TROMBOSI VENOSA Dott. Angelo GUASTINI Corso di aggiornamento : PORTE APERTE IN CHIRURGIA.

TROMBOSI VENOSA

Dott. Angelo GUASTINI

Corso di aggiornamento :“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”

DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDADIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Bassa sensibilità della diagnosi clinica

molti trombi venosi anche estesi e potenzialmente pericolosi sono clinicamente silenti

Bassa specificità della diagnosi clinicaBassa specificità della diagnosi clinica

i sintomi e i segni della trombosi venosa i sintomi e i segni della trombosi venosa possono possono essere presenti anche in malattie essere presenti anche in malattie diversediverse

La TV interessa prevalentemente gli arti inferiori. In tutti i casi di edema degli arti

inferiori si deve considerare la possibilità di TVP, soprattutto se vi è asimmetria o

se l’edema è monolaterale.

DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSADIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA

CAUSE ACUTE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

TVP

TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE

LINFANGITE (ERISIPELA, ECC.)

CELLULITE

DERMATITE

VERSAMENTO ARTICOLARE

CISTI DI BAKER

EMATOMA

ARTRITE

FRATTURE

ISCHEMIA ACUTA

CAUSE CRONICHE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI

SINDROME POSTFLEBITICA

INSUFFICIENZA VENOSA

OSTRUZIONE VENOSA

LIPODERMATOSCLEROSI

LINFEDEMA

SCOMPENSO CARDIACO

DISTROFIA SIMPATICA RIFLESSA

IPOPROTEINEMIA (INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA)

EDEMA IDIOPATICO

LIPOEDEMA

EDEMA DA “POLTRONA”

L’incidenza di TVP è stimata intorno al 1,6-1,8 per mille. Le situazioni cliniche in cui si deve sospettare una TVP sono più numerose e solo in un caso su tre si ha la conferma della diagnosi. La comparsa di TVP è più frequente in caso di soggetti anziani con pluripatologia e, quindi, la composizione anagrafica degli assistiti può comportare incidenze lievemente superiori od inferiori a quella prima riportata.

Dal punto di vista di un MMG con 1000 assistiti si può quindi ipotizzare che il sospetto di TVP (e,

quindi, la necessità di eseguire le indagini del caso) si ponga almeno 6 volte all’anno e che i casi

confermati siano 2.

SEGNI CLINICI DI TVP ACUTA

DOLORE O DOLORABILITÀ AL POLPACCIO

RIGONFIAMENTO CON EDEMA DI GAMBA E/O DI COSCIA

AUMENTO DELLA TEMPERATURA CUTANEA

DILATAZIONE DELLE VENE SUPERFICIALI

CIANOSI IN CASO DI OSTRUZIONE SEVERA

DIAGNOSI DI TVPDIAGNOSI DI TVP

Cause alternative di sintomi e segni

•Trombosi venosa superficiale

•Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite)

•Rottura muscolare o tendinea

•Strappo muscolare

•Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker

•Vasculite cutanea

•Linfedema

QUALI FATTORI PERMETTONO DI AVERE UN QUALI FATTORI PERMETTONO DI AVERE UN ALTO SOSPETTO DI TVP?ALTO SOSPETTO DI TVP?

storia di precedenti episodi di TVP o embolia polmonare,chirurgia recente,immobilizzazione, età, malattia neoplastica concomitante, scompenso cardiaco, traumi con distruzione di tessuti e/o fratture, terapia ormonale estrogenica, gravidanza, obesità, trombofilia geneticamente determinata o acquisita.

