La malattia venosa. Arti inferiori e patologia...

La malattia venosa. Artiinferiori e patologia

emorroidaria: tutto cio' che sideve sapere

a cura di Dott.ssa Anna Cammisa

La malattia venosa. Artiinferiori e patologia

emorroidaria: tutto cio' che sideve sapere

a cura di Dott.ssa Anna Cammisa

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Indice dei contenuti

capitolo 01 Il sistema venoso: anatomia e fisiologia 1Il sistema venoso: anatomia e fisiologia 1Anatomia del sistema venoso degli arti inferiori 1Sistema venoso superficiale - Vena grande e piccola safena 2Sistema venoso profondo - Vena femorale e poplitea 2Vene perforanti 2Valvole 3Fisiologia del sistema venoso degli arti inferiori 3Direzione e determinanti del flusso venoso 3

capitolo 02 Malattia venosa cronica: inquadramento efisiopatologia 5

Malattia venosa cronica: inquadramento e fisiopatologia 5Epidemiologia 5Peso sociale della malattia e costi sanitari 6Fattori di rischio 6I meccanismi fisiopatologici della malattia venosa cronica 6Malattia venosa cronica - Come si manifesta - I segni 7Classificazione CEAP - Teleangectasie e vene reticolari : C1 8Classificazione CEAP - Vene varicose: C2 8Classificazione CEAP - Edema : C3 8Classificazione CEAP - Variazioni cute e sottocute : C4 8Classificazione CEAP - Ulcera venosa guarita : C5 9Classificazione CEAP - Ulcera venosa attiva : C6 9

capitolo 03 I sintomi a carico degli arti inferiori 11I sintomi a carico degli arti inferiori 11Dolore venoso - Dati epidemiologici 11Dolore venoso e correlazione con il quadro clinico 12I meccanismi del dolore cronico 12

capitolo 04 La legislazione italiana:classificazioni dei farmaciper la malattia venosa cronica 13

La legislazione italiana:classificazioni dei farmaci per la malattia venosacronica 13La nuova legislazione 13Regime di fornitura 13Distribuzione 14Il Decreto Legislativo del 18 Aprile 2012 14Farmaci Senza Obbligo di Prescrizione (SOP) 14Prodotti da banco (OTC) 14Integratori alimentari 15

capitolo 05 I consigli degli operatori sanitari nel contrastarela malattia venosa cronica 16

I consigli degli operatori sanitari nel contrastare la malattia venosacronica 16


Lo stile di vita e prevenzione 16I farmaci venoattivi - Classificazione 16Farmaci venoattivi - Meccanismi di azione 17Meccanismi di azione - Tabelle 17Prove di efficacia - FFPM 18Prove di efficacia - FFPM - Meta-analisi di Allaert 18Prove di efficacia - Idrossietilrutosidi 19Prove di efficacia - Escina 19Prove di efficacia - Calcio dobesilato 19Effetti terapeutici dei farmaci venoattivi - Revisioni 20Le linee guida nel trattamento della malattia venosa cronica 20International Medical Consensus - Siena 2005 21International Consensus Statement - 2008 22Le raccomandazioni terapeutiche della letteratura - USA 23Indicazioni terapeutiche e classi CEAP 23Effetti indesiderati 24I consigli al paziente 25

capitolo 06 Focus sulla patologia emorroidaria 27Focus sulla patologia emorroidaria 27Definizione 27Fattori predisponenti 27Classificazione 27Come si manifestano 28Stili di vita e prevenzione: il ruolo dell'operatore sanitario e in particolaredell'infermiere 28Stile di vita - Dieta 28Stile di vita - Educazione igienico-comportamentale 29Le opzioni farmacologiche 29Terapia medica delle emorroidi - FFPM - Le revisioni 30FFPM ed emorroidectomia (sec. Milligan-Morgan) 30FFPM e fotocoagulazione ad infrarossi 30FFPM e legatura elastica 31Le linee guida nel trattamento della patologia emorroidaria 31

capitolo 07 Conclusione del corso 33Conclusione del corso 33


capitolo 01 Il sistema venoso: anatomia e fisiologia

Il sistema venoso: anatomia e fisiologia

Anatomia del sistema venoso degli arti inferiori

Il sistema venoso degli arti inferiori e' costituito da tre distretti anatomici e funzionali: - sistema venoso superficiale - sistema venoso profondo - sistema venoso delle perforanti

Il sistema venoso superficiale e' costituito da: - vena grande safena - vena piccola safena

Il sistema venoso profondo e' costituito da: - vene tibiali anteriori e posteriori €“ vene gemellari - vena poplitea - vena femorale superficiale e profonda - vena femorale comune

Vene perforanti Assicurano la comunicazione tra sistema venoso superficiale e profondo

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attraversando le aponeurosi

Sistema venoso superficiale - Vena grande e piccola safena

Sistema venoso profondo - Vena femorale e poplitea

- La vena femorale inizia per diretta continuazione della vena poplitea a livello del canale degliadduttori e decorre nel triangolo dello Scarpa insieme allarteria omonima.

- La vena poplitea raccoglie il sangue refluo dalle regioni profonde del piede e della gamba e inparte della rete venosa sottocutanea. Origina dalla confluenza delle vene tibiali anteriore e posteriore.A livello del muscolo grande adduttore della coscia prosegue direttamente nella vena femoralesuperficiale che si congiunge con la vena femorale profonda formando la vena femorale comune.

La vena grande safena decorre sulla facciamediale della gamba fino al ginocchio,portandosi poi su quella antero-mediale dellacoscia. Raggiunge il triangolo di Scarpa econfluisce nella vena femorale. Raccoglie il sangue dalla superficie anteriore emediale del piede, della gamba e della coscia.

La vena piccola safena origina a livello delmalleolo laterale, sale lungo il tendinecalcaneare. Decorre sulla faccia posteriore dellagamba e diventa profonda nella fossa poplitea(dove confluisce nella vena poplitea).Raccoglie il sangue dalla superficie posterioredel piede e della gamba.

