tromboembolia polmonare definitiva [modalità compatibilità] · 2017-01-11 · • CVC • deficit...

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Prof.M.Scafuro

Embolia polmonareEmbolia polmonare

•• DEFINIZIONEDEFINIZIONE

•• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

•• FATTORI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO

•• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

•• EZIOLOGIAEZIOLOGIA

•• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

•• DIAGNOSI DIAGNOSI

•• TERAPIATERAPIA


Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari,

determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondoperiferica nel sistema venoso profondo











• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/annog

• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno

• 50.000 morti all’anno negli USA

• Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è

rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni

• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi

• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica











Fattori di rischio

• ipercoagulabilità• ipercoagulabilità

• stasi

• danno endoteliale

Rudolf Virchow, 1859


Fattori di rischioFattori di rischio

PrimitiviPrimitivi

•• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C

SecondariSecondari

•• immobilizzazioneimmobilizzazioneppattivata attivata

•• deficit di proteinadeficit di proteina CC

•• deficit di proteina Sdeficit di proteina S

•• deficit di antitrombina IIIdeficit di antitrombina III

•• interventi chirurgiciinterventi chirurgici•• neoplasie neoplasie •• traumi e fratture traumi e fratture •• contraccettivi oralicontraccettivi orali•• fumo di sigarettafumo di sigaretta•• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio•• flogosi croniche flogosi croniche

i i ità tii i ità ti•• deficit di attivatore tissutale deficit di attivatore tissutale del fibrinogenodel fibrinogeno

•• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia

•• iperviscosità ematicaiperviscosità ematica•• obesitàobesità•• ictusictus•• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo


Fattori di rischio

Primitivi SecondariResistenza alla proteina C attivata

• resistenza alla proteina C

attivataè dovutaad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza

caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

Fattori di rischio : neoplasie: neoplasie

Primitivi

• resistenza alla proteina C

Secondari

• immobilizzazione

• per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII X lib i di t bi d i di

pattivata

• deficit di proteina C

•• deficit di proteina S

• deficit di antitrombina III

• interventi chirurgici• neoplasie

XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali

• per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che

aumentano rischio di trombosi

• CVC

• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno

• iperomocisteinemiaEparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella

patologia tromboembolica cancro-correlata











Classificazione

in base all’insorgenza degli eventi• acuta• acuta

• cronica

in base alla compromissione emodinamicaemodinamica• massiva

• non-massiva









DIAGNOSIDIAGNOSI•• DIAGNOSI DIAGNOSI


•• PROGNOSIPROGNOSI

Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della gvena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine


Eziologia: oEziologia: origine del tromborigine del trombo

•• TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

•• BOLLE D’ ARIABOLLE D’ ARIA

•• CELLULE NEOPLASTICHE CELLULE NEOPLASTICHE

•• CATETERI VENOSICATETERI VENOSI

•• EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI

•• LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICOQQ

•• SEPSISEPSI











Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

i t i ill ( id i• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

• ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destrodestro

• aumento della pressione venosa centrale

• sofferenza ischemica del miocardio









DIAGNOSIDIAGNOSI•• DIAGNOSI DIAGNOSI


•• dispnea dispnea

•• tachipnea tachipnea

•• sincope sincope

•• ipotensioneipotensione

•• dolore toracicodolore toracico

Embolia polmonare Embolia polmonare massivamassiva

do o e to ac codo o e to ac co

•• tosse tosse

•• emottisi emottisi

Embolia polmonare Embolia polmonare non massivanon massiva

((INFARTO POLMONAREINFARTO POLMONARE))


••Spesso negativoSpesso negativo

••segni più comuni: tachipnea e tachicardia segni più comuni: tachipnea e tachicardia

••FebbricolaFebbricola

•• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici

••precordio: rinforzo della componenteprecordio: rinforzo della componenteprecordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugularipolmonare del II tono, distensione vene giugulari

•• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilitàdolorabilità, edema, arrossamento cutaneo, edema, arrossamento cutaneo

•• polmonitepolmonite

•• asmaasma

•• BPCO riacutizzataBPCO riacutizzata

•• infarto miocardico acutoinfarto miocardico acuto

•• edema polmonare edema polmonare

•• crisi d’ansia crisi d’ansia

•• dissecazione aorticadissecazione aortica

•• frattura costalefrattura costale

•• PNXPNX

•• dolore muscolodolore muscolo--scheletricoscheletrico


• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma80 90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici

• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• utile per escludere altre cause di dolore toracico

•• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi

•• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali

•• Oligoemia distrettuale (segno di Oligoemia distrettuale (segno di WestermarkWestermark))

•• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendenteIngrandimento della arteria polmonare destra discendente•• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)


•• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)del buon compenso funzionale)))

•• ipocapniaipocapnia

•• alcalosi respiratoriaalcalosi respiratoria

•• D(AD(A--V)O2: aumentata nel 80V)O2: aumentata nel 80--85% dei casi85% dei casi

•• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonareestensione dell’ embolia polmonare

•• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina

•• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA

•• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVPAlta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

•• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanzanecrotici, nei pazienti anziani e in gravidanzanecrotici, nei pazienti anziani e in gravidanzanecrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza

•• Valore predittivo negativo del 100%Valore predittivo negativo del 100%

•• Valore soglia di 500 ng/Valore soglia di 500 ng/mLmL


valuta la perfusione polmonare mediante iniezione valuta la perfusione polmonare mediante iniezione evev di una di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99msoluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m--

tecnezio (tecnezio (TcTc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” ) permettendo la rilevazione di aree “fredde” cioè poco o non perfusecioè poco o non perfuse

le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore

sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destrasinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra


•

tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni,tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni,

reperti ECO:reperti ECO:reperti ECO:reperti ECO:

•• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)polmonare (7%)

•• segni indiretti di cuore destro acutosegni indiretti di cuore destro acuto

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destro

sbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del setto

alterazioni diastoliche del ventricolo alterazioni diastoliche del ventricolo sxsx

ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale


•• elevata in diverse patologie: infarto elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto scompenso cardiacomiocardico acuto scompenso cardiacomiocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite,miocardite, EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE

•• i livelli di i livelli di troponinatroponina correlano con la correlano con la dilatazione del ventricolo destrodilatazione del ventricolo destro

•• alti livelli di alti livelli di troponinatroponina sono associati a sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore embolia polmonare complicata e a maggiore mortalitàmortalità


•• prodotto dai prodotto dai miocitimiociti atriali e ventricolari in atriali e ventricolari in pprisposta allo stiramento del risposta allo stiramento del miocitamiocita

•• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destradestra

•• alti livelli di peptide alti livelli di peptide natriureticonatriuretico cerebrale cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia polmonarecorrelano con la gravità dell’ embolia polmonare

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP::

EE d l d li ti i f i id l d li ti i f i i•• EcoEco--doppler degli arti inferiori doppler degli arti inferiori

••Pletismografia ad impedenzaPletismografia ad impedenza

•• VenografiaVenografia


Positività nel 50% delle embolie polmonariPositività nel 50% delle embolie polmonari

Sensibilità 88Sensibilità 88--100% per le vene 100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomaticacaso di TVP asintomatica

VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0

Clinical signs and symptomsClinical signs and symptoms 3.03.0Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0

FC >100FC >100 1.51.5

Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5

Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5

Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5

EmottisiEmottisi 11

Alternative diagnosis is less likely than PEAlternative diagnosis is less likely than PE 3.03.0Heart Rate > 100 beats/minHeart Rate > 100 beats/min 1.51.5Immolization/surgeryImmolization/surgery 1.51.5Previous DVT/PEPrevious DVT/PE 1.51.5HemoptysisHemoptysis 1.01.0MalignancyMalignancy 1.01.0

EmottisiEmottisi 11

TumoriTumori 11

Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 pointsScore < 4.0 are associated with <8% PEScore < 4.0 are associated with <8% PE


VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0

FC >100FC >100 1.51.5

Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5

Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5

Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5

EmottisiEmottisi 11

SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP

SCORE 2SCORE 2--6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP

EmottisiEmottisi 11

TumoriTumori 11

Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33

SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

anamnesiesame obiettivo

ECG RX torace

altra diagnosi

D-dimero normale aumentato

TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale

negativa positiva dubbia

Considerare angiografia polmonare

altra diagnosi

TRATTAMENTO

ECO doppler

positivo

negativo











i ibi i d ll it d l•inibizione della crescita del trombo

•prevenire le recidive•prevenire le recidive


GOLD STANDARD NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE GOLD STANDARD NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE

ACUTAACUTA

•• eparina non frazionata (UFH)eparina non frazionata (UFH)

promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori XaXa e e XIaXIa da da parte dell’antitrombina IIIparte dell’antitrombina III

è somministrata per via endovenosaè somministrata per via endovenosa

il grado di il grado di scoagulazionescoagulazione è indicato con l’ è indicato con l’ aPTTaPTT (tempo di (tempo di tromboplastina parziale attivato) tromboplastina parziale attivato)

dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora

antidoto: solfato di antidoto: solfato di protaminaprotamina

GOLD STANDARD NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE GOLD STANDARD NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA

•• eparina non frazionata (UFH)eparina non frazionata (UFH)

•• eparine a basso peso molecolare (LMWH)eparine a basso peso molecolare (LMWH)

inattivano il fattore inattivano il fattore XaXa

sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea

hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionatahanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata

non necessitano di monitoraggio dell’ non necessitano di monitoraggio dell’ aPTTaPTT


•• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute: : grave emorragia in atto, grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave

diatesi emorragicadiatesi emorragica

•• controindicazioni relativecontroindicazioni relative: : ipertensione arteriosa di grado ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, severo non controllata, trauma cranico recente,

sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, proliferativa diabetica, piastrinopeniapiastrinopenia <100.000/mm3<100.000/mm3

•• complicanzecomplicanze: : reazioni da ipersensibilità, emorragia, reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemiaiperkaliemia, ,

osteoporosi, rialzo transaminasi, alopeciaosteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia

•• warfarinwarfarin, , acenocumaroloacenocumarolo

•• via di somministrazione: oralevia di somministrazione: oralevia di somministrazione: oralevia di somministrazione: orale

•• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, VII, IXIX, X), riducono attività proteina C e S, X), riducono attività proteina C e S

•• il grado di il grado di scoagulazionescoagulazione è indicato con l’ INR è indicato con l’ INR ((internationalinternational normalizednormalized ratioratio))

l’ ff tt i if t d 4l’ ff tt i if t d 4 5 i i5 i i•• l’effetto si manifesta dopo 4l’effetto si manifesta dopo 4--5 giorni5 giorni

•• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata

•• l’eparina va continuata per 3l’eparina va continuata per 3--4 giorni dopo il 4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3)raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3)

•• le dosi successive verranno corrette in base all’ INRle dosi successive verranno corrette in base all’ INR


•• durata del trattamento dipende dal tipo di durata del trattamento dipende dal tipo di tromboemboliatromboemboliae dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pzpz con fattori di rischio temporanei a tempo indefinito incon fattori di rischio temporanei a tempo indefinito inpzpz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pzpz neoplastici o con episodi ricorrenti)neoplastici o con episodi ricorrenti)

•• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutaneanecrosi cutanea

•• controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza

•• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelatoantidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

streptochinasistreptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del , urochinasi e attivatore tissutale del plasminogenoplasminogeno ricombinante (ricombinante (rr--TPATPA))

farmaci farmaci tromboselettivitromboselettivi che inducono uno stato che inducono uno stato fibrinoliticofibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrinadegradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock didi /i t i/i t icardiogenocardiogeno/ipotensione/ipotensione

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente emorragia intracranica spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico


embolectomiaembolectomia chirurgicachirurgica (a cielo aperto o percutanea)(a cielo aperto o percutanea)

indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla controindicazioni alla trombolisitrombolisi, assenza di risposta alla , assenza di risposta alla terapia medica e terapia medica e tromboliticatrombolitica, tromboembolismo cronico , tromboembolismo cronico

da trombi in arteria polmonareda trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavalifiltri venosi cavali (permanenti o temporanei)(permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapiaindicazioni: controindicazione assoluta alla terapiaindicazioni: controindicazione assoluta alla terapia indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o anticoagulante e/o tromboliticatrombolitica, EP ricorrente nonostante , EP ricorrente nonostante

trattamento anticoagulante o trattamento anticoagulante o tromboliticotrombolitico, gravi , gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteemorragie in corso di terapia anticoagulante

Acute management Acute management ofof pulmonarypulmonary thromboembolismthromboembolism: RV, : RV, right right ventricularventricular; IVC, ; IVC, inferiorinferior vena cava. vena cava.


Grazie

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