Dalla Trombosi Venosa all’Embolia all’Ipertensione Polmonare.

Firenze 4-5 novembre 2010

Stefano GhioDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Inquadramento ed epidemiologia Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. dell’ipertensione polmonare.

CORSO DI CLINICAL COMPETENCE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

<messaggi principali> e<problemi non ancora chiariti> dalle LG in tema di inquadramento / epidemiologia dell’ipertensione polmonare

(secondo giudizio personale).

<Inquadramento ed epidemiologia <Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare> dell’ipertensione polmonare>

DefinizioneClassificazioneIncidenza/PrevalenzaPrognosiNecessità di screening

Inquadramento ed epidemiologia Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. dell’ipertensione polmonare.

Definizione di Ipertensione Polmonare. Definizione di Ipertensione Polmonare.

Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo?

SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici!

Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo?

SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici!

L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce.

Dobbiamo (ADESSO) fare ricerca, per poter (IN FUTURO) utilizzare lo stress eco per fare clinica.

Classificazione dell’Ipertensione Polmonare. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.

La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione).

cardiologocardiologo

Pneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologo

medico nuclearemedico nucleare

La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).

La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP

Alterazioni istopatologiche delle arteriole di Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1resistenza nel gruppo 1

proliferazione proliferazione intimaleintimale

fibrosifibrosiavventizialeavventizialeipertrofia ipertrofia

della mediadella media

NormaleNormale IAPIAP

lesioni plessiformilesioni plessiformi

La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cuil’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”):

• Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4).• Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entitàdell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1).• Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1).• ……

Epidemiologia Epidemiologia dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare. dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.

(In Francia ed in Inghilterra)

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:

Results from a National RegistryAll consecutive adult ( 18 yr)

October 2002- October 2003

N. pts 674 ptsMean age 50+/-15 yr (range 18-85 yr)

Incidence 2.4 case/million/yearPrevalence 15 cases/million

Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030

AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION:

Peacock AJ et al. Eur Respir J 2007;30:104-109

Scottish Morbidity Record (1986-2001)

Annual incidence 7.1 cases per million/year

Prevalence 52 cases per million

The scottish pulmonary vascular unit – SPVU- (1997-2005)

Annual incidence 7.6 cases per million/year

Prevalence 26 cases per million

Prognosi Prognosi dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare. dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.

PROGNOSI DELL’IAP

An American Registry supported by the National

Institute of Health (NIH) (1981-1985)

SOPRAVVIVENZA MEDIA:

2.8 ANNI DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

a 1 anno sopravvivenza del 68%

a 3 anni sopravvivenza del 48%

a 5 anni sopravvivenza del 34%

D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:Results from a National Registry

MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS

One year survival: 88% in the incident cohort

Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030

185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW

Relative risk reduction = 47%p=0.0114

Linee Guida Europee 2009

Come è possibile una diagnosi precoce di IP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP?1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio

• connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%)• patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare …)• pregressa embolia polmonare

• infezione HIV

• ipertensione portale

• familiari di pz con IAPI

• alterazioni ematologiche

Qual’è la metodica di screening da usare? Qual’è la metodica di screening da usare?

La metodica ideale:• Semplice• Poco costosa• Facilmente applicabile• Alta sensibilità• Alta specificità

Biomarker?

Come è possibile una diagnosi precoce di IP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP?1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio

N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts.

Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination.

Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH.

Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

Lo screening è: ecocardiografie seriate

Metodica ideale :

• Semplice• Poco costosa• Facilmente applicabile• Alta sensibilità• Alta specificità

Ecocardio :

• Semplice• Poco costoso• Facilmente applicabile• Sensibilità intermedia• Specificità intermedia

Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!

Come è possibile una diagnosi precoce di IP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP?2: approfondendo i casi “sospetti” all’eco2: approfondendo i casi “sospetti” all’eco

Tutti i pazienti con “sospetto” eco di IP devono Tutti i pazienti con “sospetto” eco di IP devono essere riferiti a un clinico che se ne faccia carico essere riferiti a un clinico che se ne faccia carico per capire se esiste o meno un <problema IP> per capire se esiste o meno un <problema IP> ed avviare le prime indagini diagnostiche. ed avviare le prime indagini diagnostiche.

Questo non può che essere fatto localmente, Questo non può che essere fatto localmente, capillarmente. capillarmente.

Screening, sospetto eco di IP

Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico

(diagnosi di classe)

Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi …

“filtro” locale

Il percorso che porta una diagnosi precoce Il percorso che porta una diagnosi precoce di IP deve partire “dallo screening” e da un di IP deve partire “dallo screening” e da un

primo check di casi sospetti … primo check di casi sospetti …

Screening, sospetto eco di IP

Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico

(diagnosi di classe)

Completamento percorso diagnostico

(diagnosi di sottoclasse)Indicazione terapeutica

Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi …

“filtro” locale

Centro riferimento di 3° livello

……per arrivare al centro di riferimento nei per arrivare al centro di riferimento nei casi accertati. casi accertati.

Quanti medici fannoQuanti medici fanno

- screening di IP?- screening di IP?

- “filtro” clinico locale? - “filtro” clinico locale?

- centro di riferimento della - centro di riferimento della patologia rara?patologia rara?

Il percorso diagnostico di IP Il percorso diagnostico di IP in Italiain Italia: :

non molti, non cardiologinon molti, non cardiologi

pochi,pochi,

Tutti!Tutti!