Vene perforanti

Si riportano le principali sedi delle vene perforanti :

- Ramo posteriore della grande safena (vena di Leonardo) e tibiali posteriori (terzo distale dellagamba). Comunicanti di Cockett

- Circolo safenico con le vene tibiali posteriori (terzo medio-distale della gamba). Vene di Boyd

- Vena femorale superficiale e circolo della grande safena (terzo medio e inferiore di coscia). Vene di Dodd

Sono circa 140 per arto e sono provviste di valvole normalmente poste nel tratto sotto-aponeurotico.Hanno un diametro di circa 2 mm.


Valvole

In molti segmenti dellalbero venoso e soprattutto nei due sistemi venosi superficiale e profondo degliarti inferiori, e' caratteristica la presenza di valvole. Hanno forma semilunare (vengono chiamate anche valvole €œa nido di rondine') e il lembo libero guardaverso il lume del vaso e offre la propria concavita' al flusso della corrente sanguigna. La loro funzione principale consiste nellinterrompere la pressione della colonna ematica degli artiinferiori contro le pareti venose delle parti piu' declivi, in un punto in cui la forza di gravita' prevalesulla spinta anterograda esercitata dalla gettata cardiaca (ce' quindi tendenza al reflusso). Sede preferenziale sono i punti di passaggio dove una vena confluisce in unaltra di calibro maggiore. Le valvole sono orientate in modo da ostacolare il flusso retrogrado e dirigerlo in senso centripetoverso il cuore.

Fisiologia del sistema venoso degli arti inferiori

Il sistema venoso, che convoglia il sangue al cuore destro, va considerato come un insieme dinamicodi vasi, la cui capacitanza e' regolata dal sistema neurovegetativo (prevalentemente a livello dei vasicutanei e splancnici), dalla contrazione muscolare (tono dei vasi muscolari e azione di €œmassaggio' deifasci muscolari circostanti i vasi) e dagli ormoni (prevalentemente catecolamine e ormoni sessualifemminili).

Direzione e determinanti del flusso venoso

In condizioni fisiologiche il sangue viene drenato dal sistema superficiale a quello profondo, e dalbasso verso il cuore. I fattori piu' importanti che intervengono nello svuotamento delle vene in senso anterogrado sono quidi seguito riassunti: - Spinta centripeta del volume ematico: energia residua della sistole ventricolare - Tono venoso - Contrazioni muscolari : la compressione plantare spinge il sangue verso l'alto, poi la contrazione


dei muscoli del polpaccio svuota le vene tibiali e le vene dell'asse popliteo-femorale

In questa dinamica e' essenziale lefficienza delle valvole, che impediscono il flusso retrogrado delsangue venoso.


capitolo 02 Malattia venosa cronica:inquadramento e fisiopatologia

Malattia venosa cronica: inquadramento e fisiopatologia

Epidemiologia

- La malattia venosa cronica e' una patologia molto diffusa con prevalenza variabile nelle varie areegeografiche. E' certamente sottostimata, soprattutto in relazione alla difficolta' di rilevarel'epidemiologia delle sue manifestazioni iniziali.

- La prevalenza e' circa del 10-50% nella popolazione adulta maschile e del 50-55% in quella femminile.

- La distribuzione tra i due sessi e' incostante (rapporto da 1 : 2 a 2: 1 a seconda degli studiconsiderati). Cio' puo' essere dovuto all'influenza che hanno gli ormoni femminili sullinsorgenza deldisturbo. La frequenza sarebbe maggiore nella donna fino alla quinta-sesta decade di vita, per poiuniformarsi.

- Lo studio Framingham (Riferimento bibliografico Brand FN, 1998) appare uno dei piu' affidabili eriporta unincidenza annua delle varici, delle alterazioni cutanee e dell'edema con le seguentipercentuali: - varici: 2,6% nella donna e 1,9% nelluomo - edema: 3% - alterazioni cutanee 11%

Bibliografia: - Riferimento bibliografico Evans CJ, 1999 - Riferimento bibliografico Kurz X, 1999


- Riferimento bibliografico Agus GB, 2003 - Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008

Peso sociale della malattia e costi sanitari

La malattia venosa cronica rappresenta un onere per i servizi sanitari in termini di costi per lassistenzae rappresenta altresi' un onere a carico della intera societa' in termini di ore di lavoro perse. Lacomunita' Europea spende l'1,5 -2% all'anno del suo budget per questa patologia e in Italia i costisanitari sono di circa 1 miliardo/euro all'anno e 300.000 visite mediche.

Questi dati giustificano ladozione di misure di prevenzione e di trattamento delle forme inizialiasintomatiche (stile di vita, terapie farmacologiche). Bibliografia:

- Riferimento bibliografico Agus GB, 2003 - Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008

Fattori di rischio

Certamente influenti: - Eta': il rischio triplica dopo i 65 anni - Familiarita'

Altri fattori predisponenti: - obesita' - fumo - gravidanza - alta statura - alcool - debolezza congenita della parete venosa - ortostatismo prolungato - fattori climatici

Bibliografia: Riferimento bibliografico Chiesa H, 2005 Riferimento bibliografico Scott T, 1995 Riferimento bibliografico Agus GB, 2003

I meccanismi fisiopatologici della malattia venosa cronica

- Si verifica per effetto di un aumento incontrollato (e non adeguatamente contrastato da fattorifisiologici compensatori), della pressione sulla parete dei vasi venosi (ipertensione venosa).L'ipertensione venosa viene causata prevalentemente dal reflusso attraverso valvole funzionalmente oanatomicamente incompetenti.

