UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI

FEDERICO II

FACOLTA’ di MEDICINA VETERINARIA

CORSO di LAUREA SPECIALISTICA in MEDICINA

VETERINARIA

TESI SPERIMENTALE

in

RADIOLOGIA VETERINARIA e MEDICINA NUCLEARE

LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA DEL

TORACE NEI PICCOLI ANIMALI

RELATORE CH.MO PROF. : CANDIDATA :

LEONARDO MEOMARTINO MANCINO MARINA

MATR. 19/6754

ANNO ACCADEMICO 2007/2008

INDICE

INTRODUZIONE

TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PER LO

STUDIO DEL TORACE

ESAME RADIOGRAFICO

ESAME TC

INTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE

MATERIALI E METODI

RISULTATI

DISCUSSIONE

CONCLUSIONI

TAVOLE DELLE IMMAGINI 43

BIBLIOGRAFIA

2

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni, l’impiego della Diagnostica per Immagini nella Medicina

Veterinaria si è reso sempre più indispensabile, diffondendosi in particolare

nella clinica dei piccoli animali. Una delle regioni anatomiche più

frequentemente oggetto di studio in tali animali è il torace. Tradizionalmente,

l’esame radiografico del torace è lo studio maggiormente richiesto grazie al

grande contrasto offerto dalla presenza di aria nelle vie aeree e negli alveoli

polmonari. Di recente, si è assistito ad una progressiva diffusione di

apparecchi TC anche nelle cliniche veterinarie. La TC del torace in umana è

considerata una tecnica di secondo livello, rispetto all’esame RX, ma in grado

di fornire informazioni molto più specifiche e molto più dettagliate sulle

patologie toraciche.

In questa tesi, dopo aver brevemente illustrato le altre metodiche di indagine

di Diagnostica per Immagine utilizzabili per l'esame del torace, vengono

descritte le tecniche di Radiografia e di Tomografia Computerizzata per lo

studio del torace del cane e del gatto descrivendo le modalità di esecuzione e

l’anatomia.

Nella parte sperimentale della tesi, viene fatto uno studio comparativo tra

l’esame RX e quello TC del torace in un campione di cani e di gatti.

La tesi si conclude con un capitolo dedicato alla discussione dei risultati

ottenuti.

3

C a p i t o l o 1

TECNICHE di DIAGNOSTICA per IMMAGINI per LO STUDIO

DEL TORACE

Le principali tecniche di studio del torace sono la Radiografia e la TC.

Ambedue utilizzano i raggi X e sfruttano la presenza del contrasto naturale

rappresentato dall’aria contenuta negli alveoli polmonari. Esistono, tuttavia,

altre tecniche di Imaging che, seppure siano specificamente indicate per lo

studio di alcuni organi quali il cuore (ecografia e RM) o del torace in generale

ma con particolari indicazioni oncologiche o funzionali (scintigrafia), sono

meno utilizzate della radiografia e della TC. Qui di seguito ne faremo una

breve trattazione.

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1.1 ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA, US)

L’ecografia si basa sull’impiego degli ultrasuoni e degli echi prodotti nei tessuti

da essi attraversati. Le sonde ecografiche sono lo strumento che genera il

fascio di ultrasuoni e che allo stesso tempo registra gli echi provenienti dai

tessuti. Gli ultrasuoni si propagano meglio nei liquidi e nei tessuti ricchi

d’acqua, pertanto l’ecografia è particolarmente indicata per lo studio degli

organi costituiti da tessuti molli. L’ecografia, infine, fornisce immagini

tomografiche dinamiche (“in tempo reale”). Nel torace, l’organo per

eccellenza costituito da tessuti molli e con attività contrattile è il cuore. Lo

studio ecografico del cuore ha, nel tempo, raggiunto una tale specializzazione

da diventare una branca della Diagnostica per Immagini, l’ecocardiografia.

Attualmente, l’ecocardiografia è considerata il gold standard per lo studio del

cuore. Grazie ad essa, oltre ad informazioni morfologiche, è possibile ottenere

informazioni funzionali, sia misurando le modificazioni delle camere e delle

pareti cardiache sia, grazie all’Effetto Doppler, misurando il flusso ematico e

valutandone le sue caratteristiche (laminare o turbolento).

Esistono alcuni studi che riportano l’utilizzo dell’ecografia per il polmone, la

cavità pleurica e lo spazio mediastinico e che ne dimostrano la validità,

soprattutto quando siano presenti versamenti pleurici, lesioni espansive o

consolidamenti polmonari, lesioni mediastiniche.

I principali vantaggi dell’esame ecografico sono l’assenza di invasività e

l’economicità delle attrezzature. Tuttavia, la presenza delle coste o di porzioni

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aerate residue dei polmoni possono ostacolare la progressione degli ultrasuoni

e rendere comunque parziale lo studio del torace. Pertanto, nello studio del

torace, fatta eccezione per il cuore, l’ecografia viene considerata una tecnica

complementare all’esame radiografico o all’esame TC.

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1.2 RISONANZA MAGNETICA (RM)

La RM è una tecnica che, per la formazione dell’immagine, utilizza campi

magnetici e radiofrequenze. Il segnale che permette la formazione delle

immagini proviene essenzialmente dai protoni dell’idrogeno delle molecole di

acqua, di cui sono particolarmente ricchi i tessuti viventi. Pertanto la RM,

come l’ecografia, è una tecnica indicata per lo studio dei tessuti molli e, nel

caso del torace, delle strutture mediastiniche. La RM fornisce immagini

tomografiche con elevata risoluzione di contrasto. Uno dei principali vantaggi

della RM è dato dal fatto che il piano di scansione di tali immagini può essere

orientato a piacere senza dover modificare la posizione del paziente e che,

come l’ecografia, può essere considerata a tutti gli effetti una tecnica di studio

non invasiva. Il segnale RM è sensibile anche ai movimenti legati al flusso

ematico e ciò rende possibile studi angio-cardiografici non invasivi (cioè,

senza l’utilizzo di mezzi di contrasto). Comunque, i pochi apparecchi RM

presenti in alcuni laboratori di radiologia veterinaria sono rappresentati

soprattutto da attrezzature a basso campo (0,25-0,5 Tesla) che richiedono

lunghi tempi di acquisizione e che, perciò, sono poco adatti alla valutazione

del torace dove i movimenti cardiaci e respiratori degradano in maniera

significativa la qualità delle immagini, attraverso la comparsa di artefatti. Per

questo, il principale svantaggio della RM è dato dall’elevato costo delle

attrezzature più veloci e dalla loro scarsa disponibilità sul territorio.

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1.3 SCINTIGRAFIA

La scintigrafia, tecnica della Medicina Nucleare, è una “mappa di

distribuzione” di un radiofarmaco nell’ambito di un organo o di un apparato.

I radiofarmaci sono molecole in cui viene incorporato un radionuclide o un

radioisotopo emettitore di raggi gamma, a cui di solito non sono associati

effetti farmacologici. Tale indagine, pertanto, ha una prevalente valenza

funzionale, poiché la captazione di una sostanza radiomarcata da parte di un

tessuto è sempre espressione di una specifica funzione tissutale. Le immagini

fornite da questa tecnica diagnostica sono di tipo planare, quindi richiedono,

come la radiografia, l’uso di almeno due proiezioni. Per la scintigrafia

polmonare si utilizzano radiofarmaci costituiti da micromicelle marcate con

Tecnezio-99 o con Gallio-67 somministrate mediante aerosol. È possibile

anche eseguire studi aspecifici mediante somministrazione di pertecnetato

per via parenterale. In campo veterinario, la scintigrafia viene utilizzata

prevalentemente per lo studio dell’apparato muscolo-scheletrico del cavallo

sportivo. Nei piccoli animali la scintigrafia è indicata in caso di sospette

patologie oncologiche. Nell’uomo tale tecnica, oltre che in oncologia, trova

indicazione anche nello studio della perfusione del muscolo cardiaco. Come

per la RM, i principali svantaggi della scintigrafia risiedono nella costosità

della gestione di un laboratorio di Medicina Nucleare e nella normativa

particolarmente rigida che ne regola la gestione. Di conseguenza tali

laboratori hanno una bassissima presenza sul territorio, in particolare in

Italia.

