Inquadramento delle tromboembolie venose

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TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)

Comprendente:Trombosi venosa profonda (TVP) Disordine caratterizzato dalla formazione ditrombi in qualsiasi segmento del sistemavenoso profondo

Embolia polmonare (EP)Dislocazione di un pezzo di trombo nellearterie polmonari

Vene profonde delle gambe

Inquadramento della patologia trombotica venosa

• Trombosi venosa profonda degli arti- Arti Inferiori a) Prossimale

b) Distale- Arti Superiori

• Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali

• Trombosi venosa superficiale• Varicoflebiti

Arto aumentato di volume.Colorito eritematoso,talvolta cianotico.Cute “lucida”, calda.Segno della fovea.Dolore spontano o dopo stiramentoMuscolare.

Tromboflebite superficiale

VARICOFLEBITE

VenousVenous ThromboembolismThromboembolism

Epidemiologia

Incidenza di TEV

Incidenza delle TEV

• Brest district (Francia) = 1.83/1.000(Oger, T&H 2000)

• Olmsted County (USA) = 1.22/1.000(Silverstein, Arch Intern Med 1998)

• The longitudinal invest. (USA) = 1.45/1.000(Tsai, Arch Intern Med 2002)

• Si stima che solo 1 caso su 3 viene diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)

Tromboembolia venosa: epidemiologia

• Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti- ma 1 solo con vera TVP

• Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica

(circa 16%)- spesso silenti (senza segni clinici)- prima manifestazione può essere fatale- diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità,

ecocolordoppler = operatore-dipendente)

Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale

( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102)

• Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di Olmsted (Minnesota)

• 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati658 ambulatoriali

• Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso)96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali

• 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati

TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856)

•Stasi venosa•Ipercoagulabilità

• (Danno parietale)

TVP E STASI VENOSA

Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio

• Età• Obesità• Ridotta mobilità (allettamento prolungato,

stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)• Ingessature (fratture, distorsioni)• Vene varicose – Insuff. venosa• Traumi• Sindrome della classe economica

(from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)

Età eTVP

Fattori di rischio di TEV: Età

• < 40 a. = 1 TEV su 10.000 soggetti/a.• 40-60 a. = 1 TEV su 1000 soggetti/a.• > 75 a. = 1 TEV su 100 soggetti/a.

TVP E IPERCOAGULABILITA’

• Età• Chirurgia• Trombofilia• Cancro• Pillola – Ter. Orm. Sost.• Gravidanza - Puerperio• Policitemia – Iperviscosità• Malattie flogistiche

La prevenzione

Profilassi antitromboembolica

Tromboembolie venose (TEV) a insorgenza ospedaliera

• Chir. generale 25%• Chir. ortopedica 50-70%• Chir. per tumore 50%• Chir. a rapida dimissione non trascurabile• Paz. medici acuti 16%• Stroke (arto colpito) 60%• Politrauma >60%

Livelli di rischio trombotico in chirurgia generae

• BASSO se chir. maggiore, < 40 a, no altri fattoriminore, < 60 a, no altri fattori

• MODERATO se chir.maggiore, 40-60 a, no altri fattorimaggiore, < 40 a, pillolaminore, > 60 a,minore, < 60 a, + altri fattori

• ALTO se chir.maggiore, > 60 amaggiore + altri fattori

Scheda: stratificazione del rischio e profilassi consigliabile

• Basso = Nulla o calze• Moderato = Epar.Ca a piccole dosi

o EBPM a dose minore• Alto = EBPM a dose maggiore

+ calze antitromboDURATA della profilassi: • Fino a mobilizzazione completa,

non < 7 gg, più a lungo se complicazioni• 4 sett. se chir. Ortopedica maggiore o contumore• CALZE: sempre in caso di varici o IVC

TVP: sedi iniziali

• Spesso iniziano nelle vene del polpaccio• Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se

compressione (gravidanza, TC)• Le TVP post-op. sono per l’80% distali • Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo• Intracraniche: trombofilia, pillola

Inquadramento delle TVP = Cause

• Idiopatiche (senza causa apparente)• Secondarie= associate a fattore non-

rimuovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc)

• Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

TVP: Segni e Sintomi

• Dolore• Edema• Iperestesia• Alterazione colorito cutaneo• Reticolo venoso superficiale• Dolore dorsiflessione piede

Diagnosi di TVP

• Impossibile una diagnosi solo su base clinica• I segni e i sintomi non sono specifici• L’esame obiettivo e la storia non consentono

una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)

• Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

Condizioni che simulano la TVP

• lacerazione del m. gastrocnemio• rottura di cisti di Baker• ematoma del polpaccio• linfedema con cellulite• ischemia arteriosa acuta• ostruzione estrinseca nella pelvi• fratture patologiche• flebiti superficiali, periflebiti• artrite acuta• patologia del ginocchio• flogosi tendine d'Achille• edema generalizzato

Stima dei casi con sospetta TVP

• Vere TVP: 1/1000 persone/anno• Sospette TVP: 5/1000 persone/anno

• Nella città di Bologna (450.000 abitanti):2.200 sospette TVP/anno(solo considerando soggetti ambulatoriali)

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP

• Non invasivi• Di rapida esecuzione• Applicabili ad un alto numero di casi• Sicuri nell’escludere la TVP

Iter diagnostico di TVP: gli obiettivi principali sono clinici

Individuare chi:• necessita di immediato trattamento

anticoagulante• non necessita di alcun trattamento

anticoagulante• deve essere riesaminato perché può aver

bisogno di un trattamento anticoagulante

Strumenti diagnostici per sospetta TVP

Strategia diagnostica validata:

• Probabilità clinica pre-test• Ecodoppler con valutazione della comprimibilità

delle vene profonde (CUS)• Determinazione dei D-dimeri

Sensibilità della CUS per TVP prossimale o distale isolata

(verso flebografia)

73%(54-93)

97%(96-98)

Sensibilità

TVPDistale isolata

TVPProssimale

(review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)

Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. ≥ 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [- 2]

Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato)

Probabilità:Alta = ≥3 (75% TVP); Media = 1 o 2 (17%); Bassa = ≤0 (3%.)

D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP

Possibili cause di falsi negativi:

• Insufficiente sensibilità del metodo• Erroneo valore di cut off• Sintomi da > 7-10 gg• Trattamento anticoagulante già avviato

Il trattamento della TVP è basato su:

• Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c.

• Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni)

• Calze elastiche, camminare

Terapia della TVP

• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5)

• OPPURE• EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5

giorni

• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi

• Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)

Fanno parte della condotta terapeutica

• Calze elastiche (classe 2) • Camminare• Controllo eco-doppler al momento di

sospendere la terapia anticoagulante• Ricerca di possibili cause (trombofilia,

neoplasie)

NON fanno parte della terapia

• Allettamento• Antibiotici• FANS• Farmaci di non provata efficacia• Allarmismo verso paziente e familiari

Trattamento domiciliare della TVP

• Tecnicamente possibile perché non necessari adeguamenti delle dosi di eparina sulla base di test di lab

• Non altre terapie che richiedono necessariamente il ricovero

1.1. Concomitanza di EP sintomatica2.2. Emorragia recente o predisposizione

congenita od acquisita ad emorragie3.3. Grave insufficienza epatica o renale4.4. Necessità di ricovero per condizioni diverse

dalla TVP5.5. Incerta compliance

Controindicazioni alla terapia domiciliare