Tromboembolismo venoso: clinica, prognosi e terapia

Dr. Roberto GagliardiOspedale Sandro Pertini

Roma

XVI  CONGRESSO  REGIONALE  A.R.C.A. LAZIO

Roma,  23/24  settembre 2016

Tromboembolismo Venoso

Embolia polmonare

TEV : terza malattia cardiovascolare in ordine di frequenza

• Incidenza annuale di 100‐200 casi per 100.000 abitanti 

• 1% va incontro a Embolia Polmonare fatale: 1/10   dei      decessi in ospedale è dovuto a EP

• 1/3 dei casi non fatali vanno incontro a recidiva fatale in 4‐6 settimane

• 11 % dei pazienti muore entro un’ora dall’evento

Incidenza della TEV

Incidenza della TEV

• Brest district (Francia) = 1.83/1.000(Oger, T&H 2000)

• Olmsted County (USA) = 1.22/1.000(Silverstein, Arch Intern Med 1998)

• The longitudinal invest. (USA) = 1.45/1.000(Tsai, Arch Intern Med 2002)

• Si stima che solo 1 caso su 3 viene diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)

Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nella popolazione generale US

(Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102)

• Studio retrospettivo (1980‐1990) nella contea di Olmsted (Minnesota)

• 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati658 ambulatoriali

• Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso)96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali

• 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati

Nat. H. Disharge(1970-85)

Worcester(short stay h.)

Hansson (1997)

Università di PISA

incidenza di patologia tromboembolica per 100.000 abitanti

TVP EP

79 51

48 23

182 205

100

EPIDEMIOLOGIA

Le donne in età fertile risultano 5 volte più esposte al rischio di un evento tromboembolico    

(Rosendaal FR 1999)

Da Rabbia “Malattia tromboembolicavenosa e filtri cavali” Ed. Min. Med. -2000

La malattia tromboembolica

è l’associazione della trombosi venosa profonda con embolia polmonare ed è caratterizzata da:

elusività della diagnosi clinica

trasversalità della malattia stessa

Sintomi sospetti di embolia polmonare

• Dolore toracico improvviso senza evidenza dimalattia coronarica

• Dispnea  rapidamente ingravescente

• Tachicardia > 100 battiti /min, ipotensione

• Emottisi

• Concomitante edema di un arto inferiore

• Precedente immobilizzazione a letto

Angio‐TC: EP ramo principale dx

ANGIOGRAFIA POLMONARE

Diagnosi di TVP ( trombosi venosa profonda)

• Impossibile una diagnosi solo su base clinica• I segni e i sintomi non sono specifici• L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)

• Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

Trombosi venosa profonda

TVP edema arto inf sx                       Gangrena venosa

Condizioni che simulano la TVP

• lacerazione del m. gastrocnemio• rottura di cisti di Baker• ematoma del polpaccio• linfedema con cellulite• eresipela• ischemia arteriosa acuta• ostruzione estrinseca nella pelvi• fratture patologiche• flebiti superficiali, periflebiti• artrite acuta• patologia del ginocchio• flogosi tendine d'Achille• edema generalizzato

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP

• Non invasivi

• Di rapida esecuzione

• Applicabili ad un alto numero di casi

• Sicuri nell’escludere la TVP

Strumenti diagnostici per sospetta TVP

Strategia diagnostica validata:

• Probabilità clinica pre‐test• Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS)

• Determinazione dei D‐dimeri

Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [-2]

Probabilità clinica pre‐test (Wells’ Clinical Prediction Rule)

(Wells et al. Lancet 1997, NEJM 2003 modificato)

Probabilità:Alta = 3 o >3; Media = 1 o 2; Bassa = 0 o neg.

L’ultrasonografia va considerata la metodica

diagnostica di prima scelta per la diagnosi di TVP

prossimale nel paziente sintomatico.

In caso di esami dubbi o discordanti

bisogna prendere in considerazione metodiche

diagnostiche alternative .

SICVE, raccomandazione grado A, livello 1a

ECOCOLORDOPPLER

LOCALIZZAZIONI

CUS : eco e comprimibilità venosa

• Per confermare o escludere la presenza di una TVP è sufficiente valutare la comprimibilità in corrispondenza di siti anatomici facilmente individuabili :– La vena femorale comune– La vena poplitea + triforcazione– Le vene muscolari (gemellari, soleali)– Le vene assiali (tibiali posteriori, peroneali)

• Si definisce questo approccio “CUS”, in relazione al fatto che l'unico criterio diagnostico utilizzato è la: comprimibilità venosa

Eco‐Color‐Doppler: compressione

AA

V

compressione

Incomprimibilità venosa 

• Lume venoso  invariato• Lume arterioso  forma alterata/pulsatilità

Incomprimibilità venosa 

• Lume venoso  invariato• Lume arterioso  forma alterata/pulsatilità

Ecografia con compressione(CUS)

