Trombosi Venosa Profonda

TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA

(TVP)(TVP)

EpidemiologiaEpidemiologiaSintomi & SegniSintomi & Segni

Diagnosi StrumentaleDiagnosi StrumentaleDiagnosi di LaboratorioDiagnosi di Laboratorio

Profilassi & TerapiaProfilassi & Terapia

Dr. Roberto NobileDr. Roberto NobileSpecialista in Chirurgia GeneraleSpecialista in Chirurgia Generale


Che cosa è laChe cosa è la TVP ?TVP ?


La La Trombosi VenosaTrombosi Venosa identifica l’occlusione di un vaso venoso identifica l’occlusione di un vaso venoso in un qualsiasi distretto del nostro organismo.in un qualsiasi distretto del nostro organismo.

La La Trombosi Venosa ProfondaTrombosi Venosa Profonda è l’occlusione di un vaso è l’occlusione di un vaso venoso del circolo profondo e può interessare qualsiasi venoso del circolo profondo e può interessare qualsiasi

distretto.distretto.

Il Il TROMBOEMBOLISMO VENOSOTROMBOEMBOLISMO VENOSO è la terza più comune è la terza più comune malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e

l’ictus cerebrale.l’ictus cerebrale.

Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Arti Inferiori.Arti Inferiori.


Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da un sistema superficiale e dal sistema profondo.un sistema superficiale e dal sistema profondo.


La Trombosi Venosa Profonda con le La Trombosi Venosa Profonda con le complicanze trombo-emboliche che ne complicanze trombo-emboliche che ne

possono derivare possono derivare

((es. embolia polmonarees. embolia polmonare), costituisce una ), costituisce una malattia seria e potenzialmente fatale che malattia seria e potenzialmente fatale che

spesso complica il decorso clinico di soggetti spesso complica il decorso clinico di soggetti affetti da altre patologie, ma che colpisce affetti da altre patologie, ma che colpisce anche soggetti in apparenti condizioni di anche soggetti in apparenti condizioni di

buona salute.buona salute.


L' embolo polmonare è L' embolo polmonare è costituito costituito

da un coagulo ematico che in da un coagulo ematico che in oltre oltre

il 95% dei casi si stacca da un il 95% dei casi si stacca da un trombo rosso a superficie liscia trombo rosso a superficie liscia

di una trombosi venosa di una trombosi venosa profondaprofonda

((TVPTVP) delle vene al di sopra del ) delle vene al di sopra del ginocchio(poplitee, femorali, ginocchio(poplitee, femorali,

iliache) iliache) o da un trombo più distale non o da un trombo più distale non

trattato, estesosi trattato, estesosi prossimalmente.prossimalmente.

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

L’incidenza esatta delle L’incidenza esatta delle TROMBOSI VENOSETROMBOSI VENOSE PROFONDEPROFONDE non è nota a causa della diagnosi non è nota a causa della diagnosi difficile, della relativa inattendibilità e della difficile, della relativa inattendibilità e della relativa scarsa specificità.relativa scarsa specificità.

L’EMBOLIA POLMONAREL’EMBOLIA POLMONARE, comunemente , comunemente secondaria a secondaria a TVPTVP, è di certo una delle più comuni , è di certo una delle più comuni cause di decesso ospedaliero.cause di decesso ospedaliero.

La La SINDROME POST-TROMBOTICASINDROME POST-TROMBOTICA è la è la complicanza cronica delle complicanza cronica delle TVPTVP, stimabile nel 1 , stimabile nel 1 - 1.5% della popolazione, con elevato numero di - 1.5% della popolazione, con elevato numero di ulcere flebostatiche.ulcere flebostatiche.


Si stimano da 100.000 a 160.000 casi Si stimano da 100.000 a 160.000 casi all’anno nella popolazione generale all’anno nella popolazione generale

occidentale.occidentale.

In Italia in particolare vengono osservati In Italia in particolare vengono osservati circa 50.000 casi all’anno.circa 50.000 casi all’anno.

