Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare:

problematiche attuali e gestione clinica

Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o

prognostico?Giorgio Fagioli

U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna

Ospedale Maggiore 14 dicembre 2006

EP: Scenario di base

• Embolia polmonare entità clinica polimorfa

• Tutti i dati della letteratura risentono del tipo di popolazione studiata

• E’ fondamentale una stima con criteri espliciti della probabilità clinica di EP per definire l’iter diagnostico e interpretare correttamente le indagini

E P: Imaging diagnostico

•Raggiungere un livello di certezza diagnostica accettabile per instaurare la terapia anticoagulante

•Escludere altre patologie come responsabili dei sintomi

•Impiegare razionalmente le metodiche disponibili partendo dalle meno costose e invasive

Scintigrafia polmonare V/Q

Mis Match V/Q = EP

PIOPEDValue of the ventilation/perfusion

scan in acute pulmonary embolism diagnosis

JAMA 1990 ; 263: 2753-2759 • Studio multicentrico prospettico (1985-

1986)

• Clin. Prob.; Rx torace; V/Q Scan; Rx Angio

• V/Q Scan: criteri predefiniti NL;LP;IP/IND;HP

Performance V/Q Scan: PIOPED

• 993 Pazienti valutabili 755 Rx angio prevalenza EP 33%

• HP = EP (Sens.93%)• NL = no EP (Spec.95%)

• 77% V/Q Scan: LP o IP/IND quindi non diagnostici > 2/3

• V/Q Scan LP + Clin LP = EP 4%

• 50% non diagnostici = 1/2

Limiti PIOPED

• Criteri di interpretazione V/Q Scan difficili e poco riproducibili

• Linguaggio ostico: criteri di probabilità

• V scan• Costo elevato• Ridotto apporto diagnostico

Miniati e Coll. PISA-PED

Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of theProspecitive Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis

Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393.

• Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan• Criteri classificativi: specificità difetti• Confronto Q Scan ; Rx-Angio ; Clin.Prob.

PISA-PED: Q Scan Normale/Quasi Normale

PISA-PED: Q Scan Anormale EP

BPCO senza alterazioni Rx

BPCO con alterazioni Rx

Q Scan Anormale

NON EP

Miniati e Coll. PISA-PEDScintigrafia Polmonare di

Perfusione

890 pazienti 413 Rx-angio

Prevalenza EP 39%

Sens 92% Spec 87%

VPP 92% VPN 88%

Q Scan NL/quasi NL:F.U. 1 anno solo 1% di EP (non rilevante Clin. Prob.)

PISA-PED Scintigrafia Polmonare di

PerfusioneCriteri diagnostici robusti?

• Sostman legge Q Scan PISA-PED

• Sens 91% Spec 80%

• Miniati legge Q Scan PIOPED

• Sens 80% Spec 83%

M.Remy-Jardin e Coll.1992Radiology 185:381-387

Angio-TC

• Visualizzazione diretta degli emboli all’interno delle arterie polmonari

• Angio-TC multistrato: A.P. rami V° ordine

• Diagnosi dicotomica: SI / NO

• Tecnica di rapida esecuzione ampiamente disponibile a qualunque ora

• Variabilità interosservatore buona

Valore aggiunto Angio-TC

• Diagnosi alternative: patologia torace, grossi vasi e cuore

• Non risente di preesistenti patologie cardio polmonari, COPD e infiltrati Rx

• CTV: esplorazione distretto venosi arti inferiori

• Segni di IVD

PIOPED II: Multidetector Computed

Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

• 8 Centri 2001-2003 (NIH/NHLBI)• 824 Pazienti 90% outpatients

• CTA-CTV (TC spirale multistrato)

• EP: Standard riferimento composito

• Probabilità clinica EP: Wells score

PIOPED II N Engl J Med June1,2006

• 824 Pazienti / 737 con studi interpretabili• Prevalenza EP: 23%

• CTA Sens 83% Spec 96% • CTA-CTV Sens 90% Spec 95%

• CTA: test accurato nella diagnosi di EP• Il carico di dose aggiuntivo e lo scarso

guadagno di sensibilità diagnostica non giustificano l’abbinamento routinario CTA-CTV

PIOPED II: Multidetector Computed

Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

PIOPED II: Multidetector Computed

Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

Limiti Angio-TC

• Allergie al m.d.c • Insufficienza renale• Scompenso cardiaco• Ostruzione VCS

• Dosimetria: donne età fertile e gravidanza

7-10% Paz.