- Le ipotesi sulle origini della disfunzione valvolare sono molteplici. La piu' probabile e' la debolezzacostitutiva del tessuto valvolare che ne favorisce lincompetenza. (Riferimento bibliografico Lim CS,2009)


- Altre cause di insufficienza venosa possono essere rappresentate dall'insufficienza di pompamuscolare (ad esempio da alterazioni strutturali di piede o caviglia) o da flebiti e trombosi venoseprofonde (che comportano ostacolo al deflusso). [Approfondimento Fisiopatologia dell'ipertensione venosa]

Bibliografia:

- Riferimento bibliografico Perrin M, 2011 - Riferimento bibliografico Bergan JJ, 2006 - Riferimento bibliografico Danziger N, 2007

Malattia venosa cronica - Come si manifesta - I segni

I segni clinici della malattia venosa cronica sono standardizzati nella Classificazione internazionale diriferimento CEAP. E' stata elaborata per la prima volta nel 1994 (Riferimento bibliografico Beebe HG,1995) da un comitato internazionale sotto l'egida dell'American Venous Forum; attualmente e' in vigorela versione del 2004 (Riferimento bibliografico Eklof B, 2004) C: Segni clinici (vedi tabella sottoriportata) I SEGNI E: Eziologia (congenita, primaria o secondaria ad eventi trombotici) LE CAUSE A: Anatomia (distribuzione anatomica della insufficienza venosa) LE SEDI P: Fisiopatologia COME SI INSTAURA


Classificazione CEAP - Teleangectasie e vene reticolari : C1

TeleangectasieVenule intradermiche di dm inferiore a 1 mm, confluentiSinonimi: vene spider, rete lineare, trama di vene Vene reticolari Vene sottocutanee dilatate, bluastre, di dm compreso tra 1 e 3 mm, generalmente tortuose. Sonoescluse da questa definizione le vene normalmente visibili in persone con pelle sottile e trasparente.

Classificazione CEAP - Vene varicose: C2

Vene sottocutanee, dilatate, bluastre, di dm superiore a 3 mm, misurate in ortostatismo. Possonoessere coinvolte le safene, le tributarie delle safene, o altre vene superficiali, non safeniche.Sonogeneralmente tortuose ma anche le vene rettilinee con refusso possono essere classificate comevaricose

Classificazione CEAP - Edema : C3

Aumento percepibile in volume dei liquidi della cute e del sottocute, identificabile dalla formazione diuna impronta alla digitopressione. In genere l'edema venoso e' presente a livello della caviglia, ma puo' estendersi al piede ed alla gamba.

Classificazione CEAP - Variazioni cute e sottocute : C4


Pigmentazione Colorazione bluastra della cute, esito di stravaso di sangue. Eczema Eruzione eritematosa che puo' evolvere in forma vscicolare, essudativa o desquamativa. In genere e'localizzato in corrispondenza delle vene varicose ma puo' riscontrarsi in qualsiasi zona della gamba.Puo' anche essere manifestazione di sensibilizzazione cutanea alla terapia locale. Atrofia Bianca Aree cutanee circoscritte, circolari, biancastre e atrofiche circondate dilatati e talvolta coniperpigmentazione. Segno di grave insufficienza venosa, non deve essere confusa con gli esiticicatriziali delle ulcere guarite, esclusi da questa definizione. Lipodermatosclerosi Infiammazione cronica localizzata e fibrosi della cute e del tessuto sottocutaneo associato talvolta acicatrizzazione o contrattura del tendine di Achille. E' un segno di insufficienza venosa cronica grave.

Classificazione CEAP - Ulcera venosa guarita : C5

Classificazione CEAP - Ulcera venosa attiva : C6

Totale mancanza di cute, piu' frequentemente nella regione della caviglia , che nonguarisce spontaneamente ed e' causata da insufficienza venosa cronica.


capitolo 03 I sintomi a carico degli arti inferiori

I sintomi a carico degli arti inferiori

Il dolore venoso e' il sintomo predominante e viene descritto come: - Dolore/fastidio localizzato - Dolore acuto generalizzato - Senso di peso - Affaticamento - Crampi - Prurito - Bruciore - Senso di tensione/gonfiore

Questi sintomi impattano certamente sulla qualita' della vita dei pazienti. E importante anche sottolineare il disagio estetico riferito dai pazienti, che ovviamente deve essereinquadrato come manifestazione di malattia. Nell'ambito della Classificazione CEAP, in relazione allapresenza di sintomatologia, vengono utilizzati due criteri:

La classe clinica C0s della classificazione CEAP comprende quei pazienti che presentano sintomicorrelati alla patologia venosa cronica ma senza segni visibili (Allegra C. Pazienti affetti da sintomicorrelati alla patologia venosa ma senza segni clinici: prevalenza e ipotesi fisiopatologiche ActaPhlebologica 2010 Apr; 11(1):5-10) Bibliografia: - Riferimento bibliografico Agus GB, 2003 - Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008 - Riferimento bibliografico Eklof B, 2004

Dolore venoso - Dati epidemiologici

- Frequenza del dolore: varabile dal 18% al 75% delle casistiche - Dolore e sesso: viene riferito piu' frequentemente dalle donne - Dolore ed eta': viene riferito con maggiore frequenza e come dolore piu' intenso dagli anziani


Bibliografia: - Riferimento bibliografico Bradbury A, 1999 - Riferimento bibliografico Langer RD, 2005

Dolore venoso e correlazione con il quadro clinico

La sintomatologia dolorosa aumenta con la gravita' del quadro clinico ma la percentuale di pazienti chela manifestano e' molto elevata anche nei primi stadi di malattia (C0s, C1). Questo ribadisce limportanza del riconoscimento dei sintomi anche in quei pazienti che nonpresentano segni clinici evidenti di malattia venosa cronica. Dati di letteratura supportano infatti lascarsa correlazione tra dolore venoso e la presenza di segni venosi.Raggiunta levoluzione in malattia ulcerosa il sintomo dolore e' quasi costantemente presente. Bibliografia:

- Riferimento bibliografico Carpentier PH, 2003 - Riferimento bibliografico Evans CJ, 1999 - Riferimento bibliografico Bradbury A, 1999 - Riferimento bibliografico Ruckley CV, 2008 - Riferimento bibliografico Howlader MH, 2003

I meccanismi del dolore cronico

- Nelle pareti delle vene del sistema superficiale sono presenti delle fibre C non mieliniche, localizzateprevalentemente a livello della tunica media e della parte interna dell'avventizia.

- Tali fibre sarebbero responsabili della diffusione del segnale dolorifico dalla parete delle vene almidollo e quindi al sistema nervoso centrale.

