TROMBOEMBOLIA POLMONARETROMBOEMBOLIA POLMONAREProf.ssa Paola TomassettiProf.ssa Paola Tomassetti

EMBOLIA POLMONARE

Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia). Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche).

LOCALIZZAZIONE DELLA TROMBOSI COME ORIGINE DI EMBOLIA POLMONARE

Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22

QUADRO CLINICO: sintomiQUADRO CLINICO: sintomi

Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22

QUADRO CLINICO: segniQUADRO CLINICO: segni

DIAGNOSI: radiografia del toraceDIAGNOSI: radiografia del torace

Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi

Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Strie atelettasicheStrie atelettasiche

DIAGNOSI: elettrocardiogrammaDIAGNOSI: elettrocardiogramma

Si presenta anormale nell’80% dei casi.Si presenta anormale nell’80% dei casi.

tachicardia sinusaletachicardia sinusale turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale)turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale)

Segni di sovraccarico ventricolare destro:Segni di sovraccarico ventricolare destro: quadro S1Q3quadro S1Q3 inversione dell’onda T in V1-V4inversione dell’onda T in V1-V4 sottoslivellamento del tratto STsottoslivellamento del tratto ST blocco di branca destro di nuova insorgenzablocco di branca destro di nuova insorgenza deviazione assiale destradeviazione assiale destra

Petruzzelli S et Al. G Ital Cardiol 1991; 21: 75-82

DIAGNOSI: emogasanalisi arteriosaDIAGNOSI: emogasanalisi arteriosa

IpossiemiaIpossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)buon compenso funzionale)

IpocapniaIpocapnia Alcalosi respiratoriaAlcalosi respiratoria D(A-a)O2D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi: aumentata nel 80-85% dei casi

DIAGNOSI: tests di laboratorioDIAGNOSI: tests di laboratorio

Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis

(Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144)

“The ELISA D-dimer test is highly sensitive (sensitivity = 0.94, 95% CI 0.88-0.97) but non specific (specificity = 0.45, 95% CI 0.36-0.55) for the detection of PE in the clinical setting”.

“The reasons for low specificity are old age, cancer, inflammation, recent surgery”.

DIAGNOSI: scintigrafia polmonareDIAGNOSI: scintigrafia polmonare

da perfusioneda perfusione: con macroaggregati di albumina marcata con : con macroaggregati di albumina marcata con 9999mm-tecnezio (Tc) permette di rilevare aree “fredde” cioè poco o -tecnezio (Tc) permette di rilevare aree “fredde” cioè poco o non perfusenon perfuse

da ventilazioneda ventilazione: con aerosol di 99: con aerosol di 99mm-Tc-DTPA o altre particelle -Tc-DTPA o altre particelle radiomarcate per identificare zone normalmente ventilateradiomarcate per identificare zone normalmente ventilate

DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da ventilazioneDIAGNOSI: scintigrafia polmonare da ventilazione

LIMITI

DIAGNOSI: TC spiraleDIAGNOSI: TC spirale

Visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor Visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto.circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto.

Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture.Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture. Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari

e segmentarie.e segmentarie. Monitoraggio nella terapia trombolitica.Monitoraggio nella terapia trombolitica.

Sensibilità 53-89%Sensibilità 53-89%

Specificità 78-100%Specificità 78-100%

DIAGNOSI: ecocardiografiaDIAGNOSI: ecocardiografia

TranstoracicaTranstoracica TransesofageaTransesofagea

Anomalie nel 47-74% dei casi con sovraccarico di volume-pressione Anomalie nel 47-74% dei casi con sovraccarico di volume-pressione (specie se TEP emodinamicamente significativa):(specie se TEP emodinamicamente significativa):

• ventricolo destro dilatatoventricolo destro dilatato• ipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destroipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destro• protrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sxprotrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sx• dilatazione arterie polmonari prossimalidilatazione arterie polmonari prossimali

Visualizazione dei trombi nelle arterie polmonari prossimali e nelle cavità Visualizazione dei trombi nelle arterie polmonari prossimali e nelle cavità cardiache di destracardiache di destra