TROMBOSITROMBOSI VENOSA VENOSA PROFONDAPROFONDA

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FREQUENZA (%) di TVP (FREQUENZA (%) di TVP (MedicinaMedicina))

Ictus, arto paretico 60 - 70 %Ictus, arto paretico 60 - 70 % Ictus, arto non paretico 10 %Ictus, arto non paretico 10 % Radioterapia 40 %Radioterapia 40 % Infarto Miocardico 5 - 20 %Infarto Miocardico 5 - 20 % Ospedalizzazione preoperatoria 5 - 20 %Ospedalizzazione preoperatoria 5 - 20 % Medicina Interna 10 - 15 Medicina Interna 10 - 15

%% Malattie Infettive Croniche 5 % Malattie Infettive Croniche 5 %

Studi basati su test al fibrinogeno o flebografiaStudi basati su test al fibrinogeno o flebografia

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAFREQUENZA (%) di TVP (FREQUENZA (%) di TVP (ChirurgiaChirurgia))

Trauma Spinale 75 - 80 Trauma Spinale 75 - 80 %%

Amputazione d’arto 60 - 70 %Amputazione d’arto 60 - 70 % Chirurgia dell’anca 60 %Chirurgia dell’anca 60 % Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 %Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 % Chirurgia maggiore del ginocchio 40 %Chirurgia maggiore del ginocchio 40 % Prostatectomia open 40 %Prostatectomia open 40 % Chirurgia generale addominale 30 %Chirurgia generale addominale 30 % Trapianto renale 20 - 30 %Trapianto renale 20 - 30 % Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 %Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 % Neurochirurgia 25 %Neurochirurgia 25 % Meniscectomia aperta 20 - 25 %Meniscectomia aperta 20 - 25 %

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

E’ considerata una vera “E’ considerata una vera “piaga socialepiaga sociale” per l’alta ” per l’alta invalidità lavorativa ed il costo sociale, è invalidità lavorativa ed il costo sociale, è caratterizzata dal dolore sino a vera claudicatio caratterizzata dal dolore sino a vera claudicatio venosa, dall’edema, dalle alterazioni del trofismo venosa, dall’edema, dalle alterazioni del trofismo cutaneo sino alla liposclerosi ed alla ulcerazione.cutaneo sino alla liposclerosi ed alla ulcerazione.

Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine

post-trombotica.post-trombotica.



Molte persone ospedalizzate sono a rischio.Molte persone ospedalizzate sono a rischio.

Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a rischiorischio..


Sono a Sono a rischiorischio le persone in cui si determini le persone in cui si determini il processo caratterizzato dallail processo caratterizzato dalla

TRIADE di VIRCHOWTRIADE di VIRCHOW:: Attivazione della coagulazione del sangue con Attivazione della coagulazione del sangue con

produzione di trombina. Alterazione del produzione di trombina. Alterazione del sistema fibrinolitico.sistema fibrinolitico.

Alterazione della parete venosa (endotelio)Alterazione della parete venosa (endotelio) Stasi venosaStasi venosa

associato a:associato a:




RISCHI GENERALI

RISCHI PARTICOLARI

RISCHI SPECIFICI

RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI

ETA’ SUPERIORE A 40 ANNIETA’ SUPERIORE A 40 ANNI PREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSOPREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICACRONICA

OBESITA’OBESITA’ PROLUNGATA IMMOBILITA’PROLUNGATA IMMOBILITA’

SEPSISEPSI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

(MENOPAUSA)(MENOPAUSA) TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)

VIAGGIVIAGGI



TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSOTROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSO

Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più importante fattore di rischio per un successivo importante fattore di rischio per un successivo

episodio di TVP.episodio di TVP.

Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP è necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato è necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato associato almeno un esame diagnostico obiettivo:associato almeno un esame diagnostico obiettivo:

Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.



INSUFFICIENZA VENOSA CRONICAINSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

L’insufficienza venosa cronica (L’insufficienza venosa cronica (IVCIVC) è la ) è la conseguenza di uno scompenso del conseguenza di uno scompenso del

funzionamento dei tronchi venosi periferici.funzionamento dei tronchi venosi periferici.

Si possono distinguere un’insufficienza del sistema Si possono distinguere un’insufficienza del sistema venoso superficiale, del sistema venoso profondo, venoso superficiale, del sistema venoso profondo,

o di entrambi; tali situazioni provocano una o di entrambi; tali situazioni provocano una ipertensione venosa a livello delle gambe e la ipertensione venosa a livello delle gambe e la

stasi venosa localizzata o diffusa, con stasi venosa localizzata o diffusa, con ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e

soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne costituisce la manifestazione caratteristica.costituisce la manifestazione caratteristica.



Dalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVCDalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVC

Da una IVC può derivare una TVPDa una IVC può derivare una TVP



OBESITA’OBESITA’

L’obesità significativa può costituire un fattore di L’obesità significativa può costituire un fattore di rischio indipendente nelle TVP.rischio indipendente nelle TVP.

Questa deve essere valutata sull’indice di massa Questa deve essere valutata sull’indice di massa corporea così calcolabile:corporea così calcolabile:

Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt.Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt.

Il rischio sale quando il Bmi (Il rischio sale quando il Bmi (Body mass indexBody mass index) è > ) è > 27.27.



TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

TERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVATERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVA

Non sono attualmente note maggiori incidenze di Non sono attualmente note maggiori incidenze di TVP in questi gruppi di donne.TVP in questi gruppi di donne.



VIAGGIVIAGGI

E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo stare seduti per lunghi periodi, può predisporre a stare seduti per lunghi periodi, può predisporre a

tromboembolie venose; spesso non vi sono tromboembolie venose; spesso non vi sono sintomi fino a parecchie ore dopo il termine degli sintomi fino a parecchie ore dopo il termine degli

stessi. stessi.


RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARI

TOPOGRAFIATOPOGRAFIA

CRONOBIOLOGIACRONOBIOLOGIA

TROMBOFILIATROMBOFILIA


RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITOPOGRAFIATOPOGRAFIA

VENE del POLPACCIOVENE del POLPACCIO VENE PROSSIMALI VENE PROSSIMALI POPLITEAPOPLITEA FEMORO ILIACA FEMORO ILIACA

Massimo Rischio !!Massimo Rischio !!

CAVACAVA

CROSSES SAFENICHECROSSES SAFENICHE VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA



CRONOBIOLOGIACRONOBIOLOGIA

E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico circadiano per diversi eventi acuti a carico circadiano per diversi eventi acuti a carico

dell’apparato cardiovascolare con trombosi che si dell’apparato cardiovascolare con trombosi che si estrinsecano nelle prime ore del mattino, in relazione estrinsecano nelle prime ore del mattino, in relazione

al possibile squilibrio che si verifica in tale periodo al possibile squilibrio che si verifica in tale periodo tra i fattori della coagulazione e della fibrinolisi.tra i fattori della coagulazione e della fibrinolisi.

Tale considerazione pone un utile indicazione Tale considerazione pone un utile indicazione cronologica sulla profilassi eparinica cronologica sulla profilassi eparinica

((CronoprotezioneCronoprotezione).).



RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIE EREDITARIETROMBOFILIE EREDITARIE

sono caratterizzate dall’insorgenza di sono caratterizzate dall’insorgenza di

episodi trombotici prevalentemente episodi trombotici prevalentemente (ma non esclusivamente) (ma non esclusivamente)

venosi, piu’ frequenti in età giovanile venosi, piu’ frequenti in età giovanile (al di sotto dei 40-45 anni) (al di sotto dei 40-45 anni)

spesso ricorrenti e associati alla presenza di spesso ricorrenti e associati alla presenza di una storia familiare di trombosi.una storia familiare di trombosi.


TROMBOFILIATROMBOFILIA

Deficit di Antitrombina IIIDeficit di Antitrombina III Deficit di Proteina CDeficit di Proteina C Deficit di Proteina SDeficit di Proteina S

Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-R)R)

DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia Disordini del PlasminogenoDisordini del Plasminogeno

IperomocisteinemiaIperomocisteinemia



Le Le trombofilie ereditarietrombofilie ereditarie si possono raggruppare: si possono raggruppare:

Deficit degli inibitori della coagulazione - sono Deficit degli inibitori della coagulazione - sono rappresentate da carenza di proteina o da alterata rappresentate da carenza di proteina o da alterata funzionalità di Antitrombina III,Proteina funzionalità di Antitrombina III,Proteina C,Proteina S.C,Proteina S.

Mutazione del fattore V di Leiden (Mutazione del fattore V di Leiden (resistenza allaresistenza alla proteina C attivataproteina C attivata).).

Mutazione G20210A del gene della Protrombina.Mutazione G20210A del gene della Protrombina. La prevalenza di queste condizioni trombofiliche , La prevalenza di queste condizioni trombofiliche ,

bassa nella popolazione generale, aumenta se si bassa nella popolazione generale, aumenta se si considerano soggetti con precedenti considerano soggetti con precedenti tromboembolici selezionati , ad esempio per la tromboembolici selezionati , ad esempio per la comparsa del primo evento in età inferiore ai 45 comparsa del primo evento in età inferiore ai 45 aa., o con eventi ricorrenti, o con storia familiare aa., o con eventi ricorrenti, o con storia familiare di trombosi.di trombosi.


