SCINTIGRAFIA OSSEA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO

Materiale didattico a cura del Prof. Giovanni Lucignani, del Dr. Angelo Del Sole e del Dr.

Giuseppe Villa

L'osso è un sistema dinamico sensibile agli stimoli meccanici esterni soggetto a un costante rimodellamento interno, consistente in riassorbimento e formazione di nuovo tessuto.

Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono implicati 3 tipi di cellule: •osteoblasti, che producono la matrice organica; •osteociti, che sintetizzano la matrice inorganica e la liberano all'esterno per esocitosi; •osteoclasti, che attivano il riassorbimento osseo.

Si distinguono 2 tipi di ossificazione: •endocondrale: sostituzione di cartilagine con osso nei centri di ossificazione (arti, colonna, coste, base cranica) •intramembranosa: cellule mesenchimali differenziate in senso osteoblastico producono la matrice organica nella quale gli osteociti sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di ossificazione che interessa la volta cranica, la mascella e la mandibola.

L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata da cristalli di idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2 e da ioni sodio, magnesio, carbonato e citrato, e per il restante 35% da una fase organica costituita per il 95% da fibre collagene e per il 5% da mucopolisaccaridi

FISIOPATOLOGIA DELL’OSSO

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GENERALITÀ

• sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell'osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e alla attività osteoblastica.

• permette, quindi, di valutare il grado di attività metabolica dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi un'alterazione distrettuale del turnover metabolico dell'osso.

• permette l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici, in breve tempo, con bassa irradiazione e con elevata sensibilità diagnostica.

• Altri vantaggi non trascurabili sono la semplicità di esecuzione, la non invasività e il basso costo.

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GENERALITÀ

La scintigrafia ossea permette di valutare la fisiologia dell'osso e l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle applicazioni di Medicina Nucleare più comuni

• fornisce informazioni fisiologiche relative alla perfusione e metabolismo osseo

• permette lo studio dell'intero apparato scheletrico poiché fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nell’intero corpo evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari distretti scheletrici

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GENERALITÀ

• è una metodica ad alta sensibilitàPresenta elevata sensibilità diagnostica poiché permette di riconoscere alterazioni del metabolismo osseo distrettuale prima che diventino radiologicamente evidenziabili.

Perché una lesione ossea possa essere evidenziata con un esame radiologico tradizionale, è necessaria una riduzione del contenuto di calcio superiore al 35-40%, mentre perché sia evidenziabile con un esame scintigrafico, è sufficiente una modesta variazione (ca. 2%).

• è caratterizzata da una specificità piuttosto limitata, poiché qualunque patologia in grado di indurre un aumento dell'attività osteoblastica provoca un'iperconcentrazione del radiofarmaco.

• una diagnosi specifica può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene correlata con esami radiologici od altre metodiche di imaging

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GENERALITÀ

• I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti di scelta per la scintigrafia ossea

• Diffondono passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea

• La quota di tracciante che non viene legata, viene eliminata dal plasma per escrezione renale

• Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato scheletrico

• L'esame viene eseguito 2-5 ore dopo l'iniezione per ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce una buona qualità dell'immagine

• Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una particolare regione ossea, maggiore sarà la concentrazione del tracciante

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GENERALITÀ

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Scintigrafia totale corporea (whole body)La più comune. Consiste nell'acquisizione delle immagini dell'intero apparato scheletrico per mezzo di una scansione del paziente nelle proiezioni anteriore e posteriore dopo 2-3 ore dall'iniezione, eventualmente seguita dall'acquisizione di immagini in dettaglio nelle proiezioni opportune.

Scintigrafia distrettualeConsiste nell'acquisizione di immagini planari, in più proiezioni, relative ad un solo distretto scheletrico.

Tomoscintigrafia (SPET)Consiste nell'acquisizione di immagini tomografiche relative ad uno o più distretti scheletrici, mediante l'impiego di una gamma camera tomografica. Tale metodica facilita il riconoscimento e la localizzazione di eventuali lesioni

GENERALITÀ

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Scintigrafia trifasicaImpiegata in casi selezionati, quando si sospetti una patologia flogistica

Prima fase (perfusoria):contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una

serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel

distretto esplorato.

Seconda fase (all'equilibrio ematico):3-5 minuti dopo l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa alla distribuzione del

radiofarmaco omogeneamente distribuito nella circolazione sanguigna e negli spazi

extracellulari.