8

C a p i t o l o 2

2.1 ESAME RADIOGRAFICO

L'esame radiografico del torace è stato introdotto da decenni nella Medicina

Veterinaria. Tale esame è la metodica radiologica di primo livello nello studio

del torace sia nell'uomo che nei piccoli animali e permette di ottenere

informazioni diagnostiche relative alle pareti toraciche e alle strutture al loro

interno contenute.

Una radiografia del torace anormale può fornire la prova della presenza di una

malattia, documentando dimensioni e posizione della lesione, può aiutare

nella rilevazione delle complicazioni e nella classificazione delle lesioni, in base

alla loro morfologia, ma va comunque associata ad altri tipi di esami per una

diagnosi definitiva. Infatti, fatta eccezione per quei casi in cui la diagnosi

risulta particolarmente semplice, la radiografia, da sola, raramente fornisce

un'indicazione specifica dell'eziologia della malattia. Inoltre, nel valutare un

esame radiografico è necessario tener conto dei limiti che accompagnano tale

metodica e, quindi, degli errori eventuali che possono essere legati al paziente,

alle apparecchiature, all'esperienza del personale, ecc.

Uno dei principali problemi in Radiologia Veterinaria è l'artefatto da

movimento, che può essere determinato dai movimenti respiratori e cardiaci,

involontari, o da movimenti volontari dell'animale.

Il metodo più utilizzato per evitare l'artefatto da movimento è la riduzione dei

tempi d’esposizione. Nella maggior parte dei piccoli animali, i tempi di

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esposizione di 1/60 o, meglio, 1/120 di secondo sono sufficienti.

Naturalmente è sempre necessario il contenimento dell’animale, che

solitamente è di tipo manuale, ma può essere anche farmacologico. In

quest'ultimo caso, si preferisce l'anestesia generale gassosa e la ventilazione

positiva durante la ripresa al fine di evitare la scarsa espansione polmonare

che si avrebbe se l'animale ventilasse spontaneamente. Infatti, in quasi tutti gli

animali il volume tidalico polmonare diminuisce gradualmente durante

l'anestesia, quindi, c'è meno aria nel parenchima, con conseguente aumento

della densità polmonare e perdita di contrasto. L’assenza di un'adeguata

ventilazione può rendere difficoltosa la differenziazione con i consolidamenti

infiammatori o edematosi, o da ostruzione bronchiale.

Durante la ventilazione positiva assistita, i polmoni vengono espansi,

manualmente o automaticamente, fino ad una pressione di 20 mmHg.

Un altro problema tecnico della radiografia del torace è la differenza assai

elevata dei coefficienti di attenuazione delle radiazioni tra le varie componenti

di tale regione. Ciò rende più difficile la scelta dei tempi di acquisizione e può

determinare errori di sotto-esposizione o sovra-esposizione. Per risolvere i

problemi della sotto- o sovra-esposizione vanno utilizzate le griglie

antidiffusione associate a valori più alti per quanto riguarda i kV, che

permettono di ridurre il prodotto dei mAs e consentono di ottenere

radiogrammi con livelli di grigi ottimali. Tuttavia, in una radiografia

convenzionale, le differenze di densità dei tessuti che possono essere

rappresentate sono limitate: classicamente, distinguiamo cinque livelli nella

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scala di grigi che corrispondono alle densità dell' aria, del grasso, del tessuto

molle (o liquido), dell' osso e del metallo.

Per ottenere un radiogramma di qualità ottimale, l'acquisizione dovrebbe

avvenire verso la fine della fase inspiratoria, in quanto i polmoni sono

completamente espansi e l'area cardiaca ed i vasi polmonari si disegnano

meglio ed è correttamente valutabile il diaframma. L'unica condizione clinica

che richiede, invece, una ripresa alla fine dell'espirazione è il pneumotorace

che, in questo modo, diviene visibile anche quando è di piccola entità.

In animali con elevata frequenza respiratoria la sincronizzazione esatta

dell’esposizione diventa difficile se non impossibile, ma in animali con

respirazione normale è possibile acquisire l'immagine durante la pausa

respiratoria, che è l’unico periodo di tempo significativo in cui il movimento

toracico dovuto all'attività respiratoria si arresta.

Nella valutazione di un'immagine radiografica è importante tener presente

eventuali fenomeni di distorsione ed ingrandimento geometrico che, tuttavia,

possono essere minimizzati e non interferiscono sensibilmente con

l’interpretazione quando l’animale è posizionato correttamente e le radiografie

sono eseguite con una distanza fuoco-pellicola pari a 100 cm. Questa distanza

deve essere aumentata ogni qual volta sia possibile, sempre nell'intento di

ridurre al minimo gli effetti di ingrandimento e sfocatura delle immagini

dovuti alla deformazione proiettiva.

Le indicazioni all’impiego dell’esame radiografico del torace che emergono

dall'esame clinico, sono: tosse, dispnea, sintomi di malattie cardiovascolari,

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rigurgito di cibo, traumi toracici, lesioni delle pareti toraciche, esclusione di

metastasi polmonari.

L’esame radiografico del torace nei piccoli animali viene generalmente

eseguito nelle proiezioni Dorso-ventrale (DV), Ventro-dorsale (VD) e Latero-

laterale (LL). La scelta di queste proiezioni viene fatta sulla base delle

indicazioni cliniche ma, in genere, vengono eseguite le due proiezioni LL (in

decubito laterale dx e sn) e la VD o la DV.

Le proiezioni oblique, sono raramente utilizzate.

Tutte le proiezioni del torace, fatta eccezione per le oblique, possono essere

ottenute sia con fascio verticale che orizzontale.

La scelta dell'esecuzione di una di queste proiezioni con fascio orizzontale

dipende dal quesito clinico (ad esempio, esclusione o caratterizzazione di un

versamento pleurico).

Proiezione Ventro-Dorsale

L'animale viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori iperestesi

caudalmente e quelli anteriori iperestesi cranialmente, mediante operatori

umani o grazie all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali del

tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica simmetrica.

La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di cuscini

sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e

all'addome.

Collimazione: il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana a metà

dello sterno. Si devono comprendere nelle ripresa l'ingresso toracico, il

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diaframma, parte della porzione craniale dell' addome ed entrambe le pareti

toraciche laterali.

Proiezione Dorso- Ventrale

L'animale viene posto in decubito sternale con gli arti posteriori mantenuti

fermi grazie ad operatori umani o a cuscini pieni di sabbia e quelli anteriori

moderatamente estesi cranialmente, anche in questo caso grazie alla presenza

di operatori umani o all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali

del tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica

simmetrica. La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di

cuscini sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e

all'addome.

Collimazione: Il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana tra le

sporgenze caudali delle scapole. Si devono comprendere nella ripresa

l'ingresso toracico, il diaframma, parte della porzione craniale dell'addome ed

entrambe le pareti toraciche laterali

Proiezione laterale

Il posizionamento corretto esige che gli arti anteriori siano bene estesi in

avanti e così fissati, testa e collo siano moderatamente estesi, una eventuale

rotazione del tronco sia corretta ponendo sotto lo sterno cunei di materiale

radiotrasparente per mantenere il piano sagittale mediano parallelo al tavolo.

Il decubito laterale destro o sinistro comporta compressione del torace e

limitata espansione del polmone dal lato del decubito e determina variazioni

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di posizione e dimensioni delle immagini del cuore, dei campi polmonari,

della trachea e dei grossi vasi, in particolare della vena cava caudale. Quindi,

poiché il polmone del lato del decubito si espande meno, in decubito sinistro

si studiano bene le immagini del campo polmonare destro e in decubito

destro quelle del campo polmonare sinistro.

