, per rottura del tratto

esterno del catetere stesso, a causa di connessioni lasciate aperte, dopo la

rimozione del catetere attraverso il tratto percutaneo, dopo infusioni di liquidi

con presenza di aria nel set d’infusione.


Nei casi sospetti o accertati di embolia gassosa posizionare il paziente in decubito laterale sinistro e in Trendelemburg, somministrare O2 100%, aspirare l’embolo in ventricolo destro tramite catetere venoso centrale.

IB

CIO





EMOPERICARDIO

Le lesioni dirette del catetere venoso centrale sulla vena cava superiore,

sull’atrio destro, sul ventricolo destro quando il catetere è posizionato troppo

in basso nell’atrio o ventricolo destro, possono determinare questa

complicanza.

Nell’inserzione a sinistra utilizzando cateteri di grosso calibro e in

materiale rigido la punta può rimanere a contatto con la parete della vena

cava superiore determinando vari gradi di lesione.

Anche l’utilizzo incongruo del dilatatore può portare a tali complicanze.

MALPOSIZIONAMENTO

I segni/sintomi che possono far sospettare un malposizionamento sono:

aritmie,

dolore al collo,

dolore durante l’infusione,

avvertire un gorgoglìo nell’orecchio dal lato del catetere venoso centrale

inserito,

malfunzionamento del catetere venoso centrale,

anormalità della pressione venosa centrale misurata.


La diagnosi di emopericardio con/senza tamponamento cardiaco va sospettata in caso di ipotensione, dispnea, polso paradosso, shock cardiogeno e va confermata tramite ECG ed Ecocardiografia

IB

Il trattamento è quello del versamento con/senza tamponamento cardiaco.

IB

CIO





Il malposizionamento può essere anche asintomatico.

PNEUMOTORACE


In presenza di dolore toracico a insorgenza acuta, dispnea, agitazione, tachicardia, ipossia, va eseguita una radiografia del torace per escludere la presenza di un pneumotorace.

IB

Nei casi di minor compromissione del paziente è sufficiente somministrare Ossigeno al 100% e monitorare pressione arteriosa e saturazione di ossigeno; nei casi più gravi posizionare un drenaggio toracico.

IB

COMPLICANZE TARDIVE DA POSIZIONAMENTO DA CVC NON INFETTIVE E

NON TROMBOTICHE

DISLOCAZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE

I segni/sintomi che possono far sospettare una dislocazione sono

analoghi a quelli del malposizionamento: aritmie, dolore al collo, dolore

durante l’infusione, avvertire un gorgoglìo nell’orecchio dal lato del catetere

venoso centrale inserito, malfunzionamento del catetere venoso centrale,

anormalità della pressione venosa centrale misurata.


Per tale motivo, se il CVC non è stato posizionato sotto guida radioscopica è necessario richiedere un controllo radiografico subito dopo il posizionamento.

IB

In tutti i casi di malposizionamento è necessario sospendere l’utilizzo del CVC e provvedere al riposizionamento. IB

CIO






In questi casi deve essere sospettata una dislocazione e controllata la posizione del CVC con radiografia.

IB

In tutti i casi di dislocazione è necessario sospendere l’utilizzo del CVC, provvedere al riposizionamento ove possibile o a un nuovo impianto.

IB

La dislocazione avviene quando un catetere venoso centrale

precedentemente posizionato in modo corretto va a inserirsi in modo

scorretto sullo stesso vaso o in un altro vaso. In letteratura la frequenza di

questa complicanza per catetere venoso centrale in cava superiore è intorno

al 2,5%.

Questa evenienza può verificarsi per variazione della pressione

intratoracica come durante la tosse e il vomito, per variazione della pressione

venosa centrale, scompenso cardiaco e per formazione di fibrin sleeve con

dislocazione iniziale della punta.

DECONNESSIONE DELLA PORTA DAL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO


In presenza di segni/sintomi di stravaso della sostanza infusa con edema, bruciore, eritema, necrosi sull’area del port va sospettata una deconnessione della porta dal CVC totalmente impiantabile e va quindi eseguita una radiografia della regione della porta previa iniezione di mezzo di contrasto.

IB

Se il catetere venoso centrale è rimasto in sede, si può tentare di riconnettere il catetere alla porta. Se i tessuti hanno invece risposto allo stravaso con infiammazione o necrosi va rimosso il dispositivo.

IB

CIO





DISLOCAZIONE DEL CVC NON IMPIANTATO


In generale il catetere venoso centrale parzialmente espulso (a meno che non si tratti di pochi millimetri) andrà rimosso e riposizionato in altra sede.

IB

Per prevenire la dislocazione evitare di utilizzare punti di fissaggio troppo sottili o ischemizzare la cute con punti troppo serrati.

IB

Una eccessiva lunghezza del tratto extravascolare del CVC favorisce la

dislocazione del CVC.

Un’altra possibile causa di dislocazione può essere la perdita di

ancoraggio del catetere venoso centrale alla cute tramite punti di fissaggio

con progressiva espulsione del catetere dalla sede di inserimento.

