LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA

VENOSA

LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA

LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

TVP DISTALE:

TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE SITUATE AL POLPACCIO E/O LA PARTE DI VENA POPLITEA SITUATA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO.

TVP PROSSIMALE:

TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO

TVP PROSSIMALE:

ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE

TVPINCIDENZA: NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE ABITANTI

SEGNI E SINTOMI: MOLTEPLICI E NON SPECIFICI

DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI,

IPEREMIA ECC.

DIAGNOSI- SUBDOLA- 70-75 % DEI SOGGETTI SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50% DELLE TVP SONO ASINTOMATICHE.

TVPINCIDENZA:

NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU’ ALTA

ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE CHIRURGICA

90-95 % DELLE TVP POST OPERATORIE SONO ASINTOMATICHE

SUL PIANO CLINICO E’ IMPORTANTE VALUTARE LA PROBABILITA’ CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO DA TVP, SECONDO UNO SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE CARATTERISTICHE EVENTUALMENTE PRESENTI

( CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE, RECENTE INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA DI TUTTO L’ARTO,ECC.)

PROBABILITA’ ALTA (75%), MEDIA (17%), BASSA (3%)

DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP

FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO

ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER

PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA

ANGIO RM O ANGIO TC

DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI

I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine vascolare non invasiva

METODI AFFIDABILI

NECESSITA’ DI INDIVIDUARE ALTI VALORI PREDITTIVI

SERVONO IN GENERALE SOLO PER ESCLUDERE, MA NON PER CONFERMARE LA DIAGNOSI DI TVP

DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI

2-5% DI TUTTE LE TROMBOSI

INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E VENA SUCCLAVIA AL PASSAGGIO ALL’INTERNO DEL TORACE

SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE ANATOMICHE DELLO STRETTO TORACICO

GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN REALTA’ SI COMPLICA CON EP

DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE

PUO’ RISULTARE DALL’ESTENSIONE DI TROMBOSI FEMOROILIACA

TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A TUMORE RETROPERITONEALE O RENALE

QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO DI ENTRAMBI GLI ARTI INFERIORI, TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE ADDOMINALE E FEBBRE

PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O ANGIO-RM

DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALEINTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI CIRROTICIO AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE

RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI NUMEROSI CASI IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROMI TROMBOFILICHE CONGENITE (ES. FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C ED S) OD ACQUISITE (ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI O IPEROMOCISTINURIA)

DIAGNOSI: ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA) ANGIO TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE

EMBOLIA POLMONAREEP MASSIVA

BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI COSCIENZA

FORME INTERMEDIE DI EP

QUADRO DELL’INFARTO POLMONARE (DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE, CIANOSI)

FORME LIEVI DI EP

DISPNEA E TACHICARDIA

EMBOLIA POLMONARE TEST DI BASE

RX TORACE (ESCLUDE CONDIZIONI MORBOSE CON SINTOMI SIMILI)

ECG NORMALE O ALTERAZIONE DELL’ST O DELL’ONDA T.NELLE LIEVI

ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2, BLOCCO DI BRANCA DX + INVERSIONE ONDA T NELLE PRECORDIALI ; S1 Q3 T3 – S IN D1, Q IN D3,T INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE

GASANALISI SCARSA UTILITA’ REALE PER LA DIAGNOSI : SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E’ PRESENTE IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD IPOCAPNIA

EMBOLIA POLMONARE ESAMI DIAGNOSTICI

SCINTIGRAFIA POLMONARE (E’ L’ESAME PIU’ COMUNEMENTE ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE)

SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE (PER LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO POLMONARE)

SCINTIGRAFIA VENTILATORIA ( CONSENTE DI ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI FLUSSO SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA VENTILAZIONE)

AREE POLMONARI VENTILATE E NON PERFUSE, A DISTRIBUZIONE LOBARE O SEGMENTALE SONO ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP

EMBOLIA POLMONAREANGIOGRAFIA POLMONARE E’ L’ESAME DIAGNOSTICO PIU’ SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI EP. L’INIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO MEDIANTE CATETERISMO SELETTIVO DELL’ARTERIA POLMONAREPERMETTE LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA RESPONSABILE DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE

TAC SPIRALE CONSENTE UNA RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELL’ALBERO RESPIRATORIO. HA LA MASSIMA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (90-95%)PERLE EMBOLIE DI DIMENSIONI MEDIO GRANDI

RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELL’ANGIOGRAFIA SENZA DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO

EMBOLIA POLMONARE

ALTRI TEST

ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE TROMBI NELL’ATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO

D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE PER LA TVP

RACCOMANDAZIONI

•VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ CLINICA

•SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E VENTILATORIA

•ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN)

•ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI, ECOCARDIO

TROMBOFILIACondizioni suggestive per presenza di trombofilia:

•Età giovanile (< 45 anni)

•TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile entità

•Assenza di neoplasie

•Trombosi in sedi inusuali

•Familiarità per TEV

•Trombosi con perdita fetale

•Necrosi cutanea indotta da AO

•Porpora fulminante neonatale

TROMBOFILIA

Quando non eseguire uno screening per trombofilia:

•In fase acuta

•Durante la terapia anticoagulante

•Durante trattamento EP

•Durante la gravidanza

•In presenza di epatopatie gravi

Lo screening per trombofilia si potrebbe eseguire a distanza di almeno 3 mesi dall’evento acuto e dopo sospensione del trattamento anticoagulante.

TROMBOFILIASCREENING DELLA TROMBOFILIA

•APTT

•RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (fattore V Leiden)

•MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA

•ANTITROMBINA III

•PROTEINA “C” E PROTEINA “S”

•FIBRINOGENO

•OMOCISTEINEMIA

•FATTORE VIII

•LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO POST OPERATORIO

BASSO

RISCHIO

Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun

fattore di rischio presente

Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio

RISCHIO

MODERATO

Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori

Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con estrogeni

Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni.

