CASO CLINICO EMBOLIA POLMONARE Dr. Ermanno Angelini

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Malattie Circolo Polmonare EMBOLIA POLMONARE

ANAMNESI

• PZ. ANNI 78,SESSO FEMMINILE.

• FUMATRICE(20 SIGARETTE AL GIORNO).

• IPERTESA (ENALAPRIL 20mg/die).

• NO INTERVENTI CHIRURGICI.

• VITA SEDENTARIA PER MOLTE ORE DEL GIORNO.

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EMBOLIA POLMONARE

SINTOMI

• DISPNEA DI RECENTE INSORGENZA (ULTIMI TRE GIORNI).

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EMBOLIA POLMONARE

ESAME OBIETTIVO

• OBESITA’(INDICE DI MASSA CORPOREA:31kg/m²).

• IPOTROFIA DELLE MASSE MUSCOLARI.

• TACHIPNEA(NUM. DI ATTI RESPIRATORI >20 MIN.).

• DIFFUSA RIDUZIONE DEL M.V.

• PA:130/80.

• FC:80/MIN.

• CONSISTENZA TESOELASTICA DELL’ARTO INF.DEX MAGGIORE DEL CONTROLATERALE.

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ESAMI DI ROUTINE STRUMENTALI

• RX TORACE:NORMALE

• ECG:NORMALE

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Malattie Circolo Polmonare EMBOLIA POLMONARE

ESAMI DI ROUTINE DI LABORATORIO

• EGA: PO²: 70mmHg; PCO²: 38mmHg; PH: 7,4.

• D-DIMERO (TEST LATEX AGGLUTINATION CON LETTURA TURBIDIMETRICA) : 860µġ/L ( V.N: 0-278).

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Malattie Circolo Polmonare EMBOLIA POLMONARE

ECOCOLOR DOPPLER VENOSO

• ALL’ARTO INF.DEX TROMBOSI OCCLUSIVA DELLA VENA

FEMORALE COMUNE,DELLA FEMORALE SUPERFICIALE E DELLA VENA POPLITEA IN ASSENZA DI STENOSI ARTERIOSE DI RILIEVO EMODINAMICO E CON INDICE PRESSORIO CAVIGLIA BRACCIO (ABI) DI 0,95.

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MDCT

• TROMBOSI RAMI SEGMENTARI E SUBSEGMENTARI.

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Malattie Circolo Polmonare EMBOLIA POLMONARE

ECOCARDIOGRAMMA

• NON SI EVIDENZIA DISFUNZIONE V.DEX.

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MARKER BIOCHIMICO DI DANNO

MIOCARDICO

• TROPONINA I: 0,2ng/mL (V.N: <0,5ng/mL)

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CONCLUSIONE DIAGNOSTICA

CASO DI EP A BASSO RISCHIO

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TERAPIA

• LMWH s.c CON DOSI RELATE AL PESO PER 5 GIORNI

SEGUITA DA WARFARIN.

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Malattie Circolo Polmonare EMBOLIA POLMONARE PERCORSO DIAGNOSTICO

SINTOMI

• DISPNEA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI EMBOLIA POLMONARE

•POLMONITE E BRONCHITE

•ASMA

•BPCO riacutizzata

•IMA

•EPA

•PNEUMOTORACE

•DISSECAZIONE AORTICA

•TAMPONAMENTO CARDIACO

•TUMORE POLMONARE

•FRATTURE COSTALI

•ANSIA

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO SINTOMI

• DOLORE TORACICO

• TOSSE

• EMOTTISI

• SINCOPE

IN TUTTI I CASI DI DISPNEA DI RECENTE INSORGENZA , ANCHE IN ASSENZA DI ALTRI SINTOMI SI SUGGERISCE DI PENSARE ALL’EP.

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAME OBIETTIVO

• TACHIPNEA

LA FREQUENZA RESPIRATORIA DEVE ESSERE MISURATA E LA TACHIPNEA DEVE INDURRE IL SOSPETTO DI EP(70% DEI CASI DI EP).

• ASIMMETRICA CONSISTENZA DEGLI ARTI INFERIORI(1/4-1/5 DEI CASI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA).

UN ARTO INF. PUO’ INFATTI APPARIRE ALL’E.O QUASI NORMALE, PUR IN PRESENZA DI TVP.

