Post on 12-Aug-2020
Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària:
Epidemiologia, impacte econòmic i resultats
basats en el pacient
Miriam Berenguer Pérez
Míriam Berenguer Pérez
Mír
iam
Ber
engu
er P
érez
Tesis doctoralAlicante, març 2016
Universitat d’AlacantUniversidad de Alicante
ÚLCERES D´ETIOLOGIA VENOSA EN ATENCIÓ PRIMÀRIA:
EPIDEMIOLOGIA, IMPACTE ECONÒMIC I RESULTATS BASATS EN
EL PACIENT
Tesi
s do
ctor
alA
lican
te, m
arç
2016
ED|UA Escola de DoctoratEscuela de Doctorado
edua.ua.es
TESIS DOCTORAL
Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats basats en el
pacient.
Míriam Berenguer Pérez
Març, 2016
Departament d’Infermeria Comunitària, Medicina Preventiva i Salud Pública e Història de la Ciència
Facultat de Ciències de la Salut
TESIS DOCTORAL
Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats
basats en el pacient.
Míriam Berenguer Pérez
Memòria presentada per aspirar al grau de DOCTORA PER LA UNIVERSITAT D’ ALACANT
Programa de doctorat: Ciències de la Salut
Dirigida per: Prof. Dr. José Verdú Soriano
Aquesta tesis ha estat finançada parcialment amb els següents projectes de recerca:
- “Grado de conocimientos y prácticas en relación al autocuidado de las úlceras
de etiología venosa en atención primaria”, Institut Català de la Salut, Mòduls de
Recerca del Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat, Tipo de Convocatoria:
CCAA Cataluña, ICS duración: 1 año. Investigadora principal: Miriam Berenguer,
Nº de investigadoras/es: 8. Año 2011
- “Coneixement i pràctiques dels pacients en relació a l’autocura de les úlceres
d’etiologia venosa en atenció primària”. Col·legi Oficial de Infermeres i Infermers
de Barcelona. Tipo de convocatoria: Altres. ICS, Duración: 1 año. Investigadora
principal: Miriam Berenguer. Nº de investigadores: 8. Año 2012
- “Implementació d’un protocol sobre úlceres d’etiologia venosa, trasllat de la
evidència a la pràctica”. Institut Català de la Salut, Mòduls de Recerca del Àmbit
d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat, Tipo de Convocatoria: CCAA Cataluña,
ICS duración: 1 año. Investigadora principal: Miriam Berenguer, Nº de
investigadoras/es: 12. Año 2014
Contribucions a congressos:
- Berenguer M, Olona N, Baltà L, Pérez A, Borrajo C, Porta I. Conocimientos y
prácticas de los pacientes en relación al autocuidado de las úlceras de etiología
venosa en atención primaria, Análisis preliminar, GNEAUPP, IX Simposio
Nacional sobre úlceras por presión y heridas crónicas, tipo de participación:
comunicación oral, Sevilla, 14-16 de noviembre de 2012
- Berenguer M. Conocimientos y prácticas de los pacientes en relación al
autocuidado de las úlceras de etiología venosa en atención primaria, ICS, Jornada
de recerca projecte XB. Àmbit d’atenció primària Barcelona Ciutat, tipo de
participación: comunicación oral, Barcelona, 9 de abril de 2013
- Borrajo C, García E, Cegri F, Baltà L, Berenguer M, Olona N. Coneixements i
pràctiques dels pacients en relació a l’autocura de les úlceres d’etiologia venosa
en atenció primària. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 3ª Jornada
del Pla de Salut de Catalunya 2011-2015, tipo de participación; comunicación
póster, Sitges, 13 de diciembre de 2013
- Berenguer M. Implementació d’un protocol d’actuació segons les guies de
pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa: trasllat de la evidència
a la pràctica. Jornada de Recerca XB, tipo de participación: comunicación oral,
Barcelona, 25 de Març de 2015
- Berenguer M, Implementation of a management pathway for venous leg ulcers in
primary health care 25th Conference of the European Wound Management
Association, tipo de participación: e-poster, Madrid, 13-15 de mayo de 2015
D. José Verdú Soriano, Profesor Titular de Universidad del Departamento de Enfermería
Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la
Universidad de Alicante
CERTIFICA:
Que la memòria titulada: “Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats basats en el pacient” presentada per
Dña. Míriam Berenguer Pérez per obtenir el grau de Doctora per la Universitat de Alacant ha estat realitzada sota la meva direcció.
I perquè així consti i sorgeixein els efectes pertinents, expedeixo el present certificat
Alacant, mes de Març de dos mil setse
Fdo. Prof. Dr. José Verdú Soriano
DIRECTOR de la Tesis
A allò que volies fer, a allò que no sabies fer però havies d’intentar fer, i per cada moment
d’aquest viatge divertit, bonic i profitós.
AGRAÏMENTS
Al Profesor Verdú, per la seva professionalitat, delicadesa i experiència.
Al Institut Català de la Salut en l’Àmbit de Barcelona Ciutat per l’ajut rebut en aquest
procés.
A la Unitat de Suport de la Recerca de Barcelona Ciutat per la iniciativa de mantenir
fresca la recerca e impulsar el seu desenvolupament.
Al equip directiu de Pare Claret per haver confiat en mi i facilitar-me la feina.
Als meus companys d’equip per col.laborar i compartir aquest viatge
Als amics de les úlceres trobats arreu del món amb una mateixa fita, la millora constant
amb un únic desti, el pacient.
Al millor pare del món sempre protegit per una grandiosa i esplèndida mare.
Per una gran germana, sempre a punt, i com no, sota la mirada del francesc
A la meva princesa, Laia.
Al meu Gran home Pep
Per un futur preciós per descubrir per el nostre Marc
A tots i cadascún de vosaltres, gràcies.
CONTINGUT
Pàgina Pròleg ................................................................................................................. 21 Resum ................................................................................................................ 25
1. Introducció ................................................................................................... 37
1.1. Úlceres d’extremitat Inferior: Consideracions generals ............. 39 1.2. Insuficiència venosa crònica: Aspectes generals ...................... 40 1.3. Úlceres d’etiologia venosa: Consideracions generals ............... 44
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema ................................ 47
2.1 Definició i etiopatogenia ................................................................. 49 2.2 Classificació ..................................................................................... 51 2.3 Epidemiologia .................................................................................. 52 2.4 Impacte econòmic i social .............................................................. 56 2.5 Impacte en la qualitat de vida ......................................................... 57
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica ............. 59
3.1 Variabilitat en les cures de les úlceres venoses .......................... 61 3.2. Prevenció i tractament de les úlceres venoses ........................... 63 3.3 Barreres i facilitadors en l’adherència del pacient al tractament 70
4. Justificació ................................................................................................... 73
5. Objectius i hipòtesis ................................................................................... 77
6. Material i mètode ........................................................................................ 81
6.1. Fase 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-2014), d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona
Ciutat ………………………………………………………………………… 6.1.1. Disseny ........................................................................................ 6.1.2. Període d’estudi............................................................................ 6.1.3. Població d’estudi........................................................................... 6.1.4. Criteris d’inclusió........................................................................... 6.1.5. Criteris per a determinar casos prevalents e incidents ................ 6.1.6. Variables ...................................................................................... 6.1.7. Fonts d’ informació ...................................................................... 6.1.8. Recollida de dades i procediment ................................................ 6.1.9. Anàlisi estadístic ........................................................................
83 83 83 83 83 83 84 84 84 85
6.2. Fase 2. Estudi transversal, descriptiu i analític, sobre el grau de coneixements i adherència al tractament en pacients amb úlceres
venoses, en 8 equips d’Atenció Primària de Barcelona ciutat ……. 6.2.1. Disseny ........................................................................................ 6.2.2. Període d’estudi ........................................................................... 6.2.3. Població d’estudi .......................................................................... 6.2.4. Grandària mostral ........................................................................ 6.2.5. Criteris d’inclusió .......................................................................... 6.2.6. Criteris d’exclusió ......................................................................... 6.2.7. Variables ...................................................................................... 6.2.8. Fonts d’informació ....................................................................... 6.2.9. Recollida de dades ...................................................................... 6.2.10. Procediment ................................................................................. 6.2.11. Anàlisi estadístic ........................................................................
85 85 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88
6.3. Fase 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons les Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat ………………………………………………..
6.3.1. Disseny ........................................................................................ 6.3.2. Intervenció ................................................................................... 6.3.3. Període d’estudi ........................................................................... 6.3.4. Població d’estudi .......................................................................... 6.3.5. Grandària mostral ........................................................................ 6.3.6. Criteris d’inclusió .......................................................................... 6.3.7. Criteris d’exclusió ......................................................................... 6.3.8. Reclutament ................................................................................. 6.3.9. Variables ...................................................................................... 6.3.10. Fonts d’informació ....................................................................... 6.3.11. Recollida de dades ...................................................................... 6.3.12. Procediment ................................................................................. 6.3.13. Anàlisi estadístic ..........................................................................
89 89 89 90 90 90 90 90 90 91 91 91 92 92
7. Resultats ......................................................................................................7.1. Fase 1 .................................................................................................... 7.2. Fase 2 .................................................................................................... 7.3. Fase 3 ....................................................................................................
95 97
102 107
8. Discussió ..................................................................................................... 113
9. Conclusions ……………………………………………………………………… 121
10. Referències Bibliogràfiques ………………………………………………….. 125
11. Annexes …………………………………………………………………………11.1. Annex 1. Certificats del CEIC …………………………………… 11.2. Annex 2. Fulls d’informació al pacient i CI ……………………. 11.3. Annex 3. QRD del estudi de grau de coneixements .............. 11.4. Annex 4. QRD del estudi d’implementació …………………....
