SCINTIGRAFIA OSSEA

Sc. Ossea - DEFINIZIONE

•scintigrafia ossea: tecnica di imaging diagnostico che rileva la distribuzione di un radiofarmaco osteotropo nel sistema scheletrico sia planar (bidimensionale) che tomografica (3D)•sc. whole-body ( sinonimi: total-body, pancorporea, corpo intero): produce immagini planar di tutto lo scheletro, incluso quello appendicolare nelle proiezioni anteriore e posteriore. Se necessario si eseguono scansioni planar di sezioni limitate dello scheletro nelle proiezioni più adeguate•Sc. Ossea Segmentaria: scansioni di zone limitate dello scheletro•SPECT (single photon emission computed tomography) Ossea: produce un’immagine tomografica tridimensionale di una porzione scheletrica•Sc. Ossea Polifasica : usualmente si riferisce allo studio trifasica (TPBS: three phases bone scan), consiste di una immagine dinamica di flusso arterioso, statica del pool venoso e tardiva del metabolismo osseo vero e proprio

Sc. Ossea - INDICAZIONI

• neoplasie (primitive o secondarie) dell’osso• fratture occulte• osteomielite• necrosi avascolare• patologia flogistico-degenerativa• stato della protesi articolari• malattie metaboliche dell’osso sia focali (es. m. di

Paget) che diffuse (ad es. iperparatiroidismo)• RSD ( reflex sympathetic distrophy)• infarto osseo• vitalità degli innesti ossei• dolore osseo non spiegato dalle altre metodiche• valutazione della attività osteoblastica, prima della

terapia radiometabolica con 89Sr, 153 Sm-EDTMP, 186 Re HEDP

RADIOFARMACI

Preparazione del Paziente• informazione al paz. sulle modalità di esecuzione dell’indagine e

dei tempi di permanenza • non occorre il digiuno, anzi…

– il paz. deve essere normoidratato • svuotare la vescica immediatamente prima della scansione. In

caso di impossibilità a svuotare la vescica, potrà essere necessario il cateterismo vescicale.

• raccolta di informazioni pertinenti al caso: a- risposta a quesiti formulati dal paz. b- anamnesi relativa a fratture,traumi, osteomielite, cellulite, edema , artrite, neoplasie, malattie metaboliche dell’osso c- sintomatologia d- indagini recenti somministrazione di altri radiofarmaci, TC, MRI e- concomitanti terapie che possono interferire con i risultati f-pregressa radioterapia g-anamnesi relativa a precedenti interventi ortopedici e non ortopedici h-risultati degli esami di laboratorio

• assicurarsi che prima della scansione vengano rimossi oggetti metallici o comunque radiopachi, collane, medagliette (attenzione a quelle attaccate alle magliette!), magneti (per “magnetoterapia”), fibbie delle cinture, ganci di pancere e bustini ecc

• annotare la presenza di pace-maker

ACQUISIZIONE:Collimatore

• collimatori per bassa energia (LE) a fori paralleli, – ad alta risoluzione (HR) o general purpose

(GP). • collimatori divergenti praticamente abbandonati• collimatori pin-hole per lo studio di piccoli

particolari ad alta risoluzione (!efficienza molto bassa!)

• collimatori convergenti pressoché scomparsi

Tempo di scansione

• dalla 2°ora in poi,• la cinetica del radiofarmaco è tale che i conteggi a livello osseo

continuano ad aumentare per parecchie ore dopo la 2° con contemporanea riduzione dell’attività circolante nel sangue

• il contrasto tra una possibile lesione e l’osso sano circostante è già sufficiente a 2 ore, quindi aumentando l’intervallo di tempo tra iniezione e scansione, l’accuratezza diagnostica dell’esame non migliora, nonostante le immagini dello scheletro siano apparentemente più nitide

• sconsigliabile anticipare lo scan prima della 2° ora, il ridotto contrasto tra osso e tessuti molli riduce l’accuratezza diagnostica

• immagini ottenute dopo la 5-6° ora , a causa della marcata riduzione di conteggi (T ½ del Tc99m = 6ore !) comportano un deterioramento della statistica di conteggio e quindi dell’accuratezza diagnostica, a meno di non raddoppiare i tempi di scansione

Sc. WHOLE-BODY-WB

• le immagini del corpo intero sono ricostruite da acquisizioni seriate che comprendono tutto il corpo attraverso movimenti di traslazione del lettino-paziente e la testata della gamma-camera. E’ indifferente che a muoversi sia la gamma-camera od il lettino

• In mancanza di sistema WB, è possibile raccogliere immagini spot dei vari distretti corporei facendo attenzione a sovrapporre parte dell’immagine nelle due scansioni adiacenti, per evitare di tralasciare piccole aree, anch’esse potenzialmente sedi di patologia

