Tromboembolia polmonare acuTa

13
a cura di Luca Masotti TROMBOEMBOLIA POLMONARE ACUTA Dalla fisiopatologia al follow-up

Transcript of Tromboembolia polmonare acuTa

Page 1: Tromboembolia polmonare acuTa

a cura di Luca Masotti

Tromboembolia polmonare acuTa

Dalla fisiopatologia al follow-up

Page 2: Tromboembolia polmonare acuTa

© SEEd srlc.so Vigevano, 35 - 10152 Torino

Tel. 011.566.02.58 - Fax [email protected]

Tutti i diritti riservatiprima edizione

marzo 2009

iSbn 978-88-8968-839-7

SEEd srl declina ogni responsabilità derivante da un uso improprio delle informazioni contenute nel presente volume. Tali informazioni non devono essere utilizzate o interpretate come ausilio diagnostico e/o terapeutico e non devono essere intese come sostitutive del consulto del medico.

Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero all’accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre 2000.

Le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto/dall’editore.

Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org

Page 3: Tromboembolia polmonare acuTa

3

Sommario

1 preSenTazione .................................................................................................5

2 epidemiologia, FiSiopaTologia e FaTTori di riSchio ...............72.1 introduzione ..........................................................................................................72.2 epidemiologia.......................................................................................................82.3 Fisiopatologia .....................................................................................................122.4 Fattori di rischio .................................................................................................16

3 preSenTazione clinica e diagnoSi....................................................253.1 presentazione clinica e diagnosi nel paziente giovane-adulto ........253.2 presentazione clinica e diagnosi nel paziente anziano .......................41

4 STraTiFicazione prognoSTica .............................................................534.1 indicatori clinici ..................................................................................................534.2 indagini strumentali .........................................................................................564.3 biomarkers ...........................................................................................................59

5 proFilaSSi e Terapia....................................................................................655.1 profilassi primaria ..............................................................................................655.2 Terapia della fase acuta ...................................................................................785.3 profilassi secondaria .........................................................................................88

6 Follow-up clinico-STrumenTale ......................................................95

7 iconograFia eSempliFicaTiVa ...........................................................109

bibliograFia .................................................................................................117

auTori ...............................................................................................................133

Page 4: Tromboembolia polmonare acuTa

5

1 presentazione

l’embolia polmonare trombotica o tromboembolia polmonare (ep) rappresenta una patologia frequente nella pratica clinica, gra-vata da elevata mortalità quando non prontamente e adeguata-mente trattata e soprattutto quando associata a instabilità emo-dinamica.la diagnosi è spesso difficoltosa poiché la presentazione è aspe-cifica e talvolta atipica, tanto da risultare la patologia acuta meno sospettata ante-mortem. la terapia comunque permette buone possibilità di sopravvivenza, deve essere adeguatamente perso-nalizzata sulla base del rischio clinico e deve essere monitorata attentamente per il rischio di complicanze potenzialmente gravi, rappresentate prevalentemente da fenomeni emorragici.negli ultimi anni sono state ampiamente diffuse linee guida di profilassi, diagnosi e terapia che permettono una migliore gestio-ne del paziente a rischio o affetto da ep.Questo volume vuol rappresentare un semplice e immediato stru-mento di aggiornamento e consultazione per il medico di medi-cina generale e il medico ospedaliero che si trovano quotidiana-mente a dover prevenire, sospettare, escludere e diagnosticare questa severa patologia.

Page 5: Tromboembolia polmonare acuTa

7

2 epidemiologia, fisiopatologia e fattori di rischio

Luca Masotti, Roberto Cappelli, Elisa Grifoni, Domenico Prisco

2.1 inTroduzione

la tromboembolia polmonare (ep) costituisce, con trombosi veno-sa profonda (TVp) e tromboflebite superficiale, l’entità nosologica identificata come tromboembolismo venoso (TeV); tutte e tre le patologie, infatti, presentano il medesimo meccanismo fisiopato-logico.nella pratica clinica molto frequentemente il medico si trova di fronte a un paziente nel quale viene posto il sospetto clinico di ep e/o nel quale questo sospetto deve essere confermato o escluso.l’aspecificità della presentazione clinica, purtroppo, rende vasto il campo della diagnosi differenziale dell’ep, determinando in molti casi errori diagnostici; il corretto e veloce inquadramento, tutta-via, permette di instaurare una terapia che nella maggioranza dei casi risulta efficace. pertanto il medico deve cercare di mettere in atto le procedure a sua disposizione al fine di giungere a una rapi-da conclusione diagnostica. negli ultimi anni sono stati compiuti molti passi in avanti nel campo della diagnosi dell’ep ed è stata data ampia diffusione a linee guida di provata efficacia.il corretto approccio a questa patologia in fase acuta non si ferma comunque alla diagnosi. molto recentemente sono state diffuse, infatti, anche linee guida terapeutiche, basate sulla stratificazione del rischio clinico, che personalizzano per ciascun paziente il cor-retto trattamento. pertanto diagnosi, stratificazione prognostica e

Page 6: Tromboembolia polmonare acuTa

8

Tromboembolia polmonare acuTa. dalla fisiopatologia al follow-up

terapia rappresentano, oggi, i tre passaggi irrinunciabili al corretto management dell’ep in fase acuta.il follow-up clinico-strumentale del paziente, infine, è altresì fon-damentale per gestire le eventuali recidive tromboemboliche ve-nose, gli effetti collaterali della terapia e l’ipertensione polmonare tromboembolica, temibile complicanza fino a pochi anni fa trascu-rata, ma attualmente gestibile da un punto di vista chirurgico e farmacologico.