137 139 143 151 161
ÍNDEX DE TAULES
Pàgina
Taula 1. Classificació de la IVC segons la clínica de la classificació CEAP 42
Taula 2. Resultats de prevalença d’UEI als diferents nivells assistencials 51
Taula 3. Lesions periulcerals més habituals en patologia venosa 53
Taula 4. Classificació de la TC vigent a Espanya en funció de necessitats 65
Taula 5. Població atesa i major de 65 anys, i casos de incidència i prevalença 98
Taula 6. Cost Pro mig en funció del grup i grau de severitat 111
ÍNDEX DE FIGURES
Pàgina
Figura 1. Algoritme d’orientació diagnòstica de la CONUEI 40
Figura 2. Representació del sistema valvular 49
Figura 3. Úlcera varicosa 54
Figura 4. Úlcera postflebítica 55
Figura 5. Úlcera estàsica 55
Figura 6. Zones de mesura per l’elecció d’una mitja 66
Figura 7. Distribució el sexe per any, entre pacients amb UV prevalent 97
Figura 8. Distribució de l’edat per any, entre pacients amb UV prevalent 97
Figura 9. Tendència de la prevalença al període 2010-2014 99
Figura 10. Tendència de la incidència al període 2010-2014 99
Figura 11. Tendència de la cicatrització durant el període 2010-2014 100
Figura 12. Evolució del temps de cicatrització de les lesions 100
Figura 13. Temps, en mitjana, des de el diagnòstic d’UV i la realització de l’ITB 101
Figura 14. Distribució del nivell d’estudis a la mostra estudiada. 102
Figura 15. Tipus d’embenat utilitzat en els pacients que tenien lesió activa 103
Figura 16. Grau de coneixement general 104
Figura 17. Percentatge de respostes correctes sobre FR associats a l’IVC 105
Figura 18. Percentatges de resposta adequada relacionades amb la TC. 106
Figura 19. Percentatge de pacients amb adherència correcta a cada ítem. 107
Figura 20. Característiques generals del grup implementació i control 107
Figura 21. Distribució de les comorbiditats en els dos grups a estudi 108
Figura 22. Pro mig del nombre de visites amb interval de confiança al 95% 109
Figura 23. Complexitat de les lesions i aspectes relacionats 110
Figura 24. Distribució de les activitats respecte al tractament i cicatrització 110
Figura 25. Diagrama de caixa sobre els costos en receptes al e-CAP 111
Figura 26. Costos per apòsits i totals, segons e-CAP o protocol 112
ABREVIATURES I ACRÒNIMS
AGHO Àcids grassos hiperoxigenats
AMWA The Australian Wound Management Association
AP Atenció primària
ATDOM Atenció domiciliaria
AVD Activitats de la vida diària
CCVUQ Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire
CEAP Clínica - Etiologia - Anatomia - Patologia
CGR Grup de risc clínic
CIE Clasificació Internacional d’Infermetats
CIVIQ Chronic Venous Insufficiency Questionnaire
CIVIQ-2 Chronic Venous Insufficiency Questionnaire - 2
CONUEI Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la Extremidad Inferior
DETECT- IV Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España
DE Desviació estandard
DEN Deniers
DM Diabetis mellitus
e-CAP Estació Clínica d’atenció Primària
EEII Extremitats inferiors
EE.UU. Estats Units d’Amèrica
FFMP Fracció Flavonoide Micronitzada i Purificada
GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y otras Heridas Crónicas
GPC Guies de pràctica clínica
HTV Hipertensió venosa
HTVA Hipertensió venosa ambulatòria
IC Interval de confiança
ICS Institut català de la salut
IMC Índex de massa corporal
IP Investigadora Principal
ITB Índex Turmell Braç
IVC Insuficiència venosa crònica
IVP Insuficiència venosa profunda
IVS Insuficiència venosa superficial
LSB Long Strech System
MAP Malaltia Arterial Perifèrica
MLB Multilayer Bandage (embenat multicapa)
MNA Mini Nutrional Assessment
NHS National Health Service
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NZWCS New Zealand Wound Care Society
OMS Organització Mundial de la Salut
OR Odds Ratio
OT Ordre de tractament d’infermeria
QV Qualitat vida
QRD Quadern de recollida de dades
QVRS Qualitat de vida relacionada amb la salut
SING Scottish Intercollegiate Nursing Guidelines
RNAO Registered Nurses’ Association of Ontario
RR Risc relatiu
SEACV Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
SFV Servei de ferides vasculars
SPT Síndrome post trombòtic
SSB Short Strech System
SSI Índex de rigidesa estàtica
SVP Sistema venós profund
TC Teràpia compressiva
TIME Tissue – Infection/inflammation – Moisture - Edges
TVP Trombosi venosa profunda
UEI Úlcera d’extremitat inferior
UV Úlceres venoses
VCSS Venous Chronic Severity Score
VPP Valor predictiu positiu
WHOQOL The World Health Organization Quality of life
PRÒLEG
Pròleg
23
Tenien els nostres avantpassats problemes de circulació a les cames?
Des de temps immemorables el ser humà camina, els nostres avantpassats, els Homo
sapiens, es diferencien amb altres espècies del gènere Homo per les seves capacitats
mentals no funcionals (locomoció i moviment). Tots ells caminaven diàriament tan per la
seva condició física i pels estils de vida d’aquella època.
Per tant, el fet de caminar es quelcom comú en totes les espècies, la pregunta que ens
hauríem de plantejar és perquè amb una antiguitat de 195.000 anys que presenta el
homo sapiens sapiens del moment actual, els pacients de la nostra societat actual els hi
costa tant fer allò bàsic com és caminar i fer exercici cada dia.
El ésser humà és conscient de si mateix, del seu passat i la seva condició de mortal. Pot
planificar, desenvolupa pensaments abstractes i per tant pot entendre allò que puguem
transmetre-li.
La modernització ens ha portat avantatges però poder hem oblidat allò bàsic com és el
caminar, tant necessari en la patologia venosa. És fàcil, senzill, innat i accessible en la
majoria de les persones, perquè ho hem deixat de fer?.
Ja en l’antic Egipte, en el papir d’Ebers, tractat del 1550 a.C., definien les varius com
“hinchazones sinuosas y serpentiformes con numerosos nudos”.
Hipòcrates (460-377 a.C), conegut com el “pare de la medecina”, ja va descriure en el
seu tractat “De ulceribus” que les varius i les úlceres de cama estaven associades amb
venes grans, raó per la qual havien de ser tractades mitjançant múltiples puncions amb
l’objectiu d’aconseguir la obliteració de la vena, i no només això, sinó que també
recomanava aplicar un embenat compressiu, evitar estar de peu molt de temps o amb els
“peus penjant”, pel que no havien d’utilitzar el cavall.
El meu viatge en la patologia venosa neix d’aquesta primera premissa, que comença amb
una pregunta: ¿Perquè ara tenim tants problemes de circulació a les cames si tenim
molts més recursos que els nostres avantpassats? ¿com hem perdut de vista el principal
pilar, caminar?
Durant els últims 5 anys he intentat conèixer més els pacients amb patologia venosa i
com actuen davant aquesta situació, al llarg del meu projecte podem trobar algunes
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
24
respostes i si més no, noves portes a la investigació tant quantitativa com qualitativa
d’aquesta patologia, on el principal protagonista són les cames dels nostres pacients.
També durant la meva trajectòria professional he intentat proporcionar coneixements en
relació a les cures, material, diagnòstics, codificacions i tot allò relacionat en les ferides
tan agudes com cròniques a les infermeres del meu equip i a altres professionals amb
mancances.
El camí cap a l’excel·lència professional ha estat un element constant i present en el dia a
dia per poder seguir avaluant els circuits en relació a les cures, derivacions, material en
relació a les cures i adequació del tractament, fomentar l’aprenentatge de les infermeres
del equip, afavorir l’autonomia en les cures, presa de decisions i reforçar aspectes
educatius, males praxis sense oblidar la importància d’inculcar la recerca en l’equip i
fomentar la investigació.
RESUM
Resum
27
Introducció
El concepte d'úlcera d'extremitat inferior (UEI) es defineix com “una lesió en la extremitat
inferior, espontània o accidental, la seva etiologia pot referir-se a un procés patològic
sistèmic o de la extremitat i que no cicatritza en el interval temporal esperat”.
Les úlceres d’etiologia venosa (UV) són el tipus més prevalent d'UEI, representant,
aproximadament, el 75-80% d'aquest tipus de lesions. Les UV apareixen com a
conseqüència d'un deteriorament de la microcirculació cutània, deguda a la hipertensió
venosa ambulatòria de les extremitats inferiors, aquesta indueix a l'infart tissular, que és
la causa de la posterior úlcera. Per tant, l’UV és la complicació més important que pot
aparèixer en l’evolució de la insuficiència venosa crònica (IVC).
La prevalença d'UV a Espanya es situa entre 0,5 i 0,8%, i amb una incidència de entre 2 i
5 nous casos per mil persones i any. Les xifres de prevalença de les UV s'incrementen
progressivament amb la edat, arribant a duplicar-se en majors de 65 anys. Respecte al
perfil de les persones afectades, són generalment dones (65-70%) amb una mitjana
d’edat de 70-79 anys, on un 50% ja han tingut algun episodi previ. Un 50% tenen dificultat
per realitzar les activitats de la vida diària i un 25% tenen ansietat o depressió. Les dades
sobre la taxa de recurrència de las UV són variables i escasses, però els resultats d'un
estudi recent estima que el temps mitjà de recidiva és de 42 setmanes, amb una
incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12 mesos, 73% als 2 anys
i 78% als 3 anys de seguiment.
Avui en dia, són un procés patològic que causa gran càrrega de treball en les consultes
d’infermeria, tant en temps de dedicació com en costos, generant un augment de costos
del tractament, relacionats amb el material de cures dels equips, tota la prestació de
material relacionada amb les receptes, ingressos i derivacions, etc. A més, són un
problema important de salut, ja que afecten directament a la qualitat de vida dels pacients
i suposen, a més, un cost elevat pel Sistema Nacional de Salut a causa de la seva
cronicitat i recidiva de les mateixes.
A Europa el cost del tractament de les UV constitueix aproximadament el 1% del
pressupost sanitari global. El cost de les úlceres amb un període de cicatrització inferior a
12 setmanes s’ha estimat en 400-500 euros i per a períodes de cicatrització entre 12
setmanes y 6 mesos el cost seria de 900-1000 euros. A nivell social, les UV suposen un
important motiu d’absentisme laboral, ja que una part de les persones que les pateixen
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
28
són persones que es troben en edat laboral. S’estima que cada any es perden 4,6 milions
de dies laborables a conseqüència de les patologies relacionades amb l'IVC.
També presenten unes taxes elevades tant en cronicitat com en recidiva. En quant a la
cronicitat, s’estima que entre el 40-50% permaneixeran actives entre 6 mesos i un any, i
el 10% inclús 5 anys. Les dades sobre la taxa de recurrència de les UV són variables i
escasses, però els resultats d’un estudi recent estima que el temps mitjà de recidiva és
de 42 setmanes, amb una incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als
12 mesos, 73% als 2 anys i 78% als 3 anys de seguiment.
En quant a possibles explicacions per aquest problema, la literatura cita com el grau de
coneixement dels pacients en relació a la seva patologia es relaciona a les pràctiques
d'autocura, les quals influeixen directament en l'evolució de les lesions i la prevenció de
les recidives. Generalment, hi ha una mala adherència al tractament, si assumim tots que
el tractament d’elecció de la patologia de base és la teràpia compressiva i que no queda
clar quin tipus de consell i educació fan les infermeres.
Per una altra banda, totes les Guies de pràctica clínica (GPC) del maneig de les UEI
coincideixen en la importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests
pacients per millorar l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la
qualitat de vida. No obstant, la realitat és que existeix una gran variabilitat en la pràctica
clínica, que fa que no tinguem un sistema adequat de com tractar aquests pacients de
manera sistematitzada i sota rigor científic, tot i tenir aquestes GPC.
Per això, a través d’aquest treball, es pretén avaluar la freqüència de la malaltia al context
de l’atenció primària de salut, el grau de coneixements i adherència al tractament dels
nostres pacients, així com avaluar la implementació d’un protocol en els pacients amb UV
en atenció primària i com això repercuteix en els nostres pacients.
Objectius
1. Determinar i analitzar la tendència de la prevalença e incidència d’úlcera
d'etiologia venosa, entre els anys 2010-2014, en pacients amb Insuficiència
venosa crònica en el Centre d'Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.
2. Descriure el grau de coneixements i les pràctiques habituals en relació a
l’autocura en els pacients amb úlcera d'etiologia venosa en l'Àmbit d'Atenció
Primària de Barcelona ciutat.
Resum
29
3. Avaluar la implementació d’un protocol d’actuació basat en l’evidència científica
sobre l’ús i tractaments habituals en el Centre d'Atenció Primària Pare Claret de
Barcelona.
Hipòtesis:
1. La prevalença i la incidència aniran augmentant al llarg dels anys.
2. Els pacients presentaran un baix grau de coneixement sobre patologia venosa i
tindran un baix grau d'adherència al tractament.
3. Treballar sota un protocol de decisions basat en l’evidència científica ens ajudarà
a disminuir el temps de cicatrització.