Chirurgia generale o ginecologica minore , età< 60 anni, in presenza di k o con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni.

ALTO

RISCHIO

Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60 anni

Chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di TEV o trombofilia.

Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori

EVENTO BASSO RISCHIO

%

RISCHIO MODERATO

%

RISCHIO ALTO

%

TVP DISTALE

2 10-25 40-80

TVP PROSSIM.

0,4 2-4 10-20

EP CLINICA 0,2 1-2 4-10

EP FATALE 0,002 0,1-0,4 1-3

SENZA PROFILASSI

PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA

Eparina a basse dosi 5.000 u di ca eparina /8-12 ore

Eparina a dosi aggiustate 3500 u ogni 8 h x 2 gg poi PTT a livelli alti della norma

Eparine a basso p.m. Dosi da 1750 a 6.000 u die s.c. in 1 o 2 somministrazioni

Danaparoid 750 u ogni 12 h s. c.

Dermatansolfato 300 mg ogni 12 h i.m.

Anticoagulanti orali Warfarin 5 mg la sera prima dell’interv. e la sera dell’interv., poi aggiustato per mantenere INR fra 2 e 3

Irudina 15 mg ogni 12 h s.c. iniziando subito prima dell’intervento

Compressione pneumatica intermittente

Vari tipi di apparecchi

Calze elastiche Da indossare durante l’intervento e nei giorni successivi

Elettrostimolazione muscolare Durante l’intervento

Filtri cavali In caso di TVP acuta e controindicazione assoluta al trattamento anticoagulanti

PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA

CHIRURGIA GENERALE

Incidenza TVP senza profilassi 20-25% .

Nei neoplastici incidenza sale al 29%

Incidenza globale di EP clinica 1,6%

EP fatale 0,5 %

CHIRURGIA GENERALE

Eparina ca a basse dosi riduzione di >60% di TVP

riduzione di >70% di EP fat.

Non aumento statisticamente significativo delle emorragie maggiori.

Aumento della frequenza delle emorragie minori

Aumento delle necessità di trasfusioni

Aumento di ematomi di ferita

CHIRURGIA GENERALEEparina a basso peso molecolare efficacia simile o

superiore all’eparina calcica

Minore incidenza di piastrinopenia da eparina

Vantaggio della monosomministrazione giornaliera

Durata media del trattamento 5-7 giorni

Nei casi a rischio maggiore utile prolungare il tempo fino a 1 mese

CHIRURGIA GENERALEPaziente a basso rischio che affronta intervento chirurgico di breve durata

è sufficiente la deambulazione precoce

Pazienti a rischio moderato ,senza particolari rischi emorragici si raccomanda

Eparina a basse dosi (5.000 U ogni 12 h)

EBPM a dosi basse (1750-3100 U ogni 24 h)

Pazienti ad alto rischio si raccomanda

EBPM a dosi maggiori (2500-5000 UI ) ogni 24 h

Eparina non frazionata 5000 UI ogni 8 ore

CHIRURGIA ORTOPEDICA

Rischio molto elevato di TE.

Dosi generalmente più elevate

Durata profilassi generalmente più lunga.

CHIRURGIA ORTOPEDICA

Pazienti sottoposti a protesi elettiva d’anca

Si raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente elevate (2500-6000 UI anti FXa ogni 24 h o anticoagulanti orali INR 2.0-3.0)

Pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio

Si raccomanda uso di EBPM o anticoagulanti orali e la compressione pneumatica intermittente

Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane

CHIRURGIA ORTOPEDICA

Ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia sono considerati interventi a rischio moderato

In caso di frattura delle ossa degli arti inferiori si raccomanda profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio, fino alla durata dell’immobilizzazione

NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI TRAUMI

E’ RACCOMANDABILE L’IMPIEGO DELLA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE O DELL’EBPM DA 2000 A 6000 U I OGNI 24 ORE, INIZIANDO IL GIORNO DOPO L’INTERVENTO.

In pazienti con lesione midollare si raccomanda impiego di EBPM

Pazienti con traumi multipli si raccomanda utilizzo di EBPM salvo rischio emorragico

TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI

Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il 25% erano stati operati, mentre il restante 75% erano pazienti allettati per malattie di carattere medico.

Nei pazienti con IM eparina o EBPM dovrebbero essere somministrati per la prevenzione del TEV. In pazienti con ictus si può somministrare l’eparina a dosi < 5000 UI / 12 h in caso di rischio elevato e persistente

GRAVIDANZA

Incidenza TEV:

1:1000 /1:2000 gravidanze

rischio distribuito equamente in tutta la gravidanza

rischio di TEV 5-6 volte > non gravide

rischio di recidiva da 4 a 15%

Profilassi in caso di TC:

calze elastiche

oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore)

oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni 24h)

Profilassi con pregressa TEV:

Eparina calcica (5000-7500) UI ogni 12 h

oppure EBPM (2000-3000 UI per tutta la gravidanza)

GRAVIDANZA

Profilassi in caso di anticorpi antifosfolipidi:

aspirina (75 mg/die) + eparina calcica (5000 UI ogni 12 h)

Profilassi in caso di trombofilia ereditaria:

eparina calcica 5000/7500 UI/12h x tutta la gravidanza

EBPM 2000/3000 UI/24 h

GRAVIDANZA

Profilassi in caso di deficit di AT III:

eparina calcica /12 h monitorando aPTT

(da mantenere 1,3 – 1.5 nel I trimestre)

poi anticoagulanti orali nel II e III trimestre

Gravidanza in donne che assumono anticoagulanti orali: sostituire con eparina