Essi costituiscono la base per la distinzione fra TVP idiopatica(assenza di fattori) e secondaria (presenza di uno o più fattori)

Fattori di rischio congeniti per la TVP (trombofilia) e la TEP:

• Deficit di antitrombina III

• Deficit di proteina C

• Deficit di proteina S

• Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V)

• Deficit del cofattore eparinico II

• Omocistinuria

Fattori di rischio acquisiti per la trombosi venosa profonda e la tromboembolia polmonare:

• Sesso femminile

• Età > 40 anni

• Obesità

• Fumo

• Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi

• Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale dell' addome)

• Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie)

• Gravidanza, postpartum

• Contraccettivi orali

• Varici degli arti inferiori con insufficienza venosa cronica

• Immobilizzazioni prolungate

• Pregressa trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare (TEP)

• Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale

• Emoglobinuria parossistica notturna

• Diabete mellito

• Collagenopatie

QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ESAME QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ESAME ECOCOLORDOPPLER CORRETTO?ECOCOLORDOPPLER CORRETTO?

Linee Guida Cif 2003Linee Guida Cif 2003

•L’ESAME ULTRASONORO PERMETTE DI DIMOSTRARE LA L’ESAME ULTRASONORO PERMETTE DI DIMOSTRARE LA PRESENZA DI UN REFLUSSO, IDENTIFICARE LA SUA PRESENZA DI UN REFLUSSO, IDENTIFICARE LA SUA ORIGINE E SEGUIRE L’ASSE DEL REFLUSSO IN SENSO ORIGINE E SEGUIRE L’ASSE DEL REFLUSSO IN SENSO CRANIO CAUDALECRANIO CAUDALE GRADO AGRADO A

•ACCANTO ALLA CLINICA, PER LO SCREENING DELL’IVC, ACCANTO ALLA CLINICA, PER LO SCREENING DELL’IVC, L’ESAME DI PRIMO LIVELLO DEVE ESSERE CONSIDERATO L’ESAME DI PRIMO LIVELLO DEVE ESSERE CONSIDERATO IL DOPPLER C.W.IL DOPPLER C.W. GRADO BGRADO B

•LE METODICHE ECO-DOPPLER ED ECOCOLORDOPPLER LE METODICHE ECO-DOPPLER ED ECOCOLORDOPPLER SONO RISERVATE ALLA DEFINIZIONE DELLA SONO RISERVATE ALLA DEFINIZIONE DELLA LOCALIZZAZIONE E DELLA MORFOLOGIA DEL PROBLEMA E LOCALIZZAZIONE E DELLA MORFOLOGIA DEL PROBLEMA E COME ESAME PREOPERATORIOCOME ESAME PREOPERATORIO GRADO AGRADO A

•ACCERTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSAACCERTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA

QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI REFLUSSOVENOSO PER ACCERTAMENTO DI REFLUSSO

• CROSSE SAFENO FEMORALECROSSE SAFENO FEMORALE

1.1. Continente/incontinenteContinente/incontinente

2.2. Sede di sbocco rispetto alla rima articolareSede di sbocco rispetto alla rima articolare

• CROSSE SAFENO POPLITEACROSSE SAFENO POPLITEA

1.1. Continenza/incontinenzaContinenza/incontinenza

2.2. Sede di sbocco rispetto alla rima articolareSede di sbocco rispetto alla rima articolare• PERFORANTI INCONTINENTIPERFORANTI INCONTINENTI

1.1. Sede e descrizioneSede e descrizione

• ASSE DEL REFLUSSO ED ESTENSIONE DISTALEASSE DEL REFLUSSO ED ESTENSIONE DISTALE

• DURATA DEL REFLUSSO IN SECONDIDURATA DEL REFLUSSO IN SECONDI

QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSAVENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA

CIRCOLO PROFONDOCIRCOLO PROFONDO

•PERVIETA’PERVIETA’

comprimibilità, non residui in caso di comprimibilità, non residui in caso di collabimentocollabimento

•SEDE ED ESTENSIONE DELLA TROMBOSISEDE ED ESTENSIONE DELLA TROMBOSI

•CARATTERISTICHE DEL TROMBOCARATTERISTICHE DEL TROMBO

•CALIBRO DELLA VENACALIBRO DELLA VENA

•FUNZIONAMENTO VALVOLEFUNZIONAMENTO VALVOLE

•DESCRIZIONE DELLA PARETEDESCRIZIONE DELLA PARETE

QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSAVENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA

CIRCOLO SUPERFICIALE CIRCOLO SUPERFICIALE

•Crosse safeno femorale e crosse safeno popliteaCrosse safeno femorale e crosse safeno poplitea

comprimibilità e pervietàcomprimibilità e pervietà

•presenza di occlusioni trombotichepresenza di occlusioni trombotiche

•sede ed estensione della trombosisede ed estensione della trombosi

•caratteristiche del trombocaratteristiche del trombo

•calibro della venacalibro della vena

•funzionamento valvolefunzionamento valvole

•descrizione della paretedescrizione della parete

PROBABILITA’ CLINICA DI TVP IN SINGOLI PAZIENTIPROBABILITA’ CLINICA DI TVP IN SINGOLI PAZIENTI

DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICODIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO

In particolare, in zone particolarmente disagiate (isole, zone montane isolate, ecc.), è ipotizzabile l’utilizzo della determinazione ambulatoriale del DD allo scopo di selezionare i soggetti da inviare in ospedale.

Il criterio diagnostico principale per la presenza o assenza di TVP viene dal test di compressione (CUS) che si esegue esercitando una leggera pressione con la sonda sul tratto venoso esaminato; ciò permette di stabilire se le pareti della vena collabiscono o meno

FLOW-CHART DIAGNOSTICA PAZIENTE AMB. SINTOMATICOFLOW-CHART DIAGNOSTICA PAZIENTE AMB. SINTOMATICO

D DIMERO CUSD DIMERO CUS

NEGATIVONEGATIVO

RIPETIZIONE RIPETIZIONE CUS 3-7 GIORNICUS 3-7 GIORNI

POSITIVAPOSITIVA

TRATTAMENTTRATTAMENTOO

NEGATIVANEGATIVA

TVP TVP ESCLUSAESCLUSA

POSITIVAPOSITIVA

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICODIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO

•L’ultrasonografia va considerata la metodica diagnostica di prima scelta per la diagnosi della TVP prossimale nel paziente sintomatico.

• Il criterio diagnostico validato è la incomprimibilità delle vene (CUS).

L’esplorazione estensiva delle vene (a includere le vene iliache nell’addome e le vene sottopoplitee), di per sé raccomandabile, non è sempre necessaria; può essere sostituita da una modalità semplificata, che tuttavia richiede, in caso di primo esame negativo, l’integrazione con informazioni aggiuntive.

Di fronte al sospetto clinico e all’impossibilità di escludere una TVP distale è necessario ripetere l’esame US a distanza di 7 giorni, o anche prima in caso di peggioramento dei disturbi o comparsa di nuovi sintomi, per diagnosticare tempestivamente una sua eventuale progressione prossimale.

In caso di esami dubbi o discordanti, bisogna prendere in considerazione metodiche diagnostiche alternative.

•La CUS non è accurata nei paziente asintomatici, anche se ad alto rischio.

Un esame US va eseguito al momento di sospendere il trattamento anticoagulante e ripetuto (in genere ogni 6 mesi) in caso di persistenza di anomalie trombotiche, fino a confermare la stabilità del quadro residuo.

Il dosaggio dei DD test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una TVP (in caso di normalità), piuttosto che

nel confermarla (in caso di risultato alterato)

Un aumento dei DD si osserva quindi con estrema frequenza in una grande varietà di situazioni cliniche (CID, neoplasie, angina instabile, infarto miocardico, eclampsia,

infezioni, malattie epatiche e renali, chirurgia).

cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi

extravascolari (ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, necrosi cutanea, ustioni estese, ascite, versamenti pleurici).