Material i mètode
Encara que aquesta tesis s’estructura en 3 fases ben diferenciades, tant l’àmbit d’estudi
com les consideracions ètiques són comunes a totes les fases. Per tant, l’àmbit d’actuació
és l’Atenció Primària de Barcelona Ciutat. La població diana està composta per pacients
de 18 anys o més, diferenciant entre el que tenen diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa
(CIE I83.0) i els que no, per aconseguir els objectius plantejats, en el Centre de salut Pare
Claret de Barcelona Ciutat, durant el període des de 2010 fins a 2014.
Respecte a les consideracions ètiques, la tesi es desenvolupa d’acord a la declaració de
Hèlsinki. El protocol de les tres fases ha estat revisat i aprovat pel Comitè Ètic
d’Investigació Clínica del IDIAP Jordi Gol. Abans d’iniciar qualsevol procediment
relacionat amb el mateix s’obtindrà el Consentiment Informat del pacient, de la família o
del tutor legal, si la situació clínica del pacient no ho permet. El pacient podrà abandonar
l’estudi en qualsevol moment. En tot moment es mantindrà la confidencialitat de les dades
obtingudes.
FASE 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-2014),
d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare Claret
de Barcelona Ciutat.
DISSENY: estudi retrospectiu (anys 2010-2014) de prevalença e incidència d'úlceres de
etiologia venosa en atenció primària en el CAP Pare Claret.
PERÍODE D'ESTUDI: gener de 2010 a desembre de 2014
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
30
POBLACIÓ D'ESTUDI: tota la població major de 40 anys atesa al CAP Pare Claret, des
de 2010 fins 2014, d'on es seleccionaran els pacients amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia
venosa per al càlcul de la prevalença e incidència.
CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients majors de 40 anys, als que s'hagi donat d'alta a la
història clínica informatitzada (e-CAP).
CRITERIS PER A DETERMINAR CASOS PREVALENTS E INCIDENTS: Per a
seleccionar els casos d'úlcera d'etiologia venosa es filtrarà, per anys, al e-CAP, en base
als diagnòstics CIE. El pacient deu de tenir el diagnòstic d’insuficiència venosa crònica
(CIE I87.2) i el de venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera (I83.0). Per
possibles manques i limitacions en els registres també s’avaluaran les següents
codificacions: linfedema (I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046) i tissular
(Nanda: I00044) i Ferida (T14/T14.1). Es considerarà per a la prevalença a qualsevol
pacient que presenti úlcera activa en l'any d'estudi i per a la incidència els pacients amb
úlcera nova en l'any d'estudi.
VARIABLES: a més del esmentat anteriorment, es recullen variables sociodemogràfiques,
de comorbiditat, Índex Turmell-Braç ( ITB) i variables relacionades amb l’úlcera.
FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica
informatitzada del ICS (e-CAP).
RECOLLIDA DE DADES I PROCEDIMENT: s'extraurà un llistat ordenat de la història
clínica informatitzada de cada un dels centres participants (Joanic i Vila de Gracia) de tots
els pacients que tinguin els codis CIE referits, donats d'alta entre l'1 de Gener del 2010 i
31 de desembre del 2014. Tota la informació serà explotada des de l'e-CAP a través de
filtres per any i codi diagnòstic. Les dades, de forma anonimitzada, seran introduïdes en
una base de dades per a l’anàlisi estadístic. La base de dades serà depurada en funció
dels criteris per a determinar els casos d'UV. En cas de dubte, es procedirà a revisar la
historia clínica completa per evitar biaixos de registre e informació.
ANÀLISI DE LES DADES: es realitzarà estadística descriptiva de cadascuna una de les
variables estudiades, així com estadística inferencial per comprovar les hipòtesis i
objectius per aquesta fase.
Resum
31
FASE 2. Estudi transversal, descriptiu i analític, sobre el grau de coneixements i
adherència al tractament en pacients amb úlceres venoses, en 8 equips d’Atenció
Primària de Barcelona ciutat.
DISSENY: estudi observacional transversal a 8 centres d'Atenció Primària de Barcelona
ciutat.
PERÍODE D'ESTUDI: de setembre de 2011 a setembre de 2012.
POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 40 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia
venosa (CIE I83.0) assignats als centres d'AP de Barcelona ciutat.
CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta al e-CAP el diagnòstic CIE
I83.0 (Venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera) en els darrers 5 anys (entre
1/01/2007 i 31/1/2012) i que encara estiguin atesos al centres de salut esmentats.
CRITERIS D'EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels centres de
salut anteriorment esmentats, pacients amb alteració del deteriorament cognitiu moderat i
alt (Pfeiffer ≥5 errors), trastorn mental inestable que impossibiliti l'administració del
qüestionari, pacients amb dependència severa i total (Barthel ≤ 35 punts).
VARIABLE DEPENDENT: 1.Grau de Coneixements sobre l'auto cura de les UV. Es
mesurarà amb un qüestionari elaborat ad-hoc que consta de 8 preguntes, repartides en 4
dimensions. 2. Pràctiques i adherència en relació a l’autocura de les UV. Per a les
practiques i adherència al tractament es dissenya un qüestionari ad-hoc que consta de 17
preguntes, repartides en 3 dimensions.
VARIABLES SECUNDARIES: sociodemogràfiques, comorbiditat i variables relacionades
amb l’úlcera.
FONTS D’INFORMACIÓ: les dades del pacient es recolliran a partir de la història clínica
informatitzada ICS (e-CAP).
RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en un quadern de recollida
de dades dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,
perquè tots els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia.
Posteriorment les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada
a aquest efecte.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
32
PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu consentiment
informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes les variables
d’interès abans de iniciar l’estudi.
ANÀLISI DE LES DADES: es realitzarà estadística descriptiva de cadascuna una de les
variables estudiades, així com estadística inferencial per comprovar les hipòtesis i
objectius de la investigació.
FASE 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons les
Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el Centre
de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.
DISSENY: disseny Quasi-experimental de grups no equivalents, on es farà assignació
aleatòria de les infermeres, no dels pacients
INTERVENCIÓ: implementació d’un protocol estandarditzat basat en les GPC i la
evidència científica pel tractament d’UV durant el 2014 en les UEI d’etiologia venosa en el
Cap Pare Claret.
PERÍODE D'ESTUDI: 1 de gener del 2014 a 31 de desembre del 2014.
POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 18 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia
venosa (CIE I83.0) assignats al centre CAP Pare Claret d'Atenció Primària de Barcelona
ciutat.
CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica
informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 en l'últim més.
CRITERIS D’EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels centres de
salut anteriorment esmentats.
VARIABLE DEPENDENT: úlcera venosa (antiguitat de la lesió, nombre de Recidives,
anys d’evolució de la patologia, existència de tractament de retorn venós - mitges de
compressió, valor del ITB.
VARIABLES SECUNDARIES: sociodemogràfiques, comorbiditat i variables relacionades
amb l’úlcera.
Resum
33
FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica
informatitzada ICS (e-CAP) .
RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en un quadern de recollida
de dades dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,
perquè tots els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia.
Posteriorment les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada
a aquest efecte.
PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu consentiment
informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes les variables
d’interès abans de iniciar l’estudi.
ANÀLISI DE LES DADES: es realitzarà estadística descriptiva de cadascuna una de les
variables estudiades, així com estadística inferencial per comprovar les hipòtesis i
objectius de la investigació.
Resultats
Fase 1
S’han revisat 3920 Històries Clíniques de l’e-CAP que presentaven algun dels criteris per
a determinar casos prevalents e incidents, de les quals, i després de avaluar el cas,
només 139 pacients han estat inclosos segons els criteris diagnòstics d’UV.
Observem una major prevalença en dones i una mitjana de 80 anys, per un igual al llarg
dels anys. Tant prevalença com incidència van en augment al llarg dels anys, duplicant-
se en pacients majors de 65 anys, observant-se un lleuger descens en el 2014. Per un
altra banda, s’observa una tendència a una major cicatrització, en percentatges per sobre
el 50% en les úlceres incidents partir del 2011, tot i tenir majors xifres d’incidència i
prevalença en aquest període. En total, durant el període d’estudi, han cicatritzat un
84,2% de les lesions. De 22 lesions que continuaven actives al 2014, un 64,3% són
incidents.
Respecte al temps de cicatrització, les lesions cada vegada triguen menys a cicatritzar,
passant de 3014 dies a 139 dies de pro mig, fins a la cicatrització de la úlcera venosa.
També, cada vegada és més pròxim el temps des de que el pacient té UV fins al
diagnòstic mitjançant l’ITB. A partir del 2013, l’ITB, en pro mig, es realitza abans de que el
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
34
pacient presenti UV, per tant, cada vegada es realitza més prevenció secundària i/o el
pacient ja té fet el diagnòstic abans que pugui aparèixer la lesió.
Fase 2
S’ha obtingut una mostra aleatòria de 124 pacients.
En quant al grau de coneixement adequat dels pacients: un 82,3% tenen coneixement del
concepte d’insuficiència venosa i és millor en homes i pacients més joves. Només un
16,1% tenen coneixement dels factors de risc, no trobant diferències per edat ni sexe.
Només un 16,9% tenen coneixement de les mesures d’autocura, sense observar-se
diferències per edat ni sexe. El 60% dels pacients que saben que portar mitges millora el
retorn venós porten teràpia compressiva (TC), en canvi, només el 12,2% dels que no ho
saben la porten (p ≤ 0,05).
En el cas d’una bona adherència a l’autocura: el 77% fan exercici físic habitual (el més
habitual caminar), el 73,1% porten mitges tot l’any (sense fer descansos), el 54%, fan
dutxes d’aigua freda, sent millor l’adherència en dones, sols un 34,1% s’hidraten les
cames amb Àcids Grassos Hiperoxigenats (AGHO), un 14,9% fan exercicis de rotació i
flexió de turmells diaris i un 8,4% renoven les mitges compressió cada 6 mesos.
Aquests tres últims ítems (AGHO, exercissis de rotació i flexió, i la renovació de les
mitges) s’han associat significativament amb el grau de coneixement de l’ítem
corresponent, de manera que a pitjor grau de coneixement, pitjor grau d’adherència.
També es desprèn que el 58,8% del total de pacients no porten teràpia compressiva i un
76,4% han tingut recidives d’úlceres. D’aquests últims només el 41,5% porten teràpia
compressiva. Una altra associació significativa i que crida l’atenció és que el 66,7% dels
pacients que prenen fàrmacs per la IVC no porten TC.
Resum
35
Fase 3
La mostra per a l’estudi d’implementació estava composta de 30 pacients, 16 al grup
implementació i 13 al grup control i els resultats han estat els següents: s’ha observat un
baix registre en les codificacions diagnòstiques, en el grup control, en relació a la tipologia
de la lesió, al igual que en el nombre de cures realitzades segons el registre e-CAP. De la
mateixa manera, s’ha observat una manca de realització de la tècnica del Índex Turmell
Braç en el grup control, sent una de les proves clau per el diagnòstic i la pressa de
decisions pel tractament de les úlceres venoses. Un 69,23% dels pacients del grup
control comparteixen les cures amb familiars i/o cuidadors. El grup control te tres vegades
major probabilitat de compartir les cures que el grup implementació (RR: 3,19; p = 0,006).
El grup implementació presenta una major probabilitat de tenir lesions severes (81,25%).
