Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare:
problematiche attuali e gestione clinica
Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o
prognostico?Giorgio Fagioli
U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna
Ospedale Maggiore 14 dicembre 2006
EP: Scenario di base
• Embolia polmonare entità clinica polimorfa
• Tutti i dati della letteratura risentono del tipo di popolazione studiata
• E’ fondamentale una stima con criteri espliciti della probabilità clinica di EP per definire l’iter diagnostico e interpretare correttamente le indagini
E P: Imaging diagnostico
•Raggiungere un livello di certezza diagnostica accettabile per instaurare la terapia anticoagulante
•Escludere altre patologie come responsabili dei sintomi
•Impiegare razionalmente le metodiche disponibili partendo dalle meno costose e invasive
Scintigrafia polmonare V/Q
Mis Match V/Q = EP
PIOPEDValue of the ventilation/perfusion
scan in acute pulmonary embolism diagnosis
JAMA 1990 ; 263: 2753-2759 • Studio multicentrico prospettico (1985-
1986)
• Clin. Prob.; Rx torace; V/Q Scan; Rx Angio
• V/Q Scan: criteri predefiniti NL;LP;IP/IND;HP
Performance V/Q Scan: PIOPED
• 993 Pazienti valutabili 755 Rx angio prevalenza EP 33%
• HP = EP (Sens.93%)• NL = no EP (Spec.95%)
• 77% V/Q Scan: LP o IP/IND quindi non diagnostici > 2/3
• V/Q Scan LP + Clin LP = EP 4%
• 50% non diagnostici = 1/2
Limiti PIOPED
• Criteri di interpretazione V/Q Scan difficili e poco riproducibili
• Linguaggio ostico: criteri di probabilità
• V scan• Costo elevato• Ridotto apporto diagnostico
Miniati e Coll. PISA-PED
Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of theProspecitive Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393.
• Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan• Criteri classificativi: specificità difetti• Confronto Q Scan ; Rx-Angio ; Clin.Prob.
PISA-PED: Q Scan Normale/Quasi Normale
PISA-PED: Q Scan Anormale EP
BPCO senza alterazioni Rx
BPCO con alterazioni Rx
Q Scan Anormale
NON EP
Miniati e Coll. PISA-PEDScintigrafia Polmonare di
Perfusione
890 pazienti 413 Rx-angio
Prevalenza EP 39%
Sens 92% Spec 87%
VPP 92% VPN 88%
Q Scan NL/quasi NL:F.U. 1 anno solo 1% di EP (non rilevante Clin. Prob.)
PISA-PED Scintigrafia Polmonare di
PerfusioneCriteri diagnostici robusti?
• Sostman legge Q Scan PISA-PED
• Sens 91% Spec 80%
• Miniati legge Q Scan PIOPED
• Sens 80% Spec 83%
M.Remy-Jardin e Coll.1992Radiology 185:381-387
Angio-TC
• Visualizzazione diretta degli emboli all’interno delle arterie polmonari
• Angio-TC multistrato: A.P. rami V° ordine
• Diagnosi dicotomica: SI / NO
• Tecnica di rapida esecuzione ampiamente disponibile a qualunque ora
• Variabilità interosservatore buona
Valore aggiunto Angio-TC
• Diagnosi alternative: patologia torace, grossi vasi e cuore
• Non risente di preesistenti patologie cardio polmonari, COPD e infiltrati Rx
• CTV: esplorazione distretto venosi arti inferiori
• Segni di IVD
PIOPED II: Multidetector Computed
Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006
• 8 Centri 2001-2003 (NIH/NHLBI)• 824 Pazienti 90% outpatients
• CTA-CTV (TC spirale multistrato)
• EP: Standard riferimento composito
• Probabilità clinica EP: Wells score
PIOPED II N Engl J Med June1,2006
• 824 Pazienti / 737 con studi interpretabili• Prevalenza EP: 23%
• CTA Sens 83% Spec 96% • CTA-CTV Sens 90% Spec 95%
• CTA: test accurato nella diagnosi di EP• Il carico di dose aggiuntivo e lo scarso
guadagno di sensibilità diagnostica non giustificano l’abbinamento routinario CTA-CTV
PIOPED II: Multidetector Computed
Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006
PIOPED II: Multidetector Computed
Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006
Limiti Angio-TC
• Allergie al m.d.c • Insufficienza renale• Scompenso cardiaco• Ostruzione VCS
• Dosimetria: donne età fertile e gravidanza
7-10% Paz.