Terza fase (tardiva):2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l’immagine distrettuale alla quale può essere

fatta seguire la scintigrafia corporea totale.

INDICAZIONI

Oncologia• Identificazione e follow-up di metastasi ossee secondarie a

neoplasie primitive di altri organi (soprattutto mammella, prostata, polmone, stomaco, rene, vescica; non mieloma multiplo, tiroide)

• neoplasie ossee primitive (osteosarcomi, sarcoma di Ewing)• risposta a terapie antitumorali (radio e chemioterapia)

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INDICAZIONIOrtopedia/Reumatologia• identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non

spiegato con altre indagini• significato di una lesione ossea rilevata con un esame Rx

osteomielite (scintigrafia scheletrica trifasica)• riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi

ortopediche (mobilizzazione settica o asettica di protesi)• necrosi avascolare (sindrome di Perthes)• artriti• disturbi metabolici (osteoporosi)• riconoscimento delle fratture (fratture da stress, microfratture)• riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle

fratture• displasia fibrosa congenita ed altre malattie rare dell'osso• lesioni ossee di ndd• valutazione della vitalità di impianti ossei• diagnosi e follow-up della malattia di Paget• riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia• stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima

dell'escissione chirurgica SCINTIGRAFIA OSSEA

INDICAZIONI

Identificazione e follow-up di metastasi osseeK prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo, tiroide

Riconoscimento delle fratture osseeIdentificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato con altre indaginiSignificato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologicoDiagnosi di necrosi avascolareRiconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche Valutazione della vitalità di impianti osseiRiconoscimento della causa di mancato consolidamento delle frattureDiagnosi e follow-up della malattia di PagetRiconoscimento della presenza di neuroalgodistrofiaStima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissionechirurgica

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CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI

L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età.

L'effettuazione prevede una semplice iniezione e.v.; il radiofarmaco comunemente utilizzato (MDP o altri difosfonati) nei molti anni di impiego clinico ha presentato solamente sporadici casi di reazioni allergiche, generalmente limitati a rash cutaneo prurito e febbre.

La dose di irradiazione ricevuta dall'osso e dal midollo osseo è bassa.

La dose di irradiazione ricevuta dai reni, dalle gonadi e dal corpo intero è bassa, mentre la dose alla vescica, sensibilmente più alta, si mantiene entro limiti ampiamente accettabili se il paziente viene opportunamente idratato ed istruito ad urinare frequentemente

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CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI

Controindicazioni• Gravidanza

Precauzioni• osservare le norme e raccomandazioni di radioprotezione• sospensione dell’allattamento nelle 24 ore successive alla

somministrazione del radiofarmaco• per i pazienti in insufficienza renale concordare seduta di

dialisi fra l'iniezione e l'acquisizione• nell'intervallo fra iniezione e acquisizione idratare il paziente

(un litro per os) ed invitarlo ad urinare spesso• suggerire buona idratazione e minzioni frequenti nelle 24 ore

successive

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RADIOFARMACI

• Somministrazione e.v. di 99mTc-MDP, HMDP, HDP o analoghi.

• I radiofarmaci devono essere preparati e sottoposti a controlli di qualitàsecondo le NBP.

• La dose del radiofarmaco da somministrare deve essere determinata inaccordo con il D.Lgs. 187/2000.

• Per la dosimetria fare riferimento all’ICRP n. 80

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RADIOFARMACI

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I Polifosfati marcati con 99mTc, possono presentare o il legame inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P).

I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato, che sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il pirofosfato, poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici, può venire tuttora impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto.

Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci più largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità.

I più usati sono:• Metilene-difosfonato (MDP),• Idrossi-etilene-difosfonato (HEDP),• Idrossi-metilene-difosfonato (HMDP),• Dicarbossi-propano-difosfonato (DPD)

BIODISTRIBUZIONE

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Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 5-6 ore.

- Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in caso di ridotta funzione renale.

- Il principale meccanismo di legame dei fosfati sull'osso è il chemioadsorbimento che avviene per mezzo di legami chimici nelle regioni di flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Le grandi superfici di idrossiapatite idratata, presenti ad esempio nei centri di crescita o nelle lesioni ossee metabolicamente attive, permettono un maggiore chemioadsorbimento e quindi mostrano maggiore capacità di concentrare il radiofarmaco.

FATTORI CHE DETERMINANO LA BIODISTRIBUZIONE OSSEA DEI FOSFONATI

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Flusso ematico: indispensabile per la biodistribuzione del radiofarmaco. La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse.