Limiti Angio-TC

• Studi non diagnostici 10%• Revel e Coll. Radiology 2005 ;230:329-337

• Scarso contrast enhacement vasi polmonari• Movimento del paziente• Eccessivo rumore immagini: obesità• Movimenti parenchima polmonare: dispnea e battito

cardiaco• Schoepf e Costello Radiology 2004 ;230:329-337

Limiti Angio-TC• EP vasi subsegmentari Sens 63%

• Rx angio (PIOPED):accordo interosservatore

• Ep. Arterie Lobari 98%• Ep. Arterie Segmentarie 90%

• Ep. Arterie Subsegmentarie 66%

Prevalenza Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie

• 5% Remy-Jardin 1996• 5,6% PIOPED 1990• 30% Oser 1996• 36% Goodman

Significato Clinico Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie

• PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria:• non trattati perché non diagnosticati• 2 fecero EP di cui 1 fatale

• Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria• Spia di trombi più grandi nelle vene periferiche

Angio-TC: Studi di outcome clinico

• Pazienti con EP subsegmentarie non trattate esiti simili EP vasi più grandi trattate

• Stein: Chest , 1995.• Goodman: Radiology , 2000.

Valutazione clinica obiettiva: Clin. Prob.

Clin. Prob. bassa o intermedia: D-Dimero Elisa

Primo Test di Imaging CTA/CTV

Se Clin. Prob. discordante con CTA/CTV : necessaria ulteriore valutazione

Gravidanza e donne in età riproduttiva: il test di scelta può essere la scintigrafia

Scintigrafia polmonare

il clima è cambiato,

ma….

……il mondo è piccolo

J.D. Prolongo e Coll. Univ. Hosp. Cleveland OH USA

American Journal of Roentgenology 2004;183:1093-98• Confronto dati 1997-1998 con 2002-2003 • Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP

• Prevalenza EP scende dal 27% al 6%

Caveat dose alta !

Q Scan: valore intangibile

• Sicura ed eseguibile in tutti i pazienti• Altissimo valore predittivo negativo• (Q Scan NL = EP <1%)

• Dose bassa 1-2 mSv• Costo accettabile D.M.123.00 Euro

Q Scan: valore intangibile

Triage pazienti Rx Torace Normale

Ridotto numero di Q Scan non diagnostici

Rx NL

Rx Pat.

10%

48%

Q Scan: valore diagnostico

• Pazienti che non possono eseguire Angio-TC

• Se c’è conflitto tra Clin. Prob. e Angio-TC

• Come tecnica alternativa ad Angio-TC se Rx Torace Normale

• Donne in età fertile: dosimetria mammella• Donne in gravidanza: bassa prevalenza di EP poca incidenza di Q Scan non diagnostici (Scarsbrook e Coll. Clinical Radiology 2006; 61:1-12)

Q Scan valore prognosticoEP Acuta

• Stima del “clot burden” : effetti emodinamici dell’EP sul circolo polmonare (utile anche dopo CTA)

• Se impegno circolo polmonare > 30% prognosi peggiore

• Identifica pazienti con shunt Dx>Sx (forame ovale pervio o difetto interatriale)

Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine

• Dopo I° EPA 4%Paz. CTHEP entro 2 anni• >50% dei Paz. Emboli non risolti dopo 6 mesi

Nijekeuter e Coll. Chest, 2006

Scintigrafia Polmonare di Perfusione

Dicembre 2005 Marzo 2006

Scintigrafia Polmonare di perfusione:

prognosi a lungo termine

Controllo perfusione fine terapia anticoagulante

grado di risoluzione emboli

comparsa di nuove lesioni

Identifica Pazienti a rischio di CTEPH