Elevati livelli plasmatici di DD, oltre che per la presenza di trombi (sia venosi che arteriosi), possono essere

frequentemente causati da molte altre condizioni in

Sintesi

La tempestività e l’adeguatezza del trattamento anticoagulante, da condurre con eparina nei primi

giorni fino a raggiungere una valida anticoagulazione con I dicumarolici, costituisce un fattore fondamentale per ridurre le recidive di TEV non solo durante un primo periodo dopo l’evento

acuto, ma anche a distanza di mesi, ed anche per ridurre la gravità della sindrome post-trombotica, fortemente influenzata dal numero delle recidive.

TRATTAMENTO DELLA TVPTRATTAMENTO DELLA TVP

IDEALE TERAPEUTICOIDEALE TERAPEUTICO

•RAPIDA RICANALIZZAZIONE DEL LUMERAPIDA RICANALIZZAZIONE DEL LUME

•IMPEDIRE EMBOLIA DI FRAMMENTI O DI INTERA IMPEDIRE EMBOLIA DI FRAMMENTI O DI INTERA MASSA TROMBOTICAMASSA TROMBOTICA

•GARANTIRE INTEGRITA’ VALVOLAREGARANTIRE INTEGRITA’ VALVOLARE


MEZZI TERAPEUTICI ATTUALIMEZZI TERAPEUTICI ATTUALI

•OSTACOLARE ESTENSIONE TROMBOSIOSTACOLARE ESTENSIONE TROMBOSI

•RIDURRE EDEMA ARTO CUI CONSEGUE RIDURRE EDEMA ARTO CUI CONSEGUE COMPRESSIONE COMPARTIMENTALE COMPRESSIONE COMPARTIMENTALE FLEGMASIAFLEGMASIA

•RIDURRE RECIDIVERIDURRE RECIDIVE

•RIDURRE EMBOLIA POLMONARERIDURRE EMBOLIA POLMONARE

•LIMITARE SINDROME POST TROMBOTICALIMITARE SINDROME POST TROMBOTICA

•PRESERVARE FUNZIONALITA’ VALVOLARE E PRESERVARE FUNZIONALITA’ VALVOLARE E DEFLUSSO VENOSODEFLUSSO VENOSO


TERAPIA PIU’ LARGAMENTE SPERIMENTATA :TERAPIA PIU’ LARGAMENTE SPERIMENTATA :

OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA PER VIA ENDOVENOSA CON UNA PRIMA DOSE DI EPARINA PER VIA ENDOVENOSA CON UNA PRIMA DOSE IN BOLO, SEGUITA DA PROSEGUIMENTO DELLA TERAPIA IN BOLO, SEGUITA DA PROSEGUIMENTO DELLA TERAPIA PER INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA. NECESSARIO IL PER INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA. NECESSARIO IL MONITORAGGIO FREQUENTE DEL LIVELLO DI MONITORAGGIO FREQUENTE DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE PER AGGIUSTARE LE DOSI DI ANTICOAGULAZIONE PER AGGIUSTARE LE DOSI DI EPARINA. EPARINA.

QUESTA RESTA STRETTAMENTE INDICATA NEI PAZIENTI QUESTA RESTA STRETTAMENTE INDICATA NEI PAZIENTI CON PESO CORPOREO MOLTO BASSO O MOLTO ELEVATO O CON PESO CORPOREO MOLTO BASSO O MOLTO ELEVATO O CON INSUFFICIENZA RENALE MEDIO SEVERA.CON INSUFFICIENZA RENALE MEDIO SEVERA.

OGGI SI PONE INVECE COME ALTERNATIVA SEMPRE PIU’ OGGI SI PONE INVECE COME ALTERNATIVA SEMPRE PIU’ DIFFUSA L’USO DELL’EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE DIFFUSA L’USO DELL’EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE – EBPM - PER VIA SOTTOCUTANEA, A DOSAGGIO – EBPM - PER VIA SOTTOCUTANEA, A DOSAGGIO AGGIUSTATO IN BASE AL PESO CORPOREOAGGIUSTATO IN BASE AL PESO CORPOREO


LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE – TAO - PUO’ LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE – TAO - PUO’ ESSERE INIZIATA ANCHE IL PRIMO GIORNO DI TERAPIA ESSERE INIZIATA ANCHE IL PRIMO GIORNO DI TERAPIA EPARINICA O SUCCESSIVAMENTE – A MENO CHE NON SIA EPARINICA O SUCCESSIVAMENTE – A MENO CHE NON SIA PREVISTA UNA PROCEDURA DI TROMBOLISI O DI PREVISTA UNA PROCEDURA DI TROMBOLISI O DI INSERIMENTO DI FILTRO CAVALE O IN PRESENZA DI INSERIMENTO DI FILTRO CAVALE O IN PRESENZA DI PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI O A RISCHIO EMORRAGICO.PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI O A RISCHIO EMORRAGICO.

LA DURATA DELLA SOMMINISTRAZIONE EPARINICA NON LA DURATA DELLA SOMMINISTRAZIONE EPARINICA NON VIENE PROLUNGATA OLTRE 5 / 7 GIORNI ( 10 GIORNI SE VIENE PROLUNGATA OLTRE 5 / 7 GIORNI ( 10 GIORNI SE EMBOLIA POLMONARE MASSIVA)EMBOLIA POLMONARE MASSIVA)

L’EMBRICATURA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE L’EMBRICATURA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CON QUELLA EPARINICA NON DEVE ESSERE INFERIORE A 4 CON QUELLA EPARINICA NON DEVE ESSERE INFERIORE A 4 – 5 GIORNI.– 5 GIORNI.

LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA POTRA’ ESSERE LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA POTRA’ ESSERE INTERROTTA QUANDO I VALORI DI INR SIANO SUPERIORI A INTERROTTA QUANDO I VALORI DI INR SIANO SUPERIORI A 2 PER ALMENO 2 GIORNI CONSECUTIVI. 2 PER ALMENO 2 GIORNI CONSECUTIVI.


LA TERAPIA INIZIALE CON EPARINA SI RENDE NECESSARIA LA TERAPIA INIZIALE CON EPARINA SI RENDE NECESSARIA STANTE L’INACCETTABILE FREQUENZA DI RECIDIVE STANTE L’INACCETTABILE FREQUENZA DI RECIDIVE CORRELATA ALLA TERAPIA INIZIALE CON ANTICOAGULANTI CORRELATA ALLA TERAPIA INIZIALE CON ANTICOAGULANTI ORALIORALI

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOVREBBE AVERE LA LA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOVREBBE AVERE LA DURATA DIDURATA DI

•3-6 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO CON 3-6 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO CON CONDIZIONE DI RISCHIO TRANSITORIO E RIMOVIBILECONDIZIONE DI RISCHIO TRANSITORIO E RIMOVIBILE

•PER ALMENO 6-12 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO PER ALMENO 6-12 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO TROMBOEMBOLICO IDIOPATICO.TROMBOEMBOLICO IDIOPATICO.

•IN PAZIENTI CON CONDIZIONI TROMBOFILICHE IN PAZIENTI CON CONDIZIONI TROMBOFILICHE PERSISTENTI (NEOPLASIA, ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI, PERSISTENTI (NEOPLASIA, ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI, RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA- FATTORE V RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA- FATTORE V LEIDEN ECC.) LA TERAPIALEIDEN ECC.) LA TERAPIA DOVREBBE ESSERE PROSEGUITA DOVREBBE ESSERE PROSEGUITA INDEFINITAMENTE, FORSE PER SEMPRE.INDEFINITAMENTE, FORSE PER SEMPRE.