Trombofilie AcquisiteTrombofilie Acquisite: : Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APA)/anticoagulanti di tipo lupico LAC): (APA)/anticoagulanti di tipo lupico LAC):

Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro

complessi proteina fosfolipidi; alcuni possono complessi proteina fosfolipidi; alcuni possono comportarsi in vitro come anticoagulanti (di tipo lupico - comportarsi in vitro come anticoagulanti (di tipo lupico - vecchia definizione di lupus anticoagulante) allungando i vecchia definizione di lupus anticoagulante) allungando i test della coagulazione fosfolipido dipendenti (aPTT e , test della coagulazione fosfolipido dipendenti (aPTT e ,

in misura minore, PT), in vivo si comportano come in misura minore, PT), in vivo si comportano come fattori trombogenici associandosi a manifestazioni fattori trombogenici associandosi a manifestazioni

cliniche di trombosi arteriose e/o venose.cliniche di trombosi arteriose e/o venose.

Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni, Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni, mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali, mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali, nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure

isolatamente, in assenza di ogni altra condizione isolatamente, in assenza di ogni altra condizione morbosa.morbosa.


RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIATROMBOFILIA

Situazioni nelle quali è indicato eseguire Situazioni nelle quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia:uno screening per trombofilia:

Età giovanile ( < 45 aa).Età giovanile ( < 45 aa). TEV idiopatico o dopo stimoli di entità TEV idiopatico o dopo stimoli di entità

trascurabile.trascurabile. TEV ricorrente.TEV ricorrente.

Storia familiare positiva per TEV.Storia familiare positiva per TEV.


RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIATROMBOFILIA

Test consigliabili per uno screening di trombofiliaTest consigliabili per uno screening di trombofilia

PT- aPTTPT- aPTT FibrinogenoFibrinogeno

ATIIIATIII Proteina C ed SProteina C ed S

Ricerca mutazione Fattore V LeidenRicerca mutazione Fattore V Leiden Mutazione del gene della ProtrombinaMutazione del gene della Protrombina

LACLAC ab anticardiolipina.ab anticardiolipina.

RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI

PAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI

PAZIENTI CHIRURGICIPAZIENTI CHIRURGICI

PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICI

PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIAPAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIA

GERIATRIAGERIATRIA




Meno noto e meno studiato della popolazione Meno noto e meno studiato della popolazione chirurgica, il gruppo di condizioni mediche in cui chirurgica, il gruppo di condizioni mediche in cui è evidenziabile una TVP, generalmente scoperta è evidenziabile una TVP, generalmente scoperta

a distanza dall’evento, ma in elevata crescita.a distanza dall’evento, ma in elevata crescita.




Condizioni mediche a rischio TVP:Condizioni mediche a rischio TVP: Allettamenti superiori a 3 gg.Allettamenti superiori a 3 gg.

Recente Infarto MiocardicoRecente Infarto Miocardico Recente Ictus CerebraleRecente Ictus Cerebrale

TumoriTumori Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

IVCIVC Sindrome NefrosicaSindrome Nefrosica

Cateteri Venosi a PermanenzaCateteri Venosi a Permanenza Malattie Intestinali InfiammatorieMalattie Intestinali Infiammatorie

Polmonite Polmonite


RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICIPAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI

NEOPLASIE & TROMBOSI VENOSENEOPLASIE & TROMBOSI VENOSE

Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie possono causare TVP in pazienti con metastasi possono causare TVP in pazienti con metastasi

disseminate o in fase terminale e le terapie disseminate o in fase terminale e le terapie antineoplastiche possono rappresentare un fattore antineoplastiche possono rappresentare un fattore

aggravante la trombofilia paraneoplastica.aggravante la trombofilia paraneoplastica.

La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata da TVP “IDIOPATICA” o EP apparentemente da TVP “IDIOPATICA” o EP apparentemente

primitiva segno di esordio di una malattia primitiva segno di esordio di una malattia neoplastica.neoplastica.