Limiti Angio-TC
• Studi non diagnostici 10%• Revel e Coll. Radiology 2005 ;230:329-337
• Scarso contrast enhacement vasi polmonari• Movimento del paziente• Eccessivo rumore immagini: obesità• Movimenti parenchima polmonare: dispnea e battito
cardiaco• Schoepf e Costello Radiology 2004 ;230:329-337
Limiti Angio-TC• EP vasi subsegmentari Sens 63%
• Rx angio (PIOPED):accordo interosservatore
• Ep. Arterie Lobari 98%• Ep. Arterie Segmentarie 90%
• Ep. Arterie Subsegmentarie 66%
Prevalenza Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie
• 5% Remy-Jardin 1996• 5,6% PIOPED 1990• 30% Oser 1996• 36% Goodman
Significato Clinico Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie
• PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria:• non trattati perché non diagnosticati• 2 fecero EP di cui 1 fatale
• Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria• Spia di trombi più grandi nelle vene periferiche
Angio-TC: Studi di outcome clinico
• Pazienti con EP subsegmentarie non trattate esiti simili EP vasi più grandi trattate
• Stein: Chest , 1995.• Goodman: Radiology , 2000.
Valutazione clinica obiettiva: Clin. Prob.
Clin. Prob. bassa o intermedia: D-Dimero Elisa
Primo Test di Imaging CTA/CTV
Se Clin. Prob. discordante con CTA/CTV : necessaria ulteriore valutazione
Gravidanza e donne in età riproduttiva: il test di scelta può essere la scintigrafia
Scintigrafia polmonare
il clima è cambiato,
ma….
……il mondo è piccolo
J.D. Prolongo e Coll. Univ. Hosp. Cleveland OH USA
American Journal of Roentgenology 2004;183:1093-98• Confronto dati 1997-1998 con 2002-2003 • Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP
• Prevalenza EP scende dal 27% al 6%
Caveat dose alta !
Q Scan: valore intangibile
• Sicura ed eseguibile in tutti i pazienti• Altissimo valore predittivo negativo• (Q Scan NL = EP <1%)
• Dose bassa 1-2 mSv• Costo accettabile D.M.123.00 Euro
Q Scan: valore intangibile
Triage pazienti Rx Torace Normale
Ridotto numero di Q Scan non diagnostici
Rx NL
Rx Pat.
10%
48%
Q Scan: valore diagnostico
• Pazienti che non possono eseguire Angio-TC
• Se c’è conflitto tra Clin. Prob. e Angio-TC
• Come tecnica alternativa ad Angio-TC se Rx Torace Normale
• Donne in età fertile: dosimetria mammella• Donne in gravidanza: bassa prevalenza di EP poca incidenza di Q Scan non diagnostici (Scarsbrook e Coll. Clinical Radiology 2006; 61:1-12)
Q Scan valore prognosticoEP Acuta
• Stima del “clot burden” : effetti emodinamici dell’EP sul circolo polmonare (utile anche dopo CTA)
• Se impegno circolo polmonare > 30% prognosi peggiore
• Identifica pazienti con shunt Dx>Sx (forame ovale pervio o difetto interatriale)
Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine
• Dopo I° EPA 4%Paz. CTHEP entro 2 anni• >50% dei Paz. Emboli non risolti dopo 6 mesi
Nijekeuter e Coll. Chest, 2006
Scintigrafia Polmonare di Perfusione
Dicembre 2005 Marzo 2006
Scintigrafia Polmonare di perfusione:
prognosi a lungo termine
Controllo perfusione fine terapia anticoagulante
grado di risoluzione emboli
comparsa di nuove lesioni
Identifica Pazienti a rischio di CTEPH
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