LA COMPRESSIONE ELASTICA E’ INDICATA NEL TRATTAMENTO DELLA TVP

CAPACITA’ DI REALIZZARE UNA SPINTA PRESSORIA IN CONTRAPPOSIZIONE ALL’IPERTENSIONE VENOSA

GARANTISCE LA FUNZIONE DI POMPA MUSCOLARE


•Prevenzione della sindrome post-trombotica

riduzione del 50% nell’incidenza della SPT con uso precoce (entro 2-3 settimane) e regolare di gambaletto (40 MMHG) per almeno 2 anni (Brandjes,1997) raccomandazione di grado A


L’utilità dell’applicazione della contenzione elastica con calza antitrombo o con bendaggio elasto adesivo nella fase iniziale e con calza elastica (40 MMHG) dalla dimissione,

è stata confermata da studi osservazionali:

dopo follow up di 5 anni pazienti con TVP hanno presentato insorgenza di sindrome post trombotica

• di entità moderata nel 12 % dei casi,

• di entità maggiore (ulcera o recidiva di TVP) solo nel 6 % dei casi.(Villalta et al Hemostasis 1994; 24:158a)

•Ipersensibilità all’eparina

•Emorragia in atto

•Severa trombocitopenia

•Aneurismi dissecanti

•Emofilia

•Presenza di catetere epidurale

•Endocardite batterica

•Ipertensione arteriosa non controllata

Controindicazioni/precauzioni

per la terapia eparinica


Non consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg di warfarin):

possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di proteina C e S

Si inizia in generale con 5 (meglio) - 10 mg di warfarin o 2 (meglio) – 4 mg di acenocumarolo

Inizio della TAO

COMPLICANZE DELLA TAOCOMPLICANZE DELLA TAO

La complicanza più frequente durante la TAO è costituita dalle manifestazioni emorragiche. L’incidenza globale di complicanze emorragiche, nello studio italiano ISCOAT (Palareti 1996b), è risultata del 7.6% anni/paziente di trattamento, di cui 0.25% fatali (emorragie cerebrali), 1.09% maggiori, 6.2% minori.

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

COMPLICANZE NON EMORRAGICHE DELLA COMPLICANZE NON EMORRAGICHE DELLA TAOTAO

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

CONTROINDICAZIONI RELATIVECONTROINDICAZIONI RELATIVE

ETÀ AVANZATA (> 80 anni)

PAZIENTE NON COLLABORANTE

ALCOOLISMO

IPERTENSIONE GRAVE

ENDOCARDITE BATTERICA

PERICARDITE

INSUFFICIENZA CARDIACA GRAVE

ANEURISMA AORTA ADDOMINALE

INSUFFICIENZA RENALE GRAVE

BIOPSIA RENALE RECENTE

RECENTE ACCIDENTE CEREBRALE NON EMBOLICO

RECENTE CHIRURGIA / TRAUMA SNC O OCCHIO


ANEURISMI CEREBRALI

ARTERIOSCLEROSI AVANZATA

ULCERA PEPTICA ATTIVA

VARICI ESOFAGEE

ERNIA IATALE

DIVERTICOLOSI COLON

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

INSUFFICIENZA EPATICA GRAVE

MALATTIE BILIARI

BIOPSIA EPATICA RECENTE

MALNUTRIZIONE

DIETE PER CALO PONDERALE


TIREOTOSSICOSI

MIXEDEMA

PREESISTENTI DIFETTI EMOSTASI

PIASTRINOPENIA

PIASTRINOPATIA

MENOMETRORRAGIE

RETINOPATIA

PUNTURA LOMBARE

INIEZIONI ARTERIOSE

CAUSE DI TEP DIVERSECAUSE DI TEP DIVERSE

Cause di TEP da " tromboemboli " delle sezioni destre del cuore o del sistema cavale superiore: • Mixoma dell' atrio destro• Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale• Fibrillazione atriale• Cateteri di pace-maker• Endocardite batterica acuta della tricuspide• Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia

TRATTAMENTO DELLA TVP A DOMICILIOTRATTAMENTO DELLA TVP A DOMICILIO

LA TERAPIA DELLA TVP DOPO L’ENTRATA NELL’USO CLINICO LA TERAPIA DELLA TVP DOPO L’ENTRATA NELL’USO CLINICO DELLE EPARINE A BASSO PEDELLE EPARINE A BASSO PE

