Embolia polmonare

Embolia Polmonare: definizione

• Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare.

• 95% TVP

• TVP + EP = Malattia trombo-embolica venosa

SORGENTI EMBOLICHE

• Arti inferiori Arti inferiori 70-90% 70-90% • AddomeAddome 10-20% 10-20% • Vena cava superiore 10-Vena cava superiore 10-

20%20%

• Sede della trombosi

• Caratteristiche del trombo

• Terapia antitrombotica

Incidenza/Severità TEP

EMBOLIA POLMONAREEPIDEMIOLOGIA

• UNA DELLE PIU’ FREQUENTI MALATTIE CARDIOPOLMONARI

• Incidenza ITALIA: 65.000 nuovi casi x anno

• Incidenza Paesi Industrializzati 0,5 casi/anno x 1000 abitanti

• Incidenza TVP annua: 1,0 x 1000

EMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE

•2000 “Task Force Eur. Heart Journ”

-TEP MASSIVE

-TEP NON MASSIVE (sottogruppo sub-massive)

•2001 “ANMCO-SIC”

- TEP CRITICA

- TEP NON CRITICA

fattori di rischio PRIMARI

Mutazione del gene per il fattore V Resistenza alla proteina C attivata Mutazione del gene della protrombina Mutazione del gene della proteina C Deficit di proteina S Deficit di Antitrombina III Iperomocisteinemia Anticorpi antifosfolipidi

fattori di rischio SECONDARI

Età avanzata Obesità Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa sistemica Chirurgia /immobilizzazione/trauma Contraccettivi

orali/gravidanza/postpartum Cancro e chemioterapia per cancro Ictus/traumi del midollo spinale Inserimento di catetere venoso centrale

FISIOPATOLOGIA

• Alterazione emodinamica polmonare• Alterata circolazione sistemica• Alterata funzione cardiaca• Alterazione circolazione coronarica

Conseguenze emodinamiche

• Aumento delle resistenze vascolari polmonari

• Alterato scambio di gas• Iperventilazione alveolare• Aumento delle resistenze delle vie aeree• Diminuzione della compliance polmonare

Conseguenze respiratorie

EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI

•Clinica (anamnesi, EO)

•ECG

•Esami di laboratorio (d-dimero, EGA)

•RX torace

•Angiografia

•Scintigrafia polmonare

•TC spirale

•Doppler venoso

P. Clinica

bassa alta

intermedia

SEGNI E SINTOMI

Dispnea 82%Frequenza respiratoria > 20 /min 60%Frequenza cardiaca > 100 battiti/min 40%Dolore toracico 49%Sincope 20%Tosse 14%Emottisi 7%

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Infarto miocardicoPolmoniteInsufficienza cardiaca congestiziaMiocardiopatiaIpertensione polmonare primitivaAsma PericarditeCarcinoma intratoracicoFratture costaliPneumotoraceCostocondriteAnsia

ECGECG

• Blocco di branca destra completo o incompleto

• Onda S in DI e aVL > 1,5 mm• QS in DIII e aVF ma non in DII• Inversione dell’onda T in DIII e aVF• Zona di transizione spostata verso V5• Asse QRS >90 gradi• Basso voltaggio derivazioni arti inferiori

RX TORACERX TORACE

• Segno di Westermark (oligoemia focale)

• Risalita dell’emidiaframma sul lato interessato

• Versamento pleurico• Aumento dei diametri cardiaci

EGA

• PO2• PCO2• D (A-a) O2

Bassa sensibilità e specificità

D-DIMERO PLASMATICO

• Prodotto degradazione fibrina • Utile solo per escludere EP se è normale • Valori > 500 mcg/L• Sensibilità 99% • Specificità 10 - 40% presente in molte altre

affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)

Iter diagnostico proposto

D-Dimero NEGATIVO

Bassa/mod P. Clin

Alta P. Clin

•No ulteriori accertamenti

•Seguire pz. per tre mesi

Ulteriori accertamenti

-

+

Seguire pz. per tre mesi

Terapia

Iter diagnostico proposto

D-Dimero POSITIVO

IMAGING

-

+

Seguire pz. per tre mesi

Terapia

•Rx toraceSensib. Media Specific. Media Studi retrospettivi

•Angiopneumografia Gold standard ??

•ScintigrafiaSensib. 70% Specif. 84% Hoffman. Clin Nucl Med 1994

•TC spiraleSensib. 57-100% Specif. 68-100% Safriel. Clin Imag. 2002

•Angio RMSensib. 93% Specif. 94% Matsuoka. J MR Imag. 2001

IMAGING NELL’EMBOLIA POLMONARE

IMAGING NELLA TVP

•Eco-color-DopplerSensib. 95% Specific. 99% Lewis. Radiology 1994

•Flebografia Gold Standard ??