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO FATTORI DI RISCHIO DEL TROMBOEMBOLISMO

VENOSO (TEV)

• ETA’

• FUMO

• OBESITA’

• TRAUMI MAGGIORI,FRATTURE E INTERVENTI CHIRURGICI

• IMMOBILIZZAZIONE

• ALTERAZIONI CONGENITE DELLA COAGULAZIONE

• CANCRO

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PERCORSO DIAGNOSTICO

PROBABILITA’ PRE TEST DI EP

VARIABILE PUNTEGGIO

•SINTOMI E SEGNI DI TVP

•DIAGNOSI ALTERNATIVA RITENUTA MENO PROBABILE DI EP

•TACHICARDIA >100/min

•IMMOBILIZZAZIONE O CHIRURGIA NELLE 4 SETTIMANE PRIMA

•PRECEDENTE TVP O EP

•EMOTTISI

•CANCRO

3.0

3.0

1.5

1.5

1.5

1.0

1.0

PROBABILITA’ CLINICA

•BASSA <2

•INTERMEDIA 2.0-6.0

•ALTA >6

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO L’RX TORACE ,L’ECG , E L’EGA SONO DA RITENERE ESAMI DI ROUTINE DA

EFFETTUARE SEMPRE NEL WORK-UP DIAGNOSTICO DELLA DISPNEA. • L’RX TORACE DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE POSSONO

SIMULARE L’EP QUALI LO PNEUMOTORACE,LA POLMONITE E LO SCOMPENSO CARDIACO.

• L’ECG DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE POSSONO SIMULARE L’EP QUALI L’IMA E PATOLOGIE INFIAMMATORIE DEL MIOCARDIO.

• L’EGA DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE NON PRODUCONO MISMATCH TRA VENTILAZIONE E PERFUSIONE.

L’RX TORACE E L’ECG SONO PERALTRO NORMALI NELLA META’ DEI CASI DI

EP,L’EGA IN UN TERZO.

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PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

• D-DIMERO

L’IMPIEGO DI QUESTO TEST RILEVA LA SUA UTILITA’ SOLO SE ASSOCIATO A UNA VALUTAZIONE DI PROBABILITA’ CLINICA .

• ESAMI DI IMAGING SE IL D-DIMERO E’ POSITIVO E VI SONO CONDIZIONI DI BASSA-INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA DI PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA(IL NOSTRO CASO) .

• NESSUN ULTERIORE ACCERTAMENTO SPECIFICO SE IL D-DIMERO E’ NEGATIVO IN PRESENZA DI UNA BASSA – INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA .

• ESAMI DI IMAGING IN CASO DI ELEVATA PROBABILITA’ CLINICA INDIPENDENTEMENTE DAL VALORE DEL D-DIMERO

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PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

• TROPONINE CARDIACHE E PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE .

SONO UTILI NELLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DELL’EVENTO EMBOLICO

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PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

• ECOCOLOR DOPPLER VENOSO

POTER DIMOSTRARE LA PRESENZA DI TVP IN UN PZ. CON SOSPETTA EP NON CONSENTE DI FORMULARE DIAGNOSI DI EMBOLIA ,MA AVVICINA ALLA DIAGNOSI DI EMBOLIA STESSA E CONSENTE DI INSTAURARE LA TERAPIA (IL 50% DEI PZ. CON TVP PROFONDA PROSSIMALE POSSONO ANDARE INCONTRO A EP) (IL NOSTRO CASO)

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

IL D-DIMERO E L’ECOCOLOR DOPPLER SONO IN GRADO DI

RAFFORZARE IL SOSPETTO DI EP MA LA CONFERMA DEVE COMUNQUE AVVENIRE TRAMITE UN INDAGINE DI IMAGING CHE FORNISCA INFORMAZIONI SULLA VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE .

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PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO • MDCT SENSIBILITA’:83% SPECIFICITA’:96% INFLUENZA DELLA PROBABILITA’ CLINICA SUL VALORE PREDITTIVO

DELLA MDCT . UN NEGATIVO MDCT E’ UN ADEGUATO CRITERIO PER ESCLUDERE EP

NEI PZ. CON BASSA O INTERMEDIA PROBABILITA’ CLINICA (VPN 96%-89% RISPETTIVAMENTE),MENTRE IL VPN E’ DEL 60% IN QUEI PZ. CON ALTA PRE-TEST PROBABILITA’ .

ALL’INVERSO IL PPV DI UN CT POSITIVO E’ ALTO IN PZ. CON INTERMEDIA O ALTA PROBABILITA’ CLINICA (92-96%) MA BASSO (58%)IN PZ. CON BASSA PRE-TEST PROBABILITA’ DI EP.

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EMBOLIA POLMONARE

PERCORSO DIAGNOSTICO

ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

• ECOCARDIOGRAMMA

SENSIBILITA’ 60-70%.UN RISULTATO NEG. NON ESCLUDE EP.

VALORE NON DIAGNOSTICO MA PROGNOSTICO.

LA DISFUNZIONE DEL V.DEX SI TROVA NEL 25% DEI PZ. CON EP , E LA SUA PRESENZA E’ CORRELATA AD UN INCREMENTO DELLA MORTALITA’ DEL 4-5%.

IN PZ. CON NORMALE ECOCARDIO LA MORTALITA’ PRECOCE E’ <1%.