- I fenomeni infiammatori concorrono alla comparsa del dolore, in particolare la dismissione dimediatori umorali dalle cellule di tipo macrofagico. Questa componente cellulare si trova in misuramaggiore nelle vene varicose. (Riferimento bibliografico Vital A, 2010)


capitolo 04 La legislazione italiana:classificazionidei farmaci per la malattia venosa cronica

La legislazione italiana:classificazioni dei farmaci per la malattiavenosa cronica

La nuova legislazione

Regime di fornitura

La classificazione dei medicinali ai fini della fornitura (legal status) e' stabilita dal decreto legislativoRiferimento bibliografico DL 219/2006 (tit. VI, art. 87) che distingue i farmaci non soggetti a prescrizionemedica in: - medicinali da banco o di automedicazione - restanti medicinali non soggetti a prescrizione medica. Entrambe queste categorie sono disciplinate(legge 537/93, modificata dalla legge 311/04) per la rimborsabilita' e per la tipologia di pubblicita'. Inrelazione a questo vengono quindi individuate due classi di medicinali: - per i quali non e' possibile effettuare pubblicita' presso il pubblico (Senza Obbligo di Prescrizione,SOP, classe C)

- per i quali e' possibile anche effettuare pubblicita' presso il pubblico (Over the Counter, OTC, classe


Cbis). I farmaci di classe C e Cbis sono a totale carico dellassistito.

Distribuzione

- La piu' recente normativa in materia (Riferimento bibliografico DL 201/2011), stabilisce che tutti ifarmaci senza ricetta medica possono essere venduti in farmacia e negli esercizi commerciali di cuinell'art. 32 con riferimento al Riferimento bibliografico DL 223/2006, art. 5, comma 1 e al decretolegislativo 114/1998, art.4, comma, lettere d,e,f .

- Questa norma si applica agli esercizi nel territorio di comuni con popolazione superiore a 12.500abitanti in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi definiti dal Decreto Ministerialedel 09/03/2012, distinguendo quelli necessari per la vendita dei farmaci SOP e per la vendita dei farmaciOTC. - La vendita dei farmaci di fascia C negli esercizi commerciali deve avvenire nell'ambito di un appositoreparto, delimitato rispetto al resto dellarea commerciale, alla presenza di uno o piu' farmacisti abilitatiall'esercizio della professione.

Il Decreto Legislativo del 18 Aprile 2012

- Il Riferimento bibliografico DL 18 aprile 2012 del Ministero della Salute (il cosiddetto decretodelisting) ha apportato modifiche al regime di fornitura di alcuni farmaci.

Nel DL e' riportato lelenco dei medicinali che, non erogabili a carico del SSN, eranoprecedentemente soggetti al regime di vendita dietro presentazione di ricetta medica, e come taliriservati alle farmacie. Con il DL possono essere venduti, senza ricetta, anche nelle c.d. parafarmacie enei corner della grande distribuzione aventi i requisiti previsti dalla legge. L'elenco di tali farmaci e'riportato nell'allegato B del Decreto Legislativo DL 18 Aprile 2012 - Allegato B

Farmaci Senza Obbligo di Prescrizione (SOP)

- La normativa italiana sui farmaci non soggetti a prescrizione medica, prevede, caso unico in Europa,un suddivisione in: - farmaci senza obbligo di prescrizione (SOP) e - farmaci da banco (OTC).

- I farmaci SOP sono farmaci a tutti gli effetti. E quindi importante che sia il farmacista a consigliareagli acquirenti tali farmaci, in modo da accertare le eventuali interazioni o controindicazioni derivantidallassunzione del farmaco.

- I farmaci SOP non possono essere oggetto di pubblicita' e non possono essere esposti in scaffaliaccessibili al pubblico ma devono sempre essere dispensati dal farmacista.(Riferimento bibliograficoDL 219/2006)

Prodotti da banco (OTC)

- I farmaci OTC (acronimo che deriva dallinglese €œOver The Counter', €œsopra il banco') hannoindicazioni terapeutiche compatibili con la possibilita' di utilizzo del medicinale per automedicazione,senza intervento di un medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza nel corso deltrattamento. E considerato, in pratica, il tipico rimedio sintomatico per disturbi passeggeri o di lieveentita'. I farmaci SOP e i farmaci OTC, come ogni farmaco, possono determinare reazioni avverseanche gravi dovute a interaizoni con altri farmaci, patologie che ne modificano il metabolismo, uso


improprio (in termini di indicazioni, dosaggio, e periodo di somministrazione), abuso.

Integratori alimentari

Da alcuni anni sono state introdotte in Italia preparazioni genericamente indicate come capillarotropi ovenotropi che non rientrano nella classificazione dei farmaci venoattivi (identificati dallo specificocodice ATC). Tali preparazioni possono essere considerate preparazioni estrattive fitoterapiche,prodotti di erboristeria o integratori alimentari. La loro prevalente composizione in flavonoidi estrattivi (contenuti anche nei farmaci venoattivi), puo'indurre una certa confusione nel consumatore-paziente e richiede una chiara e discriminante attivita' diinformazione. La confusione e' favorita dalla mancanza di chiari criteri in relazione alla definizione ealla classificazione di tali preparazioni.

[Approfondimento Integratori alimentari] [Approfondimento Definizione farmaco ] In conclusione, e' necessario sottolineare che lo strumento di riferimento per la pratica clinica nellagestione terapeutica della malattia venosa cronica e' rappresentato dalle linee guida e dalleraccomandazioni pubblicate in letteratura, ponendosi come strumento di riferimento evidence-based.

Bibliografia: - Riferimento bibliografico Agus GB, 2003


capitolo 05 I consigli degli operatori sanitari nelcontrastare la malattia venosa cronica

I consigli degli operatori sanitari nel contrastare la malattia venosacronica

Lo stile di vita e prevenzione

Data lelevata frequenza della malattia venosa cronica nella popolazione e la frequente sottostimadei sintomi, e' estremamente importante adottare misure preventive e adeguate misure igieniche e stilidi vita. Tra i fattori determinanti per la salute vanno menzionati il fumo di sigaretta, il consumo eccessivo dibevande alcoliche, la dieta e il livello di attivita' fisica. Tutti questi hanno un ruolo anche nello sviluppoe nella progressione della malattia venosa cronica.