In questi casi se il catetere venoso centrale è ancora parzialmente

inserito nel vaso interrompere le infusioni, assicurare il tratto esterno alla

cute e inviare il paziente presso il centro d’inserimento catetere venoso

centrale.

Se il catetere venoso centrale è uscito completamente comprimere il sito

d’inserimento per effettuare emostasi e impedire l’aspirazione di aria da parte

del vaso.

ROTTURA/FISSURAZIONE DEL CVC NEL TRATTO ESTERNO

NECROSI DELLA CUTE SOPRASTANTE LA PORTA


Se possibile, clampare immediatamente la porzione del catetere immediatamente al di sotto della lesione e assicurarla alla cute. Ove possibile usare kit di riparazione.

IB

In tutti i casi di lesione cutanea sospendere l’uso del catetere e rimuoverlo prima possibile.

IB

CIO





ROTTURA/FISSURAZIONE DEL CVC NEL TRATTO ENDOVASCOLARE O SOTTOCUTANEO In caso di gonfiore sottocutaneo o attorno la zona della porta, con malfunzionamento del CVC, dolore nella zona dello stravaso fino alla necrosi dei tessuti, se la sostanza travasata è citotossica, aritmie, va sospettata la rottura/fissurazione del CVC nel tratto endovascolare o sottocutaneo.

IB

In questi casi bisogna tentare di aspirare dal catetere venoso

centrale del sangue, se questo non è possibile, eseguire immediatamente

una radiografia di controllo durante la quale è possibile utilizzare mezzo

di contrasto per visualizzare la zona della rottura.

Una volta visualizzata la rottura è necessario rimuovere

immediatamente.

Nel caso di catetere venoso centrale totalmente impiantato se la rottura è avvenuta vicino alla porta, è possibile eliminare solo il tratto lesionato riagganciando la porta al tratto distale del catetere venoso centrale.

IB

INGINOCCHIAMENTO DEL CVC (KINKING)

L’inginocchiamento si verifica per la formazione di un angolo acuto sul

catetere venoso centrale.

Tale evenienza può verificarsi nel tratto esterno e più raramente nel

tratto endovascolare.

In genere un kinking nel tratto esterno si verifica quando, posizionando i

punti di sutura, non viene rispettata la linearità del tratto esterno del catetere

venoso centrale.

In caso di malfunzionamento del CVC va sospettato un inginocchiamento (kinking).

IB

CIO





Questa evenienza si verifica più frequentemente quando si posizionano

cateteri venosi centrali in pvc in sedi come la succlavia destra dove spesso il

tratto extravascolare è più lungo.

Anche nel tratto endovascolare possono verificarsi inginocchiamenti in

seguito a malposizionamenti o dislocazioni del CVC.

In genere nei cateteri venosi centrali non impiantati è sufficiente

rimuovere il fissaggio e far recuperare la forma al catetere rettilinea.

Nei casi d’inginocchiamento endovasale, espressione di angolature tra porta e catetere, dislocazioni o malposizionamenti è spesso necessario il riposizionamento dello stesso catetere venoso centrale o di uno ex novo.

IB

COMPLICANZE TROMBOTICHE

Il sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC si pone

qualora compaiano uno o più dei seguenti sintomi:

edema o dolore a carico dell’arto superiore o della regione anteriore del

torace

modificazioni del colore cutaneo in senso eritematoso o cianotico,

comparsa di circoli collaterali sottocutanei a carico dell’arto superiore

e/o della regione anteriore del torace e del collo

malfunzionamento del CVC.

Lo sviluppo di una embolia polmonare sintomatica può essere la prima

manifestazione della trombosi venosa profonda correlata al CVC.

In caso di sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC,

deve essere effettuata un’ ecodoppler del vaso.

L’inginocchiamento nel tratto esterno è facilmente riconoscibile una volta tolta la medicazione mentre è necessario eseguire una radiografia se si sospetta un kinking del tratto endovasale.

IB

CIO





L’ecografia, specialmente se associata a tecniche d’imaging color doppler,

è comunemente utilizzata per confermare la diagnosi.

L’accuratezza diagnostica dell’ecocolor-doppler nella diagnosi di trombosi

venosa profonda dell’arto superiore (non necessariamente correlata al CVC) è

stata stimata essere compresa fra l’88% ed il 95%, rispetto alla venografia.

Altre metodiche strumentali che possono essere impiegate per la

diagnosi di trombosi venosa profonda dell’arto superiore sono rappresentate

dall’angio TC o l’angio RMN del torace superiore e dalla flebografia dell’arto

superiore.

La determinazione del D-dimero non riveste un ruolo decisivo nella

diagnosi di trombosi venosa profonda secondaria a catetere in quanto è

dotato di una scarsa specificità e quindi non va utilizzato a tale scopo.

Infatti il valore del D-dimero può risultare elevato in molteplici condizioni

cliniche, anche in assenza di una complicanza trombotica correlata al CVC.

TERAPIA DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA CORRELATA AL CVC

Il trattamento di scelta nel caso di trombosi venosa profonda correlata al

CVC è quello anticoagulante.