PAZIENTI CHIRURGICIPAZIENTI CHIRURGICI

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono notoriamente a rischio di tromboembolismo notoriamente a rischio di tromboembolismo

venoso, in particolare per la chirurgia venoso, in particolare per la chirurgia addominale e pelvica e per interventi di durata > addominale e pelvica e per interventi di durata >

1 ora.1 ora.


RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICICHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GENERALE

Il grado di rischio è aumentato da diverse Il grado di rischio è aumentato da diverse situazioni chirurgiche:situazioni chirurgiche:

Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / laparochirurgialaparochirurgia

Anestesia (epidurale / generale)Anestesia (epidurale / generale) Mobilizzazione (pre e post-operatoria)Mobilizzazione (pre e post-operatoria)

IdratazioneIdratazione TrasfusioniTrasfusioni

Sepsi Sepsi

IL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONEIL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONE



CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & TVPTVP

Si possono creare situazioni a rischio quando:Si possono creare situazioni a rischio quando:

Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel tempotempo

Insufflazione addominale di gas e posizione di Insufflazione addominale di gas e posizione di Trendelenburg rovesciataTrendelenburg rovesciata

Rapida dimissione e scarso controllo del Rapida dimissione e scarso controllo del paziente sotto questo aspettopaziente sotto questo aspetto



PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICII pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in I pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in

elezione ed i Traumatizzati sono ad elezione ed i Traumatizzati sono ad alto rischioalto rischio di di tromboembolismo venoso, quando se ne trascuri la profilassi.tromboembolismo venoso, quando se ne trascuri la profilassi.

L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento di di PROTESI d’ANCAPROTESI d’ANCA, poiché senza profilassi, i 2/3 dei , poiché senza profilassi, i 2/3 dei

decessi post-operatori ne sono conseguenza.decessi post-operatori ne sono conseguenza.

Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del GINOCCHIOGINOCCHIO, anche se monolaterale e L’embolia polmonare , anche se monolaterale e L’embolia polmonare sopravviene tardivamente nel corso della 4° settimana post-sopravviene tardivamente nel corso della 4° settimana post-

operatoria.operatoria.

Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi successivamente alla dimissione del paziente.successivamente alla dimissione del paziente.



PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICI

In In TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA le percentuali di frequenza di TVP sono le percentuali di frequenza di TVP sono tali da giustificare il più diffuso impiego della flebografia e tali da giustificare il più diffuso impiego della flebografia e

dell’ EcoColorDoppler pre-operatoriamente.dell’ EcoColorDoppler pre-operatoriamente.

E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° giorno dal trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il giorno dal trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il

5° ed il 14° giorno post-operatorio, e permane fino a 3 5° ed il 14° giorno post-operatorio, e permane fino a 3 mesi.mesi.



PAZIENTI GINECOLOGICHE E PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICHEOSTETRICHE

Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP e nelle pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale e nelle pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale

l’EP è la 1° causa di morte.l’EP è la 1° causa di morte.

L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in gravidanza e nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte.gravidanza e nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte.

Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo sono:sono:

Pregressa TVP o EPPregressa TVP o EP CancroCancro

RadioterapiaRadioterapia ObesitàObesità

Varici (IVC)Varici (IVC) Prolungato allettamentoProlungato allettamento

Deficit di antitrombina III, Proteina C o SDeficit di antitrombina III, Proteina C o S



CHIRURGIA GINECOLOGICACHIRURGIA GINECOLOGICA

Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica rispetto alla Chirurgia Generale, anche per la minor età rispetto alla Chirurgia Generale, anche per la minor età

delle pazienti, ma i dati sono comunque rilevanti ( 14 - 29 delle pazienti, ma i dati sono comunque rilevanti ( 14 - 29 %) ed accentuati nelle pazienti operate per Carcinoma (35 %) ed accentuati nelle pazienti operate per Carcinoma (35

%).%).

Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre che originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente, che originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente,

possono risultare possono risultare PELVICHEPELVICHE od od OVARICHEOVARICHE..



GRAVIDANZAGRAVIDANZA

La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della parete venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un parete venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un rischio 5 volte superiore di TVP rispetto ad un gruppo di rischio 5 volte superiore di TVP rispetto ad un gruppo di

controllo di pari età.controllo di pari età.

L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test diagnostico più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-diagnostico più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-

mode essendo sconsigliata la flebografia.mode essendo sconsigliata la flebografia.

Il rischio trombotico permane nel Il rischio trombotico permane nel PUERPERIOPUERPERIO..