Identifica un sottogruppo con prognosi peggiore e candidato alla trombolisiIdentifica un sottogruppo con prognosi peggiore e candidato alla trombolisi

Variabile

Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1

Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1

Degenza a letto >3 gg 1

Chirurgia maggiore (4 settimane) 1

Edema di tutto l’arto o improntabile 1

Circolo collaterale superficiale 1

Polpaccio >3 cm del controlaterale 1

Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2

Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells(Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)

Score = 0 Bassa probabilità (5%)

Score = 1-2 Media probabilità (17%)

Score 3 o più Alta probabilità (75%)

Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells(Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)

Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,

deliquio) non altrimenti spiegabili

associato ad almeno uno dei tre segni radiografici

(amputazione dell’arteria polmonare discendente,

oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di

infarto polmonare)

in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di

sovraccarico ventricolare destro acuto.

Alta (circa 90%)

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)

Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,

deliquio) non altrimenti spiegabili

non associato a segni radiografici (amputazione dell’arteria

polmonare discendente, oligoemia, consolidamento

parenchimale suggestivo di infarto polmonare)

o associato solamente a segni elettrocardiografici di

sovraccarico ventricolare destro acuto.

Intermedia (circa 50%)

PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE(Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871)

Assenza dei tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore,

deliquio) o identificazione di una condizione clinica

alternativa che possa giustificarne la presenza

(esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite,

pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )

Bassa (circa 10%)

TERAPIATERAPIA

TERAPIA: anticoagulanti (eparina e LMWH)TERAPIA: anticoagulanti (eparina e LMWH)

Inibizione della crescita del tromboInibizione della crescita del trombo Prevenire le recidivePrevenire le recidive

Eparina: Eparina: promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o da parte dell’antitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o sottocutanea. L’attività viene monitorata con l’aPTT. L’antidoto è il sottocutanea. L’attività viene monitorata con l’aPTT. L’antidoto è il solfato di protamina.solfato di protamina.

Eparine a basso peso molecolare (LMWH): Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa, inattivano il fattore Xa, influenzano poco l’aPTT; si iniettano sottocute ed hanno un’emivita più influenzano poco l’aPTT; si iniettano sottocute ed hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina.lunga rispetto all’eparina.

Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica.SNC, grave diatesi emorragica.

Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100,000/mm<100,000/mm33..

Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia.transaminasi, alopecia.

Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina Dosi successive verranno corrette in base all’INRDosi successive verranno corrette in base all’INR L’eparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque L’eparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque

fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio giornaliero dell’INR (mantenuto fra 2 e 3)giornaliero dell’INR (mantenuto fra 2 e 3)

Warfarin, acenocumarolo: Warfarin, acenocumarolo: inibiscono la conversione della vitamina K nella sua inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X); forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X); l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato.somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato.

Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea.Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea. Controindicato in gravidanza.Controindicato in gravidanza.

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 20002000

TERAPIA: anticoagulanti (warfarin)TERAPIA: anticoagulanti (warfarin)

TEP massiva o submassivaTEP massiva o submassiva TEP acuta con manifestazioni di shockTEP acuta con manifestazioni di shock Pazienti con malattie polmonari o cardiache cronichePazienti con malattie polmonari o cardiache croniche

Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA): ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che inducono uno sono farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina.della fibrina.

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 20002000

TERAPIA: tromboliticiTERAPIA: trombolitici

Embolectomia Embolectomia chirurgicachirurgica (a cielo aperto o percutanea) (a cielo aperto o percutanea) TEP acuta e massivaTEP acuta e massiva Controindicazioni alla trombolisiControindicazioni alla trombolisi Assenza di risposta alla terapia medica e tromboliticaAssenza di risposta alla terapia medica e trombolitica Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71%Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71%

Filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)Filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o

tromboliticatrombolitica TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o

trombolitico trombolitico Gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteGravi emorragie in corso di terapia anticoagulante Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio, Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio,

traumatizzati al capo e al rachide, pazienti con minima riserva traumatizzati al capo e al rachide, pazienti con minima riserva cardiopolmonare o ipertensione polmonarecardiopolmonare o ipertensione polmonare..

TERAPIA: chirurgiaTERAPIA: chirurgia