Il trattamento anticoagulante dovrebbe essere iniziato con dosi

aggiustate di eparina standard (sodica o calcica) o con eparina a basso peso

molecolare per 5-7 giorni e continuato mediante conversione alla terapia

anticoagulante orale con warfarin

Se la terapia anticoagulante orale è controindicata, deve essere

continuato il trattamento con eparina a basso peso molecolare, secondo dosi

aggiustate per peso.

Un approccio terapeutico più aggressivo, comprendente trombolisi e

trombectomia, non è di sicuro vantaggio rispetto all’impiego di eparina e

generalmente non viene impiegato.

CIO





La durata ottimale del trattamento anticoagulante non è definita in

maniera specifica per questo contesto clinico: generalmente si raccomanda il

prolungamento della terapia per 3-6 mesi, fatta eccezione per i pazienti

neoplastici nei quali viene raccomandata una profilassi secondaria fino alla

remissione clinica della neoplasia.

In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore correlata al CVC,

non esiste un consenso circa l’opportunità di rimozione del CVC e la decisione

viene lasciata alla discrezione del medico referente.

Generalmente si ritiene che la presenza di una complicanza trombotica

non sia una indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo ma che debba

essere valutata, su base individuale, la reale necessità del CVC nella gestione

complessiva della patologia del paziente.

CIO





COMPLICANZE INFETTIVE

RISCHIO INFETTIVO

La complicanza maggiore associata all’uso dei CVC è rappresentata

dall’insorgenza delle infezioni, anche in tempi brevi dal posizionamento.

Il rischio di colonizzazione del catetere e delle infezioni ad esso associate

risulta essere basso nei primi 5-7 giorni dall’impianto, periodo dopo il quale

aumenta.

Questa complicanza non riguarda solo i pazienti immunocompromessi ma

anche i soggetti immunologicamente competenti, in quanto la sola presenza

del dispositivo provoca un abbassamento delle difese naturali dell’ospite

(diminuzione della fagocitosi e della capacità battericida dei polimorfo

nucleati).

L’impianto di un CVC può compromettere i meccanismi di difesa

dell’ospite contro l’infezione in quanto l’attraversamento della barriera cutanea

fornisce una via diretta di invasione per funghi e batteri, anche minime

contaminazioni di specie microbiche opportuniste possono avviare il processo

infettivo attraverso 3 fasi:

1. Adesione prima reversibile e poi irreversibile dei microorganismi alla

superficie del dispositivo, mediata da adesine microbiche e da proteine

dell’ospite (fibronectina) presenti sul CVC

2. Colonizzazione con produzione di esopolisaccaridi

3. Formazione di biofilm microbico

I biofilm sono strutture eterogenee costituite da microcolonie di cellule

microbiche, anche di specie diverse, che crescono su superfici organiche o

inorganiche, immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare (“slime”)

da essi stessi prodotta.

Lo slime impedisce, con meccanismo di barriera l’attacco dei PMN

(polimorfonucleati), e riduce l’efficacia degli antibiotici (la matrice li lega

prima del contatto con la parete batterica rendendoli inefficaci).

CIO





I biofilm sono responsabili di un’ampia varietà di infezioni microbiche

nosocomiali: il CDC ha recentemente stimato che i biofilm sono la causa del

65% delle infezioni ospedaliere diagnosticate nei paesi sviluppati.

Tali infezioni possono manifestarsi sotto forma d’infezioni locali (punto

d’inserzione, punta del CVC) e d’infezioni sistemiche (batteriemia, sepsi).

Va ricordata l’importanza di ricercare anche eventuali complicanze

dell’infezione, che si verificano in circa 1/3 dei pazienti: trombosi settica delle

vene centrali ed eventuale embolia polmonare secondaria, infezioni

metastatiche (es. endocardite acuta, osteomielite, artrite settica,

osteomielite, endoftalmite, ecc), shock settico e insufficienza multi-organo.

Diversi sono i fattori che influiscono sull’incidenza d’infezioni.

SCHEDA RIASSUNTIVA FATTORI INCIDENTI SULLE INFEZIONI

Legati al

paziente

Legati al CVC Legati

all’operatore

Complicanze del paziente

Gravità della malattia

Durata della neutropenia

Batteriemia in atto

Focolaio di infezione in atto

Colonizzazione della cute

Sito di inserzione contaminato

Sede di inserzione del CVC femorale >giugulare> succlavia

Rispetto della sterilità durante l’inserzione

Numero di lumi del CVC

Linea infusiva con elevata presenza di rubinetti di accesso al sistema

Colonizzazione del raccordo

Tipo di sistema impiantato

Materiale di cui è fatto il catetere

Uso del CVC: NPT> chemioterapia> fluidoterapia

Fluido contaminato

Esperienza del personale che posiziona e che gestisce il sistema intravascolare

Istruzione e formazione del personale sanitario

Mani del personale

protocolli di gestione

Ambiente: ospedale>day-hospital>domicilio

CIO





Microrganismi implicati

Gli agenti patogeni responsabili delle infezioni possono essere sia batteri,

gram-negativi e gram-positivi, che funghi.

La maggiore o minore frequenza di isolamento dei diversi patogeni

dipende sia dal tipo di dispositivo impiegato sia dal distretto corporeo

interessato.