Collimazione: il collimatore deve puntare a metà della linea che unisce il

bordo caudale della scapola e lo sterno. E' necessario comprendere nella

ripresa sia l'ingresso toracico sia l'area del diaframma, inclusa la parte craniale

dell'addome. È bene includere nella ripresa l'intera cavità toracica,

eventualmente escludendo solo i tessuti situati più dorsa1mente ad essa.

La proiezione laterale può essere eseguita con l'animale in decubito laterale

destro o sinistro a seconda del quesito diagnostico.

La proiezione laterale può essere eseguita in decubito dorsale, con fascio

orizzontale, quando si vogliono differenziare piccoli versamenti pleurici o

mediastinici da opacizzazioni polmonari marginali, che simulano delle bande

pleurogene dell'apice cardiaco.

Proiezioni oblique

In Radiologia Umana, le proiezioni oblique sono impiegate ordinariamente

per la dimostrazione dell'ingrandimento dei ventricoli del cuore e per

dimostrare densità rilevanti nei seni costo-frenici e nelle parti inferiori del

polmone.

Nei piccoli animali le proiezioni oblique sono indicate per la visualizzazione

dell'esofago nella proiezione dorsoventrale e per la differenziazione delle

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lesioni paraspinali e dei consolidamenti polmonari dorsali. Le informazioni

aggiuntive rispetto alle proiezioni ortogonali sono limitate e, per questo, le

proiezioni oblique non vengono mai adottate.

2.2 ANATOMIA RADIOGRAFICA DEL TORACE

Tra la colonna vertebrale, dorsalmente, le due prime costole, lateralmente, e il

manubrio dello sterno, centralmente, si trova l’ingresso del torace. Qui si

possono valutare il diametro tracheale, la dislocazione tracheale (ipertrofia o

iperplasia tiroidee ectopiche, neoplasie), le immagini di diverticoli esofagei.

Le pareti del torace sono date dalla cute, da grasso in variabile quantità, dai

muscoli sottocutanei, dalle costole, dallo sterno, dai muscoli intercostali, dalla

pleura parietale e dalle relative strutture vascolari e nervose.

In questa sede possono presentarsi degli artefatti determinati da false

immagini. La cute può formare pieghe che sulla radiografia appaiono come

opacità lineari radiotrasparenti che di solito oltrepassano i confini della cavità

toracica e vanno differenziate dal pneumotorace. Le opacità dei capezzoli

sono disegni tondeggianti sovrapposti ai campi polmonari e non vanno

confuse con piccole masse patologiche. Sporcizia, terriccio, corpi estranei

adesi al pelo, collari e altre opacità occasionali esterne, possono creare

immagini ingannevoli. I piani fasciali tra i muscoli sono visibili sulle

radiografie dirette, perché contengono tessuto adiposo. Questo si evidenzia

bene alla lettura su negativoscopio molto luminoso.

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Il diaframma normale deve presentarsi liscio e non interrotto, cranialmente

convesso e ad angolo acuto nel punto di raccordo con l'immagine delle pareti

addominali, al recesso costo-frenico. Nelle proiezioni latero-laterali la cupola è

sempre convessa cranialmente; questa convessità è accentuata ventralmente e

meno marcata dorsalmente.

Eventuali spostamenti del diaframma sono coordinati con le fasi respiratorie,

e possono essere quindi fisiologici. Tuttavia ci sono alcuni spostamenti che

posso far pensare ad una condizione patologica.

Nelle radiografie latero-laterali, il diaframma ha forma di cupola e il pilastro in

posizione declive è quello più craniale. Quando il centro del fascio di raggi è

ben orientato sul torace, il diaframma appare come unica cupola nella

proiezione DV e come cupola doppia o tripla nella proiezione VD.

Nel gatto, le diverse parti del diaframma non si visualizzano con tanta

chiarezza come nel cane.

Le pleure e la cavità pleurica normali non sono generalmente visualizzabili,

ma può accadere che il fascio giunga con direzione esattamente tangente ad

una scissura interlobare, disegnando una sottile linea pleurica, il che è normale

e non ha significato clinico.

L’aria contenuta nei polmoni è il contrasto naturale che consente di

identificare le strutture costituenti dei polmoni o comprese al loro interno:

interstizio, vasi, pareti bronchiali. Lo stesso contrasto naturale gassoso

evidenzia anche le eventuali strutture patologiche.

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Il polmone destro comprende i lobi craniale, medio, caudale, accessorio. Il

polmone sinistro comprende i lobi craniale e caudale, il lobo craniale è

parzialmente diviso in una porzione craniale e una cardiaca.

I vasi polmonari sono normalmente ben visibili perché radiopachi per

spessore e contenuto e accolti entro tessuto radiotrasparente. Le arterie e le

vene polmonari si possono riconoscere se si riesce a identificare la loro

posizione rispetto al bronco che segue il loro medesimo percorso

nell'interstizio polmonare: nelle proiezioni latero-laterali, l'arteria è in

posizione dorsale e la vena in posizione ventrale rispetto al bronco; nella

proiezione ventro-dorsale, l'arteria è laterale e la vena è mediale rispetto al

bronco.

I bronchi sono maggiormente visibili nella porzione dell’ilo, ma

sostanzialmente poco visibili perché radiotrasparenti e accolti entro tessuto

radiotrasparente. Il rilevamento della loro immagine nastriforme, rastremata,

radiotrasparente all'interno di un'area divenuta radiopaca si chiama

"broncografia gassosa" ed è segno certo di anormalità, che sovente dipende

dal cosiddetto "consolidamento" od opacizzazione polmonare, che cancella le

immagini vascolari ed evidenzia quelle bronchiali. Invece, la radiopacità dei

grossi versamenti cancella le immagini sia dei vasi sia dei bronchi.

Nei cuccioli, la maggior parte delle opacità lineari disegnate entro i campi

polmonari, identifica i vasi polmonari mentre con l'accrescimento, si

incrementa l'opacità dell'albero bronchiale.

La radiopacità dei campi polmonari è variabile in rapporto alla specie, razza e

dimensioni di ciascun animale. Con l'età la radiopacità aumenta assumendo

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disegno rettilineo o finemente nodulare per normale manifestarsi di fibrosi o

ispessimento o mineralizzazione delle pareti bronchiali. Lo stesso può

accadere con i margini delle scissure pleuriche.

Il mediastino è una ripiegatura delle pleure parietali che costruisce uno spazio

al centro del torace, ove sono accolte diverse strutture. Separa i due emitoraci

destro e sinistro, contiene esofago, trachea, cuore, aorta e suoi grossi rami, le

vene cave craniale e caudale, la vena azygos, il dotto toracico, i linfonodi

mediastinici craniali, sternale, tracheobronchiali, tronchi nervosi.

La trachea è una struttura a contenuto gassoso che va dell'ingresso toracico e

lungo il mediastino, sino alla sua biforcazione che è situata dorsalmente alla

base del cuore, di norma all'altezza del V spazio intercostale. Si evidenzia

meglio nelle proiezioni laterali, nelle quali diverge dalla linea delle vertebre

toraciche. La porzione terminale si angola leggermente verso il basso e può

avere decorso parallelo allo sterno. L'animale adulto e anziano può presentare

mineralizzazione degli anelli tracheali soprattutto nei cani di grossa taglia e di

razze condrodistrofoidi. L’iperflessione del collo fa arcuare la trachea, il che

simula la presenza di una massa mediastinica. In proiezione latero-laterale in

decubito dx, la trachea può assumere un aspetto curvilineo a volte così

accentuato da simulare la presenza di una massa mediastinica.

In condizioni normali, l’esofago non è visibile e per una corretta

visualizzazione è necessario un esame contrastografico.