In caso di aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione aumenta ma non in misura proporzionale: ad esempio, un flusso triplo o quadruplo rispetto al normale, provoca un aumento di captazione del 30-40%.

Attività metabolica: è il fattore più importante. La fissazione è proporzionale al grado di turnover osseo.

Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale. Se aumentato provoca chiusura del flusso capillare e ridotta captazione; se ridotto, come in caso di simpaticectomia, trombosi o emiplegia, provoca vasodilatazione, aumento locale del flusso sanguigno e conseguente aumento della captazione

99mTc-MDP: DOSIMETRIA ADULTO

Organo mGy/MBq mGy/750MBq

Scheletro 0.00946 7.1

Midollo osseo 0.00757 5.7

Rene 0.00838 6.2

Fegato 0.00216 1.6

Corpo intero 0.00176 1.3

Parete vescicale (minzione ogni 2 h) 0.035 26.0

Ovaie (minzione ogni 2 h) 0.00459 3.4

Testicoli (minzione ogni 2 h) 0.00216 1.6

Da Syed, I.B., and others: Health Phys, 42(2):159-163,1982, (parz. mod.) SCINTIGRAFIA OSSEA

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• illustrazione al paziente di tecnica e modalità di esecuzione dell’esame• raccolta anamnesi e visita medico-nucleare con particolare riguardo a:• storia del paziente, quesito clinico, pregresse neoplasie primitive o

secondarie dello scheletro, neoplasie osteotrope;• storia di pregresse patologie scheletriche (fratture, traumi, osteomielite,

cellulite, edemi, artriti, malattie del metabolismo osseo)• stato clinico ed esame obiettivo al momento dell’esecuzione dell’esame• tempi e risultati di indagini di diagnostica per immagini

precedentemente eseguite• terapie che influenzano i risultati dell’esame e il metabolismo osseo

(antibiotici, steroidi, chemioterapia, radioterapia, terapia con difosfonati,terapia marziale)

• interventi di chirurgia generale o ortopedici• tempi e risultati dei dosaggi dei markers del metabolismo osseo e/o

tumorali• presenza di patologia renale (possibili controindicazioni all’idratazione)• particolari attività motorie e postura.

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PROTOCOLLO DI SOMMINISTRAZIONE E ACQUISIZIONE

Strumentazione• gamma-camera a singolo o doppio rivelatore, a grande campo,

preferibilmente dotata di capacità tomografiche ed eventualmente fornita di TC.

• collimatore bassa energia, alta risoluzione • finestra energetica 140 keV ± 10%.

Attività somministrata• Viene suggerita una dose per adulti compresa tra 300-740 MBq, e

una dose pediatrica in accordo con quanto raccomandato dal gruppo di pediatria dell’EANM, in base a superficie corporea, peso e altezza, non inferiore a 40 MBq.

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SCINTIGRAFIA OSSEA WHOLE BODY E POLIDISTRETTUALE

Scintigrafia Ossea whole-body• tempo di attesa post-iniezione 2-5 ore• scansione body in proiezione anteriore e posteriore• matrice 256 x 1024• velocità di scansione 12-15 cm/minuto• almeno 1500 kcounts/proiezione

Scintigrafia Ossea polidistrettuale• acquisizioni statiche di singoli distretti corporei secondo necessità

clinica (matrice 256 x 256)• 500-1000 Kcounts/proiezione, escludendo l'eventuale contributo

della vescica).

• NB: La fisiologica eliminazione del radiofarmaco attraverso reni e vie urinarie e il suo accumulo in vescica, può creare qualche interferenza alla visualizzazione di elementi scheletrici adiacenti (colonna vertebrale e bacino), pertanto può essere utile acquisire immagini subito dopo la minzione e a maggior intervallo di tempo dalla somministrazione.

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SPECT E SPECT-TC

SPECT Ossea• orbita circolare 360°• matrice 64 x 64 o 128 x 128• 60- 120 proiezioni• 20-40 secondi/proiezione.

SPECT-TC• I dati TC vengono utilizzati per

• correzione di attenuazione• riferimento anatomico per la localizzazione delle aree di

iperfissazione del radiofarmaco. • fusione di immagini metaboliche/funzionali SPET ed

anatomiche TC.