Per quanto riguarda i cateteri venosi centrali circa il 60% delle infezioni

associate è causato da Staphylococcus epidermidis, stafilococchi coagulasi-

negativi (CNS) e da Staphylococcus aureus.

Le infezioni fungine, in particolare da Candida albicans e Candida

parapsilosis, rappresentano circa il 15%, mentre il restante 25% è costituito

sia da altri gram-positivi (Enterococcus faecalis, ecc.) che da batteri gram-

negativi (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, klebsiella pneumoniae

ecc.).

Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni sono state

descritte nelle pagine precedenti.

DIAGNOSI

Per la diagnosi di batteriemia (BSI) correlata al CVC (CRSBI), si intende

una batteriemia (presenza di batteri vitali nel sangue) o una fungemia in un

paziente con un catetere venoso centrale con le seguenti condizioni presenti:

Manifestazioni cliniche di infezione (SIRS) senza alcuna apparente fonte di

BSI eccetto il catetere

una coltura semiquantitativa o quantitativa con lo stesso microrganismo

isolato da CVC e vena periferica;

emocolture quantitative prelevate contemporaneamente positive per lo

stesso microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con

rapporto maggiore o uguale 5:1 CVC verso vena periferica;

CIO





emocolture prelevate contemporaneamente, positive per lo stesso

microrganismo isolato sia da CVC che da vena periferica con un

differenziale di tempo di 2 ore: cioè positività della coltura da CVC almeno

2 ore prima di quella da vena periferica

SIRS: Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici severi.

Rivelata da due o più delle seguenti condizioni:

1. Temperatura centrale >38 o<36

2. FC>90 battiti/min

3. Frequenza respiratoria >20/respiri/min; PaCO2 <32mmHg o ventilazione

artificiale

4. Conta leucocitaria>12000/mm³ o <4000/mm³ oppure<10% forme

immature

Solitamente si raccomanda:

in presenza di febbre senza una origine evidente, pur in assenza di

sintomi/segni clinici d’infezione locale del CVC o di sepsi, di ispezionare

accuratamente il sito di impianto del catetere venoso centrale

in caso di presenza di essudato dal punto di inserzione di un CVC di

effettuare un tampone colturale dell’essudato

in tutti i pazienti con febbre portatori di CVC, effettuare emocoltura da CVC

(ogni linea se multilume) e vena periferica

EMOCOLTURE

In condizioni fisiologiche il sangue è sterile. L’ingresso dei germi nel

circolo sanguigno può avvenire per passaggio diretto dall’esterno, per

esempio nei soggetti portatori di CVC, oppure, come nel caso di soggetti con

infezione in corso, attraverso il sistema linfatico che trasporta i microrganismi

dalla sede d’infezione al circolo sanguigno.

L’emocoltura si esegue prelevando i campioni ematici, seminandoli su

appositi terreni di coltura e osservando lo sviluppo di batteri o miceti.

CIO





Quando si preleva il sangue, è importante rispettare la procedura

corretta ( vedi allegato 4) per non contaminare la coltura alterando l’esito

dell’esame (falso positivo).

Questo errore può portare sia a un aumento dei costi sanitari, con la

prescrizione di terapie antibiotiche inutili e di possibili reazioni indesiderate ai

farmaci, sia a un prolungamento della degenza.

Le linee guida internazionali sulla gestione del paziente con sospetta

sepsi da CVC indicano di effettuare un prelievo per emocolture da CVC

(qualora il CVC avesse più lumi praticare il prelievo per ogni lume), ed uno

comparativo (effettuato da una vena periferica).

Il prelievo deve essere effettuato durante un episodio febbrile acuto o in

caso di brividi e sospetta batteriemia, in contemporanea al prelievo

comparativo da vena periferica.

Nel caso in cui si sospetti una endocardite batterica bisogna prelevare

ad intervalli arbitrari di trenta minuti tre set di flaconi (in totale 6 flaconi tre

anaerobi e tre aerobi) da tre siti differenti.

Nel caso sia necessario prelevare un’emocoltura in un paziente già in

terapia antibiotica, il prelievo deve essere eseguito quando il livello ematico

dell’antibiotico è alla concentrazione minima, vale a dire subito prima

della somministrazione della dose successiva di antibiotici.

Il sangue prelevato per l’emocoltura va suddiviso in parti uguali nei due

flaconi, prima nel flacone per aerobi/miceti e poi in quello per anaerobi,

facendo attenzione a non immettere nel flacone degli anaerobi l’aria residua

presente nella siringa. Inviare subito nel laboratorio di Microbiologia i

prelievi.

Qualora il laboratorio fosse chiuso non congelare o refrigerare i prelievi,

ma conservarli a temperatura ambiente o a 37°C per un tempo massimo di

72 ore, in posizione verticale e in modo che il fondo non sia esposto a fonti

luminose.

CIO





QUANTITA’ DI SANGUE DA PRELEVARE/DISTRIBUIRE NEI FLACONI

IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE

Il quantitativo di sangue da prelevare e il tipo di flacone da impiegare,

in caso di emocoltura, differisce dalla tipologia di paziente (neonato,

bambino,adulto) in base al peso. Gli elementi sovra citati verranno riassunti

in una tabella per agevolare il lavoro dell’operatore.