Il cuore è l’organo di maggiori dimensioni all’interno del mediastino ed è

facilmente evidenziabile. Nelle proiezioni laterali, la silhouette del cuore è

moderatamente ovalare e occupa lo spazio tra III e VIII spazio intercostale. Il

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bordo craniale è più arrotondato di quello caudale e l’apice prende contatto

con lo sterno. Nella proiezione DV l’opacità cardiaca è rotondeggiante ma

con apice a sinistra della linea mediana. Tutta la silhouette è compresa tra la

III e la VIII vertebra toracica. Il bordo caudale è a ridosso o leggermente

sovrapposto al profilo del diaframma, in rapporto alla fase respiratoria.

Dimensioni e forma dipendono dalla conformazione toracica e dall’età.

Nel gatto l’opacità cardiaca è stretta, ovoidale e ad apice aguzzo. Il segmento

apice-base nei gatti giovani forma un angolo di circa 45° con lo sterno e

quest’angolo diventa più acuto con l'età. L'arco aortico nei gatti anziani

assume andamento tortuoso. Nelle proiezioni DV e VD, la forma del cuore è

ovoidale o rotondeggiante, l'apice solitamente non è visibile. Con il progredire

dell'età, l'arco aortico si disegna come struttura arrotondata, sporgente sulla

sinistra della linea mediana sulla faccia craniale del cuore.

19

C a p i t o l o 3

3.1 TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

La Tomografia Computerizzata (TC) è una metodica diagnostica, utilizzata già

da numerosi anni in Medicina Umana, che ha consentito un notevole passo

avanti nello studio delle malattie dell’apparato respiratorio. La sempre

maggiore disponibilità di queste attrezzature anche in Medicina Veterinaria

consente oggi di applicare questa metodica negli animali da compagnia e non

sorprende che stia assumendo un ruolo sempre più importante come esame

diagnostico poco invasivo capace di fornire dettagliate informazioni in

particolare sulle patologie del torace. Nonostante ciò, il ricorso alla TC in

Radiologia Veterinaria è tuttora limitato, soprattutto a causa della minore

accessibilità e dei costi relativamente elevati e della necessità dell’anestesia per

la sua esecuzione.

3.2 PRINCIPI FISICI DI BASE DELLA TC

Negli ultimi 20 anni la TC ha acquisito un'importanza sempre maggiore tra le

metodiche di Diagnostica per immagini ed ha subito una forte evoluzione

tecnologica. Si è passati, infatti, dalla TC convenzionale, alla TC spirale a

singolo strato ed infine alla TC spirale a 64 strati e oltre.

TC Convenzionale: intesa come apparecchiature di terza generazione, cioè

macchine dotate di 300-800 detettori disposti a corona semicircolare in grado

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di eseguire rotazioni di 180-360°, non continue, non potendo andare oltre per

la presenza fisica dei cavi di alimentazione.

L'ampiezza del fascio varia tra i 35° e i 50° con collimazioni minime di 1-2

mm e tempi di acquisizione da 2 a 5 sec per scansione.

TC Spirale a Singolo Strato: è caratterizzata dall'introduzione

dell'alimentazione a contatti striscianti (Slip-Ring), che permette una rotazione

continua del tubo e dei detettori intorno al paziente e quindi un'acquisizione

volumetrica con una traiettoria elicoidale dei raggi sul paziente in quanto

associata ad una concomitante avanzamento del tavolo radiologico. Il risultato

maggiore lo si ha in termini di risoluzione temporale.

TC Spirale Multi Slice: si caratterizza per la presenza di più file di detettori

(4, 16, 64) che consentono, a parità di durata di scansione, una maggiore

copertura volumetrica e a parità di volume coperto, una collimazione ridotta,

e quindi una migliore risoluzione sull' asse Z di cui beneficiano soprattutto le

ricostruzioni tridimensionali.

Per la produzione di un’immagine TC vengono utilizzati Raggi X come nella

Radiologia Convenzionale: anche nella TC, un corpo, è attraversato da un

fascio radiogeno che, se l'energia della radiazione viene mantenuta costante,

viene attenuato solo in base alle caratteristiche fisiche dei tessuti attraversati

(spessore, densità atomica). Con la Radiografia, le informazioni trasmesse dal

fascio radiogeno in uscita vengono captate da un semplice sistema rivelatore

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(pellicola radiografica) per produrre un'immagine analogica, in cui strutture

tridimensionali vengono rappresentate in un unico piano.

Il primo vantaggio della TC, rispetto alla radiografia, è di produrre

un'immagine a “fetta” (immagine TOMOGRAFICA), in cui le singole

strutture vengono visualizzate direttamente senza sovrapposizioni. Inoltre,

con questa metodica migliora nettamente il contrasto radiografico, cioè la

capacità di distinguere due tessuti con simile densità.

Ciò è reso possibile dall'utilizzo di numerosissimi detettori che misurano in

ciascuna unità spaziale (voxel) il grado di attenuazione del fascio e lo

trasformano in un impulso elettrico.

Questo segnale digitale viene poi trasferito al computer che utilizza tali dati

per produrre un’immagine che rappresenta un sottile strato del soggetto

esaminato. Durante l’acquisizione di una fetta (slice), il tubo radiogeno ruota

attorno al paziente mentre emette radiazioni, pertanto ciascuna immagine è

prodotta dalla rielaborazione di un numero elevatissimo di dati ottenuti con il

sistema tubo-detettori posizionati nelle diverse direzioni dello spazio rispetto

al soggetto esaminato.

I milioni di dati acquisiti vengono quindi trasformati in unità numeriche che

corrispondono al coefficiente di attenuazione calcolato in ciascun volume di

tessuto esaminato (voxel). In questo modo, piccole differenze di densità tra

tessuti vicini possono essere rilevate e dimostrate nell'immagine TC.

Per poter esprimere in modo relativo queste diverse densità e poterle

comodamente confrontare tra loro è stato necessario introdurre una scala di

unità relative, le cosiddette UNITÀ HOUNSFIELD (HU).

22

Questa scala ha un range compreso tra +2000 e -2000 con lo O che

corrisponde alla densità dell' acqua. Le densità di tutti i tessuti vengono quindi

rapportate a quella dell' acqua.

Per poter rendere utilizzabile in Radiologia Clinica un'immagine digitale, la

visualizzazione dei valori HU viene sostituita da una scala di grigi in cui le

diverse tonalità di grigio corrispondono alle differenti densità. Per

convenzione, la scala di grigi è orientata in modo che valori positivi di HU

corrispondano a livelli di grigio-chiaro o bianco mentre valori negativi a livelli

di grigio-scuro nero.

3.3 METODICA DI ESECUZIONE DELLO STUDIO TC DEL

TORACE

L'esame TC viene effettuato in anestesia generale, in quanto i movimenti

dell'animale (anche gli atti respiratori) provocano artefatti e producono

un'immagine di insufficiente qualità diagnostica. Gli artefatti da movimento

possono essere ridotti se si utilizzano apparecchi TC spirale, in quanto i tempi

di una singola scansione sono più brevi.

Gli animali vengono solitamente posizionati sul tavolo porta-paziente in

decubito sternale. In soggetti con torace stretto si utilizzano speciali supporti

in gommapiuma, che ne facilitano un posizionamento simmetrico. È molto

importante, infatti, che l'animale sia posizionato in modo simmetrico, in

quanto il confronto tra destra e sinistra è un elemento fondamentale per

riconoscere una lesione. In alcuni casi l'esame viene effettuato in decubito

dorsale (quando ad esempio si vogliono differenziare addensamenti delle

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porzioni ventrali del polmone) o anche in decubito laterale (quando ad

esempio si debbano effettuare manovre di tipo interventistico). In alcuni casi

è possibile che un unico esame TC del torace venga eseguito in decubiti

diversi per esigenze diagnostiche (ad es. per differenziare addensamenti dovuti

a fenomeni di ipostasi da metastasi polmonari).

Il decubito sternale è da preferire perché sono maggiormente ridotti i

fenomeni di ipostasi ed, inoltre, perché non determina cambiamenti di

posizione degli organi endotoracici, in particolare del cuore.

