PIEDE DIABETICO: LA DIFFICILE GESTIONE … · È necessaria una perdita ossea minima del 30-50%...

Roma, 7-9 novembre 2014

Paolo Limone, E. Gamarra S.C. Endocrinologia, Diabetologia

e Malattie del Metabolismo A.O. Ordine Mauriziano - Torino

PIEDE DIABETICO: LA DIFFICILE GESTIONE DELL'OSTEOMIELITE

Quale imaging


Patogenesi dell'OM nel PD

!  Fattori di rischio per lo sviluppo di OM:

1) ulcera > 2 cm2

2) esposizione dell'osso o articolazione !  Siti di maggiore incidenza di OM:

1) dita – zona anteriore del piede (90%) 2) mesopiede (5%) 3) zona posteriore del piede (5%)


Esame clinico e test di laboratorio

!  Descrizione dell'ulcera: sito, dimensioni, profondità, caratteristiche dei bordi e del fondo, stato della cute circostante !  Studio vascolare non invasivo:

1) ABI index 2) ECD arti inf

!  Probe-to-bone test (PTB)

!  Esami di laboratorio: WBC, PCR, VES, PCT


Imaging Il gold standard per la diagnostica dell'OM nel PD è l'esame istologico e microbiologico dell'osso, ottenuto tramite: - biopsia percutanea attraverso una zona di cute non infetta - prelievo osseo intraoperatorio in corso di debridment/amputazione Le indagini di imaging a disposizione in caso di sospetto clinico di OM sono:

!  Esame radiologico standard !  RMN !  Scintigrafia ossea con 99mTc o con WBC marcati !  SPECT (SPECT/TC) e PET (PET/TC)


Radiografia convenzionale

!  Sensibilità 54% e specificità 68%, variabili in relazione alla cronicità del

quadro. È necessaria una perdita ossea minima del 30-50% affinché l'alterazione sia visibile all'RX. Tale perdita ossea in genere richiede almeno 2-3 settimane.

!  Caratteristiche radiologiche dell'OM: osteopenia, ispessimento periosteo, erosione corticale, neo-apposizione ossea

!  Difficoltà nella distinzione tra OM e osteopatia di Charcot

!  Primo esame da praticare


Esiti di amputazione del primo raggio. Erosioni ossee in corrispondenza della testa del secondo e quinto metatarso, della base della falange prossimale del secondo, terzo, quarto e quinto dito….


……..perdita di sostanza ossea in corrispondenza della base della falange prossimale del IV e V raggio e della testa del V metatarso. …Sono presenti multiple calcificazioni vascolari.


“ In esiti di amputazione della testa d e l V m e t a t a r s o e d i sequestrectomia della falange prossimale dello stesso dito si osservano aree di osteorarefazione al limite con l'osteolisi a carico della porzione prossimale – media del moncone del V metatarso possibile espressione di processo osteomielitico. ”


“ […] Tessuto di natura flogistica settica localizzato in rapporto ad un'ulcera cutanea della pianta del piede ed estendentesi in contiguità con il moncone di amputazione che mostra edema osteitico flogistico della midollare ossea. Persiste coinvolgimento flogistico delle strutture miofasciali plantari attualmente caratterizzato da edema sia dei muscoli flessori brevi che delle strutture peritendinee flessorie. […] ”


RMN

! Metodica di scelta nella diagnosi di OM del PD. Può rivelare la patologia

già 3 giorni dopo l'inizio del processo infettivo. ! Caratteristiche RMN dell'OM: perdita di segnale nelle sequenze T1 pesate

e alta intensità di segnale nelle sequenze T2 pesate.

! Difficoltà nella diagnosi differenziale tra OM ed edema secondario a cause non infettive.

! Accuratezza ridotta in caso di Charcot o di recenti interventi chirurgici

!  Nel complesso sensibilità intorno al 90%, specificità 80%


Sinistra. Immagini sagittali T1 pesate del mesopiede e avampiede con edema dei tessuti molli e distruzione delle ossa del tarso. Destra. Immagini T1 pesate con saturazione del grasso e mdc che dimostra un diffuso enhancement nell’area di infezione, comprendente i tessuti molli, il grasso sottocutaneo con infezione dei tessuti molli e l’osso


….esiti di amputazione del V raggio con flogosi recidiva sul moncone di

amputazione associata a coinvolgimento delle strutture

muscolo fasciali e tegumentarie peri-scheletriche plantari


Scintigrafia ossea con 99mTc-metil-difosfonato

!  Sensibilità del 80-90% e specificità del < 50%. !  Visualizza aree con attivo turnover osseo, non è in grado di

distinguere l'OM da altre condizioni infiammatorie o post-traumatiche (piede di Charcot, metastasi ossee, gotta, recente chirurgia).

!  Difficoltà nel delineare con precisione la sede anatomica di estensione del processo infettivo.


Scintigrafia ossea con 99mTc-metil-difosfonato


Scintigrafia con WBC marcati

!  Sensibilità del 80% e specificità del 70%. !  Evidenzia le infezioni a carico dei tessuti molli e non è osso-

specifica. !  Se correlata con immagini TC la sensibilità e specificità

raggiungono l'80-90%. !  Opzione in caso di controindicazione all'esecuzione della

RMN.


Scintigrafia con WBC marcati


SPECT/SPECT-TC


PET e PET-TC

Sensibilità 80-100% e specificità 93%. Identifica i siti di incrementato metabolismo intracellulare di glucosio (infezioni, infiammazioni, neoplasie) con buon dettaglio anatomico. La PET-TC migliora la definizione anatomica

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