Nei bambini il volume di sangue da prelevare complessivamente

nell’arco delle 24 ore per le emocolture non deve superare l’1% del

volume di sangue totale del paziente, valutando anche l’ematocrito.

Pediatrico Anaerobi Fiaschette per emocoltura

Aerobi/miceti

CIO





SCHEDA RIASSUNTIVA QUANTITATIVO DI SANGUE DA PRELEVARE

N.B. i flaconi attualmente in uso in azienda sono quelli descritti sopra

sia con il colore del tappo che dell’etichetta sotto il codice a barre.

PESO

SANGUE DA PRELEVARE

SANGUE DA INOCULARE in

flacone

TIPO DI FLACONE

Peso < Kg 8

1 ml 1 ml – Pediatrico (Aerobi/Miceti)

Tappo Rosa Etichetta Rosa

Peso compreso

fra Kg 8 – Kg 13

3 ml

3 ml – Pediatrico (Aerobi/Miceti)

Tappo Rosa

Etichetta Rosa

Peso compreso

fra Kg 13 – Kg

27

5 ml

5 ml

Aerobi/Miceti

Tappo Blu

Etichetta Argento

Peso compreso

fra Kg 27 – Kg

40

10 ml

10 ml

Aerobi/Miceti

Tappo Blu

Etichetta Argento

Peso compreso fra Kg 40 – Kg

54

15 ml

10 ml Aerobi/ Miceti

5 ml Anaerobi

Tappo Blu/ Etichetta Argento Tappo Arancio/ Etichetta Oro

Adulti e Bambini di

peso superiore a

kg 54

20 ml

10 ml Aerobi/Miceti 10 ml Anaerobi

Tappo Blu/ Etichetta Argento Tappo Arancio/ Etichetta Oro

CIO





Antibiotico lock therapy (alt)

L’ALT è suggerita per il trattamento delle infezioni catetere correlate

come alternativa alla rimozione del CVC, in pazienti con difficoltà

nell’inserimento di un nuovo catetere venoso o in pazienti portatori di cateteri

tunnellizzati o tipo Port, il cui impianto è da effettuarsi in camera operatoria.

L’ALT si realizza instillando un’alta concentrazione di antibiotico nel

catetere e lasciarlo per un certo periodo di tempo (12 ore) al fine di

sterilizzarlo; con questo metodo si raggiungono alte concentrazioni di

antibiotico nella sede dell’infezione evitando segni di tossicità sistemica.

Il risultato di diversi studi riguardanti pazienti in nutrizione parenterale

totale suggerisce il metodo ALT come alternativa alla rimozione; in alcuni

studi la lock therapy è stata effettuata da sola, in altri, in associazione alla

terapia antibiotica sistemica, la scelta dell’antibiotico da usare è dettata

dall’antibiogramma.

GESTIONE DEL PAZIENTE CON CVC NON TUNNELLIZZATO

Il catetere venoso centrale non tunnellizzato può essere mantenuto in sede

nei pazienti con:

quadro clinico lieve o di media gravità in attesa dell’esame batteriologico;

oppure se la batteriemia non è persistente;

oppure se l’agente responsabile della batteriemia è uno Stafilococco

coagulasi negativo e se non c’è il sospetto di complicanze infettive locali o a

distanza.

Il catetere venoso centrale non tunnellizzato dovrebbe essere rimosso nei

pazienti con:

quadro clinico grave;

oppure se ci sono segni d’infezione locale del punto d’inserzione (eritema,

secrezione purulenta);

oppure se ci sono segni clinici di sindrome settica.

CIO





Si raccomanda inoltre, che in caso di febbre persistente con emocolture

(periferica e centrale) negative, se il CVC non è stato rimosso è necessario

rimuoverlo e coltivarlo.

Se la coltura del CVC risulta negativa ricercare altre fonti possibili d’infezione.

Se l’emocoltura periferica è negativa e da CVC positiva:

Se il paziente è neutropenico o ha una valvulopatia, se emocoltura

positiva per stafilococco aureo o candida albicans, è necessario

rimuovere il CVC e coltivarlo, monitorare i segni d’infezione del paziente,

ripetere altre emocolture anche in assenza di febbre.

Se la coltura risulta positiva per >103 CFU (unità formanti colonie), è

consigliata una terapia antibiotica mirata per 5/7 gg.

In caso di sepsi da stafilococco aureo si dovrebbe eseguire una

ecocardiografia tansesofagea (TEE), se non controindicata, per escludere

un endocardite.

In caso di sepsi da S. coagulasi negativo è sufficiente un trattamento con

antibiotici per via sistemica per 5-7 giorni. Inoltre, qualora il CVC non

fosse stato rimosso, si può effettuare un tentativo per mantenere in sede

il catetere effettuando terapia antibiotica sistemica per 10-14 giorni,

associata o meno alla terapia con instillazione (lock therapy).