Va sottolineato che tutta la procedura di preparazione ed induzione della

narcosi deve essere condotta con il paziente posto in decubito sternale.

Una volta posizionato l'animale, si esegue il centraggio per mezzo dei due

centratori luminosi, quello perpendicolare al lettino portapaziente puntato a

metà torace l’altro, perpendicolare al primo, parallelo alla colonna vertebrale.

Lo studio inizia con l'ottenimento del cosiddetto "scanogramma", che è un

radiogramma digitale ottenuto generalmente in DV utilizzato per definire

esattamente le dimensioni del settore da esaminare ed impostare il numero, lo

spessore e la distanza tra le fette che si vogliono ottenere. Eseguito lo

scanogramma si procede a posizionare il pacchetto di slices, necessario per

l'acquisizione volumetrica che per il torace va dal diaframma all'ingresso del

torace. Per far sì che l'esame TC del torace possa dare risultati ottimali

sarebbe opportuno effettuare le diverse acquisizioni assiali verso la fine della

fase inspiratoria o, comunque, in una fase caratterizzata da una buona

espansione polmonare.

24

Tuttavia, come abbiamo detto, nei piccoli animali l’esame TC Viene eseguito

in anestesia generale e, quindi, con un’attività respiratoria depressa che può

determinare un relativo collasso polmonare e conseguente aumento della

densità polmonare e perdita di contrasto.

Per ovviare a questo problema possono essere adottate diverse strategie:

Iperventilazione positiva prima dell'inizio dello studio, ciò determina una

iperestensione dei polmoni e una fase di apnea prolungata.

Ventilazione assistita positiva, manuale o automatica, che determina una

espansione dei polmoni per la durata delle scansioni.

Sia nel primo che nel secondo caso la ventilazione assistita non deve superare

i 20mmHg di pressione.

La ventilazione assistita determina una maggiore espansione polmonare, con

conseguente riduzione della densità dei polmoni e aumento del contrasto nei

campi polmonari.

L’inconveniente principale di tale metodica è l'esposizione alle radiazioni

dell'operatore che esegue la ventilazione, dato che egli deve necessariamente

sostare nei pressi dell' animale e quindi dell'apparecchio TC.

3.4 BIOPSIA TC-GUIDATA

La tomografia computerizzata può essere utilizzata anche come tecnica guida

per il prelievo di materiale bioptico, necessario per la caratterizzazione delle

diverse patologie. Sebbene questa manovra interventistica sia eseguibile anche

con altre tecniche (incisionale, sotto controllo fluoroscopico, sotto controllo

25

ecografico) la Biopsia TC-guidata è la metodica che presenta il maggior

numero di vantaggi.

Tale tecnica, infatti, è semplice e veloce, poco invasiva e poco traumatizzante

rispetto alla tecnica incisionale, ha un’ottima percentuale di successo

(accuratezza diagnostica fino al 99%) con basso rischio di complicazioni se

eseguita correttamente. Inoltre, la biopsia TC-guidata ha una maggiore

accuratezza diagnostica rispetto alla biopsia eseguita sotto controllo

radiografico o fluoroscopico nello studio di lesioni vicine a strutture vascolari,

rispetto alla biopsia ecoguidata nello studio di lesioni circondate d’aria e nelle

lesioni di piccole dimensioni.

La Biopsia TC-guidata, infine, è il metodo più sicuro per evitare lesioni di

strutture “nobili”, più preciso nell’esecuzione del prelievo nel punto più

indicato, che evita l’esposizione dell’operatore a radiazioni ionizzanti e

fornisce un campione bioptico adeguato per la diagnosi.

La tecnica prevede, dopo l'individuazione lesione patologica o presunta tale,

di individuare la scansione più adatta a definire le misure della distanza fra il

tessuto “patologico” e la cute, tracciando sul monitor una linea che simula il

tragitto ideale dell’ago. Individuati, quindi, il punto d’ingresso e stabilite le

dimensioni dell'ago (in genere 18-16 G), si allestisce un campo sterile nel

punto d'ingresso, si inserisce l'ago alla profondità prestabilita e si esegue un

controllo TC per valutarne il corretto posizionamento della punta dell’ago. Se

il controllo è positivo si procede all'esecuzione del prelievo.

26

3.4 PARAMETRI DI TECNICI DELL’ESAME TC DEL TORACE

I parametri di esposizione solitamente impiegati sono: kV 120, mA 130 -160,

tempo di esposizione: il più breve possibile, collimazione: 3-5-10 mm (a

seconda del quesito diagnostico e delle dimensioni del paziente), FOV (Field

of View, campo di vista) proporzionale al diametro massimo del torace,

algoritmo di ricostruzione: standard o dettagliato.

I parametri che caratterizzano le finestre di visualizzazione delle immagini

sono ampiezza e centro.

Ampiezza della finestra (Window Width – WW)

È l'intervallo dei grigi visualizzato nell'immagine in cui i valori al disopra e al

di sotto dei livelli della finestra corrispondono al bianco e al nero. Sebbene la

TC possegga una notevole risoluzione di contrasto rispetto all'esame RX

convenzionale, la maggior parte dei tessuti studiati presenta densità comprese

tra le -100 e +100 HU. Per questo per aumentare il contrasto, tra i tessuti che

ricadono in questo intervallo, si deve ridurre l'ampiezza della finestra. Finestre

con ampiezza ristretta miglioreranno la risoluzione di contrasto, perché i 256

livelli di grigio verranno distribuiti in maniera lineare all'interno della finestra,

permettendo così di distinguere al meglio le piccole differenze tra organi a

densità simile. Al contrario, allargando la finestra, a valori di HU diversi tra

loro verranno assegnati stessi valori di grigio, ad esempio con una finestra di

400 e soli 256 tonalità di grigio a disposizione, ad almeno due UH verrà

assegnata la stessa luminosità.

27

Centro (Window Level – WL)

È il livello medio di grigio rappresentato. Condiziona la luminosità

dell'immagine, deve corrispondere circa alla media della densità dei tessuti in

esame. Ad esempio per 1'addome il centro deve essere compreso tra 30/60

HU, mentre per il polmone tra -600/-700 HU.

Poiché i coefficienti di attenuazione delle strutture toraciche sono distribuite

in una scala molto ampia è necessario esaminare sempre le immagini TC del

torace in doppia finestra, una per il parenchima polmonare, l'altra per

mediastino e la parete toracica.

La finestra per parenchima deve avere grande ampiezza per consentire la

visualizzazione sia dell'aria parenchimale che dei piccoli vasi polmonari

periferici, ed è dunque di 1500/2000 HU. Il centro invece deve essere

lievemente inferiore al coefficiente di attenuazione medio del parenchima, che

è circa -800 HU, dunque si utilizzerà un centro di circa -500 HU.

La finestra per mediastino, poiché non necessita dell'esaltazione di piccole

differenze di densità, prevede valori di circa 450-550 HU con centro intorno a

30-50 HU.

28

3.5 ANATOMIA TOMOGRAFICA

Le diverse strutture anatomiche visibili naturalmente non sono presenti in

un'unica immagine assiale, in quanto l'anatomia tomografica è strettamente

legata al piano di sezione assiale. Inoltre, la visualizzazione delle diverse

strutture varia anche in base alla finestra utilizzata.

Nel cane bisogna considerare le varianti fisiologiche alla normale anatomia

tomografica determinate sia dalle differenti costituzioni del torace sia dalle

caratteristiche specifiche di alcune razze, come nel caso del Bassett Hound

che presenta una tipica deformazione delle coste a livello della giunzione

costo-condrale caratterizzata da una concavità laterale che determina una

marcata e repentina riduzione dei diametri traversi nel terzo ventrale del

torace.

La visualizzazione delle strutture anatomiche in TC è caratterizzata, a

differenza della radiologia tradizionale, da una maggiore risoluzione di

contrasto e dall'assenza di sovrapposizioni.