VA

A

compressione

Ecografia con compressione (CUS)

Posizione del paziente 

Posizione del paziente 

VA

Anatomia ecografica: vena poplitea 

ECOCOLORDOPPLER

Vena femorale con flusso  normale

Vena femorale occlusa con assenza di flusso

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

ECOCOLORDOPPLER

ECOCOLORDOPPLER

Trombo flottante della vena femorale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

Trombosi venosa profonda

Proiezione longitudinale

Proiezioneassiale

Trombo venoso in scansione assiale

Scansione longitudinale: trombosi vena femorale

TROMBOFLEBITI  SUPERFICIALI  (TVS)

È CONSIDERATA UNA MALATTIA BENIGNA, GENERALMENTE QUALE COMUNE  COMPLICANZA  DELLE VENE VARICOSE 

TUTTAVIA PUÒ: EVOLVERE IN EMBOLIA POLMONARE ED ESSER FATALE

IN ANNI RECENTI È STATA EVIDENZIATA LA CONCOMITANZA DI TVP OCCULTE IN CORSO DI TVS

TERAPIA

NELLA MAGGIORANZA DELLE TROMBOFLEBITI VARICOSE O NON, VICEVERSA, A FIANCO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA (ANTIINFIAMMATORIA/EPARINICA), LA COMPRESSIONE ELASTICA SEMPRE UNITA ALLA DEAMBULAZIONE TROVA LA PRIMA INDICAZIONE AL TRATTAMENTO ED ALLA PREVENZIONE DELL’ESTENSIONE

I PAZIENTI CON TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI HANNO SEMPRE INDICAZIONE ALLA  COMPRESSIONE E DEAMBULAZIONE ED APPARE RACCOMANDABILE LO STUDIOECO‐DOPPLER SIA DEL CIRCOLO SUPERFICIALE CHE PROFONDO

Tromboflebite superficiale

VARICOFLEBITE

ALTRE METODICHE DIIMAGING DELLA TVP

Angio‐TC: TVP vena iliaca sx

Angio‐TC: TVP vena poplitea sx

Angio RMN: TVP vena iliaca dx

FLEBOGRAFIA: TVP femoro‐poplitea bilaterale

D‐Dimero

Dosaggio D‐Dimero

• Ipofibrinolisi• Sintomi clinici comparsi da oltre 7‐10gg• Utilizzazione di metodi poco sensibili• Erronea definizione del valore di cut‐off• In pazienti di età > 70 aa perde di sensibilità anche in fase acuta (60‐70%)

• Trattamento anticoagulante già avviato• Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati

Riscontro di normali valori pur in presenza di un processo trombotico

Terapia della TVP

• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5‐2,5)

• OPPURE• EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3‐6 mesi

• Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0‐3.0)

La terapia anticoagulante nella malattia tromboembolica

Entro i tre mesi dall’evento acuto: rischio di recidiva del 50%

La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre mesi 

Durata delle terapia anticoagulante

raccomandazioni

Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili:3 mesi

Trombosi prossimale/EP idiopatiche:3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso

Trombosi distale secondaria: raccomandati  3 mesiidiopatica: suggeriti > 3 mesi  

Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso

Trombosi associata a cancro:A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

Nuovi farmaci anticoagulanti orali

pradaxa

Xarelto

Eliquis

Lixiana

L’aspirina?Riduzione del 34% del rischiorelativo di recidiva di TVP

Utile opzione , dopo  3/6 mesi di anticoagulanti,per pazienti ad alto rischio sanguinamento

Streptokinasi (SK)Urokinasi (UK)Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA)

Lisi diretta del tromboPrevenzione dell’embolizzazionePrevenzione della sindrome postromboticaRischio emorragico aumentato 

di 3‐4 volte

Raccomandazioni:EP: ipotensione < 90 mmHgDVT: gangrena venosa

Trombolisi quando 

UrokinasiBolo 200..000 000‐‐250 250..000 000 UIUI in 30 min, seguito da infusione   continua di  200.000 ‐250.000  U.I./ ora

• Potenziale compromissione della vitalità dell’arto

• Giovane età con interessamento massivo femoro‐iliacoe/o cavale

• Assenza di fattori di rischio emorragico

• Recente insorgenza

Indicazioni alla trombolisi

Età > 75Precedente emorragiacancroCancro metastaticoInsufficienza renaleInsufficienza epaticaThrombocitopeniaPregresso ictusDiabete

AnemiaTerapia antitromboticaScarso controllo della anticoagulazioneComorbiditàRecente chirurgiaFrequenti caduteAlcohol abuso

Categorie di rischio emorragico 

Basso rischio: 0Rischio moderato: 1Rischio alto = >2 

Basso rischio = 0.8% annoRischio moderato = 1.6% annoAltro rischio = 6.5% anno

Fanno parte della condotta terapeutica

• Calze elastiche (classe 2) • Camminare• Controllo eco‐doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante

• Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)