[Approfondimento Misure igieniche] [Approfondimento Attivita' fisica]

[Approfondimento Controllo del peso corporeo]

I farmaci venoattivi - Classificazione

I farmaci venoattivi (o flebotropici) sono un gruppo eterogeneo di farmaci di origine vegetale osintetica, di cui si riporta di seguito la classificazione, adottata dalle principali linee guida. Tra i farmaci venoattivi, hanno un particolare rilievo i flavonoidi, pigmenti ubiquitari reperibili innumerose specie vegetali, accomunati da una struttura chimica di tipo fenolico. La famiglia deiflavonoidi (o bioflavonoidi) annovera circa circa 600-800 sostanze. I farmaci venoattivi vengonoraggruppati sotto il codice ATC CO5C (CO5CA per i bioflavonoidi).Come si vedra' in seguito, numerosi studi clinici hanno dimostrato lefficacia di tali farmaci a ognistadio di insufficienza venosa, quindi anche nelle fasi iniziali di malattia.


Farmaci venoattivi - Meccanismi di azione

I farmaci venoattivi possono vantare una o piu' proprieta' farmacologiche: - Miglioramento del tono della parete venosa - Effetti sul tono della parete vascolare - Effetti sul microcircolo capillare - Effetti sul microcircolo linfatico - Effetti antinfiammatori

Bibliografia: - Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008 - Riferimento bibliografico Ramelet AA, 2005

Meccanismi di azione - Tabelle

Le tabelle riassumono i meccanismi di azione riconosciuti dei farmaci venoattivi e la relativabibliografia.


Bibliografia: - Modificate da: Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008

Prove di efficacia - FFPM

- Vari studi randomizzati controllati con placebo e in doppio cieco effettuati su pazienti coninsufficienza venosa cronica, hanno dimostrato lefficacia a breve termine (poche ore dopo lasomministrazione), a medio termine (alcune settimane) e a lungo termine (sei mesi) dellasomministrazione della frazione flavonoica purificata micronizzata al dosaggio abituale di 500 mg 2volte al giorno o in monosomministrazione.(Gilly R, Pillion G, Frileux C. Evaluation of a new venoactivemicronized flavonoid fraction (S 5682) in symptomatic disturbances of the venolymphatic circulation ofthe lower limb: a double-blind, placebocontrolled study. Phlebology 1994;9:67-70) I benefici dimostratidalla FFPM risultano essere: - la sintomatologia complessiva (dolore, crampi, pesantezza) - Gilly R, 1994 - I tempi di guarigione delle ulcere - Coleridge-Smith P, 2005 - l'edema degli arti inferiori - Cospite M, 1989; Jantet G, 2002

La FFPM (90% diosmina e 10% esperidina) e' una delle preparazioni piu' utilizzate e della qualeesistono in letteratura ampie prove di efficacia. La molteplicita' dei meccanismi di azione raccomanda un utilizzo del farmaco gia' dagli stadi precocifino a quelli avanzati della insufficienza venosa cronica. In particolare, lazione specifica della FFPM suimeccanismi patogenetici responsabili della disfunzione venosa (come linterazione leucocita-endotelioalla base della reazione infiammatoria) e la loro efficacia su modelli sperimentali animalidellipertensione venosa (in cui si indagano e si modulano gli eventi iniziali del processo infiammatorio)depongono per un suo utilizzo precoce. (Riferimento bibliografico Bergan JJ, 2008)

Bibliografia: - Riferimento bibliografico Coleridge-Smith P, 2005 - Riferimento bibliografico Cospite M, 1989 - Riferimento bibliografico Jantet G, 2002

Prove di efficacia - FFPM - Meta-analisi di Allaert

Una recente meta-analisi (Riferimento bibliografico Allaert FA, 2012), ha preso in considerazione 10studi randomizzati e controllati sullefficacia dei principali farmaci venoattivi.

- Gli studi hanno valutato i farmaci venoattivi verso placebo o altro farmaco venoattivo


- E ' stato valutata l 'efficacia sulla riduzione delledema a livello della caviglia

- In totale sono stati considerati circa 1010 pazienti

- Sono stati valutati i seguenti farmaci: FFPM, idrossietilrutosidi, estratti del ruscus e diosmina.

Conclusioni della meta-analisi - La riduzione della circonferenza della caviglia e' risultata significativamente superiore nei pazientitrattati con farmaci venoattivi rispetto a placebo, ad eccezione della diosmina - ll confronto tra FFPM, estratti del ruscus ed idrossietilrutoisidi sulla riduzione delledema alla caviglia, e' risultato a favore della FFPM. - La meta-analisi conferma la validita' del grado di raccomandazione A assegnato alla FFPM per lagestione delledema nelle linee guida internazionali.

Prove di efficacia - Idrossietilrutosidi

Lefficacia degli idrossietilrutosidi nellinsufficienza venosa cronica e' provata da studi controllati erandomizzati e da revisioni sistematiche. (Riferimento bibliografico Martinez MJ, 2005 Riferimentobibliografico Poynard T, 1994) - [Approfondimento Prove di efficacia - Idrossietilrutosidi - Revisione di Poynard]

- [Approfondimento Prove di efficacia - Idrossietilrutosidi - Oxerutina e permeabilita' capillare]

Prove di efficacia - Escina

- [Approfondimento Prove di efficacia - Escina - Revisione Cochrane]

Bibliografia Riferimento bibliografico Ottilinger B, 2001

Prove di efficacia - Calcio dobesilato

Studi randomizzati e controllati indicano che il calcio dobesilato e' efficace nel controllare ledema e isintomi dellinsufficienza venosa cronica (Riferimento bibliografico Martinez MJ, 2005) - [Approfondimento Prove di efficacia - Calcio dobesilato - Studio di Widmer ]


- [Approfondimento Prove di efficacia - Calcio dobesilato - Studio di Rabe]

Effetti terapeutici dei farmaci venoattivi - Revisioni

- Lefficacia dei farmaci venoattivi (azione antiedemigena, controllo della sensazione di pesantezza,gonfiore, affaticamento e della multiforme sintomatologia dolorosa) e' stata dimostrata da studicontrollati e randomizzati e anche da revisioni sistematiche (a partire dal 2000 sono state pubblicatedue revisioni sullargomento). (Riferimento bibliografico Martinez MJ, 2005, Riferimento bibliograficoPittler MH, 2006)

[Approfondimento Effetti terapeutici dei farmaci venoattivi - Revisione Cochrane] - Lescina e' stata considerata dalla revisione gia' citata (Riferimento bibliografico Pittler MH, 2006) cheha confermato effetti positivi sul sintomi di insufficienza venosa cronica.