3.5.1 Strutture dell'apparato respiratorio

Per quanto riguarda l'apparato respiratorio le strutture visualizzabili sono la

trachea, la biforcazione tracheale, i bronchi principali, i bronchi lobari ed i lobi

polmonari di destra e di sinistra.

Tali strutture appariranno nell'immagine TC con una bassa densità, dato il

loro contenuto aereo.

29

3.5.2 Strutture Vascolari

Nel mediastino sono visualizzabili i grandi vasi quali l'aorta, il tronco

brachiocefalico e la succlavia di sinistra, le vene brachiocefaliche, la vena cava

craniale e caudale. Sulla base cardiaca sono visualizzabili l'arco aortico, il

tronco polmonare, la vena azygos di destra (disposta dorsalmente all'esofago).

Nel parenchima polmonare, ai lati delle diramazioni bronchiali, sono visibili,

le arterie e le vene polmonari.

Tali strutture appariranno con una densità media, decisamente superiore a

quella delle vie aeree ma sicuramente inferiore alla densità delle strutture

ossee.

3.5.3 Cuore

Il cuore risulta visualizzabile nel mediastino centrale. Utilizzando finestre di

visualizzazione strette o, meglio, la somministrazione di mezzo di contrasto, si

possono distinguere le pareti del miocardio dalle cavità striali e ventricolari. Le

continue pulsazioni però determinano la comparsa di artefatti da movimento

che inficiano la qualità delle immagini ottenute. Tuttavia, l'utilizzo delle più

recenti TC spirale multistrato permette di ottenere studi cardio-angiografici

molto accurati con la possibilità di ricostruzioni 3D con sequenza filmate della

distribuzione del contrasto.

3.5.4 Strutture ossee

Le differenti componenti ossee della parete toracica quali lo sterno, le coste e i

relativi tubercoli, le scapole, le vertebre toraciche che racchiudono il midollo

30

spinale e i relativi processi spinosi appariranno con un elevata densità, che è

caratteristica delle immagini TC.

3.5.5 Altre strutture

Sono visualizzabili strutture quali muscoli e fasce della parete, linfonodi

sternali, bronchiali e mediastinici. Il timo presente solo nei soggetti più

giovani e la trachea. Nelle sezioni caudali, è possibile visualizzare il fegato, la

colecisti, e il diaframma e parte dello stomaco.

31

PARTE SPERIMENTALE

32

NTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE

In Medicina Veterinaria, sebbene, come abbiamo detto nell’Introduzione della

Tesi, gli apparecchi TC vadano diffondendosi sempre più sul territorio ed il

costo di un esame divenga per questo più accessibile, al momento attuale non

esistono protocolli ben definiti per lo studio del torace. Anche lavori di review

recenti restano piuttosto vaghi circa l’esecuzione pratica dell’esame, le sue

problematiche specifiche e gli artefatti ricorrenti. I pochi lavori esistenti

parlano soprattutto dell’anatomia TC del torace nel cane e nel gatto, di aspetti

specifici, ad esempio l’esecuzione di biopsie TC guidate, o mettono a

confronto l’esame RX con la TC, ad esempio nella visualizzazione di lesioni

polmonari. Le casistiche presentate sono sempre piuttosto limitate ed i

protocolli adottati non uniformi. La TC del torace nei piccoli animali è

insomma in una fase ancora fluida nella quale le diverse scuole stanno

contribuendo alla messa a punto di un protocollo universalmente accettato

perché dimostratosi più valido.

Pertanto, scopo della tesi è presentare l’esperienza da noi fatta negli ultimi due

anni e mezzo con l’esecuzione di TC del torace seguendo diversi protocolli al

fine di mettere a punto un protocollo che tenga conto delle peculiarità

anatomiche e di esecuzione degli esami nei piccoli animali.

33

MATERIALI E METODI

Il campione è stato selezionato includendo tutti i soggetti che nel periodo

gennaio 2005-maggio 2008 sono stati sottoposti ad esame TC del torace

presso il Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà. Il campione è risultato

costituito da 37 cani e 20 gatti. Due cani ed tre gatti sono stati sottoposti a due

studi TC, pertanto il campione era costituito da 62 studi TC. Di questi, 24 (14

cani e 10 gatti) hanno eseguito oltre che la TC anche l’esame RX del torace.

Di tutti i soggetti, oltre ai dati segnaletici, è stato registrato il quesito clinico e

l’eventuale diagnosi definitiva.

Tutti gli esami TC sono stati eseguiti con un apparecchio di terza generazione

della General Electric (mod. PACE PLUS) utilizzando fette contigue di

spessore variabile (da 3 a 10 mm) a seconda della mole del soggetto e con

gantry verticale. Gli esami radiografici, quando eseguiti, prevedevano almeno

le due proiezioni laterali (dx-sn e sn-dx) integrate, ove necessario, dalla ventro-

dorsale e/o dalla dorso-ventrale.

Degli esami TC, 44 sono stati eseguiti in ventilazione spontanea, 10 in

ventilazione positiva per singola scansione e 8 in apnea. Due studi sono stati

eseguiti su soggetto in decubito dorsale, due su tutti e quattro i decubiti, tutti i

restanti in decubito sternale. In tutti i soggetti, si raccomandava agli anestesisti

di eseguire tutta la fase di preparazione su soggetti in decubito dorsale.

34

Tutti gli esami sono stati successivamente valutati su workstation (Apple

PowerBook - Osirix®) sia con finestra per parenchima polmonare (WW 842;

WL -595) sia per mediastino (WW 300; WL 40).

Di ogni esame è stata valutata la presenza di eventuali lesioni e di queste sono

state determinate le dimensioni, la sede, la morfologia ed i caratteri

densitometrici. Nei casi in cui era stato eseguito anche lo studio RX, è stata

valutata comparativamente la visibilità delle lesioni sulle immagini

radiografiche. È stato, infine, determinato se erano presenti artefatti e, in caso

positivo, di quale tipo.

35

RISULTATI

Il campione è risultato costituito da 37 cani (14 maschi, di cui 1 castrato, e 33

femmine, di cui 7 sterilizzate) e da 20 gatti (13 maschi, di cui 2 interi, e 7

femmine sterilizzate). Le razze erano varie con una netta prevalenza dei

meticci, fra i cani, e degli europei comuni a pelo corto, tra i gatti. L’età media

era di circa 9 anni sia tra i cani che tra i gatti.

Il quesito più frequente per l’esecuzione della TC era l’esclusione di metastasi

per patologie oncologiche ad altri organi. Prevalevano fra i cani i soggetti

portartori di adenocarcinoma mammario mentre fra i gatti del fibrosarcoma

vaccinale.

L’esame TC era positivo in 18 cani ed in 10 gatti. La lesione più piccola

visibile all’esame TC misurava 1,6 mm di diametro.

Dei 24 esami radiografici, invece, risultavano positivi solo 8 (15%) di quelli

contemporaneamente positivi all’esame TC.

Prevalevano le lesioni metastatiche polmonari da carcinoma mammario. In

molti degli esami con polmone esente da lesioni, erano presenti in misura da

lieve a moderata fenomeni di ipostasi nelle porzioni più declivi dei lobi

polmonari, in particolare quelli cardiaci. Nella maggior parte dei casi, tale

addensamento era di piccola entità e simmetrico, pertanto, chiaramente

identificabile come secondario alla ipostasi. Nelle situazioni border-line, la

ventilazione assistita positiva o il cambiamento del decubito permettevano di

36

risolvere il dubbio diagnostico. In un solo soggetto, l’addensamento

polmonare non si risolveva perché si trattava di edema secondario ad

insufficienza cardiaca. In 2 cani erano presenti degli ascessi (in un caso

multipli e a sede polmonare; nell’altro caso a sede mediastinica caudale). In un

cane era presente un’alterazione congenita complessa (situs inversus totalis).