Suposa tres vegades més de probabilitat de tenir lesions severes (RR: 3,06; p = 0,006). A
pesar de no haver-hi diferències estadísticament significatives, hi ha un menor
percentatge de recidives en el grup implementació, un 31,25% en vers un 53,85% del
grup control. Un 75% dels pacients del grup implementació porten prevenció secundària.
Suposa un RR de 4,25 (p ≤ 0,001). I en termes de costos, el grup control amb lesions
menys severes, gasta gairebé el mateix que el grup implementació amb lesions severes,
239 envers 225 euros respectivament de mitja per tractament.
Conclusions
Fase 1
1. S’ ha observat un increment de la incidència i la prevalença durant el període
d’estudi.
2. Hi ha una major cicatrització i en menys temps al llarg dels anys.
3. S’ observa que cada vegada hi ha menys temps entre l’úlcera i la confirmació
diagnòstica mitjançant l’ITB.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
36
Fase 2
1. A pesar de conèixer el concepte de insuficiència venosa, s’ha observat un baix
grau de coneixement, tant dels factors de risc d’insuficiència venosa com de les
mesures d’autocura de les úlceres.
2. També un baix grau d’adherència a les mesures d’autocura en general. Els ítems
amb pitjor grau d’adherència s’ha vist que estan associats a pitjor grau de
coneixements.
3. En general hi ha un baix percentatge de pacients que portin TC.
Fase 3
1. La implementació d’un protocol basat en la evidència científica augmenta la
probabilitat de major rigor en el diagnòstic i en les cures que es tradueix en major
cicatrització i major prevenció secundària donant lloc a menys percentatge de
recidives, a més de disminuir els costos.
Paraules Claus: Atenció Primària. Infermeria. Úlcera Venosa. Grau de coneixements.
Prevenció Secundària. Adherència al tractament. Epidemiologia. Intervenció comunitària.
1. INTRODUCCIÓ
1. Introducció
39
1.1. Úlceres d’extremitat Inferior: consideracions generals
L'úlcera d'extremitat inferior (UEI) es defineix com “una lesió en la extremitat inferior,
espontània o accidental, on la seva etiologia pot referir-se a un procés patològic sistèmic
o de la extremitat i que no cicatritza en el interval temporal esperat”, sent les úlceres
d'etiologia venosa (UV) un tipus d'úlcera d'extremitat inferior (1).
Les UEI són un problema important de salut ja que afecten directament a la qualitat de
vida dels pacients i suposen, a més, un cost elevat pel Sistema Nacional de Salut a causa
de la seva cronicitat i recidiva de les mateixes (2). Les UV són el tipus més prevalent de
la UEI i representen aproximadament el 75-80% d'aquest tipus de lesions en extremitats
inferiors (2).
Totes les Guies de pràctica clínica (GPC) del maneig de les UEI coincideixen en la
importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests pacients per millorar
l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la qualitat de vida (3-7).
Per un correcte abordatge de les lesions és necessari realitzar un diagnòstic diferencial ja
que per rigor de criteri clínic i d’eficiència terapèutica l’úlcera ha de ser referenciada a una
única etiologia. Per tot això, necessitem fer una exhaustiva anamnesis que inclourà la
valoració completa de l’extremitat, així com les diferents exploracions i cribratges
habituals en atenció primària (AP) tals com la palpació de polsos distals i l’Índex Turmell
Braç (ITB).
En la literatura hi han referències a que valor si aquest valor de ITB és igual o superior a
0,75 (2), o igual o superior a 0,80 (3), pot descartar-se l’etiologia isquèmica i si és inferior
a aquest valor, ha de considerar-se aquesta etiologia. A la figura 1 es representa un
algoritme per a la presa de decisions en el diagnòstic.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
40
1.2. Insuficiència Venosa Crònica. Aspectes generals
La insuficiència venosa crònica (IVC) d’extremitats inferiors és una malaltia ocasionada
per la insuficiència valvular o per la seqüela d’una trombosi de les venes que produeix
una incapacitat per a poder retornar la sang cap al cor, altament prevalent en els serveis
d’AP (8,9). Es tracta d’una malaltia crònica, d’anys d’evolució que fa referència a una
pluralitat de signes i símptomes clínics força variable. Aquests afecten a les extremitats
inferiors (EEII), a causa generalment de la disfunció del retorn venós, el que provoca una
hipertensió venosa (HTV) sostinguda en el temps. La presentació clínica de la IVC varia
des de problemes cosmètics fins a la presència de manifestacions greus com són les
úlceres. Donada la gran amplitud conceptual d’aquesta patologia el concepte de IVC
caldria substituir-lo pel de Hipertensió Venosa Ambulatòria (HTVA).
Figura 1. Algoritme d’orientació diagnóstica de la CONUEI (2). Reproduit amb permis de la CONUEI.
1. Introducció
41
El sistema venós de les EEII està format pel sistema venós superficial, el profund i les
perforants, que comuniquen tots dos sistemes. El flux venós cap el cor s’aconsegueix
mitjançant contraccions de la bomba muscular del panxell, impulsant la sang en sentit
ascendent. Existeixen vàlvules unidireccionals en l’interior de les venes que impedeixen
el retorn cap endarrere del flux sanguini (reflux). La disfunció d’aquests mecanismes,
facilita l’aparició del estasis i/o reflux venós i com conseqüència la HTV.
La HTV mantinguda altera la microcirculació i augmenta la pressió transmural dels vasos
postcapilars, amb la conseqüent exsudació de líquid, edema i mala oxigenació dels teixits
circumdants.
Els símptomes més freqüents són: l’edema (Inflor) dels turmells, especialment al final del
dia, cames pesades, enrampades, dolors ocasionals, picors i formigueig, posteriorment
apareix edema progressiu en la extremitat i en graus més avançats, dermatitis,
pigmentació progressiva de la pell i induració. Tots aquests canvis afavoreixen l’aparició
de manifestacions locals com inflamació i/o infecció, trombosis i la necrosis tissular,
donant lloc a les següents complicacions: varicorràgia, trombosis venosa superficial i
profunda, lesiones dermatològiques i úlcera venosa.
L’etiologia més freqüent de IVC és la primària o idiopàtica que sol tenir un gran
component genètic. Altres etiologies com la secundària a trombosis venosa profunda o la
congènita per malformacions venoses com angiodisplàsia o agenesia valvular, són menys
freqüents (2).
Classificació de la insuficiència venosa:
En 1994, un comitè internacional d’experts va definir la Classificació CEAP (Clínica-
Etiologia-Anatomia-Patologia) per a la insuficiència venosa i va ser actualitzada en el
2004 (10). Actualment, aquesta classificació segueix sent el “gold standard” pels trastorns
venosos crònics i és també adoptada per la Sociedad Española de Angiología y Cirugía
Vascular (2,11).
Es tracta d’una classificació que valora quatre aspectes de la insuficiència venosa. Cada
aspecte es denomina en majúscula i els subgrups en números o minúscules:
• C: clínica. En graduació de 0-6 de menor a major intensitat.
• E: etiologia. Congènita ( Ec), primària (Ep) i secundària (Es)
• A: anatomia. Superficial (As), profunda (“deep” en anglès) (Ad), perforants (Ap)
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
42
• P: fisiopatologia. per reflux (Pr), per obstrucció (Po), per reflux i obstrucció (Pro) i
desconeguda (Pn)
Taula 1. Classificació de la IVC segons la clínica de la classificació CEAP
CLASSIFICACIÓ CEAP IMATGE GRAU
Signes clínics C
No hi ha signes visibles o palpables de lesió venosa C0
Presència de dilatacions vasculars o venes reticulars
C1
Varius
C2
Edema
C3
Canvis cutanis relacionats amb la patologia venosa sense
úlcera
C4
Canvis cutanis amb úlcera cicatritzada
C5
Canvis cutanis amb úlcera activa
C6
1. Introducció
43
En AP ens centrarem en la C (clínica) ja que la resta d’aspectes són específics d’una
valoració més per cirurgia vascular. Segons l’exploració podem definir en quin grau de la
C, des de 0 fins a 6 es troba el pacient (Taula 1).
La patologia venosa es presenta habitualment amb símptomes subjectius difícils de
valorar en escales reproduïbles, per això, la classificació de la CEAP presenta alguns
inconvenients:
- No permet valorar el grau de millora dels símptomes, tan sols si existeixen o no.
- No permet predir si la patologia venosa que presenta el pacient progressarà o no
a estadis més avançats, el més greu: C6; la úlcera venosa.
- No permet avaluar la millora després del tractament, ja que els estadis avançats
(C4-C5) són irreversibles.
L’escala VCSS (Venous Chronic Severity Score) pretén complementar a la CEAP en la
valoració de l’evolució de la patologia venosa. Valorar els símptomes físics: dolor, edema,
presència de venes varicoses, alteracions cutànies d’insuficiència i úlceres, així com el
compliment del tractament compressiu. Té una bona correlació amb el CEAP i també
amb el ecodoppler. Es capaç de detectar canvis en el temps i valorar cada extremitat
inferior per separat amb una puntuació de 0 a 30, on 0 és lleu i 30 molt greu (12). Es
recomana que s’ha d’utilitzar la versió revisada del VCSS en la valoració dels resultats
clínics, després del tractament de venes varicoses i estadis més avançats d’insuficiència
venosa (13).
Els factors de risc citats com més importants en la insuficiència venosa són: el sexe
femení, les persones d’edat majors de 65 anys, factors hereditaris, la bipedestació
sostinguda, la sedestació mantinguda, haver tingut una trombosis venosa profunda,
malformació arteriovenosa, l’embaràs i l’obesitat.
L'UV, com ja és sabut, és la complicació més important que pot aparèixer en l'evolució de
la IVC (2) o dit d’una altre manera, la situació clínica terminal de la IVC.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
44
1.3. Úlceres d’Etiologia Venosa. Consideracions generals.
Com hem vist prèviament, l’IVC varia des de problemes cosmètics fins a manifestacions
greus, entre elles la presència d’UV.
Amb freqüència, la presència d’aquests problemes, són causa de molèsties, dolor,
absentisme laboral i deteriorament de la qualitat de vida. A aquest impacte sobre la
persona cal afegir el impacte econòmic sobre els sistemes sanitaris, tal com estudis al
Regne Unit que demostren que un 2% del pressupost nacional de salut anual es gasta en
atenció a les UEI (14).
El perfil de les persones afectades d’aquestes lesions són generalment dones (65-70%)
amb una mitjana d’edat de 70-79 anys, on un 50% ja han tingut algun episodi previ. Un
50% tenen dificultat per realitzar activitats de la vida diària (AVD), un 25% tenen ansietat
o depressió, només un 20% aixequen les cames, un 50% mantenen la compressió als 6
mesos de la curació i un 22% no la utilitza mai (15-22).
Generalment, hi ha una mala adherència al tractament, si assumim tots que el tractament
d’elecció de la patologia de base és la TC i que no queda clar quin tipus de consell i
educació fan les infermeres (23).
Però a pesar de parlar de factors de risc per a la aparició d’UV i de haver un consens en
quines son les variables que influeixen en la incidència, els estudis que analitzen els
factors de risc i troben associacions significatives són escassos i en ocasions no són els
que habitualment s’esmenten.
Així, Vlajinac et al (24), troben com a factors de risc l’edat, el sexe masculí, la història
personal de trombosi superficial o profunda, diabetis, hipertensió arterial, malalties
musculoesquelètiques a les cames y emfisema o malaltia pulmonar obstructiva crònica,
un major índex de massa corporal i d’inactivitat física, a més de una història parental de
úlceres al turmell, així com reflux en venes profundes i perforants, obstrucció profunda i
combinació de reflux i obstrucció.