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SCINTIGRAFIA OSSEA TRIFASICA

• Viene eseguita su singoli distretti scheletrici sede di sospetta patologia, includendo nel campo di vista, quando possibile, anche porzioni o segmenti scheletrici controlaterali.

• Il posizionamento del paziente e la proiezione utilizzata nello studio devono rimanere costanti.

• Si compone di tre fasi:• angiografica• blood-pool• statica

• Viene fatta seguire da una acquisizione whole-body

• Fase angiografica (prima)• matrice 128 x 128 o 256 x 256• acquisizione dinamica iniziando contestualmente all'iniezione e.v.• 2 secondi/immagine• 60 immagini

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SCINTIGRAFIA OSSEA TRIFASICA

• Fase di blood-pool (seconda)• matrice 128 x 128 o 256 x 256,• acquisizione dinamica iniziando al termine della prima fase e

proseguendo fino a 10 minuti dalla somministrazione.• immagini 30 secondi/immagine o acquisizione statica (500-

1000Kcounts/proiezione) 6-10 immagini

• Fase metabolica o tardiva (terza)• matrice 256 x 256• acquisizione statica tre-quattro ore dopo la somministrazione

• Scansione whole-body • scansione body in proiezione anteriore e posteriore• matrice 256 x 1024• velocità di scansione 12-15 cm/minuto• almeno 1500 kcounts/proiezione

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ANALISI DELLE IMMAGINI

Analisi qualitativa• consiste nell’esame visivo delle immagini alla ricerca di aree di

aumentata fissazione (iperfissazione) del radiofarmaco in corrispondenza dei segmenti scheletrici, ovvero di un intero segmento o di una singola parte di esso (iperfissazione diffusa o focale).

• devono essere descritte anche aree di ridotta o assente fissazione a livello dello scheletro.

• l’analisi deve comprendere• segmenti scheletrici • articolazioni • inserzioni muscolo tendinee.

Analisi quantitativaConsiste nel confronto dei conteggi contenuti in regioni di interesse (ROI) tracciate su distretti scheletrici simmetrici o su elementi ossei adiacenti.

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INTERPRETAZIONE

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La scintigrafia ossea whole-body normale mostra lo scheletro osseo assiale ed appendicolare

Quadro di normalitàCentri di crescita epifisari nei bambiniCartilagine tiroideaReniVescica

SCINTIGRAFIA OSSEA TOTAL BODY NELLA NORMA

INTERPRETAZIONE• nel soggetto adulto normale si ha un’omogenea fissazione del

radiofarmaco in tutti i segmenti scheletrici

• nel soggetto giovane, prima del completamento dell’accrescimento scheletrico, le cartilagini di accrescimento sono sede di fisiologica aumentata fissazione del radiofarmaco

• l’aumento o la diminuzione della fissazione scheletrica è sempre definita in relazione a quella dell’osso normale ed è l’espressione di una aumentata o ridotta attività osteoblastica

• la maggior parte delle lesioni ossee si manifesta come area di aumentata fissazione del radiofarmaco rispetto alla fissazione del segmento scheletrico corrispondente controlaterale o alle strutture ossee più vicine (sovra o sottostanti) normali

• devono essere descritte le alterazioni della fissazione del radiofarmaco nei tessuti molli (aumentata fissazione per insufficienza renale, insufficiente idratazione, intervallo iniezione-acquisizione troppo breve).

SCINTIGRAFIA OSSEA

INTERPRETAZIONE• Indispensabile condizione di normalità è la simmetria.

• Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca) appaiono normalmente più "attive".

• La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4 ore dalla iniezione.

• Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono apparire ipercaptanti.

• Nei pazienti pediatrici, le cartilagini di accrescimento appaiono nettamente iperattive e devono risultare ben delimitate e simmetriche; si evidenziano, inoltre, comunemente le suture craniali.

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INTERPRETAZIONE

L'interpretazione dipende da specifici quadri di captazione del radiofarmaco

• Aree di aumentata o ridotta captazione focale del tracciante

• Correlazione con altre metodiche di immagine, se disponibili

• Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in sedi extra-ossee

• Infiammazione• Calcificazioni• Neoplasie • Necrosi muscolari• Miositi

• Aumentata o ridotta captazione diffusa del tracciante

• Superscan• Metastasi addensanti diffuse• Malattie metaboliche

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La maggior parte dei processi patologici dello scheletro sono ipercaptanti i difosfonati perchè determinano una reazione osteoblastica.

Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e possono risultare difficilmente riconoscibili.