•TC spiraleSensib. 100% Specific. 96% Baldt. Radiology 1996

•Flebo RMSensib. 83-100% Specific. 94-100% Fraser. Ann Intern Med 2002

ANGIOGRAFIA POLMONARE

• Gold standard • Test invasivo, potenzialmente rischioso• Test di I livello nei pazienti emodinamicamente

instabili • Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in

caso di forte sospetto clinico • SE 98% • SPE 98% • Di elezione se indicazione a

trombolisi locoregionale embolectomia mediante aspirazione frammentazione meccanica del

coagulo

SCINTIGRAFIA POLMONARE

• consente studio della funzione di ventilazione e perfusione polmonare (s. perfusione sens 92% e spec 87%; s. vent/perf sens 92%, spec 100% e accuratezza dg 93%)

…. ma ……

TC SPIRALE

• Ottima sensibilità e specificità • Rapidità di esecuzione• Elevata risoluzione spaziale

Dg in pz con elevata P. ClinicaDg in pz con patologie polmonariDg rapidaControindicazioni angiopneumogr.

controindicazioniAllergia MdC iodatoGrave I.R.Gravidanza

indicazioni

TAC SPIRALE

• Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia

• Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico)

• Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria , problematico il rilevamento di lesioni periferiche

• SE 55-90%; • SPE 80-100% • Monitorare la terapia trombolitica

Trattamento e profilassi

° Medico

° Chirurgico

° Interventistico

Terapia medica: obiettivi

• Riduzione della mortalità

• Prevenzione delle recidive emboliche

• Prevenzione della sindrome post-trombotica

• Raggiungere questi scopi con minimi effetti collaterali

Linee guida ANMCO-SIC, Ital Heart J 2001

Classificazione EP Acuta

Classificazione EP Acuta

• EP Massiva con shock o sincope• EP Submassiva con disfunzione

ventricolare destra• EP Submassiva con normale

funzione ventricolare destra• EP Minore

Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

Terapia EP Acuta

• EP Massiva con shock o sincope– Trombolisi o embolectomia

• EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra– Anticoagulanti– Trombolisi

• EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra– Anticoagulanti

• EP Minore– Anticoagulanti

Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

Intervallo utile per la Trombolisi

Daniels, Am J Cardiol 1997; 80:184

Correlazione inversa tra la durata dei sintomi ed il beneficio a breve e lungo termine

Per ogni giorno trascorso dall’inizio della sintomatologia si ha una riduzione della riperfusione polmonare pari allo 0.8%

La trombolisi deve essere eseguita il più precocemente possibile ma il beneficio supera ancora il rischio entro 14 giorni dall’inizio della sintomatologia

Terapia anticoagulante orale

Fase acuta• Da iniziare entro 24-48 dall’inizio

dell’eparina, embricata con essa per 4-5 giorni

• Dopo due giorni consecutivi di INR tra 2 e 3 può essere sospesa terapia eparinica

• Per almeno tre mesi se TEP con fattori di rischio temporanei

• Per almeno sei mesi se TVP idiopatica o assenza di TVP documentabile

• Per almeno dodici mesi o indefinitamente se prima TEP in presenza di fattori di rischio persistenti o se TVP ricorrente

Terapia anticoagulante orale

Fase cronica

Trattamento

° Medico

° Chirurgico

° InterventisticoFibrinolisi regionaleTrombectomia percutanea

Terapia interventistica EP

•Fibrinolisi loco-regionale•Disostruzione

meccanica

–Frammentazione

–PTA Trombo

–Trombo-aspirazione

Indicazioni per la terapia distrettuale

•EP centrale massiva

•EP recente

•Condizioni cliniche critiche

Tempi di esecuzione molto brevi con rapida rivascolarizzazione polmonare

•

Mortalità < dell' intervento chirurgicoin CEC

•

•

Possibile in pazienti con

controindicazione alla chirurgia

PREVENZIONE

PRESIDI MECCANICI:• Calze elastiche a compressione graduata• Compressione pneumatica intermittente• Filtro cavale

PRESIDI FARMACOLOGICI:• Eparina non frazionata 5000 U 2-3 volte al dì

per via sottocutanea• Eparina a basso peso molecolare (effetto dose-

risposta più prevedibile, emivita plasmatica più lunga, minor rischio di sanguinamento)

Rischio tromboembolico

paziente chirurgico paziente internistico

basso

moderato elevato

molto elevato

Classificazione del rischio tromboembolico

Basso

• Chirurgia minore in pz < 40 anni senza fattori di rischio, TURP• Malattia infiammatoria acuta, allettamento< 3 giorni, età < 65 anni senza altri fattori di rischio

Moderato

• Chirurgia minore in pz con altri fattori di rischio• Chirurgia maggiore in pz < 40 anni senza altri fattori di rischio• Chirurgia artroscopica del ginocchio o traumi minori degli arti inferiori con fattori di rischio• Malattia infiammatoria acuta, allettamento > 3 giorni, con età > 65 anni o con altri fattori di rischio

Elevato • Chirurgia maggiore in pz >60 anni o in pz > 40 anni con altri fattori di rischio• Patologia medica ad alto rischio, allettamento > 3 g

Molto elevato • Chirurgia maggiore in pz > 40 anni con pregressa malattia tromboembolica, trombofilia, politrauma, protesi d’anca o ginocchio, chirurgia per frattura d’anca, traumi spinali

Filtro cavale:

Dispositivo meccanico che, impiantato a livello della VC, impedisce la migrazione degli emboli verso il circolo polmonare o ne determina la frantumazione a dimensioni non significative.

Indicazioni al filtro cavale

• Controindicazioni alla terapia

anticoagulante in pazienti con TVP e/o

EP

• EP durante trattamento

anticoagulante

• Pazienti chirurgici ad alto rischio di EP

• Trombosi iliaco-cavale flottante