Abbade et al (25), estudien pacients amb UV actives i pacients amb UV cicatritzades. Es
troben com a factors de risc per a les UV que no cicatritzen ser major de 60 anys (OR:
4,0), lipodermatoesclerosis severa (OR: 8,7) i història prèvia d’ulceració (OR: 19,9). Amb
les UV recurrents es troba associació amb tenir el primer episodi fa més de 2 anys (OR:
29,2) i la incompetència del sistema venós (OR: 1,6).
1. Introducció
45
Possiblement, l’estudi de Takahashi (26) sigui el que aporti més evidència a la qüestió
dels factors de risc. Amb un disseny de cohorts retrospectiu, amb 12650 pacients,
determina una incidència de 1,7% de UV en 2 anys. El factor de risc més important va ser
la història de úlcera prèvia (OR: 19,4). El model predictiu final va identificar com a factors
de risc: la ulceració prèvia, la insuficiència renal, la ceguera i cataractes.
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
49
2.1 Etiopatogenia de les úlceres venoses.
La causa principal de l’UV és la HTVA que té el seu origen en una IVC derivada d’un
retorn sanguini anormal en les venes superficials (varicosis primària), profundes o
perforants, aquesta indueix al infart tissular, el causant de les alteracions periulceroses i
la posterior úlcera a causa de la incompetència valvular del sistema de retorn venós (27)
(Figura 2). En més del 95% dels casos, la IVC és de causa primària o idiopàtica,
congènita o hereditària, tot i que en un 4-5% és el resultat d’un síndrome postrombòtic
(28).
Competència valvular del
sistema de retorn venós.
Incompetència valvular del
sistema de retorn venós.
Figura 2. Representació del sistema valvular. A, sistema competent i B, sistema incompetent. Reproduït de Compendio de la teràpia compressiva. Documento de posicionamiento. EWMA, 2003.
Es necessari pel seu diagnòstic l’existència de dues premisses:
- L’existència de IVC
- L’absència d’altres factors etiopatogènics, com són la isquèmia o la arteritis. Es
recomana i en coherència a l’estudi hemodinàmic venós, realitzar un ITB (2).
No obstant, La guia NICE (national Institute for Health and Care Excellence) va valorar si
l’ITB era equiparable a la ecodoppler en l’avaluació dels pacients amb insuficiència
venosa, i va considerar que no era una tècnica adequada, ja que no tenia la mateixa
sensibilitat suficient per detectar reflux comparat amb el “gold standard” que és
l’ecodoppler (29).
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
50
La situació de HTVA sostinguda en el temps pot afectar de manera secundària al sistema
limfàtic per un augment del exsudat en els espais intercel·lulars que aquest sistema no és
capaç de compensar provocant una alteració important a nivell metabòlic, que poden
desencadenar en processos de fibrosis degeneratius e inflamatoris (27,28).
El mecanisme de producció de les UV pot tenir diferents orígens. En un gran nombre de
casos, el factor desencadenant és un traumatisme extern associat als casos de varicosis
primàries (28).
En relació amb la fisiopatologia de les UV, no hi ha que oblidar l’important paper que juga
el sistema limfàtic en les EEII, element que ja va descriure Mortimer (30) al posar de
manifest que tots els edemes en les cames són provocats per un defecte entre la filtració
capil·lar i la capacitat de drenatge del sistema limfàtic.
Les situacions de limfedema són habituals en pacients amb UV. En aquest procés hi ha
dos elements precursors, per una banda, un augment de la filtració capil·lar com resultat
de la hipertensió venosa i l’altre, un error del drenatge del sistema limfàtic.
Normalment, les UV aparèixen en la regió supramaleolar interna, encara que també
poden aparèixer en la zona externa o situar-se lleugerament cap a dalt a l’alçada de mitja
cama. El seu tamany és variable i es caracteritzen per ser generalment doloroses,
exsudatives i molt recidivants.
Com a resum podríem dir que les UV són el resultat de una sèrie de trastorns que afecten
a la circulació de retorn, com poden ser:
• Un fenomen de HTVA mantinguda a nivell de les EEII, del qual observarem
l’edema com signe més evident.
• Un mal funcionament de las vàlvules venoses, que juntament amb l’efecte de la
HTV, provoca una dilatació dels vasos venosos, observant-se a les venes
varicoses.
• Una tromboflebitis que provoca un increment del flux sanguini a nivell del sistema
venós profund i que a nivell de la zona perilesional es pot traduir en canvis tròfics
amb dermatitis eczematosa, pigmentació ocre i dermatolipodistrofia.
• La Trombosis Venosa Profunda (TVP) o la tromboflebitis (31,32) s’atribueix com la
responsable del 50% de les lesions de etiologia venosa. Es localitza, generalment,
en la zona mal·leolar interna (àrea de les venes perforants de Cockett). Aquesta
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
51
patologia genera canvis a nivell cutani i edema, provocant en l’extremitat un
aspecte característic de “ampolla de cava” invertida.
2.2 Epidemiologia de les úlceres venoses.
Al llarg de la vida, al menys un 10% de la població desenvoluparà una ferida crònica i
d’aquesta, hi haurà una taxa de mortalitat relacionada amb les ferides del 2,5% (33).
D’aquestes ferides cròniques, les UV són el tipus més prevalent de les UEI, representant
aproximadament el 75-80% d’aquest tipus de lesions en extremitats inferiors (1,2).
Les dades epidemiològiques descrites en la literatura presenten variacions i biaixos en
funció de la metodologia utilitzada (mètode de detecció de casos, tipus de població
estudiada, font d’obtenció de casos, etc.).
El Primer Estudi Nacional de Prevalença de les Úlceres de cama realitzat a España pel
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) (34) tenia com a objectiu calcular la prevalença de les úlceres de
cama en centres sociosanitaris, Atenció Primària i unitats hospitalàries. Els principals
resultats es reprodueixen a la taula 2.
Taula 2. Resultats de prevalença d’UEI als diferents nivells assistencials.
Prevalença Atencióprimària Centressociosanitaris Atencióhospitalària
ToteslesúlceresUEI 0,16% 3,59% 4,67%
Úlceresvenoses 0,09% 2,00% 1,46%
Úlceresmixtes 0,03% 0,55% 0,47%
Úlceresarterial 0,01% 0,30% 0,76%
Úlcerespeudiabètic 0,03% 0,70% 1,42%
No obstant, la CONUEI (2) recomana utilitzar dades de prevalença d’UV a Espanya que
es situen entre 0,5 y 0,8%, i amb una incidència de entre 2 y 5 nous casos per mil
persones i any. Tots dos han de multiplicar-se per 2 quan es consideri el segment de
població de majors de 65 anys. Per tant, s’estima que més de 300.000 pacients les
pateixen (35,36).
Són més freqüents en les dones que en homes (2), amb una relació de 3-1, que podria
estar explicat perquè les dones presenten un major risc de trombosis venoses i d’aparició
de venes varicoses durant l’embaràs (37).
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
52
Les UV presenten unes taxes elevades tant en cronicitat com en recidiva. En quan a la
cronicitat, s’estima que entre el 40-50% permaneixeran actives entre 6 mesos i un any, i
el 10% inclús 5 anys (38). Les dades sobre la taxa de recurrència de les UV són variables
i escasses, però estudis recents estimen que el temps de mitja de recidiva és de 42
setmanes, amb una incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12
mesos, 73% als 2 anys i 78% als 3 anys de seguiment (39).
2.3 Diagnòstic i classificació de les úlceres venoses.
Per poder realitzar un diagnòstic correctes hauríem de seguir els següents passos:
- Anamnesis i examen físic. S’han de conèixer els antecedents personals i familiars
de patologia venosa, així como l’existència de factors de risc.
- Inspecció del pacient en bipedestació, a menys que la dilatació venosa sigui
severa. El augment del tamany de les venes no indica patologia per si sola, ja que
pot variar en determinades situacions com la temperatura ambiental, constitució
de la persona, de forma que en pacients prims les venes superficials poden
semblar grans i en pacients obesos poden no ser visibles.
- Es important observar els trastorns cutanis característics de la patologia venosa.
- La presència de lesions periulcerals: constitueixen lesions cutànies que en el seu
procés evolutiu condueixen a la úlcera, ja sigui de forma espontània com
traumàtica, i per tant converteixen la extremitat en una extremitat de risc (veure
Taula 3).
- Considerar la presència o absència de polsos. La presència en les arteries tibial
anterior i posterior a nivell del terç distal de la cama, descarta l’existència
d’isquèmia (Valor Predictiu Positiu del 100%).
- En absència de un o tots dos polsos, el següent pas a seguir seria realitzar un
ITB. Si aquest és igual o superior a 0,75, podem descartar l’etiologia isquèmica
(2,40).
- Realització d’un ecodoppler: és la prova d’imatge estàndard pel diagnòstic de la
IVC i la resta de malalties de les venes. Pot detectar el reflux en les venes
perforants o del SVP i la presència de trombosis.
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
53
Taula 3. Lesions periulcerals més habituals en patologia venosa.
Atrofia blanca
Hiperqueratosis
Cel·lulitis endurada
Lipodermatoesclerosis
Limfangitis
Dermatitis ocre
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
54
Les UV solen ser exsudatives, signe clínic que no guarda relació amb el tamany, si amb
la infecció o un tractament inadequat en relació a la teràpia compressiva i a no mantenir
les EEII elevades. Presenten sempre polsos presents a l’extremitat, amb marges ben
delimitats i amb dolor moderat i és característic trobar lesions tròfiques de la pell. Solen
aparèixer a la cara lateral interna del terç distal de la cama.
Les UV es poden classificar en funció de la causa que produeix la IVC. Entre les més
habituals tenim: Úlceres varicoses, Úlceres post flebítiques i Úlceres estàsiques;
aquestes tres són les més comuns en AP.
Úlceres varicoses (Figura 3).
Es produeixen com a conseqüència d’una deficiència valvular en les venes. Solen
localitzar-se en la zona supramaleolar interna o sobre un trajecte varicós en la zona
dorsal del peu. S’aprecien varius i com a principals característiques podem destacar: la
presència d’atròfia blanca, d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada. Són poc doloroses
amb molèsties a l’ortostatisme i èczema periulceral. Solen ser unilaterals i poden
presentar una cama en forma típica d’ampolla de cava invertida: La morfologia de la
úlcera és superficial, rodona amb fons de granulació.
Úlceres post flebítiques (Figura 4).
Es produeixen com a conseqüència de pacients amb antecedents de tromboflebitis i
edema crònic. Solen localitzar-se en la zona supramaleolar medial o interna, i com a
principals característiques podem destacar: la presència d’atròfia blanca,
d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada, molèsties a l’ortostatisme i èczema
periulceral; i la possibilitat de ser extenses i múltiples, fons envermellit, granulat i màrges
Figura 3. Úlcera varicosa
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
55
de la lesió irregulars. Poden ser uni o bilaterals amb presència d’edemes a nivell o per
baix de la lesió, també poden complicar-se amb infecció.
Úlceres estàsiques (Figura 5).