E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera significativa nei tessuti molli, in corso di determinate condizioni patologiche:

• carcinoma della mammella e le sue metastasi linfonodali • in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti molli

(specie se sono presenti aree di necrosi)• nell'ascite o nei versamenti pleurici neoplastici,• nella miosite ossificante• nell'infarto miocardico• in sede di iniezione intramuscolare• nelle ustioni• nelle calcificazioni ectopiche

Quadro scintigrafico patologico

INTERPRETAZIONE

SCINTIGRAFIA OSSEA

NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE DELL’OSSO

• Osteosarcoma

• Condrosarcoma

• Sarcoma di Ewing

• Mieloma Multiplo

METASTASI SCHELETRICHE

NEOPLASIE BENIGNE

• Osteoma osteoide

• Tumore a cellule giganti

NEOPLASIE DELL’OSSO

SCINTIGRAFIA OSSEA

I tumori che metastatizzano più frequentemente sull'osso sono quelli derivanti da:

• mammella

• polmone

• prostata

• linfoma

• tiroide

• rene

• neuroblastoma

La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuarele metastasi (Rx negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) esi stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti damieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesionimetastatiche puramente litiche, senza una reazione perifocale.

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI SCHELETRICHE

Il 90% delle metastasi sono multiple e sono localizzate:

• 80% scheletro assiale

- 40% vertebre - 30% coste e sterno - 10% pelvi

• 10% cranio

• 10% ossa lunghe (comunemente nella porzione prossimale)

LOCALIZZAZIONI DELLE METASTASI OSSEE

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La lesione scheletrica singola ha natura maligna nel 50% dei pazienti con neoplasia conosciuta.

La localizzazione può facilitare l’interpretazione:

•La lesione scheletrica singola su una costa è maligna nel 10-20% dei casi, nei rimanenti si può trattare di:

- frattura traumatica benigna (40%)

- esito di radioterapia (25% )

- ipercaptazione di natura diversa o non determinata (25%)

•La lesione scheletrica singola sul cranio è maligna nel 20% dei casi, negli

altri si tratta molto spesso di piccoli residui cartilaginei in corrispondenza

delle suture.

INTERPRETAZIONE DI LESIONI SCHELETRICHE SINGOLE

SCINTIGRAFIA OSSEA

Un quadro particolare di malattia metastatica è il

"Super scan" o beautiful bone scan che può

essere la conseguenza di una diffusa

micrometastatizzazione, più frequentemente

osservata in caso di carcinoma prostatico e

possibile, anche se più raro, nel cancro della mammella, del polmone, della vescica e nel linfoma.

Consiste in una scintigrafia ossea con aumentato

contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano

assenza pressochè totale di radioattività,

associata alla mancata visualizzazione dei reni.

Solitamente l'ipercaptazione ossea non interessa

la calotta cranica e le ossa lunghe, caratteristica

che può distinguere l'ipercaptazione diffusa da

micrometastatizzazione da quella possibile in

alcune malattie metaboliche, quali

l'iperparatiroidismo, l'osteomalacia, la

fibrodisplasia, nelle quali l'ipercaptazione può

interessare tutti i segmenti scheletrici.

SUPERSCAN

SCINTIGRAFIA OSSEA

SARCOMAPEDIATRICO

SCINTIGRAFIA OSSEA

Osteoma Osteoide

MIELOMA MULTIPLO

99mTc-HDP

99mTc-MIBI

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI OSSEE

In caso di metastasi o di focolaio neoplastico non osteogenico, attorno alla neoplasia, che può contenere zone di necrosi, si sviluppa generalmente un aumentata attività osteoblastica reattiva che provoca l'iperconcentrazione del radiofarmaco.

Raramente tale reazione può essere assente, come nel caso di pazienti molto defedati o in forme indifferenziate a rapida evoluzione.

