Embolia polmonare: esempi di presentazione clinica

FCSA – Bologna, 13 Ottobre 2014

Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

Una recidiva lontana

• Renzo, 51 anni, 192 cm x 94 kg, non fumatore, sportivo

• Storia familiare apparentemente negativa per tromboembolismo

• Unico intervento chirurgico 10 anni fa: arto superiore sin per frattura scomposta

• Non patologie sistemiche, non assume farmaci • Frequentissimi e lunghi viaggi aerei

Se la prima embolia non si scorda mai…

• Nel 2006 al rientro dal Giappone, appena sceso dall’aereo, rilevante dispnea parzialmente regredita

• A circa una settimana di distanza ricovero in terapia intensiva per EP

• Trattamento iniziale con LMWH: dopo 3 giorni trombolisi con rTPA, poi LMWH

• Buon risultato clinico e strumentale a successiva TC di controllo

Il follow-up

• Negativa la ricerca ECD di TVP arti inferiori • Non dilatazioni delle cavità cardiache dx, PAPs

nella norma • Segue terapia con Sintrom (riferito buon

controllo) sospeso dopo 3 anni, nel 2009 • Negative le indagini di trombofilia • Uso regolare di calze elastiche

… la seconda è più facile da riconoscere (ma difficile da accettare)

• Fine Agosto 2014, Abu Dabi (arrivato in aereo, da 10 giorni): improvvisa dispnea

• In DH posta diagnosi TC di EP massiva bilaterale, dilatazione VD e D-dimero >3.000

• ECD arti inferiori: “Riduzione del flusso venoso bilaterale ad entrambi gli arti inferiori suggestivo per TVP”

Un medico “coraggioso”…

• Trattato con singolo bolo di eparina: poi prescritto rivaroxaban 15 mgx2 per 3 settimane e 20 mgx1 a seguire (tuttora in corso)

• Inviato in albergo: dopo una settimana rientro a casa

.. ed uno un po’ più “ansioso”

• Richiesta TC: “persistenza alcuni difetti di riempimento al tratto distale del ramo principale dell’a. polmonare sin ed alcuni rami segmentari lobari inferiori”

• TC ed ecocardio: non dilatazioni delle cavità cardiache, PAPs nella norma

• Prosegue terapia, vietati i viaggi aerei….

Come proseguire ?

• Anticoagulanti, probabilmente a tempo illimitato (2 EP, debole concausa): rivalutazione nel tempo

• Potenzialmente utili indagini di “trombofilia” • Controllo ECD venoso arti inferiori, ripetere

ecocardio con stima della PAP fra 6-12 mesi + scinti perfusoria

• Può riprendere normale attività lavorativa e sportiva

RACCOMANDAZIONI CLASSE LIVELLO

EP secondaria, f. di rischio transitorio AC per 3 mesi

I B

EP idiopatica AC > 3 mesi I A EP idiopatica, primo episodio, basso rischio emorragico AC per periodo prolungato (> 1 anno)

IIa B

PE idiopatica secondo episodio, grave trombofilia AC per periodo indefinito

I B

Nel trattamento prolungato, verificare periodicamente il rapporto rischio/beneficio

I

C

Durata della terapia anticoagulante

Linee-guida ESC 2014

Ester, 79 anni: un ritardo diagnostico che poteva costare caro

• Addominalgia: 118 -> PS Cardiologico • Inviata PS chirurgico Policlinico: durante il

tragitto ipotensione • Chirurgo -> internista • PA 80/60, frequenza120 r, sat 89% ECG: S1Q3,

ecocardio -> dilataz cavità dx

ECG nell’ embolia polmonare

• Tracciati aspecifici (tachicardia sinusale, onde T appianate, ST sottoslivellato…) • Onde T negative nelle precordiali dx • BBD • S1Q3 Confrontare con tracciati precedenti

ECG in 361 pz con EP (PS Policlinico)

49%51%suggestivoaspecifico

29/9 21:50

29/9 21:50

Situazione clinica “delicata”

• Inizia eparina EV • TC: EP • Persiste ipotensione • Trombolisi rTPA • Segue eparina EV

Risk stratification according to expected pulmonary embolism-related early mortality rate

Linee guida ESC 2008

29/9 22.38

29/9 22.38

29/9 22.38

29/9 22.38

29/9 22.38

Al termine della trombolisi…

• PA 110/70, freq 92 r, sat 94% • Ecocardio: riduzione cavità dx

30/09 04:23

30/09 04:23

A 2 giorni di distanza

• Condizioni cliniche buone • Ecocardio ulteriormente migliorata • Ecodoppler venoso: TVP poplitea dx

(asintomatica) • Prosegue terapia con LMWH -> Coumadin

Ecocardio a 48 ore

Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from Pollack 2011)).

%

Sintomi iniziali in 361 pz con embolia polmonare

(PS Policlinico)

Altri sintomi in 361 casi di EP ( PS Policlinico)

• irrequietezza • sudorazione • cardiopalmo • tosse stizzosa • nausea/vomito

%

Segni iniziali in 361 pz con embolia polmonare

(PS Policlinico)

EP: l’urgenza À la guerre comme à la guerre

• Iniziare immediatamente una terapia

anticoagulante nei pazienti con elevato sospetto clinico di EP

• Utilizzare in modo razionale gli strumenti diagnostici a disposizione (protocolli per PS)

• Identificare i pazienti a più alto rischio, nel più breve tempo possibile -> trombolisi (alternative?)

Renata, 93 anni, una figlia Medico…

• Frattura omero 2 mesi prima, scarsa mobilità, ossigenoterapia domiciliare

• Infezione di ndd, peggioramento dispnea • In PS ecocardio problematico (finestra), PAPs 44

mmHg • Insufficienza renale -> scintigrafia perfusoria:

“suggestiva per difetti di perfusione polmonare ascrivibili a TEP con prevalente coinvolgimento del polmone di sinistra”

Le implicazioni terapeutiche sono impegnative, la clinica non convince…

• La paziente viene idratata ed esegue TC cmc : – non repertati trombi – grave quadro distrofico e versamento pleurico

EP: il follow-up Cogito ergo sum

• Rivalutare la correttezza della diagnosi iniziale • Pianificare le indagini strumentali e/o di

laboratorio • Considerare il rischio di recidiva (anamnesi,

laboratorio, variazioni di salute…) • Valutare la qualità della terapia e possibili

miglioramenti • Rivalutare, con il paziente, se proseguire o

sospendere (e relative opzioni)

Quello che le linee-guida spesso non dicono (ma che dobbiamo assolutamente fare)

• Valutare co-morbidità, necessità e preferenze del paziente

• Informarlo e motivarlo: azioni essenziali per terapie di lunga durata

Qualche dubbio (legittimo?) sul corretto impiego delle risorse

• Quanto tempo (e denaro) impieghiamo in ripetuti accertamenti diagnostici, talora di dubbia utilità?

• Quanto tempo (ed impegno) dedichiamo a al paziente per: – migliorarne l’aderenza alle terapie? – informarlo sulla malattia, sulle cose da fare, o

da non fare, per ridurre i rischi e/o le conseguenze di una eventuale recidiva?

“Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo”

Albert Einstein 1879-1955