Le linee guida nel trattamento della malattia venosa cronica


International Medical Consensus - Siena 2005

Durante lInternational Medical Consensus Meeting on Venoactive Drugs in the Management ofSymptoms of Chronic Venous Disease tenutosi a Siena nel 2005 (nellambito della Conferenza dellaEuropean Society for Clinical Hemorrheology), sono stati valutati, da 14 esperti, 83 studi pubblicatisullefficacia dei farmaci venoattivi. Come outcome sono stati considerati solo i sintomi, a qualsiasistadio di malattia. L'efficacia dei farmaci venoattivi e' stata quindi classificata in base alle evidenzedisponibili (e della loro qualita') (Riferimento bibliografico Ramelet AA, 2005).


[Approfondimento Criteri di raccomandazione europei]

In conclusione, gli autori, sulla base degli studi considerati, sostengono lefficacia dei farmacivenoattivi (con i sopra riportati gradi di raccomandazione) nella insufficienza venosa cronicasintomatica e fin dai primi stadi di malattia (C0s-C6).

International Consensus Statement - 2008

Nel 2008 e' stato pubblicato il Consensus Statement on €œManagement of chronic venous disorders ofthe lower limbs guidelines according to scientific Evidence' a cura di molte societa' scientifiche tra cuilEuropean Venous Forum e con la partecipazione dellAmerican Venous Forum e dellAmerican Collegeof Phlebology. Gli esperti hanno preso in considerazione numerosi studi clinici e meta-analisi (44 dallarevisione Cochrane e 83 dallInternational Medical Consensus di Siena). Tali studi sono stati valutaticon lo stesso metodo utilizzato durante l'International Medical Consensus di Siena, ad eccezione dellemeta-analisi (considerate come grado B). ([Approfondimento Criteri di raccomandazione europei]). Gli outcome di riferimento sono stati i sintomi, l'edema e la guarigione delle ulcere venose.

I risultati, pubblicati su €œInternational Angiology' (Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008)confermano i dati emersi dalle revisioni Cochrane e soprattutto i gradi di raccomandazionedellInternational Medical Consensus di Siena per l'utilizzo dei farmaci venoattivi.


In particolare, anche questo Consensus ha assegnato il grado A alla FFPM (per effetti positivi sudolore, crampi, senso di gonfiore e pesantezza, alterazioni trofiche, ulcere venose), agliidrossietilrutosidi (per effetti positivi su prurito ed edema) e al calcio dobesilato (per effetti positivi sucrampi, sindrome delle gambe senza riposo, sensazione di gonfiore ed edema).

Le raccomandazioni terapeutiche della letteratura - USA

La Revisione Cochrane di Martinez ha rappresentato un punto di riferimento per le Linee GuidadellAmerican Venous Forum in relazione allefficacia dei farmaci venoattivi sui sintomi e sulledema dainsufficienza venosa cronica. Tali Linee Guida sono state pubblicate nell'ultima edizionedellHandbook of Venous Disorders, nel capitolo dedicato alla terapia farmacologica delle venevaricose, edema e ulcere (Coleridge Smith PD. Drug treatment of varicose vein, venous edema, andulcers. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum. Gloviczki P, YaoJST eds. 3rd ed. London, UK. Hodder Arnold 2009:359-65)

LAmerican Venous Forum ha assegnato la raccomandazione 2B ai farmaci venoattivi in relazioneallefficacia sul miglioramento dei sintomi e delledema da insufficienza venosa cronica, mentre e' stataassegnata una raccomandazione 1B alla FFPM in associazione alla terapia compressiva, per iltrattamento delle ulcere venose, anche di ampia superficie.

[Approfondimento Criteri delle raccomandazioni - Linee Guida Americane]

Indicazioni terapeutiche e classi CEAP

LEuropean Journal of Vascular and Endovascular Surgery ( Riferimento bibliografico Perrin M, 2011 )ha pubblicato un articolo che propone raccomandazioni per luso dei farmaci venoattivi utilizzando icriteri delle Linee Guida Americane. [Approfondimento Criteri delle raccomandazioni - Linee Guida Americane]. Per definire tali raccomandazioni sono state considerate le piu' importanti review e meta-analisipubblicate in letteratura ed e' doveroso ricordare che esprimono il giudizio degli autori e che non sonostate approvate da societa' specializzate o organizzazioni competenti. Gli autori sostengono anche che, sebbene i dati siano ancora insufficienti per dire quale stadio dimalattia benefici maggiormente della terapia con farmaci venoattivi, e' ragionevole considerare che


tutti i pazienti, a qualunque stadio di malattia si trovino (e soprattutto quelli ai primi stadi) possanotrarne beneficio.

L'International Medical Consensus Statement del 2005 di Siena sostiene che i farmaci venoattivi sonoefficaci e che possono quindi essere utilizzati, con i relativi livelli di raccomandazione, nella terapiadella insufficienza venosa cronica, in presenza di sintomi. Le raccomandazioni si applicano a tutte leclassi CEAP (da C0s a C6), per cui fin dai primissimi stadi di malattia.(Riferimento bibliografico RameletAA, 2005)

NellInternational Consensus Statement del 2008, pubblicato su International Angiology, (Riferimentobibliografico Nicolaides AN, 2008) viene infine pubblicata una tabella riassuntiva delle indicazioniterapeutiche (farmacologiche e non) in relazione alle classi CEAP. Anche da questa tabella emerge chei farmaci venoattivi, grazie alle innumerevoli prove di efficacia e studi clinici, sono consigliati per ilmiglioramento dei sintomi fin dai primissimi stadi di malattia (C0s-C2).