• i sistemi WB possono funzionare con due modalità differenti (spesso le due opzioni sono presenti nel medesimo strumento):

• a- immagini spot sequenziali (ovvero la testata raccoglie un immagine, poi il sistema si sposta al distretto adiacente e il programma del computer restituisce alla fine un’immagine completa dello scheletro),

• b- movimento continuo e progressivo• Proiezione anteriore e posteriore• distanza collimatore/paziente: la minor distanza dalla superficie corporea è

solitamente la medesima nella proiezione posteriore, mentre in anteriore, data la conformazione corporea, una posizione fissa non sempre è la migliore. Attualmente esistono dispositivi (body contour) che variano automaticamente ed istantaneamente la posizione della testata della gamma-camera in modo da mantenere al minimo la distanza collimatore/paziente

• Conteggi: una buona immagine deve contenere >1.5 milioni di conteggi, con coll. GP.• Matrice: 256 x 1024x16, accettabili (specie per i sistemi meno recenti) 128x256x16

Sc. Ossea PoliFasica - TPBS

• posizionare l’area da studiare nel campo di vista della gamma camera, il più vicino possibile alla superficie corporea

• impostare un’acquisizione dinamica per la durata di 30-60 sec, con frame da 2-5 sec., matrice 64 o 128

• iniettare a bolo il radiofarmaco

• iniziare l’acq. immediatamente (fase dinamica di flusso arterioso)

• subito dopo, entro 5-10 min dalla somministrazione, acquisire un’immagine statica di pool venoso, matrice 128 o meglio 256x256, della durata di 3-5 min in modo da raccogliere 300k conteggi

• dalla 2° ora in poi acquisire le immagini statiche del metabolismo osseo

• SPECT• raccolta di immagini su un arco di 360°, orbita circolare od ellittica a

seconda del distretto corporeo esplorato (body contour ove applicabile); matrice 64 o 128, 60 – 120 campionamenti angolari di 10-40 sec/step

• se la scansione interessa l’area toracica è necessario far alzare le braccia dietro la testa in modo da escluderle dal campo di vista

• una particolare attenzione deve essere riservata alla regione pelvica, dove l’attività in vescica che si modifica durante il tempo della scansione , è causa di inevitabili artefatti di ricostruzione (streak artifacts)

• ricostruzione di slices tomografiche abituali (Tx,Sag,Cor) e ricostruzione volumetrica 3D

• gli algoritmi di ricostruzione variano in rapporto allo strumento impiegato, collimatore, sistema e programmi di elaborazione, si applica comunque la correzione per l’attenuazione..

• Pin-Hole• generalmente si raccolgono 75-100k conteggi, che comportano però

tempi di acq. abbastanza lunghi (5-15 min)

• Posizionamento del paziente• generalmente il paziente in posizione supina, particolare cura deve essere usata ad

evitare rotazioni del bacino e del torso, causa di artefatti tecnici• altre posizioni sono possibili in rapporto a casi particolari • Proiezioni e viste particolari possono essere necessarie proiezioni oblique,

tangenziali ecc., vengono ricordati casi particolari:• vista caudale del bacino (squat view), in pratica il paziente siede sul detettore: discrimina

l’attività della vescica da quella della sinfisi pubica /branche ileo ed ischio-pubiche• posteriore od oblique posteriori del costato a braccia abdotte per discriminare tra

captazioni focali delle prime coste nell’arco posteriore e delle scapole• colonna dorso lombare in ortostatismo per discriminare tra lesione focali delle coste ed

attività nei calici renali, in ortostatismo il rene tende a dislocarsi caudalmente e quindi se la captazione è di pertinenza renale si sproietta

• oblique ant o post del torace per meglio evidenziare focolai di ipercaptazione costali• vista plantare dei piedi, che consente la minor distanza collimatore/paz• frog-leg , per lo studio dell’articolazione coxo-femorale/testa femorale, specie se usano

coll. pin-hole

• Interventi farmacologico e non• impiego di diuretici (furosemide) per favorire l’eliminazione dell’urina

radioattiva• cateterismo vescicale, solo nei casi strettamente indispensabili• la sedazione non influenza il metabolismo del radiofarmaco, può

essere impiegata in età pediatrica quando i normali mezzi di contenimento non siano sufficienti; gli antidolorifici in paz. con sintomatologia dolorosa importante (la posizione richiesta dalla scansione ed i lettini semirigidi possono esacerbare i sintomi)

• Interferenze Farmacologiche• E’ sconsigliata la somministrazione di difosfonati a scopo terapeutico

.Controindicazione relativa rimessa recentemente in discussione, ipotizzando che l’interferenza sarebbe trascurabile dal punto di vista pratico

Biodistribuzione inattese

• accumuli del radiofarmaco in regione extraossea non infrequente. Il significato clinico variabile: talora spia di una patologia occulta o semplice deposizione aspecifica di sali di Ca.