GERIATRIAGERIATRIA

Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) rappresenta di per sé una causa di TVP rappresenta di per sé una causa di TVP

con una incidenza valutata intorno al 9 %.con una incidenza valutata intorno al 9 %.

METODI DI INDAGINEMETODI DI INDAGINE

La diagnosi di TVP e di EP non è facile !La diagnosi di TVP e di EP non è facile !

Dovranno essere correlati:Dovranno essere correlati:

SINTOMI e SEGNI CLINICISINTOMI e SEGNI CLINICI

TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALITESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI

TESTS EMATOLOGICITESTS EMATOLOGICI


SINTOMI e SEGNI CLINICI di TVPSINTOMI e SEGNI CLINICI di TVP

Premesso che la diagnostica clinica è poco Premesso che la diagnostica clinica è poco attendibile dato che il 50 % dei pazienti non ha attendibile dato che il 50 % dei pazienti non ha

sintomi e segni significativi nell’arto colpito.sintomi e segni significativi nell’arto colpito.

DoloreDolore EdemaEdema CaloreCalore

Alterazioni del colorito cutaneoAlterazioni del colorito cutaneo Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)

Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer)Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer) Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)

FebbricolaFebbricola


DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Trombosi Superficiale (Tromboflebite)Trombosi Superficiale (Tromboflebite) Infiammazione del tessuto sottocutaneoInfiammazione del tessuto sottocutaneo

Rottura muscolare o tendineaRottura muscolare o tendinea Strappo muscolareStrappo muscolare

Lesioni intra-articolari del ginocchioLesioni intra-articolari del ginocchio Cisti sinoviali (di Baker)Cisti sinoviali (di Baker)

Vasculite cutaneaVasculite cutanea LinfedemaLinfedema

Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni)Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni)


DIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EPDIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EP

La diagnosi di certezza può essere fatta solo La diagnosi di certezza può essere fatta solo con l’Angiografiacon l’Angiografia

(TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili)(TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili)

Dispnea > 90 %Dispnea > 90 % Tachipnea > 90 %Tachipnea > 90 %

Dolore Toracico Pleuritico > 70 %Dolore Toracico Pleuritico > 70 % Ansia 60 %Ansia 60 %

Tosse > 50 %Tosse > 50 % Febbricola > 40 %Febbricola > 40 %

Emottisi 30 %Emottisi 30 % Sudorazione profusa > 25 %Sudorazione profusa > 25 %

Edemi degli AA.II. > 20 %Edemi degli AA.II. > 20 % Sincope > 10 %Sincope > 10 %


TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALITESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI

Dal punto di vista clinico è importante in Dal punto di vista clinico è importante in ogni singolo paziente definire il profilo di ogni singolo paziente definire il profilo di

rischio prima dell’esecuzione di esami rischio prima dell’esecuzione di esami strumentali.strumentali.

Esiste un sistema a punteggio che permette Esiste un sistema a punteggio che permette di identificare le categorie a rischio di di identificare le categorie a rischio di probabilità clinica combinando i dati probabilità clinica combinando i dati

anamnestici desunti dai pazienti.anamnestici desunti dai pazienti.

TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAFATTORI GENERALI 1FATTORI GENERALI 1

< 40 Anni< 40 Anni 00

40 - 60 Anni40 - 60 Anni 11

> 60 Anni> 60 Anni 22

Assenza di immobilitàAssenza di immobilità 00

1 - 3 gg.1 - 3 gg. 11

> 3 gg.> 3 gg. 22

Viaggi < 5 oreViaggi < 5 ore 00

Viaggi > 5 oreViaggi > 5 ore 11

Obesità (Bmi) Assenza < 20Obesità (Bmi) Assenza < 20 00

Sovrappeso 21 - Sovrappeso 21 - 27 27

11

Obesità > 27Obesità > 27 22


FATTORI GENERALI FATTORI GENERALI 22

Pregressa TVP - AssenzaPregressa TVP - Assenza 00

- Sospetto- Sospetto 11

- Provato- Provato 22

- Multiplo- Multiplo 33

IVC - AssenzaIVC - Assenza 00

- Varici / edema flebostatico- Varici / edema flebostatico 11

Trombofilia - Nessun sospettoTrombofilia - Nessun sospetto 00

- Sospetto- Sospetto 11

- Provata e trattata- Provata e trattata 22

- Provata e non - Provata e non trattata trattata

33


FATTORI GENERALI FATTORI GENERALI 33

Pillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradioloPillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradiolo 00