Effetti indesiderati

- Il profilo di sicurezza dei farmaci venoattivi e' piu' che soddisfacente, con una frequenza di effettinegativi che complessivamente si assesta intorno al 5%. (Riferimento bibliografico Nicolaides AN, 2008)


* - Molto comune > 1/10 - Comune > 1/100 , < 1/10 - Non comune >1/1.000, 1/10.000, < 1/1.000 - Moltoraro < 1/10.000 - Non nota: la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili. - [Approfondimento Uso in gravidanza e interazioni farmacologiche ]

I consigli al paziente

Per la malattia venosa cronica, cosi' come per molte altre patologie croniche a carattere degenerativoe soggette a complicanze, il ruolo dell'infermiere e' fondamentale e articolato. Per alcuni pazienti(soprattutto anziani) l'infermiere rappresenta un referente di fiducia, con un indiscutibile ruolo disupporto e rassicurazione, che si attua con : - Informazione corretta e puntuale sulle caratteristiche della malattia - istruzione sulla prevenzione, le misure igieniche e gli stili di vita - consiglio al paziente, al minimo sospetto di disturbi del circolo degli arti inferiori, di rivolgersi almedico curante per gli approfondimenti del caso


- consigli sui dispositivi di compressione, sulla base di quanto indicato e prescritto dal medico - consigli sulla gestione delle complicanze ad es., sulle ulcere, coerentemente con quanto prescrittodal medico.

[Approfondimento Dispositivi di compressione]


capitolo 06 Focus sulla patologia emorroidaria

Focus sulla patologia emorroidaria

- La patologia emorroidaria e le varici degli arti inferiori sono due manifestazioni cliniche frequentinella popolazione generale; in particolare la patologia emorroidaria colpisce un quarto dellapopolazione adulta con una leggera prevalenza nella popolazione maschile. - Probabilmente la patologia emorroidaria e le varici degli arti inferiori condividono fattori eziologici,soprattutto:lassita' del tessuto connettivo, aumento della pressione nel lume che determina losfiancamento della parete e la formazione di ectasie venose, la sensibilita' delle influenze ormonali(estrogeni e progestinici) - Il fatto che dal punto di vista fisiopatologico riconoscano come denominatore comune l'alterazionedel flusso ematico in due distinti distretti anatomici, giustifica l'impiego delle medesime terapiefarmacologiche (farmaci venoattivi, soprattutto flavonoidi).

Bibliografia Riferimento bibliografico Lyseng-Williamson KA, 2003

Definizione

- Le emorroidi sono dei cuscinetti di tessuto altamente vascolarizzato - Si ritiene che abbiano un ruolo essenziale nel garantire la contineza dei feci e dei gas,contribuendo pe ril 20% alla pressione a livello dello sfintere anale - Le emorroidi fanno quindi parte della normale anatomia anorettale e sono presenti in ogniindividuo, a differenza della patologia emorroidaria (sanguinamento, prolasso e dolore). - Vengono classificate in : emorroidi interne (che originano dal plesso emorroidario superiore) edesterne (che originano dal plesso emorroidario inferiore) .

Fattori predisponenti

La patogenesi della malattia emorroidaria e' in parte incerta. E stata ipotizzata la debolezza congenitadella parete venosa e un anomalo aumento della pressione a riposo dello sfintere anale. (Riferimentobibliografico Madoff RD, 2004) Fattori predisponenti lo sviluppo della patologia emorroidaria - storia di stipsi - patologie intestinali (con aumento della pressione addominale o diarrea) - nelle donne, le modificazioni ormonali (soprattutto gli elevati valori di progesterone durante lagravidanza a cui si aggiunge il peso dell'addome gravido sul plesso emorroidario) - il parto

Classificazione


Le emorroidi interne vengono classificate in 4 gradi a seconda del livello di prolasso e della presenzadi sintomi: - Grado I: emorroidi interne che protrudono nel lume del canale anale e possono produrresanguinamento in assenza di dolore - Grado II: emorroidi interne che prolassano con il ponzamento ma si riducono spontaneamente - Grado III: emorroidi interne che prolassano spontaneamente o con il ponzamento e che richiedonoriduzione manuale - Grado IV: emorroidi interne permanentemente prolassate e irriducibili

Come si manifestano

I pazienti riferiscono in genere: - prurito - mucorrea - senso di ostruzione o di peso nella defecazione, soprattutto dopo periodi di ortostatismoprolungato - in una fase piu' avanzata si aggiungono dolore, sanguinamento spontaneo o dopo la defecazione

- I cuscinetti emorroidari fuoriescono al momento della defecazione e in una prima fase rientranospontaneamente al termine della stessa, mentre a uno stadio piu' avanzato e' necessario riposizionarlimanualmente all'interno dell'ano. Nello stadio piu' grave della malattia, i cuscinetti emorroidari restanoall'esterno e in questi casi si parla di emorroidi permanentemente prolassate. In questo stadio sonofrequenti le complicazioni tra cui la formazione di coaguli (trombosi emorroidaria).

- Le emorroidi esterne si sviluppano e permangono esternamente allano e si manifestanoprevalentemente con prurito e dolore.

Stili di vita e prevenzione: il ruolo dell'operatore sanitario e inparticolare dell'infermiere

Stile di vita - Dieta


- E ormai accertato il legame tra patologia emorroidali e dieta povera di scorie che ha come direttaconseguenza la stitichezza - Sono pertanto raccomandati un regime alimentare ad alto residuo di scorie, con abbondanza diverdure, frutta, cereali e unabbondante idratazione (almeno 2 litri di acqua al giorno) - Alcuni alimenti piccanti sembrano favorire la comparsa o scatenare laggravamento delle emorroidi.Esiste una certa discussione nella comunita' scientifica sugli effetti negativi del peperoncino, smentitida unindagine italiana. - E comunque consigliabile evitare cibi piccanti e speziati, alcol, caffe', te', cioccolata.

Stile di vita - Educazione igienico-comportamentale

- Per evitare linstaurarsi di stitichezza e disidratazione della massa fecale, lo stimolo alla defecazioneva soddisfatto e non rinviato.