Gli studi nei quali è stata valutata la terapia antibiotica instillata (lock

therapy) sono unicamente studi in open (aperto), nei quali si è evidenziata

una efficacia discreta (pari a circa il 60%) della combinazione di lock therapy

e terapia sistemica nell’evitare la rimozione del CVC; peraltro, oltre al valore

scientifico limitato degli studi in open, esistono numerosi aspetti non risolti a

proposito della terapia d’instillazione quali, ad esempio, la stabilità dei farmaci

dopo l’instillazione nel CVC, la selezione dei pazienti e del tipo di CVC.

Pertanto questo tipo di terapia non può essere somministrata di routine.

CIO





Gli studi effettuati su pazienti con batteriemia da Stafilococco aureus

documentano una incidenza piuttosto elevata di endocarditi (25% circa).

Inoltre, in un altro studio su 59 pazienti con endocardite da Stafilococco

aureus il 46% aveva avuto in precedenza una batteriemia documentata da S.

aureo acquisita in ospedale, la cui fonte presumibile era rappresentata dal

CVC nel 51% dei casi.

SEPSI COMPLICATA

Una sepsi correlata al CVC si definisce complicata se ricorre una o più delle

seguenti condizioni:

emocolture persistentemente positive (> 48 ore) durante la terapia

antibiotica;

presenza di una endocardite;

presenza di una trombosi settica;

presenza di una osteomielite;

presenza di un’altra localizzazione metastatica.

In caso di sepsi complicata è necessario rimuovere il CVC se ancora presente e attuare terapia antimicrobica mirata e di durata appropriata.

CIO





GESTIONE DEL PAZIENTE CON CVC TUNNELLIZZATO

La decisione di rimuovere o meno un CVC tunnellizzato o totalmente

impiantabile (TI) è particolarmente impegnativa; pertanto in tutti i casi di

febbre di origine non conosciuta in un paziente con CVC tunnellizzato o

catetere totalmente impiantabile è sempre necessaria una valutazione

accurata della situazione generale e locale al fine di evidenziare se l’infezione

(o la sepsi) possono essere correlate al CVC e, in caso di sepsi, se la sepsi è

complicata o meno.

Criteri che indirizzano verso una diagnosi d’infezione/sepsi CVC correlata:

presenza di febbre e/o brividi;

isolamento di un patogeno probabile;

infezione del tunnel o del punto di emergenza del CVC;

emocoltura periferica positiva ed emocoltura da CVC positiva per lo stesso

microrganismo,

antibiogramma e MIC, o emocoltura periferica positiva e coltura del CVC

positiva per lo stesso microrganismo > 103 CFU;

nessun altra fonte di batteriemia evidenziabile.

SEPSI COMPLICATA CORRELATA A CVC TUNNELLIZZATO

Una sepsi correlata al CVC tunnellizzato o al TI si definisce complicata in

caso d’infezione del tunnel, di ascesso del serbatoio, o in presenza di una

batteriemia persistente (> 48 ore sotto terapia antibiotica), di una

trombosi settica, di una endocardite, di una osteomielite o di un’altra

localizzazione settica metastatica.

In caso d’infezione del tunnel o di ascesso del serbatoio è necessario

rimuovere il CVC/TI ed effettuare terapia antibiotica per 10-14 giorni.

In caso di batteriemia persistente, o di trombosi settica o di endocardite, o

di osteomielite o di altra localizzazione settica metastatica è necessario

CIO





rimuovere il CVC/TI ed effettuare terapia antibiotica mirata prolungata per

un tempo adeguato in rapporto al tipo di complicanza.

In caso di endocardite o trombosi settica è necessario prolungare la

terapia antimicrobica per 4-6 settimane, per l’osteomielite sono necessarie

6-8 settimane di trattamento. In caso d’infezione del tunnel o di ascesso

del port sono necessari 7-10 giorni di trattamento.

Nel caso di sepsi non complicata da Stafilococco coagulasi negativo, S.

aureus, bacilli gram negativi e in assenza d’infezione del tunnel o della

tasca d’impianto del port può essere effettuato un tentativo terapeutico

senza la rimozione del CVC/TI, tramite la somministrazione di terapia

sistemica associata o meno a terapia con insitillazione (lock therapy).

In caso di fungemia da Candida spp. è in genere necessario rimuovere il

CVC/TI e trattare con terapia antifungina adeguata fino a 14 giorni dopo

l’ultima emocoltura positiva.

Peraltro la decisione di rimuovere o meno il CVC/TI deve tenere conto di

vari fattori, tutti basati su studi non comparativi e non randomizzati e volti a

definire la probabilità che la fungemia sia a partenza dal CVC/TI:

isolamento dal sangue di C. parapsilosis,

criteri quantitativi che suggeriscono che la candidemia è correlata al

CVC/TI,

candidemia in un paziente non neutropenico che ha il CVC/TI come unica

fonte apparente d’infezione,

candidemia in un paziente che sta facendo nutrizione parenterale totale,

candidemia persistente nonostante una terapia antifungina adeguata.

Ciascuna di queste situazioni dovrebbe far sospettare una candidemia

correlata al CVC/TI e consigliare la rimozione del CVC.