In un gatto era presente un’ernia diaframmatica con dislocazione parziale del

fegato e raccolta liquida non diagnosticata radiograficamente. Infine, in un

cane era presente un liposarcoma pericardico associato ad ernia peritoneo-

pericardica.

In 5 soggetti (3 cani ed 2 gatti) durante l’esame è stato effettuato un prelievo

mediante ago-aspirazione (nei 2 gatti) o mediante biopsia TC-guidata (nei 3

cani). In tutti e 5 i casi, il prelievo ha permesso di giungere ad una diagnosi

definitiva (2 adenocarcinomi metastatici, 2 carcinomi polmonari primari ed 1

liposarcoma).

L’artefatto più frequente, nelle TC eseguite in ventilazione spontanea è

risultato essere quello da movimento. Meno frequenti erano gli artefatti da

volume parziale o da indurimento del fascio.

37

DISCUSSIONE

In Radiologia Umana, l'esame TC è ampiamente utilizzato ed è la normale

prosecuzione dell'esame radiografico, laddove questo risulti sospetto, mentre

in Radiologia Veterinaria, anche in presenza di un esame radiologico sospetto

o positivo, che richieda comunque un approfondimento diagnostico,

l'esecuzione dell' esame TC non è affatto scontato.

Ciò è dovuto principalmente a motivi di carattere economico, in quanto i

proprietari degli animali devono pagare interamente le prestazioni sanitarie

ricevute e, quindi, spesso non vogliono e non possono accettare di eseguire

esami maggiormente costosi come l'esame TC, anche se necessari. Oltretutto,

anche l'esame TC in molti casi non dà la certezza di una diagnosi precisa e,

quindi, della risoluzione della patologia che affligge 1'animale. A volte ciò può

dipendere anche dal fatto che le attrezzature disponibili in Veterinaria sono

piuttosto obsolete.

Sulla base dei risultati ottenuti, è possibile affermare che la TC è una metodica

di studio del torace sensibilmente più accurata e specifica dell’esame RX.

Questo risultato è stato già confermato da precedenti studi pubblicati su varie

riviste. I detettori degli apparecchi TC hanno una più ampia latitudine o

risposta dinamica rispetto ai tradizionali sistemi schermo-pellicola,

consentendo una diminuzione del rumore di fondo e permettendo una più

ampia risoluzione di contrasto che si manifesta con la possibilità di

discriminare tessuti che con esami RX standard appaiono omogeneamente

radiopachi, ad esempio una TC del torace permette di discriminane i piani

38

adiposi da quelli muscolari, mentre in una radiografia tali piani appaiono

omogeneamente opachi. Le immagini assiali sono liberi da problemi di

sovrapposizioni rispetto alla radiologia tradizionale. Inoltre, con l’uso della TC

ad alta risoluzione (HRCT), un sistema di acquisizione e ricostruzione che

privilegia la risoluzione spaziale a scapito della risoluzione di contrasto e,

proprio per questo motivo, attuabile solo in quei distretti anatomici come il

torace, in cui vi è un'elevata risoluzione contrastografica intrinseca, si possono

studiare in maniera ottimale le patologie diffuse del parenchima polmonare.

Tuttavia, la HRTC in Radiologia Veterinaria non è ancora diffusa come in

Umana.

Tra i vari decubiti da noi adottati per l’esecuzione dell’esame TC, quello che a

nostro avviso permette di ottenere risultati migliori è il decubito sternale.

Questa posizione elimina o riduce gran parte delle problematiche relative alla

diagnosi differenziale tra addensamenti e/o consolidamenti polmonari dovuti

a fenomeni ipostatici e quelli derivanti da patologie. Infatti, l’evidenziazione di

questi addensamenti nelle porzioni più declivi del parenchima polmonare fa

propendere la diagnosi verso esiti di fenomeni ipostatici. Nei casi dubbi, è

stato sufficiente ripetere la serie con ventilazione assistita positiva per chiarire

la diagnosi. Nei due soggetti in cui l’esame è stato eseguito in tutti e quattro i

decubiti si è dimostrato come i consolidamenti dovuti al decubito si spostino

in dipendenza del decubito stesso.

39

La ventilazione assistita o l’apnea prolungata possono determinare uno stress

alveolare a cui può conseguire edema interstiziale più o meno grave. In questo

caso l’associazione di un anti-infiammatorio o, comunque, di un anti-

edemigeno riduce o annulla questa complicanza. Tutte le volte che si

dimostrava un adeguato grado di aerazione del parenchima polmonare, è stata

preferita la ventilazione spontanea e, dato che questa condizione si verificava

nella maggior parte dei soggetti, essa è stata adottata nella maggior parte dei

casi. La ventilazione assistita positiva e l’apnea si sono dimostrati utili quando

era presente una insufficiente aerazione oppure era presente una frequenza

respiratoria eccessiva con formazione di artefatti da movimento. In questi casi

si è proceduto all’esecuzione di una nuova serie in ventilazione assistita per

singola scansione (nei soggetti di media e grande taglia) o in un’unica apnea

della durata max di 3 minuti. In ambedue i casi, la pressione endoalveolare

veniva mantenuta a 20 mmHg. L'elevata collimazione del fascio radiogeno,

prevede una quasi assenza di radiazioni diffuse ma, comunque, nel caso della

ventilazione assistita per singola fetta, esiste un problema di radoesposizione

dell’operatore umano. Nel caso si utilizzi un respiratore automatico,

coordinando le scansioni con gli atti respiratori, si eliminerebbe il problema

della radioesposizione.

I problemi legati agli artefatti da movimento sono essenzialmente del tipo di

apparecchio da noi utilizzato. Tali problemi derivano dalla lentezza delle

scansioni (nel nostro caso ogni scansione aveva un a durata di 1,4-2 secondi).

Nelle più recenti macchine TC con tecnologia spirale, in particolare quelle

multistrato, la maggiore rapidità di scansione permette di ottenere esami di

40

grandi volumi in tempi estremamente ridotti. Con tali attrezzature la tecnica in

apnea è quella da preferire.

41

CONCLUSIONI

Sulla base della nostra esperienza, si può concludere che l’esame TC del torace

rappresenta un indispensabile strumento diagnostico nel caso in cui l’esame

radiografico risulti dubbio o inconsistente, che deve essere condotto sul

paziente posizionato in decubito sterno-addominale, che se la ventilazione

spontanea è adeguata essa è sufficiente a garantire il contrasto ma che, nei casi

dubbi, va accompagnata da una serie eseguita in ventilazione assistita positiva

o in apnea.

42

TAVOLE DELLE IMMAGINI

43

Figura 1 – Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio castrato, 5 anni di età. È presente una un’opacità che si sovrappone al cuore rendendone indistinti i profili (liposarcoma pericardio e ernia peritoneo-pericardica).

44

Figura 2 – Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio, 11 anni di età. Sui campi polmonari, sono visibili multiple opacità rotondeggianti in associazione ad un’alterazione della parete toracica sn caratterizzata da tumefazione e slargamento e lisi della 9a e della 10a costola . è evidente, inoltre, che uno dei due omeri (il dx) è amputato a livello della diafisi prossimale (metastasi di plasmocitoma del radio dx).

45

Figura 3 – Le foto illustrano i diversi posizionamenti adottabili durante l’esecuzione dell’esame TC.

46

Figura 4 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace. 1) scapola sn; 2) processo spinoso di T2; 3) scapola dx; 4) canale e midollo spinale; 5) capitello della 2a costola dx; 6) lobo craniale polmone dx; 7) vena cava craniale; 8) lobo craniale polmone sn; 9) esofago con sonda dello stetoscopio; 10) capitello della 2a costola sn.

47

Figura 5 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace. 1) esofago con sonda dello stetoscopio; 2) trachea; 3) bronchi principali del lobo craniale polmone dx; 4) vena cava craniale; 5) base cardiaca; 6) arco aortico.