• calcificazioni dei tessuti molli (periarticolari e viscerali), in corrispondenza di ferite chirurgiche recenti

• depositi di sali di Ca attraverso somministrazione s.c. (Calcieparina s.c. parete addominale)

• alcuni tumori primitivi o metastatici ricchi di depositi di Ca ( ad es. metastasi epatiche da t. del colon retto, t. mammari)

• diffuso nella mammella sotto stimolo estrogenico

• a carico degli arti in corso di linfedema

• accumulo nei versamenti pleurici e peritoneali, solitamente neoplastici

• deposito nei vasi venosi in corso di trombosi dei vasi

• ragioni tecniche: recente somministrazione (di solito entro le 48 ore precedenti) di radiofarmaci tecneziati o di prodotti del catabolismo ancora presenti nell’organismo

Cause di errore/artefatto -1la maggiore sorgente di errori causata dall’urina

radioattiva presente nei reni e nelle vie urinarie che può determinare falsi positivi :

• ristagno di urina nei calici renali o lesione alle ultime coste? scansione in ortostatismo

• ristagno lungo il decorso degli ureteri o lesione dei processi traversi ovvero delle del bacino? rivedere dopo opportuno intervallo di tempo, durante il quale il paz. assume liquidi e deambula

Effects of Faulty Radiopharmaceutical Preparation on Bone Scan

Soft-Tissue Uptake That Often Is Clinically Significant

Cause di errore/artefatto -2• marcato residuo vescicale che oscura la regione della sinfisi pubica

a- vista caudale, b- scansione tardiva a 24 ore, c- cateterismo vescicale solo se strettamente necessario

• diversione delle vie urinarie con reservoir applicato alla cute dell’addome a- provvedere alla sostituzione del reservoir, b- proiezioni laterali del bacino

• contaminazione con urina radioattiva degli indumenti e/o della cute, si possono verificare le seguenti condizioni:

• la presenza di contaminazione è chiaramente riconoscibile, ma c’è il rischio che possa mascherare eventuali lesioni ossee: ripetere la scansione dopo a- rimozione degli indumenti contaminati , b- risciacquare la cute con acqua e sapone neutro

• dubbio diagnostico tra focolaio patologico e contaminazione puntiforme, tipico il caso di hot-spot in corrispondenza della tuberosità ischiatica ripetere la scansione a-dopo rimozione indumenti e pulizia cutanea b-spostare il pene (glande contaminato)

Cause di errore/artefatto -3il contrasto tra osso e tessuti molli è basso, l’immagine è poco nitida:

• scansione troppo precoce: rivedere il paz. a opportuna distanza di tempo

• presenza nel corpo del paz. di radionuclide ad alta energia (131 I, 67 Ga) che possono deteriorare l’immagine a- verificare lo spettro energetico, se si conferma la presenza di altri isotopi più energetici si può tentare di stringere la finestra b- ripetere l’indagine (con ulteriore somministrazione) quando il precedente isotopo sarà eliminato /decaduto

• presenza di impurità radiochimiche provvedere al controllo di qualità del radiofarmaco– presenza di area ipocaptante (fredda)

• presenza di oggetti radiopachi: rimozione degli oggetti e ripetizione della scansione

• secondaria a pregressa radioterapia• resezione chirurgica

breast ca St IV, ; arimidex, gabapentin,zometa ; VAS9

F 75y,Paget tibia

ParaOsteoArtroPatia POAP

Necrosi Avascolare - AVN

RabdoMiolisi

Impronta Vescicale da Massa Pelvica

OsteoArtroPatia Ipertrofica Polmonare

OSTEOMIELITE

67Ga-CITRATO

Meningioma

INIEZIONE NELL’A. RADIALE DELLA MANO DX UPTAKE NEI TESS. MOLLI DI MANO E POLSO

DILATAZIONE URETERE SN E

CAVITA’ CALICIALI

METASTASI EPATICHE MASSIVE DA CA. COLON

CA. MAMMELLA SN

LAO RAO

A. POSTERIORE B. SPECT-TX

STRAVASO DAL SITO DI INIEZIONE COMPTON SCATTER

COLLIMATORE E RISOLUZIONE :A: LEHR, B: LEGP, C: MEGP

EFFETTO DELLA DISTANZA SULLA

RISOLUZIONE:A: contatto

B: 10 cmC: 20 cmD: 30 cm

EFFETTO DEL FOTOPICCO:A. 140 keV (99mTc) B. 122 keV (57Co)

EFFETTO DELLA MATRICE:A. 64x64 B. 256x256

EFFETTO DEI CONTEGGI:

100K (A), 250k (B), 350k (C), 500k counts (D)

CORREZIONE DELLA UNIFORMITA’:A. CORRETTA B. ERRATA

ARTEFATTO DA MOVIMENTO