CIO





Qualora il CVC sia stato espiantato:

se il CVC è essenziale per il trattamento del paziente e pertanto è urgente

riposizionarlo, va riposizionato in una sede diversa;

se invece è possibile attendere, il riposizionamento del CVC va effettuato

con paziente in condizioni stabili, dopo un periodo di terapia adeguato e con

la negatività delle emocolture prelevate 5-10 giorni dopo la fine della

terapia antimicrobica.

CIO





BIBLIOGRAFIA

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www.gavecelt.

www.aiio.it

www.sursing.it

www.evidencebasednursing.it

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ALLEGATO 1: LAVAGGIO DELLE MANI

CIO





ALLEGATO 2: MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE DEL CVC

La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori.

La tecnica a un operatore prevede il mantenimento sterile della mano

dominante (es. la destra), mentre l’altra mano serve e tocca le cose non

sterili.

Se gli operatori sono due:

Infermiere A = esegue con tecnica in asepsi

Infermiere B = aiuta, esegue con tecnica pulita

Il materiale descritto deve essere presente nel carrello delle medicazioni

predisporre una ceck list per il riordino del materiale.

1. MATERIALE

Guanti non sterili;

Guanti sterili;

Soluzione fisiologica;

Disinfettante appropriato;

Tamponi per esame microbiologico (eventuale);

Telini sterile monouso;

Garze sterili;

Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml);

Medicazione (pronta o in poliureatano);

Steril-strip o altro sistema di fissaggio del catetere senza punti;

Arcella reniforme;

Sacchetto per rifiuti;

Contenitore rigido per smaltimento taglienti;

Tavolinetto servitore;

D.P.I. (dispositivi di protezione individuali). 2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;

Invitare il paziente ad assumere la posizione idonea alla procedura tenendo presente il tipo di cvc.

3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE Lavaggio antisettico delle mani;

Utilizzo di dispositivi di protezione.

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4. ESECUZIONE DELLA MEDICAZIONE

Lavaggio antisettico delle mani,

Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi da lavoro;

Preparare il tavolino servitore e portarlo a ponte sul letto del paziente;

Preparazione del campo sterile, prendendo un telino sterile e con tecnica “no touch” aprirlo sopra il tavolino servitore;

Versare sopra il telino tutto il materiale sterile;

Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti sul carrello;

Utilizzo di dispositivi di protezione;

Indossare i guanti non sterili;

Rimuovere la medicazione precedente e riporla nei rifiuti sanitari a rischio infettivo;

Osservare il sito di emergenza (qualora si riscontrassero tumefazioni, arrossamenti, essudati contattare il medico);

Se occorre procedere all’accorciamento del pelo o, solo se strettamente necessario, alla tricotomia della zona mediante rasoio elettrico (clipper);

Lavaggio antisettico delle mani;

Indossare guanti sterili;

Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto di uscita, rimuoverli e lavare con soluzione fisiologica;

Disinfettare la zona con soluzione antisettica appropriata, con movimenti circolari partendo dall’interno verso l’esterno, evitando di tornare indietro con lo stesso tampone;

Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un nuovo tampone;

Fissare con un cerotto eventuali rampe e/o rubinetti;

Riordinare il materiale;

Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori;

A fine medicazione eseguire il lavaggio delle mani anche se sono stati usati i guanti;

Pulire il catetere per circa 7cm dall’emergenza cutanea verso la parte esterna con antisettico, non utilizzare mai etere o benzine;

Applicare una nuova medicazione sterile.

CIO





ALLEGATO 3 : PROCEDURA DEL PRELIEVO DI SANGUE DA CVC

1. MATERIALE

Guanti;

Mascherine chirurgiche;

Garze sterili;

Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone);

Una siringa da 10 ml;



Provette;

Dispositivi di protezione individuale (schermi facciali);


Contenitore per rifiuti ordinari.

2. APPROCCIO AL PAZIENTE

Spiegare la procedura al paziente;

Invitare il paziente ad assumere posizione idonea durante la procedura.

3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE



4. ESECUZIONE DEL PRELIEVO Utilizzare sempre il lume del catetere più grande;

Sospendere le infusioni in corso se la via è in uso eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante

Oppure:

Aprire il “tappo di eparina” se la via è chiusa e non in uso;

Aspirare con una siringa da 20 ml, circa 10ml di sangue di spurgo e gettare tutto nel contenitore per i rifiuti speciali;

Inserire la siringa per il prelievo o il sistema vacutainer e aspirare la quantità di sangue necessaria per le indagini ematiche previste;

Eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione fisiologica con la manovra pulsante;

Declampare il morsetto del deflussore per riprendere l’infusione in corso Oppure:

Eparinare la via se non è usata per infusioni.

CIO





ALLEGATO 4 : PROCEDURA DELL’EMOCOLTURA

CAMPIONE PRELEVATO DAL CVC

1. MATERIALE Guanti;

Garze sterili;

Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone);




Terreni di coltura per aerobi, anaerobi e miceti (se richiesto);




2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;

Invitare il paziente a girare il capo dalla parte opposta durante la procedura.