Es produeixen com a conseqüència de problemes en la zona del panxell. Solen
localitzar-se en la zona supramaleolar interna i com a principals característiques podem
destacar: cames amb edema o amb obesitat, exploració vascular normal, es poden
apreciar varius, Presència d’atròfia blanca, d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada,
molèsties a l’ortostatisme i èczema periulceral. Possibilitat de ser extenses i múltiples,
fons envermellit, granulat i exsudatives per causa del edema. Engloben totes aquelles
patologies que impliquen retenció hídrica (malaltia cardíaca, hepàtica, nefròtica i per
sedentarisme).
Figura 4. Úlcera postflebítica
Figura 5. Ùlcera estàsica
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
56
2.4. Impacte econòmic i social.
Pel nostre sistema de salut, l’atenció a les UV suposa una important utilització de
recursos humans, un elevat consum de recursos materials, així com una extraordinària
utilització dels serveis de salut en forma de visites, tant d’AP com atenció especialitzada.
A Europa el cost del tractament de les UV constitueix aproximadament l’1% del
pressupost sanitari global (2). Pel Regne Unit, s’estimen en 600 milions de lliures anuals,
el que suposa un 2% dels recursos nacionals de salut, sense contar els costos
corresponents al temps variable de cicatrització, ni el cost en temps perdut respecte al
absentisme laboral de les persones que ho pateixen (14). A França i Bèlgica, els costs de
tractament representen el 2,5% del total del pressupost de salut, xifres similars es
calculen per EEUU i Europa (41). Mentre que als Estats Units d’Amèrica (EEUU), un
estudi retrospectiu de cohorts, va establir el cost pro mig de curació de pacients amb UV
en 9685 dòlars (amb una mitja de 3036 dòlars). Addicionalment, del cost total de la cura
de les UV, es calcula que l’atenció domiciliaria, la hospitalització, i el canvi d’apòsits
representa el 48%, 25% y 21% respectivament (42).
Si tenim en compte el temps, el cost de les úlceres amb un període de cicatrització
inferior a 12 setmanes s’ha estimat en 400-500 euros i per a períodes de cicatrització
entre 12 setmanes i 6 mesos el cost seria de 900-1000 euros (43). A Suècia, el cost anual
calculat del tractament d’una UV de menys de sis mesos d’evolució correspon a 1827
euros, front a 2585 euros per a una UV de més de sis mesos de duració (44). Sols els
costos dels materials de curació per a UV, en un període aproximat de 4 mesos, suposen
2500 dòlars per pacient (45).
Com ja és sabut, les UV presenten unes taxes elevades tant de cronicitat com de
recidiva. En quan a la cronicitat, s’estima que entre el 40-50% es mantindran actives
entre 6 mesos i un any, i el 10% inclús 5 anys (37) i aquest fenomen impactarà clarament
en els costos.
A nivell social, les UV suposen un important motiu d’absentisme laboral, ja que una part
de les persones que les pateixen són persones que es troben en edat laboral activa.
S’estima que cada any es perden 4,6 milions de dies laborables a conseqüència de les
patologies relacionades amb la IVC (46).
2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema
57
2.5 Impacte en la qualitat de vida.
El primer impuls en els estudis de qualitat de vida (QV) i la seva conceptualització, el va
tenir la Organització Mundial de la Salut (OMS), que inicialment, va definir la salut en
1948, com un “complert estat de benestar físic, mental i social, i no sols com l’absència
de la malaltia” (47). Aquesta idea enllaça directament amb la QV, terme que diferents
autors tracten de conceptualitzar (48). En consonància amb l’anterior, l’OMS va crear el
Grup de QV (The WHOQOL Group), en 1995, i es va definir la QV com: “La percepció del
individu de la seva posició en la vida, en el context de la cultura i sistema de valors, que
ell viu en relació als seus objectius, expectatives, patrons y preocupacions” (49).
De la relació entre QV i la salut, sorgeix el concepte de qualitat de vida relacionada amb
la salut (QVRS) entesa com: “el valor assignat a la duració de la vida en funció de la
percepció de limitacions físiques, psicològiques, socials i de disminució d’oportunitats a
causa de la malaltia, les seves seqüeles, el tractament i/o les polítiques de salut” (50,51)
o dit d’un altra manera: la percepció que té el pacient dels efectes d’una malaltia i/o de la
aplicació d’un tractament, en diversos àmbits de la seva vida; en especial, de les
conseqüències que provoca sobre el seu benestar físic, emocional o social; i constitueix,
de nou, una percepció subjectiva, influenciada pel estat de salut actual, de la capacitat
per a realitzar les activitats importants per l’individu.
Les UV afecten la QVRS de les persones que les pateixen en les seves dimensions
físiques, psicològiques, socials, així com interfereixen en l’adherència al tractament (52).
Els estudis qualitatius van ser pioners en establir les experiències i vivències de les
persones amb ferides, posteriorment avalats amb els instruments de QVRS.
Quantitativament, la majoria d’estudis es centren en els pacients amb UEI i és una
constant que els pacients amb UV refereixen la seva experiència amb el dolor com el més
negatiu e impactant en la seva QVRS, a més de la afectació d’altres moltes dimensiones
de la seva vida (53-56).
La presència de l’úlcera afecta a la percepció que l’individu té sobre el seu benestar físic i
limita activitats de la vida diària i activitats laborals. Activitats de rutina, tals com pujar o
baixar escales, desplaçar-se fins el bany, anar fins el pati o simplement l’acte de estar de
peu, sense recolzar-se durant un període curt de temps es fan tasques difícils de
concretar en el dia a dia. La interferència en la locomoció porta múltiples limitacions,
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
58
obligant a les persones amb lesiones a reestructurar les activitats diàries i, en alguns
casos, a sentir-se dependents d’altres, dificultant també les relacions socials (57-59).
Com s’ha comentat, el dolor destaca com el principal factor que afecta la CVRS (60),
aquest pot provocar trastorns del son (61,62) i de mobilitat (63-65), aquest últim potenciat
per la presència d’embenats en membres inferiors, com tractament, amb una baixa
acceptació per part dels pacients (60-65). Altres signes que acompanyen al dolor, són la
picor, la coïssor, així com el exsudat i la mala olor, els quals generen vergonya i aïllament
(62,64,66,67).
L’impacte psicològic és evidenciat per la presència d’ansietat, depressió i frustració
causats per la cronicitat de les UV, per la pèrdua d’auto confiança i baixa autoestima, els
sentiments de frustració i irritabilitat entre d’altres. L’impacte social es mostra a través del
aïllament i la soledat, així com la disminució progressiva de les relacions socials. Altres
manifestacions que poden sorgir són l’alteració de la vida diària, la dificultat per la higiene
corporal, especialment el bany i les limitacions en l’oci ( caminar, nadar,…) (52,65).
La medició de la QVRS es considerada per la determinació de l’efectivitat dels
tractaments i així, poder establir seguiments no sols per alleugerar símptomes clínics,
sinó també per implantar plans de cures prospectius. Els instruments de CVRS es poden
classificar en genèrics i específics.
Els instruments específics, s’enfoquen en aspectes concrets d’una malaltia, en aquest
cas les UV, per tant és possible obtenir major poder discriminatori respecte a les
molèsties, simptomatologia, sensibilitat davant els tractaments i la seva evolució.
L’instrument de mesura “Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire” (CCVUQ), és un
instrument específic de medició de QVRS per a persones amb UV. Aquest ha estat
traduït i adaptat a l’espanyol (68,69) i és el més idoni perquè ens permet mesurar la
QVRS de persones amb UV, a mesura que la ferida evoluciona cap a la cicatrització.
Una altre escala recomanada, però per a IVC en general, és la CIVIQ (Chronic Venous
Insufficiency Questionnaire) que valora factors físics, fisiològics socials i el dolor. La
CIVIQ-2 assigna igual pes a tots els factors i és una mesura eficaç en la qualitat de vida
(70).
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica
clínica
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
61
3.1. Variabilitat en les cures de les úlceres venoses.
Totes les GPC del maneig de les UV, igual que les generals de UEI, coincideixen en la
importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests pacients per millorar
l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la qualitat de vida (71-
74). No obstant, segons el primer estudi de prevalença de las úlceres de la cama en
Espanya elaborat per el GNEAUPP al 2002 (34), es va evidenciar una gran variabilitat del
tractament en aquest tipus d’úlceres i en un 81,8% de las UV no s’utilitzava la pedra
angular del tractament, la compressió, o utilitzava sistemes no eficaços, davant a un
18,2% que si ho feien. Els sistemes utilitzats pels professionals sanitaris són: bena de
crepè (58,6%), mitja o mitjó elàstic (16,9%), sistema multicapa (11,6%), bena de
compressió forta (10,5%), bota Unna (0,2%), i no consta el sistema en un 2,1% dels
casos.
Aquest fet determina la nostra actuació i les línies estratègiques sobre el coneixement
que els nostres pacients tenen de la malaltia, per això és molt important saber quin tipus
de intervenció serà millor a nivell cost-efectiu i quin és el grau de coneixement dels
nostres pacients en relació a la seva patologia, ja que es relaciona amb les pràctiques
d'autocura, les quals influeixen directament en l'evolució de les lesions i la prevenció de
les recidives.
En els pacients amb UV es disposa de pocs d'estudis publicats en relació al grau de
coneixements o les pràctiques habituals en relació a la seva autocura així com el cost-
efectivitat d’una intervenció protocol·litzada més acurada segons les GPC i per tant ens
manca aquesta informació per poder incidir en el seu tractament, la seva educació
sanitària i la posterior prevenció (23,75,76).
Si que tenim però, dades de estudis que volen demostrar fins a quin punt les cures de les
nafres es fan sota l’evidència científica disponible.
Així, van de Glind et al (77) i van Hecke et al (23) van estudiar els canvis associats en
rebre un consell sobre l’estil de vida des de aspectes qualitatius i quantitatius. Van de
Glind et al (77) amb un estudi multi-mètode van identificar un ventall de factors que
influenciaven la implementació de un programa de assessorament en estils de vida,
principalment relacionats amb la organització del sistema de salut. Van Hecke et al (23),
examinen els canvis associats a rebre consell de la infermera sobre l’estil de vida en
persones amb una úlcera a la cama. S’avalua la freqüència i duració de portar
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
62
compressió, exercicis de cames i aixecar les cames, nivell d’activitat, dolor i mida de
l’úlcera. La millora de coneixements en els malalts va fer que fossin millor els consells. Es
va veure menys canvi en el nombre d’hores de teràpia compressiva i millora en l’exercici
físic en els malalts que no en feien. També es va millorar el control del dolor. El fet
d’incloure aspectes qualitatius va fer que es poguessin entendre millor els resultats
quantitatius i va donar llum a aspectes sobre l’eficàcia de les intervencions al recollir les
experiències dels pacients sobre les intervencions de les infermeres. Com que
l’adherència no és estàtica, es recomana fer-ne seguiment freqüent en l’abordatge
multimodal (els efectes decauen als 3 mesos de la intervenció). També es refereix que
influeix molt la motivació prèvia dels pacients. L’estudi recomana desenvolupar
instruments fiables, vàlids i fàcils d’utilitzar per mesurar l’adherència als consells sobre
estil de vida en les UV i també en poder donar als pacients material educatiu que
complementi l’educació que es fa durant la pràctica.
Altres estudis comenten si l’índex de curació tractant els pacients en consultes
especialitzades és superior als tractaments realitzats en els domicilis, on Harrison et al
(19) troben que la cicatrització no depèn d’on es fa la cura sinó de la organització dels
professionals al hora de donar cura. Mentre que Edwards et al (15) ressalten la
complexitat que comporta tenir accés a cures expertes i basades en la evidència
científica. Els seus resultats demostren que tenir accés a experts en cura de ferides
promou un millor us dels recursos i de cures basades en la evidència científica.