- Analogamente, durante la defecazione e' buona norma evitare il ponzamento prolungato chepotrebbe determinare una congestione del plesso emorroidario, un danno del tessuto connettivo deicuscinetti emoirroidario e infine il loro prolasso.(Riferimento bibliografico Johannsson HO, 2005)

- Va anche raccomandata unadeguata pulizia della regione anale e perianale dopo ogni defecazionecon sapone neutro e acqua tiepida

- Per regolarizzare la funzione intestinale e contrastare la stitichezza, e' utile una moderata attivita'fisica. (Riferimento bibliografico Nisar PJ, 2003 Riferimento bibliografico deOliveira EP, 2009)

Le opzioni farmacologiche

Terapia farmacologica - Lassativi di volume Psillio, ispagula, metilcellulosa, sterculia. Questi farmaci hanno un beneficio sulla patologiaemorroidaria in quanto mantengono la regolaritaÌ€ dellalvo e un adeguato volume e consistenzadelle feci. Riferimento bibliografico Pigot F, 2005 Riferimento bibliografico Kecmanovic DM, 2006

Terapia farmacologica - Farmaci ad uso topico

Hanno lo scopo di ridurre la sintomatologia e di controllare i disturbi e le complicanze della patologiaemorroidaria:

- anestetici locali, in genere contenenti lidocaina o ialuronidasi. Agiscono riducendo il dolore e ilprurito - preparati dermoprotettivi, a base di ossido di zinco e di caolino. Hanno azione emolliente e protettivae creano una barriera a livello perianale preparati astringenti contenenti amamelide, ossido di zinco, sali di bismuto. Esercitano unazioneprotettiva sulle mucose o aree cutanee leseantisettici, a base di acido borico e resorcinolo - vasocostrittori, a base di epinefrina e fenilefrina. Riducono la vasodilatazione (ma sono


controindicati in pazienti cardiopatici, ipertesi e diabetici in quanto assorbiti a livello sistemico)cortisonici, con effetto antinfiammatorio e antiedemigeno, controindicati in presenza di sanguinamentoemorroidale in quanto rallentano il processo di cicatrizzazione.

Riferimento bibliografico Pigot F, 2005 Riferimento bibliografico Misra MC, 2005 Riferimentobibliografico Madoff RD, 2004 Terapia farmacologica - Farmaci sistemici

Farmaci venoattivi (diosmina, FFPM, escina, derivati del ruscus, ginkgo biloba):

- agiscono sulla debolezza congenita della parete venosa e sullalterata permeabilitaÌ€ conunazione vasoprotettrice - aumentano il tono venoso, il drenaggio linfatico e la resistenza capillare e normalizzano lapermeabilita' capillare - Sono disponibili in preparazioni per via orale

Riferimento bibliografico Lyseng-Williamson KA, 2003

Terapia medica delle emorroidi - FFPM - Le revisioni

- [Approfondimento Revisione ADIS]

- Un'altra revisione (Riferimento bibliografico Misra MC, 2005) ha preso in considerazione tutte leopzioni di terapia medica per le emorroidi (per via orale o topica, con indicazione alla terapia dimantenimento o in aggiunta alla gestione perioperatoria). Il maggior numero di pubblicazioni siriferivamo a FFPM e confermano un effetto positivo sul controllo dei sintomi in acuto, sul controllo delsanguinamento e sulla prevenzione delle recidive.

- Altri studi hanno valutato l'uso dei farmaci venoattivi nel periodo perioperatorio (vedi capitolisuccessivi).

FFPM ed emorroidectomia (sec. Milligan-Morgan)

I pazienti, sottoposti a emorroidectomia secondo Milligan-Morgan, sono stati assegnati in manierarandom a: - trattamento standard (antibiotici ed antinfiammatori per 5 gg) - trattamento standard(sempre per 5 gg) in associazione a FFPM (per 30 gg alla dose di 4 cpr/die da 500 mg per i primi 10 gg,quindi 2 cpr/die da 500 mg per i successivi 20 gg). La terapia di entrambi i gruppi e' iniziata nella faseimmediatamente successiva all'intervento I sintomi (dolore, tenesmo, prurito e sanguinamento) sonostati valutati con score da 1 a 3 quotidianamente nei primi tre giorni, quindi ad intervalli di 14 gg fino a60 gg dall'intervento. FFPM somministrata nel post-operatorio insieme alla terapia medica standard (antibiotici eantinfiammatori) ha garantito, rispetto al placebo, un decorso con sintomatologia meno intensa, tempipiu' rapidi di guarigione e di recupero. (Riferimento bibliografico La Torre F, 2004)

FFPM e fotocoagulazione ad infrarossi

L'utilizzo di FFPM a breve termine (5 giorni alla dose di 6 cpr da 500 mg/die) in associazione allafotocoagulazione con infrarossi in pazienti con emorroidi interne (grado I e II) si e' dimostrato piu'efficace nel controllo del sanguinamento rispetto a ciascun trattamento (solo FFPM o solofococoagulaizone con infrarossi).


Bibliografia Riferimento bibliografico Dimitroulopoulos D, 2005

FFPM e legatura elastica

I risultati di uno studio hanno evidenziato una maggiore efficacia (controllo piu' rapido sei sintomi edei segni) del trattamento combinato con FFPM e supplemento di fibre, rispetto al supplemento di fibreda solo o associato alla legatura elastica in pazienti con sanguinamento da emorroidi interne nonprolassate (grado I e II).

Bibliografia Riferimento bibliografico Ho YH, 2000

Le linee guida nel trattamento della patologia emorroidaria

Tra i farmaci venoattivi, la FFPM e' raccomandata dalle linee guida per il trattamento delle emorroidiinterne. (Riferimento bibliografico Abramowitz L, 2001 Riferimento bibliografico Madoff RD, 2004)

[Approfondimento Linee Guida Soc. Nationale Fran;aise de Colo-Proctologie] [Approfondimento American Consensus Statement on Benign Anorectal Disease] [Approfondimento American Gastroenterological Association - Review] FFPM - Indicazioni terapeutiche e posologia in Italia

- Per chiarezza, e' necessario ricordare che in Italia la FFPM non ha piu' l'indicazione terapeutica perl'attacco acuto emorroidario - Le indicazioni terapeutiche di FFPM sono: 'Sintomi attribuibili ad insufficienza venosa; stati difragilita' capillare'


- In Italia la posologia e' di 2 cpr/die (da 500 mg) anche nella insufficienza venosa del plessoemorroidario. In alcuni paesi europei la FFPM ha mantenuto l'indicazione per l'attacco acutoemorroidario.


capitolo 07 Conclusione del corso

Conclusione del corso

Il corso si conclude qui. Ora puo' provare a dare l'esame per i crediti ECM cliccando sul menu''TEST CONCLUSIVO'.


La malattia venosa. Arti inferiori e patologia...

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