3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE Lavaggio antisettico delle mani;


4. PREPARAZIONE DEL TERRENO DI COLTURA Rimuovere il tappo;

Coprire la sommità con tampone imbevuto con alcool a 70° o iodopovidone;

Lasciare il tampone in sede fino all’esecuzione del prelievo;

Una volta rimosso il tampone, lasciare asciugare. 5. ESECUZIONE DEL PRELIEVO Indossare i guanti puliti;

Sospendere le infusioni in corso;

Disinfettare la parte distale del catetere o dispositivo a valvola con clorexidina al 2% o iodopovidone;

Connettere una siringa da 10 ml;

In caso di catetere a punta chiusa, tirare indietro lo stantuffo della siringa fino a 3-4 ml e aspettare alcuni secondi per favorire l’apertura della valvola;

CIO





Prelevare 10 ml di sangue senza “scartare” nulla, contrariamente a quanto previsto per i comuni prelievi di laboratorio;

Ripetere il prelievo con l’altra siringa da 10 ml;

Raccordare la siringa da 20 ml ed eseguire il lavaggio del lume con soluzione fisiologica e manovra pulsante;

Distribuire il sangue nei terreni di coltura (prima aerobi e poi anaerobi, non cambiando l’ago tra un flacone e l’altro);

In caso di CVC a più lumi, effettuare un prelievo da ogni lume;

Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori;

Apporre l’etichetta identificativa del paziente sul flacone (non coprire codice a barre) segnalando sede del prelievo (compreso lume), data e ora;

Inviare prima possibile i campioni in laboratorio. In caso di effettuazione del prelievo in orari o giorni di chiusura del laboratorio, non refrigerare mai i campioni, conservarli a temperatura ambiente e inviarli appena possibile.

Si tenga presente che la procedura del prelievo per emocoltura nel neonato e nel pediatrico è equivalente a quella nell’adulto, ma differisce nel quantitativo di sangue che varia da un minimo di 1 ml (per flacone) fino a una massimo di 3 ml.

CAMPIONE PRELEVATO DA VENA PERIFERICA

1. MATERIALE

Guanti (non sterili/sterili);

Mascherine chirurgiche;

Garze sterili;

Pinze chirurgiche sterili;

Soluzione disinfettante (clorexidina 2%; iodopovidone; alcool 70%);

Cerotti;

Materiale per prelievo (Vacutainer);

Terreni di coltura per aerobi, anaerobi e miceti (se richiesto);


Carrellino mobile con contenitore rigido per smaltimento taglienti;


CIO





2. APPROCCIO AL PAZIENTE Spiegare la procedura al paziente;

Chiedere al paziente se ha allergie allo iodio (in questo caso, la disinfezione cutanea verrà eseguita solo con alcool a 70°);

Assicurarsi dello stato igienico del paziente;

Invitare il paziente a girare il capo dalla parte opposta durante la procedura. 3. PREPARAZIONE DELL’OPERATORE


Utilizzo di dispositivi di protezione. 4. DISINFEZIONE DELLA CUTE

Applicare il laccio emostatico;

Scegliere il sito per il prelievo;

Togliere il laccio emostatico;

Indossare guanti non sterili;

Disinfettare il sito prescelto con garze sterili e clorexidina al 2% o iodopovidone, con movimenti circolari (dal centro alla periferia, fino a circa 10 cm da tutti i lati del sito);

Ripetere la disinfezione per tre volte;

Rispettare i tempi di azione del disinfettante (nel caso dello iodopovidone, 120 sec o fino a quando è asciutto); 5. PREPARAZIONE DEL TERRENO DI COLTURA

Rimuovere il tappo;

Coprire la sommità con tampone imbevuto con alcool a 70° o iodopovidone;

Lasciare il tampone in sede fino all’esecuzione del prelievo;

Una volta rimosso il tampone, lasciare asciugare. 6. ESECUZIONE DEL PRELIEVO

Applicare il laccio emostatico facendo attenzione a non contaminare la zona disinfettata;

In caso di contaminazione, ripetere il punto 4;

Indossare guanti puliti (o sterili nel caso in cui sia necessario ripalpare il sito prescelto);

Eseguire il prelievo con vacutainer;

Nel caso in cui siano previsti anche altri prelievi, l’emocoltura va effettuata per prima;

Riempire prima il terreno per aerobi;

CIO





Riempire il terreno di coltura con adeguata quantità di sangue (per gli adulti almeno 10 ml per terreno; in caso di utilizzo di sistemi sottovuoto, aspirare fino alla cessazione spontanea dell’aspirazione da parte del sistema, accertandosi che il sangue abbia raggiunto il livello sufficiente indicato dal sistema di raccolta);

Estrarre il contenitore del terreno di coltura dal vacutainer;

Togliere il laccio e praticare emostasi con tampone asciutto e bendaggio;

Smaltire il materiale negli appositi contenitori;

Apporre l’etichetta identificativa del paziente sul contenitore del terreno di coltura (non coprire codice a barre);

Segnalare la vena impiegata; l’ora e la data;

Inviare prima possibile i campioni in laboratorio. In caso di effettuazione del prelievo in orari o giorni di chiusura del laboratorio, non refrigerare mai i campioni, conservarli a temperatura ambiente e inviarli prima possibile.

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