- > 0.05 mg. di etinilestradiolo- > 0.05 mg. di etinilestradiolo 11

È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane prima di un intervento chirurgico a rischioprima di un intervento chirurgico a rischio

Sepsi - AssenzaSepsi - Assenza 00

- Presenza- Presenza 11

Terapia ormonale sostitutiva in menopausa - AssenzaTerapia ormonale sostitutiva in menopausa - Assenza 00

- Presenza- Presenza 11


Tipo e durata intervento chirurgicoTipo e durata intervento chirurgico

Anestesia Locale Anestesia Locale

Chirurgia minore - durata < 45 minutiChirurgia minore - durata < 45 minuti00

22

Chirurgia minore - durata > 45 minutiChirurgia minore - durata > 45 minuti

Chirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelviciChirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelvici44

66

CHIRURGIACHIRURGIA

Ulteriori fattori da valutare Ulteriori fattori da valutare sono:sono:

Il tipo di anestesia, Il tipo di anestesia, idratazione, trasfusioni, sepsi.idratazione, trasfusioni, sepsi.


GINECOLOGIA & GINECOLOGIA & OSTETRICIAOSTETRICIA

- Assenza- Assenza 00

- Gravidanza- Gravidanza 22

- Chirurgia Ginecologica - Chirurgia Ginecologica MinoreMinore

22

- Cesareo non complicato- Cesareo non complicato 44

- Carcinoma- Carcinoma 66

TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDAORTOPEDIA & ORTOPEDIA &

TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA

- Assenza- Assenza 00

- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni)- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni) 22

- Frattura di Tibia e/o Fibula- Frattura di Tibia e/o Fibula 44

- Frattura di Femore- Frattura di Femore 66

- Frattura d’Anca o Pelvi- Frattura d’Anca o Pelvi 88

- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio)- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio) 88


MEDICINAMEDICINAInfarto miocardico - assenzaInfarto miocardico - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Scompenso cardiaco - assenzaScompenso cardiaco - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Ictus - assenzaIctus - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Polmonite - assenzaPolmonite - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Sindrome nefrosica - assenzaSindrome nefrosica - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Paresi o amputazione della Paresi o amputazione della gambagamba

00 PresenzaPresenza 66

Malattie Intestinali Malattie Intestinali infiammatorieinfiammatorie

00 PresenzaPresenza 22

Cateteri Venosi a permanenza Cateteri Venosi a permanenza - assenza- assenza 00 PresenzaPresenza 22

Impianto di pace-maker Impianto di pace-maker transvenosi - assenzatransvenosi - assenza 00 PresenzaPresenza 22

Tumori - assenzaTumori - assenza 00 LocalizzatoLocalizzato 22

Diffusione localeDiffusione locale 44

Metastatico o adenocarcinomaMetastatico o adenocarcinoma 66

TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIOTESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO

I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma in corso di TVP anche se conviene sempre controllare in corso di TVP anche se conviene sempre controllare

Piastrine, Fibrinogeno e gli altri Fattori della Piastrine, Fibrinogeno e gli altri Fattori della Coagulazione.Coagulazione.

Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i PRODOTTI della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono PRODOTTI della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono

fornire indicazioni, ma non sono diagnostici.fornire indicazioni, ma non sono diagnostici.

I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma

non diagnostici di una TVP.non diagnostici di una TVP.



TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIOTESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO Dosaggio dei Dosaggio dei D-dimeri D-dimeri - - ((prodotti di degradazione prodotti di degradazione

delladella fibrinafibrina. I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il . I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 h. h. Elevati livelli plasmatici di d-dimeri, oltre che per la Elevati livelli plasmatici di d-dimeri, oltre che per la presenza di trombi sia venosi che arteriosi, possono essere presenza di trombi sia venosi che arteriosi, possono essere frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, etc.etc. – il dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente – il dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente sensibile ma scarsamente specifico per la presenza dei sensibile ma scarsamente specifico per la presenza dei trombi. In conclusione l’elevato VPN del test fa sì che esso trombi. In conclusione l’elevato VPN del test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una TVP in caso di normalità, risulti utile nell’escludere una TVP in caso di normalità, piuttosto che nel confermarla in caso di risultato alterato.piuttosto che nel confermarla in caso di risultato alterato.