També hi han estudis que demostren que cal canviar l’avaluació i una bona estratègia
d’implantació per millorar la pràctica i l’índex de curació. Moffat i Franks (20) refereixen
que la racionalització dels serveis de tractament d’UV a través d’un canvi total als serveis
va resultar en millores en la pràctica professional, millors resultats en els pacients i un us
més eficient dels recursos. Harrison et al (78), demostren que la reorganització de tenir
cura en les persones amb UV s’associa amb una millora en la cicatrització (d’un 23% a un
56%) i un ús més eficient de les visites d’infermeria.
Finalment, Van Hecke et al (78) en una enquesta a infermeres comunitàries sobre si el
maneig es feia basat en la evidència científica i van trobar que els pacients amb UV
rebien poca educació sobre la malaltia i un maneig menor que el òptim. De fet, Weller i
Evans (18), en un estudi a Australia, on el 2% de la població occidental té insuficiència
venosa, 1/5 fa ulceració i molts tenen episodis recurrents, es destaca que la majoria
d’infermeres no se senten segures en l’ús del Doppler ni es fan responsables de la TC.
Les principals barreres són l’accés als serveis i el cost del tractament compressiu. En
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
63
general el maneig de la pràctica infermera en la teràpia de les UV és subóptima i no
segueix les recomanacions basades en l’evidència. Les infermeres no fan valoració per
diagnòstic diferencial que identifiqui el compromís arterial i en general es fan més visites
de les recomanades.
3.2. Prevenció i tractament de les úlceres venoses
La TC és l’estratègia terapèutica més utilitzada en les patologies venoses. Millora el
retorn venós, redueix el reflux i la tensió venosa disminueix el edema i potencia l’activitat
de les bombes musculars de la cama (80).
Aquesta està indicada quan existeix simptomatologia de IVC, varius, flebitis superficials,
profilaxis i tractament de la insuficiència venosa gestacional, trombosis venosa profunda,
edemes venosos, limfàtic o posttraumàtic, i resulta el tractament conservador més
important i amb majors resultats de l’UV i limfedema (3,81-84).
La TC ha acreditat ser una estratègia terapèutica efectiva per a corregir la HTV
sostinguda, provocada pel reflux venós de la IVC, mitjançant embenats d’elasticitat
mitja/alta, embenats multicapa i/o ortesis de grau de compressió de 30-40 mmHg per a
corregir la HTV. Per tant, l’objectiu de la TC és "reforçar" las venes, reduir la pressió
venosa, normalitzar la funció de la paret vascular i millorar el metabolisme en els teixits,
reduint el edema i el reflux venós (5,6,7).
Com es va tractar al apartat 2.3, abans de realitzar aquest tipus de tractament hem de
tenir present la realització d’un diagnòstic diferencial. La mesura de l’ITB s’hauria de fer
per professionals entrenats que mantinguin les seves habilitats.
Idealment, es cladria fer prevenció primària amb les persones amb risc de desenvolupar
patologia venosa, prevenció secundària amb aquelles que ja tenen cert grau de la
malaltia i, per últim, prevenció terciària amb els que ja han tingut UV.
En tots els casos es recomanen les següents pràctiques i hàbits saludables:
• Caminar regularment
• Evitar l’ortostatisme i la sedestació perllongada
• Higiene extrema i hidratació diària de la pell
• És recomanable aplicar un massatge ascendent en el moment d’aplicar la crema
hidratant, especialment a mitja tarda.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
64
• En períodes estivals o en ambients laborals calorosos pot necessitar un
tractament amb flebotònics
També, es recomana l’ús d’una mitja de compressió decreixent amb un grau de
compressió en relació a la severitat de la patologia venosa. S’ha de considerar com la
millor forma d’evitar la progressió de la malaltia i de garantir l’absència de complicacions.
La mitja aconsellada per a la IVC és la de la Classe II ( 23-32 mmHg) (2,81).
Prevenció Primària:
En els pacients amb IVC d’etiologia primària en graus clínics (CEAP C1-C3) es recomana
les següents cures (2):
• Proporcionar informació als pacients en referència a les pautes de prevenció que han
acreditat efectivitat sobre els factors desencadenants de la malaltia.
• Aconseguir un IMC menor de 30
• Evitar hàbits sedentaris
• Pautes d’alimentació saludable
• Portar calçat adequat
• Indicar fisioteràpia i pràctiques esportives adequades
• Portar terapèutica de compressió en determinades activitats que precisen
bipedestació prolongada.
Prevenció Secundaria:
Fa referència a pacients en graus clínics «CEAP C4-C5» i el seu objectiu és evitar l’úlcera
i/o la recidiva (2).
Es recomanen les següents pautes terapèutiques en funció del grau clínic «CEAP»,
etiologia, sector anatòmic i terapèutiques prèvies:
• Grau 4 en IVS: Cirurgia.
• Grau 4 en IVP-síndrom postrombòtic: Terapèutica de compressió.
• Grau5 en IVS + cirurgia prèvia: Pautes de profilaxis primària.
• Grau 5 en IVP-síndrome postrombòtic: Terapèutica de compressió
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
65
Normalment, la compressió per a la prevenció es fa a mitjançant l’ús de mitges.
Mitges.
Las mitges de compressió són diferents tipus de TC en forma de prevenció primària i
secundària a través de mitges, mitjons o pantis amb diferents nivells de compressió amb
pacients amb patologia venosa per evitar les recidives de les úlceres o pel bon
funcionament del sistema venós.
La pressió produïda per una mitja elàstica i la produïda pels embenats s’expressen en
mil·límetres de pressió de mercuri (mmHg) i no en deniers (DEN). Els Deniers són les
mesures del pes de les fibres sintètiques, que es necessiten per a fabricar una mitja.
Aquestes mitges segons el nivell de compressió estan fetes de teixit tricotat circular o pla,
aquest depèn del grau de IVC i si hi ha presència o no de patologia limfàtica o limfedema
(Taula 4).
Taula 4. Classificació de la TC vigent a Espanya en funció de necessitats i segons patologia.
Classe I Compressió Lleugera
C0-C1
15-20 mmHg
Tractament de varius superficials, IVC lleu Classe II normal
21-29 mmHg
C2-C3
Tractament de varius en l’embaràs, varius de severitat mitja. Tractament i prevenció de UV i edema moderat. Classe IIII forta
30-40 mmHg
C4-C5-C6
Tractament de grans varius, IVC postrombòtica, varius de severitat mitja. Tractament UV i edema important Classe IV Molt forta > 40 mmHg
Limfedema
Tractament de limfedema i grans edemes
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
66
Com ja s’ha comentat, es necessita confirmació diagnòstica d’etiologia venosa per aplicar
TC. Prèviament, s’ha de hidratar l’extremitat, es recomanen els AGHO. Una vegada ja
tenim la extremitat en les condicions òptimes, hem de fer el més important, saber quina
mida posarem a cada extremitat.
Tenint present que totes les mitges de compressió es mesuren en mmhg i cada tipus de
mitja tindrà un objectiu terapèutic, tan sols resta saber la seva mida, per poder-ho fer cal
mesurar la zona del turmell (B1), el mal·lèol (C-D) i la zona poplítia (D-E) entre d’altres
mesures (E-F-G) i l’alçada del pacient per poder escollir la mida de la mitja. Es recomana
fer-ho pel mati i seguint els punts de medició professional en centres especialitzats si no
és té prou coneixement en la matèria. S’apliquen durant el dia, es retiren per la nit i s’ha
de recomanar renovar-les cada 6 mesos (Figura 6).
El factor que determina l’èxit terapèutic és la correcta adaptació de les mitges, per a això,
és imprescindible la presa de mesures del pacient; no es pot dispensar cap mitja, sense
la prèvia presa de mesures. Totes les mitges terapèutiques disposen d’unes taules de
mesurament estàndard, no obstant això, si alguna de les mesures no es troba en la taula
corresponent a la talla, caldrà fer les mitges a mida. És indispensable, realitzar
correctament el mesurament (al matí) ja que, normalment, en els pacients amb malaltia
venosa, existeixen canvis en la circumferència de la cama, per l’augment de l’edema en
arribar la tarda. Les mitges de compressió redueixen el diàmetre de las venes de les
cames. Gràcies al reforç de las benes de compressió, el sistema de vàlvules venoses
torna a funcionar i la sang ja no queda retinguda en les venes (83,85).
Figura 6. zones de mesura per l’elecció d’una mitja. Imatge obtinguda i en permis de http//:www.medivenespana.com
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
67
Tractament de les úlceres venoses.
El tractament “gold estàndard” de les UV és la TC, a més d’altres tractaments adjuvants
com cirurgia, teràpia farmacològica i tractaments locals. A més del tractament de les UV,
n’hi han altres indicacions.
Indicacions de la TC:
• Insuficiència venosa crònica
• Venes varicoses
• Úlcera venosa
• Flebitis (superficial)
• Trombosis profunda (TVP)
• Síndrome postrombótic (SPT)
• Edema: venós, limfàtic, postraumàtic, post quirúrgic, «Lipedema »
• Post escleroterapia
• Després de tot tipus de cirurgia varicosa
• Lipodermatoesclerosis
• Prevenció del tromboembolisme venós (tromboprofilaxis)
Teràpia compressiva.
La pressió efectuada sobre la extremitat es denomina “pressió de compressió” i variarà
segons el material que s’utilitzi. Aquesta pressió ha de ser suficient per compensar les
variables hemodinàmiques alterades i l’exsudat intersticial, però insuficient per alterar la
hemodinàmica arterial.
Hi han dos tipus de pressió importants quan parlem de TC, a saber:
• Pressió de treball: és la pressió aplicada quan els músculs es deformen com a
resultat de la contracció i pressionen contra la venda resistent. La pressió de
treball és més alta amb una bena inelàstica.
• Pressió de repòs: és la pressió constant aplicada externament per una bena. Els
valors més alts s’aconsegueixen amb benes fortes i molt elàstiques.
La pressió produïda sobre els teixits durant el treball muscular és notablement major quan
l’embenat es realitza amb material inelàstic que quan es realitza amb un material elàstic.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
68
Per aconseguir la pressió terapèutica, és necessària l’aplicació d’un alt grau de pressió a
l’alçada del turmell (generalment es recomana una pressió de 30-40 mmhg), actualment
s’utilitzen diferents tipus d’embenats multicapa anomenats “two compression bandage
System” o “four layer System” (MLB) i embenats elàstics de baixa extensibilitat o “Short
strech System” (SSB). Aquests embenats es consideren efectius en el tractament de les
UV i el tractament del edema i la pròpia IVC (85-90). A continuació s’expliquen més
detalladament aquests tipus d’embenats.
Tipus d’embenats utilitzats en TC:
• MLB: del anglès “Multi Layer Bandage”, serien els sistemes multicapa de 2 o 4
capes, 2Lb i 4LB, que es el que diuen “two compression bandage System” o “four
layer System”.
• SSB: del anglès “Short Strech System” o sistemes de curt estirament. Aquests
són embenats no elàstics (inelàstics) i de baixa extensibilitat, menor del 100%.
Tenen una pressió de treball alta i de repòs baixa. Solen ser els de 1 capa, però
pots posar-ne més de una, segons la pressió que vulguis fer (en la pràctica, amb
dues benes de curt estirament tens el mateix que un multicapa de 2 capes, més o
menys, segons qualitat de producte entre altres coses).