SCINTIGRAFIA OSSEA

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI OSSEE

Stadiazione iniziale• La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può

condizionare il successivo trattamento• In presenza di alterazioni alla scintigrafia ���� Rx. Se negativa, alta

probabilità di lesione metastatica ���� RM, biopsia

• Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche

• Valutazione dell’estensione della malattia• Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all’indagine

radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara visualizzazione di queste regioni

Monitoraggio della risposta al trattamento

SCINTIGRAFIA OSSEA

Stadiazione di neoplasia

Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro, di

possibile natura secondaria SCINTIGRAFIA OSSEA

Metastasi ossee diffuse

Tumore della mammella

Carcinoma gastrico

Metastasi ossee diffuse

Lesione nota alla teca cranica

Metastasi ossee

Area litica

di L3

SCINTIGRAFIA OSSEA

Metastasi ossea singola

Lesioni metastatiche “fredde”

K mammella

Lesioni metastatiche “miste”(ca mammario)

Superscan• È un’immagine scintigrafica in cui

si osserva un’aumentata e relativamente omogenea captazione del radiofarmaco in tutto lo scheletro, con alto contrasto fra ossa e tessuti molli

• Si osserva in caso di patologia neoplastica diffusa, ma anche in caso di iperparatiroidismo ed osteomalacia

PATOLOGIA OSSEA BENIGNA

ARTROSI

CROLLO VERTEBRALE DI N.D.D.

MORBO DI PAGET

Interessamento dell’emibacino sinistro

MORBO DI PAGET

Interessamento del femore sinistro

MORBO DI PAGET PLURIOSTOTICO

PATOLOGIA METABOLICA OSSEA

Displasia fibrosa poliostotica

REAZIONE OSTEOBLASTICA

FRATTURE COSTALI E

DELLO STERNO

FRATTURE TRAUMATICHE DELLA IV, V E VI COSTA DESTRA

SACROILEITE

NEUROALGODISTROFIA

Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente, grave e diffuso, quasi sempre delle estremità, scatenato da molti stimoli e causato da parziale

interruzione delle fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano

INFEZIONE

Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno

TRAUMA – NECROSI AVASCOLARE

Rx: frattura sottocapitata del femore destroScintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del

radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale

REPORT FINALE• Deve comprendere, oltre alle immagini acquisite, riprodotte

possibilmente su pellicola trasparente:• procedura di esecuzione (dose somministrata, tempi e tipo di

acquisizione)

• descrizione di aree di abnorme accumulo del tracciante (sede anatomica) e intensità di captazione

• correlazione al quesito clinico/storia clinica del paziente

• analisi comparativa con i risultati di altre indagini diagnostiche e in particolar modo di diagnostica per immagini

• interpretazione delle immagini

• eventuale descrizione delle cause che hanno limitato l’accuratezza dell’esame

• conclusioni comprensive anche di comparazione con precedenti scintigrafie scheletriche

• eventuali richieste di controlli successivi o indagini diagnostiche addizionali. SCINTIGRAFIA OSSEA

SORGENTI DI ERRORE

• decubito non corretto• mancata collaborazione e/o movimento del paziente• oggetti metallici (protesi, pacemaker, ecc.)• distanza tra paziente e collimatore eccessiva• acquisizione troppo precoce con elevata attività nei tessuti molli • artefatti da iniezione• degradazione del radiofarmaco• contaminazione urinaria o presenza di reservoir• impianti protesici, materiale contrastrografico, artefatti da attenuazione

che mascherano le normali strutture• precedente somministrazione di altri radionuclidi• studi che non includono lo scheletro in toto • attività vescicale che si modifica nel corso di acquisizioni SPET• lesioni puramente litiche• lesioni pubiche oscurate dall’attività vescicale• insufficienza renale.

SCINTIGRAFIA OSSEA

SITUAZIONI PROBLEMATICHE

• Bassa specificità• L’ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del

flusso ematico e dell'attività osteoblastica• Processi non specifici

• Persistenza di uptake• Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma,

infezione od intervento chirurgico

• Ritardata risposta osteoblastica• Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una

positività della scintigrafia ossea dopo una frattura• Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione

scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti

• Flare phenomenon• 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per

metastasi ossee, può essere osservato un aumento della captazione delle lesioni

SCINTIGRAFIA OSSEA

Situazioni problematiche e sorgenti d’errore frequenti

1: sacchetto urine

2: sito di iniezione

3: paradontopatia

apicale

4: vescica

1

2

1

3

1

4

1

A.P. 38 aa:Grave scoliosi del rachide con plurime ipercaptazionivertebrali da patologia flogistica conseguente ad alterazioni statico-dinamiche.

Plurime metastasi scheletriche da adenoCapolmonare

Scintigrafia scheletrica total bosy (a sinistra) e Rxdel bacino (a destra)

Situazioni problematiche e sorgenti d’errore frequenti:

Area «fredda» epifisi femorale destra: PORTAFOGLI

METALLICO nella

tasca!

Situazioni problematiche e sorgenti d’errore frequenti:

Contaminazione degli indumenti con urina