TERAPIATERAPIA

Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia prossimale che distale, consistono nel prevenire prossimale che distale, consistono nel prevenire l’estensione locale del trombo e la partenza di l’estensione locale del trombo e la partenza di emboli e quindi il rischio concreto di EP, nel emboli e quindi il rischio concreto di EP, nel

promuovere o accelerare la fibrinolisi, ed infine promuovere o accelerare la fibrinolisi, ed infine nel prevenire le complicanze a lungo termine nel prevenire le complicanze a lungo termine

sindrome post trombotica.sindrome post trombotica.

I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti orali), i fibrinolitici, costituiscono il repertorio orali), i fibrinolitici, costituiscono il repertorio

terapeutico correntemente usato.terapeutico correntemente usato.

TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDATERAPIATERAPIA

PREVENZIONE delle TVPPREVENZIONE delle TVP

Chirurgia Generale Fraxiparina 2850 UI al dì s.c. x 7 gg.Enoxaparin 40mg al dì s.c.Dalteparin 2500-5000UI al dì s.c.

Artroprotesi Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.

Protesi ginocchio Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.

Neurochirurgia UFH 5000 UI due volte al dì

Trauma Enoxaparin 30 mg due volte al dì s.c.

Chirurgia toracica UFH 5000 UI tre volte al dì

Condizioni medichecon ospedalizzazione

UHF 5000 UI 2-3 volte al dìDalteparina 5000 UI /die

Ricovero in Terapia Intensiva

UHF 5000 UI 2-3 volte al dì

Gravidanza ( storia di TVP o EP)

Dalteparina 5000 UI al dì s.c.Enoxaparin 40 mg al dì s.c.


CONTROINDICAZIONI/PRECAUZIONI per la TERAPIA EPARINICA

Ipersensibilità all’Eparina Emorragia in atto

Severa trombocitopenia Aneurismi dissecanti

Emofilia Presenza di catetere epidurale

Endocardite batterica Ipertensione arteriosa non controllata


PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI ORALIORALI

TERAPIA EPARINICA

sospensione

dopo 24 h 4-5 gg

Warfarin 5 - 10 mg.INR 2.0

Haemostasis 1998


All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non sono consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg sono consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg

di Warfarin)di Warfarin)

Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di Proteina C e Spazienti con deficit di Proteina C e S

Si inizia generalmente con 5 mg. (Si inizia generalmente con 5 mg. (megliomeglio) o 10 mg ) o 10 mg di Warfarin in 2 somministrazionidi Warfarin in 2 somministrazioni

4 mg. di Acenocumarolo4 mg. di Acenocumarolo


INDICAZIONI della TROMBOLISI (embolectomia medica)

Diagnosi certaDiagnosi certa

Pazienti con EP massiva e compromissione Pazienti con EP massiva e compromissione emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica

persistente, shock circolatorio)persistente, shock circolatorio)

Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-iliaco.iliaco.


CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI

ASSOLUTE

Emorragia interna in atto Storia di emorragia intracranica

Neoplasia cerebrale Diatesi emorragica

RELATIVE

Interventi chirurgici < 10 giorni Trauma importante < 15 giorni

Ipertensione grave non controllata (>180/110) Piastrine < 100.000

Gravidanza Retinopatia diabetica Endocardite batterica


In caso di controindicazioni assolute alla trombolisi

Embolectomia chirurgica

Embolectomia meccanica


In caso di rischio di EMBOLIA POLMONARE

Interruzione della vena cava inferioreCon questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il

posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.


INDICAZIONI

controindicazioni all’uso di anticoagulanti fallimento di terapia anticoagulante profilassi nei pazienti ad alto rischio

documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad

intervento chirurgico non differibile

CONTROINDICAZIONI

grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia

trombo ostruente la via di inserimento disponibile

rifiuto da parte del paziente

TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDACONCLUSIONICONCLUSIONI

Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia sono quelli di : e corretta diagnosi e terapia sono quelli di :

Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue manifestazioni acutemanifestazioni acute

Ridurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acutiRidurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acuti

Contrastare l’incidenza di sequele a distanza Contrastare l’incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-

flebitica) spesso altamente invalidante e con elevati costi flebitica) spesso altamente invalidante e con elevati costi sociali.sociali.

Grazie

Trombosi Venosa Profonda

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