2.2 epidemiologia

l’incidenza del TeV (TVp ± ep) nella comunità varia da circa 70 casi a circa 120 casi/100.000 abitanti/anno nelle popolazioni cau-casiche, con un incremento esponenziale età-dipendente. infatti l’incidenza sale da 30 casi/100.000 abitanti/anno nelle persone di età compresa tra 25-35 anni a 300-500 casi/100.000 abitanti/anno nelle persone con età di 70-80 anni (Figura 1) [1-3]. circa il 30% dei casi di TeV è rappresentato da ep associata o meno a TVp. i dati reali sull’ep sembrano essere sottostimati a causa della discreta percen-tuale di pazienti in cui l’ep viene diagnosticata al tavolo autoptico. in una recente analisi sull’impatto del TeV nella popolazione ame-ricana dal 1979 al 1999 è stato evidenziato un incremento diagno-stico della TVp soprattutto negli ultrasettantenni a partire dal 1990, mentre la prevalenza dell’ep sarebbe rimasta costante nei pazienti ultrasettantenni e ridotta nei pazienti under 70 anni rispetto agli anni prima del 1990; ciò verosimilmente per un migliore approccio diagnostico-terapeutico della TVp [4]. il rischio di TeV sembra esse-re superiore nei soggetti afro-americani, mentre il rischio risulta di 2-4 volte inferiore negli asiatici e negli ispanici [2].considerando queste incidenze, viene stimato che circa 250.000 nuovi casi di TeV si verificano ogni anno negli Stati uniti nelle po-

Page 7: Tromboembolia polmonare acuTa

9

luca masotti

polazioni di razza caucasica, mentre si contano 275.000 nuovi casi di TeV nella popolazione afro-americana [2]. in italia l’incidenza dell’ep è di circa 100 casi/100.000 abitanti/anno [5].non sembrano esistere dati convincenti sulla maggior incidenza di episodi di TeV nei maschi rispetto alle femmine; il rapporto m/F varia da 1,2:1 a 1:1 a seconda degli studi [2,6].l’incidenza del TeV sembra essere superiore nel periodo autunna-le-invernale e quindi nei mesi freddi rispetto al periodo primaveri-le-estivo/mesi caldi [7-9]. da un punto di vista dei fattori climatici,

Figura 1. incidenza per 100.000 abitanti del tromboembolismo venoso in funzione dell’età. olmsted county, minnesota, Rochester Epidemiology Project 1966-1990. modificata da [1]

Page 8: Tromboembolia polmonare acuTa

10

Tromboembolia polmonare acuTa. dalla fisiopatologia al follow-up

sembra esistere una relazione inversa tra incidenza dell’ep e tem-peratura media mensile e pressione barometrica mensile, mentre non sembrano essere determinanti la percentuale di umidità e l’escursione media giornaliera della temperatura (Figura 2) [9].in ambito ospedaliero l’incidenza di ep è compresa tra 0,2% e 0,4% sul totale dei ricoveri [10]. l’incidenza di ep in ambito ospedaliero sembra essere in aumento negli ultimi anni con percentuali che vanno dallo 0,28% a metà degli anni novanta a circa 0,32% nel

Figura 2. Variazioni stagionali dell’embolia polmonare. relazione con la temperatura media mensile e la pressione barometrica media mensile. modificata da [9]

Page 9: Tromboembolia polmonare acuTa

11

luca masotti

2006. Tale incremento si è verificato soprattutto per i pazienti an-ziani [11]. analizzando i ricoveri ospedalieri di un policlinico uni-versitario italiano sulla base della valutazione delle schede di di-missione ospedaliera (Sdo) e dei Diagnosis Related Groups (drgs), è stata evidenziata una frequenza di ricoveri per ep dello 0,23% sui ricoveri totali, con una frequenza che cresce dallo 0,08% nei soggetti con età inferiore a 64 anni allo 0,74% nei soggetti ultraot-tantacinquenni (Tabella i) [12].la mortalità a 30 giorni dopo un primo episodio di ep è stimata attorno al 10-12% [2]. Tra questi il 25% dei pazienti muore per morte improvvisa dovuta a ep [6], il 34% dei pazienti muore en-tro le prime 24 ore dall’insorgenza dei sintomi, il 72% entro una settimana, il 97% entro il primo mese [13]. nell’International Co-operative Pulmonary Embolism Registry (icoper) la mortalità a tre

età (anni)

ricoveri n (%)

decessi totali n (%)

diagnosi di ep n (% casi di ep/ricoveri)

mortalità per ep

mortalità % per ep sul totale

dei decessi

≤ 64 195.993 (60)