48

Figura 6 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace. 1) soma di T4; 2) processo spinoso di T4; 3) esofago con sonda dello stetoscopio; 4) 4a costola dx; 5) lobo cardiaco polmone dx; 6) tronco polmonare; 7) atrio/ventricolo dx; 8) sternebra; 9) porzione cardiaca del lobo craniale polmone sn; 10) 4a costola sn.

49

Figura 7 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace. 1) aorta; 2) lobo diaframmatico polmone dx; 3) biforcazione tracheale; 4) lobo diaframmatico polmone sn; 5) arteria polmonare del lobo diaframmatico sn.

50

Figura 8 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) aorta; 2) bronco principale dx; 3) arteria polmonare bronco principale dx; 4) atrio dx; 5) ventricolo dx; 6) ventricolo sn; 7) atrio sn; 8) bronco principale sn; 9) arteria polmonare bronco principale sn.

51

Figura 9 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) vene polmonari bronco principale del lobo diaframmatici sn; 2) bronchi principali del lobo diaframmatici sn; 3) aorta; 4) arteria e vena polmonare bronco principale del lobo diaframmatico dx; 5) vena cava caudale; 6) porzioni ventrali del lobo diaframmatico dx; 7) porzioni ventrali del lobo diaframmatico sn.

52

Figura 10 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) aorta; 2) lobo diaframmatici dx; 3) cupolo diaframmatica; 4) fegato dx; 5) colecisti; 6) vena porta; 7) fegato sn; 8) lobo accessorio polmone dx; lobo diaframmatici polmone sn; 10) esofago.

53

Figura 11 - Esame TC del torace, cane Pastore Ted., femmina 8, anni. Scansioni assiali portate a livello della biforcazione tracheale sul soggetto posto nei decubiti sternale (in alto a sinistra), dorsale (in alto a destra), laterale sn (in basso a sinistra) e laterale dx (in basso a destra). Come è possibile notare, le porzioni più declivi dei polmoni tendono ad essere meno aerate a causa sia della minore espansione sia dei fenomeni ipostatici ematici.

54

Figura 19 – Cane Pastore Ted., femmina, 8 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace dopo somministrazione di contrasto iodato e.v. Sono presenti multiple lesioni nodulari che si differenziano dai vasi polmonari per la loro minore densità. Solo i noduli di dimensioni maggiori presentano una densità sovrapponibile a quella dei vasi (metastasi da carcinoma mammario).

55

Figura 12 - Cane Barboncino nano, femmina sterilizzata, 13 anni. In alto, esame radiografico in proiezione LL e DV eseguito durante ventilazione positiva. Non si apprezzano opacità patologiche polmonari. In basso, esame TC, scansioni assiali portate a livello della biforcazione tracheale. A sinistra, durante ventilazione spontanea; a destra, in ventilazione assistita positiva. Come è possibile notare, nella scansione ottenuta in ventilazione assistita si evidenziano due noduli polmonari (frecce) non apprezzabili nella stessa scansione ottenuta durante ventilazione spontanea (metastasi polmonari di carcinoma mammario).

56

Figura 21 – Cane Meticcio di taglia media, femmina, 10 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. In questa immagine ingrandita si dimostra l’eccezionale sensibilità dell’esame TC nel dimostrare anche piccole lesioni nodulari (in questo caso di circa 1,6 mm). Lesioni di queste dimensioni non sono visibili all’esame radiografico. All’esame RX, sono visibili solo lesioni con diametro ≥ 5 mm ed in condizioni di contrasto ottimali (vedi anche caso della figura precedente) (metastasi carcinoma mammario).

57

Figura 13 - Cane Meticcio di taglia media, femmina, 12 anni. In alto, scasioni TC portate a livello di una lesione polmonare nel lobo diaframmatici sn. A sinistra, immagine preparatoria all’inserzione della guida per l’ago da biopsia. A destra, immagine della guida posizionata correttamente nella lesione da campionare. In basso, immagini fotografiche delle fasi di esecuzione della biopsia polmonare TC-guidata (metastasi di carcinoma mammario).

58

Figura 16 - Cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni mediane del torace. È presente una deformità delle coste caratterizzata da un incurvamento mediale delle coste a livello della giunzione costo-condrale (frecce). Nei soggetti appartenenti ad alcune razze quali il Bassotto Ted. ed il Bassett Hound tale malformazione è comune e da ritenere parafisiologica.

59

Figura 17 – Cane Rottweiler, maschio, 6 anni. Esame TC del torace portato a livello delle porzioni craniali del torace dopo somministrazione di contrasto iodato e.v. È evidente una formazione rotondeggiante provvista di capsula impregnate, a contenuto ipodenso fluido (asterisco) e, in parte, gassoso con formazione di un livello idro-aereo (freccia). Molte altre formazioni analoghe sono presenti ventralmente all’arco aortico (1) e al tronco polmonare (2). (ascessi polmonari).

60

Figura 14 - Cane Siberian Husky, maschio, 9 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. Il lobo diaframmatici sn è meno espanso, con spessa infiltrazione interstiziale. È, inoltre, associato uno “shifting” del mediastino caudale (esiti di broncopolmonite).

61

Figura 15 - Cane Yorkshire T., femmina sterilizzata, 14 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. I lobi diaframmatici sono bilateralmente addensati e con un infiltrato alveolare di aspetto “lobulato” (asterisco). A sn, è, inoltre, evidente un “broncogramma aereo” (freccia). L’immagine TC mostrata è stata ottenuta con il soggetto in decubito dorsale, tuttavia, anche nella prima serie eseguito sul soggetto in decubito sternale, la condizione polmonare era invariata. Una moderata aerazione era ottenibile solo in corso di ventilazione assistita positiva (edema cardiogeno).

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Figura 18 – Cane meticcio di taglia media, maschio castrato, 5 anni di età. Esame TC del torace con ricostruzione MPR che evidenzia il tessuto adiposo ipodenso (1) intorno al cuore (2). Se si confronta questa immagine con l’esame radiografico dello stesso soggetto (Figura 1) si può notare come l’esame TC possieda una risoluzione di contrasto marcatamente superiore all’esame RX. Infatti, la differenza cromatica tra il tessuto adiposo e il miocardio è molto più evidente nell’immagine TC (liposarcoma pericardio e ernia peritoneo-pericardica).

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Figura 21 – Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio castrato, 11 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, pre e post-contrasto iodato e.v. Nel mediastino craniale, latero-ventralmente a sn della trachea, è presente una massa ovalare con porzione corticale impregnante e cavitazione centrale ipodensa non impregnante. Tale massa è compatibile con un linfonodo sternale o con un mediastinico craniale patologicamente ingrandito e modificato (metastasi linfonodale da linfoma intestinale).

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Figura 22 – Cane Meticcio di taglia grande, maschio, 3 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, post-contrasto iodato e.v. 1) vena cava craniale; 2) arco aortico; 3) tronco polmonare. In questo cane era presente una rara malformazione congenita, il Situs inversus totalis, caratterizzata dalla disposizione speculare di tutti i visceri, sia toracici sia addominali.

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Figura 23 – Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio, 1,5 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace sul soggetto in decubito dorsale. È presente una dislocazione craniale dei lobi epatici di destra (f) e del piloro (i). è, inoltre, presente una falda pleurica (v). In questo soggetto, l’esame TC eseguito in decubito sternale non dimostrava nessuna dislocazione di visceri addominali in torace (ernia diaframmatica post-traumatica).

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Figura 24 – Cane Pastore Ted., maschio, 10 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni mediane (figura in alto) e delle porzioni craniali (figura in basso) del torace. Come si può notare, la qualità dell’immagine in alto è degradata dalla presenza di numerose bande ad andamento radiale dovute ai movimenti cardiaci e respiratori. In questo soggetto la serie è stata ripetuta in ventilazione assistita positiva e, così, è stata evidenziata una metastasi di osteosarcoma dell’ulna sn (freccia).

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