SO MOLECOLARE (EBPM) SECONDO NUMEROSI RECENTSO MOLECOLARE (EBPM) SECONDO NUMEROSI RECENT

I TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI, PUO’ ESSERE CONDOTA A I TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI, PUO’ ESSERE CONDOTA A DOMICILIO, ALMENO LIMITATAMENTE AI PAXZIENTI CON TVP DOMICILIO, ALMENO LIMITATAMENTE AI PAXZIENTI CON TVP PROSSIMALE NON COMPLICATA E A BASSO RISCHIO EMORRAGICO.PROSSIMALE NON COMPLICATA E A BASSO RISCHIO EMORRAGICO.

Studio PREVENT

Valutazione dell’efficacia del Warfarin a basso dosaggio nella profilassi della TVP e dell’EP

PREVENT investigators - NEJ M Agosto 2003.

Warfarin x 6.5 mesi (INR 2-3)Warfarin(INR:1.5-2)

8(0.9%/year16(1.9%/year)Morti

8(0.9%/year)9(1.1%/year)Emorragiemaggiori

6(0.7%/year)16(1.9%/year)TEV ricorrente

369Dosaggio

convenzionale

369Basso dosaggio

Warfarin(INR:2-3)

Evidenza di maggior efficacia del trattamento convenzionale (INR:2-5)

Prevenire è meglio che curare !!!

Paradigma

TERAPIA TROMBOLITICA DELLA TVPTERAPIA TROMBOLITICA DELLA TVP

Gli agenti trombolitici presentano numerosi potenziali vantaggi nei confronti della terapia anticoagulante nel trattamento della TVP; in particolare per la prevenzione della sindrome post-trombotica. Questi vantaggi comprendono la capacità di lisare il trombo e ripristinare un normale flusso venoso, riducendo il danno valvolare e prevenendo l’ipertensione venosa. Il loro uso introduce tuttavia un sostanziale rischio emorragico e non esistono prove convincenti che essi prevengano le complicanze a lungo termine (sindrome post-trombotica).Dunque, il ruolo di questa categoria di farmaci è ristretto alle condizioni più gravi (TVP massiva con gangrena venosa incipiente) ed è riservato all’ambiente ospedaliero specialistico.

Controindicazioni alla TrombolisiASSOLUTE

•Emorragia interna in atto

•Storia di emorragia intracranica

•Neoplasia cerebrale

•Diatesi emorragica

RELATIVE

•Interventi chirurgici < 10 giorni

•Trauma importante < 15 giorni

•Ipertensione grave non controllata (>180/110)

•TAP<50% - Piastrine < 100.000

•Gravidanza

•Retinopatia diabetica

•Endocardite batterica


Interruzione della vena cava inferiore

Con questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.

FILTRI CAVALIFILTRI CAVALI

I filtri cavali sono dispositivi meccanici che, posizionati nella vena cava inferiore(VCI), preferibilmente al di sotto dello sbocco delle vene renali, impediscono la migrazione al letto vascolare polmonare degli emboli staccatisi da un trombo venoso situato a monte I filtri cavali sono dispositivi sicuri, validi e semplici da impiantare, ma non rappresentano una protezione aggiuntiva nei pazienti con malattia tromboembolica e che possono essere trattati efficacemente con terapia anticoagulanteSono pertanto da prendere in considerazione solo in presenza di inefficacia o impossibilità della terapia anticoagulante o in situazioni particolari, di pertinenza specialistica

TRATTAMENTO DELLA TVP - FILTRI CAVALITRATTAMENTO DELLA TVP - FILTRI CAVALI

Indicazioni:

1. controindicazioni all’uso di anticoagulanti

2. fallimento di terapia anticoagulante

3. profilassi nei pazienti ad alto rischio

4. documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad intervento chirurgico non differibile

Controindicazioni:

1. grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia

2. trombo ostruente la via di inserimento disponibile

3. rifiuto da parte del paziente

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