2.014 (1,02)

171 (0,08)

16 (9,35%)

0,79

65-74 63.915 (19,5)

2.455 (3,84)

198 (0,30)

39 (19,6%)

1,58

75-84 47.758 (14,6)

3.468 (7,26)

252 (0,52)

72 (28,5%)

2,76

≥ 85 18.890 (5,9)

2.790 (14,76)

140 (0,74)

50 (35,7%)

1,79

Totale 326.556 (100)

10.727 (3,28)

761 (0,23)

177 (22,6%)

1,65

Tabella i. epidemiologia dell’embolia polmonare (ep) in un policlinico universitario italiano. azienda ospedaliera universitaria Senese (1994-2003)

Page 10: Tromboembolia polmonare acuTa

12

Tromboembolia polmonare acuTa. dalla fisiopatologia al follow-up

mesi in pazienti con ep è stata del 15,3% (17,4% se si considerano anche i casi diagnosticati all’autopsia), con metà delle morti attri-buibili all’ep stessa [14]. l’ep è responsabile del 5% di tutti i decessi nella popolazione americana e del 10% dei decessi ospedalieri. il trend della mortalità sembra comunque in declino negli anziani bianchi con ep primaria o secondaria, mentre tale declino non è ancora apprezzabile negli anziani di colore [10]. la mortalità per ep sale esponenzialmente all’aumentare dell’età ed è nettamente maggiore nei pazienti con ep secondaria a importanti comorbo-sità quali malattie cardiovascolari, neoplasie, interventi chirurgici, broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco). la mortalità per ep è infatti di circa il 10% nei pazienti con età compresa tra 65 e 69 anni e del 20% circa in quelli con età superiore a 85 anni che presentano ep come diagnosi primaria, mentre sale al 25% nei pazienti con età compresa tra 65 e 69 anni e al 40% in quelli ultra-ottantacinquenni che presentano una ep secondaria a patologie quali malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, polmonari, inter-venti chirurgici e neoplasie [15]. nella già citata analisi sui ricoveri ospedalieri di un policlinico universitario italiano, la mortalità per ep, indipendentemente dalla primitività o secondarietà di essa, è risultata del 9,3% nei pazienti con età inferiore a 64 anni e del 35,7% nei pazienti ultraottantacinquenni. l’ep è stata responsabile dell’1,65% di tutte le morti ospedaliere, con un picco del 2,76% nei pazienti con età compresa tra 75 e 84 anni (Tabella i) [12].

Page 11: Tromboembolia polmonare acuTa

133

autori

Luca Masottidirigente medico uo medicina interna, ospedale di cecina, livor-no. professore a contratto Scuola di Specializzazione in geriatria, università degli Studi di Siena, Siena. Specialista in geriatria e ma-lattie dell’apparato respiratorio.

Fabio Antonellidirigente medico uo laboratorio analisi chimico cliniche e mi-crobiologiche, reponsabile Sezione chimica clinica, ospedale di cecina, livorno.

Cecilia Becattinimedicina interna e cardiovascolare & Stroke unit, università di pe-rugia.

Roberto Cappelliprofessore associato centro Trombosi, azienda ospedaliera uni-versitaria Senese, Siena.

Samuel Delermedipartimento di medicina d’emergenza, centro universitario-ospedaliero pitié-Salpêtrière, università pierre et marie curie-pa-rigi 6, parigi, Francia.

Page 12: Tromboembolia polmonare acuTa

134

Tromboembolia polmonare acuTa. dalla fisiopatologia al follow-up

Elisa Grifoni

dipartimento di area critica medico-chirurgica, università degli Studi di Firenze, centro Trombosi, azienda ospedaliero-universi-taria careggi, Firenze.

Giancarlo Landini

direttore uo medicina interna, ospedale Santa maria nuova, Fi-renze. presidente della Fadoi ( Federazione associazioni dirigenti ospedalieri internisti) Toscana.

Alessandra Lignani

medicina interna e cardiovascolare & Stroke unit, università di pe-rugia.

Domenico Prisco

professore ordinario di medicina interna, dipartimento di area critica medico-chirurgica, università degli Studi di Firenze, centro Trombosi, azienda ospedaliero-universitaria careggi, Firenze. pre-sidente nazionale della Società italiana per lo studio dell’emostasi e della Trombosi (SiSeT) 2006-2008.

Patrick Ray

dipartimento di medicina d’emergenza, centro universitario-ospedaliero pitié-Salpêtrière, università pierre et marie curie-pa-rigi 6, parigi, Francia.

Marc Righini

divisione di angiologia ed emostasi, ospedale universitario e Fa-coltà di medicina di ginevra, Svizzera.

Page 13: Tromboembolia polmonare acuTa

135

luca masotti

Paola Rottoli

professore Straordinario di malattie apparato respiratorio. dipar-timento di medicina clinica e Scienze immunologiche, Sezione di malattie respiratorie, università degli Studi di Siena, policlinico le Scotte, Siena.