• LSB: del anglès “Long Strech System”, són els embenats de gran extensibilitat,
són majors del 100% i mantenen la pressió encara que el pacient estigui en repòs.
Molt adequat per a pacients immobilitzats.
Quan parlem de tipus de embenats, és important saber el grau d’extensibilitat, que és la
capacitat d’un embenat d’augmentar la seva longitud en resposta a la força aplicada,
aquesta és clau per fer bé la TC i no provocar dany al posar un embenatge. Relacionat en
aquesta propietat tenim el “Static Strech Índex” (SSI):
• SSI: seria l’índex de rigidesa estàtica del material de compressió, que és la
diferència significativa entre la pressió de repòs i la pressió de treball i produeix un
efecte que estimula el retorn venós, afavoreix la reducció del volum de la cama i
en pacients amb edema limfàtic facilita l’absorció i el drenatge limfàtic.
La compressió graduada està provada clínicament com el factor més important en el
tractament de la IVC, quan més greu és la IVC, més grau de compressió ha d’aplicar-se
perquè el tractament sigui efectiu (80).
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
69
Per això, el grau de compressió d’un embenat requereix de:
1. Habilitat i destresa de qui l’aplica
2. Tenir en compte la morfologia de la extremitat (tamany i forma)
3. Avaluar la mobilitat del pacient (repòs, camina, treballa, esta de peu; jove, gran, i
sobretot, grau de Malaltia Arterial Perifèrica (MAP) i valor de ITB (no s’ha d’aplicar
compressió per sota de ITB de 0,8, si es fa amb supervisió i sabent el grau exacte
de MAP).
4. Tenir en compte el grau d’extensibilitat
5. Tenir en compte l’índex de rigidesa
Cirurgia.
El tractament de les UV es basa en mesures locals i sistèmiques pel tractament de la
patologia subjacent, la IVC. La primera opció de tractament ha de ser corregir la disfunció
valvular i la HTV secundària. Per això és imprescindible la cirurgia i/o el tractament
compressiu si la cirurgia no és factible (81,91-93).
Tractament local.
El tractament local inclou mesures com la neteja i el desbridament del teixit desvitalitzat,
així com la utilització d’apòsits que afavoreixen una òptima cicatrització de les lesions, tal
és el cas de la cura en ambient humit de la ferida (94).
En quant el tractament tòpic, aquest està dirigit a millorar i preparar el llit de la ferida,
perquè un cop es corregeixi la HTV es puguin donar les condicions optimes per permetre
la seva evolució i cicatrització.
Aquest procés esta basat en el acrònim “TIME”. T (Tissue): el teixit no viable s’ha
d’eliminar per afavorir la cicatrització. I (Infection), control de la infecció o inflamació. M
(Moisture balance): Control del exsudat, mantenint l’úlcera en un ambient humit però no
en excés. E (Edge of wound): Estat dels màrges de l’úlcera, que és el teixit a través del
qual s’inicia la reparació de la úlcera (94).
Les UEI, com la majoria de les ferides cròniques, estan contaminades. A causa d’aquesta
circumstància, és fonamental la detecció precoç de les infeccions, és a dir, la detecció
dels signes de infecció local (calor, rubor, induració, edema, dolor…) i sobretot dels
signes subtils d’infecció, com són el sagnat de la ferida, la no evolució en la cicatrització,
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
70
que ens ajudaran a intervenir de manera precoç per evitar complicacions. La infecció i la
presència de biofilm ens inhibirà el procés de cicatrització. Aquí serà necessari un nou
plantejament del TIME, però la base fonamental d’aplicar TC seguirà estant present ja
que recordem, és el tractament clau per revertir la situació a nivell de la fisiopatologia,
sense oblidar si cal la cirurgia. Tots dos són necessaris, un no exclou ni inclou l’altre, són
complementaris (95-97).
Per un altra banda, els pacients amb UV tenen problemes de pell, aquest és un important
factor de risc de patir lesions a la cama, tot i que pot considerar-se un problema menor.
Es molt comú trobar cames en males condicions que acaben presentant UV produïdes
per traumatismes. Alguns dels productes recomanats són els AGHO, que han demostrat
tenir un efecte a nivell de la microcirculació cutània, millorant els processos d’anòxia i
afavorint la reperfusió en les extremitats afectades amb IVC i facilitant la alliberació en
excés dels radicals lliures (98-99).
Tractament farmacològic.
En relació al tractament farmacològic, existeixen tres fàrmacs que milloren la cicatrització
de les UV: Pentoxifilina, FFMP (fracció flevotónica micronitzada i purificada) i suledoxida,
aquests són més efectius amb la combinació de la TC (100,101).
3.3. Barreres i facilitadors en l’adherència del pacient al tractament
L’adherència al tractament a llarg termini, es defineix per la OMS (102) a partir de la fusió
de les definicions de Haynes (103) i Rand (104), com “el grau en que el comportament
d’una persona -prendre la medicació, seguir un regim alimentari o executar canvis en
l’estil de vida- es correspon amb les recomanacions dels professionals de la salut”.
Segons la OMS, un alt nivell d’adherència està relacionat amb els coneixements que
tingui la persona sobre la malaltia, la creença en l’eficàcia del tractament, el recolzament
social adequat i la confiança en el professional sanitari (105). En aquesta línia, s’ha
comprovat que tampoc existeix una clara adherència al tractament de la TC per part dels
pacients, tot i estar recomanada en les guies i protocols d’actuació de les UV. Tal com
s’ha descrit en punts anteriors la TC és l’elecció amb més evidència per a millorar el flux
venós, evitar les recidives i facilitar el procés de cicatrització, però els nostres pacients
presenten una mala adherència a aquest tractament tant per part seva, per part de les
institucions, així com les possibles barreres socials (23,75,106). Al igual passa amb els
3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica
71
nostres professionals, com es va veure en l’estudi DETEC-IVC del 2006 on només un
28% van prescriure TC a pacients amb IVC en l’Àmbit de l’AP (36).
No obstant, la literatura és força escassa en relació a les diferents barreres i facilitadors
relacionats amb l’adherència al tractament dels pacients amb patologia venosa. Podríem
resumir en factors relacionats amb el pacient, amb els professionals sanitaris i amb les
institucions sanitàries de la següent manera:
- Factors relacionats amb el pacient:
Ø Elements facilitadors (106,107)
§ Major adherència en aquells pacients que tenen major confiança en
la seva infermera.
§ Persones amb major nivell d’autoeficàcia. En els pacients amb UV,
aquesta està influenciada negativament per males experiències,
recidives, dolor en el procés de curació i impediments físics.
Ø Barreres en relació a la adherència: (105-111)
§ Impediments físics, de mobilitat i/o articulars, que dificulten o
impedeixen poder-se posar les mitges o la TC en el cas que
aquesta no sigui permanent.
§ Embenats mal posats, fluixos o sense la pressió adequada tant en
excés com per defecte.
§ Problemes dermatològics, dolor, incomoditat i calçat inadequat.
§ Èpoques estivals de calor on l’edema està molt present en les EEII.
§ Afectació de la imatge corporal i por a la recidiva.
§ Falta de recolzament social i familiar en ajudar a posar-se les
mitges, depressió.
§ Falta de coneixement de la malaltia, nivell educatiu, edat en majors
de 85 anys i fins i tot insatisfacció en relació a les cures rebudes
per part del professional sanitari.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
72
- Factors relacionats amb els professionals sanitaris:
Ø Elements facilitadors: (108,112)
§ Interacció entre professionals i pacients, conèixer les causes de no
adherència, treballar els objectius del pla de cures.
§ Identificar les limitacions socials amb les que conviuen els pacients.
§ Desenvolupar intervencions relacionades amb l’educació per a la
salut per afavorir l’adherència, grups focals, pacient expert.
Ø Barreres en relació a la adherència: (106,108,113)
§ Falta assessorament sobre la necessitat i ús de la TC, així de com
afrontar els aspectes negatius del tractament i rebuig del pacient.
§ Falta de coneixements i habilitats per part dels professionals.
- Factors relacionats amb les institucions sanitàries: (108,109)
§ TC no finançada en tots els aspectes de prestació, generant un
cost pel pacient.
§ Recursos materials i professionals insuficients en els centres
sanitàris.
§ Tipus de centre d’atenció.
§ Mancança de GPC i protocols basats en la evidència que avalen la
TC.
Per tant, segons els articles, els diferents consensos i GPC citats, per millorar la
adherència caldria cercar el tractament efectiu i acceptable pel pacient per facilitar la seva
acceptació, amb embenats i mitges de colors acceptables i volums adequats, observar
els seus estils de vida, l’entorn social i proporcionar recursos per tal de assegurar-se el
seu compliment.
En aquest sentit, la AWMA (Austalian Wound Management Association), va presentar un
informe realitzat al 2013 per KPMG Salud Economia (114), on s’indica que una de les
principals barreres per a la utilització de la TC, és en el cost, quelcom que no pot ser
assumible per molts pacients, sobretot en prevenció secundària. Aquest informe estima
un estalvi de 166 milions de dòlars al any, si tots els pacients amb UV fossin tractats amb
TC, reduint els costos i millorant els temps de cicatrització.
4. Justificació
4. Justificació
75
Fins l'1% de la població dels països industrialitzats patirà en algun moment una úlcera a
les cames i, si no es fan bé les coses, poden trigar molt temps a curar-se. Això comporta
moltes molèsties pels pacients i elevats costos pel sistema sanitari. La majoria són UV
que poden aparèixer quan el retorn venós de les cames al cor està alentit o obstruït. En
un intent de revertir aquesta situació i millorar el retorn venós s’utilitza la compressió
externa, en formes variades, com la teràpia per les UV.
Obtenir dades de la realitat actual dels nostres pacients amb úlceres a l’extremitat inferior
d’etiologia venosa, per ser les que més elevada prevalença i recurrència mostren en les
nostres consultes i poder, així, abordar la perspectiva del tractament d’aquests pacients,
es considera de important rellevància.
El paper que juga el pacient en aquest procés patològic també és de vital importància.
Com és conegut, un pacient amb un coneixement adequat de la seva patologia i les
opcions per a prevenir i tractar-les, probablement, serà un pacient amb una major
adherència al tractament. Explorar aquests aspectes també representa una oportunitat de
recerca.
També ens cal poder donar resposta a les futures i actuals intervencions a nivell cost-
efectivitat i en relació a la prevenció de l'aparició de noves lesiones, així com millorar la
seva qualitat de vida, oferint un tractament més personalitzat i específic per a aquest tipus
de patologia des de l’atenció primària, i especialment pel professional d’infermeria.
Tenint en compte la diversitat de tractaments, és important que el personal d’infermeria,
per optimitzar recursos, treballi no només la cura de la ferida, sinó que dirigeixi les seves
atencions cap altres factors que puguin influir en la disminució del temps de cicatrització,
a través de l’evidència científica i en la cerca dels millors resultats, sempre tenint amb
compte un abordatge multifactorial i basat en l’evidència científica.
Es habitual observar en la pràctica diària, a Barcelona Ciutat, una duplicitat de circuits i
múltiples tractaments sense evidència alguna, a través de les ordres de tractament (OTI) i
dels registres a la Estació Clínica d’Atenció Primària (e-CAP), generant un retràs en el
temps de cicatrització, afectant a la qualitat de vida i augmentant els costos totals dels
tractaments d’aquests pacients.
Per tant saber la prevalença e incidència d’aquestes pacients i conèixer els tractaments
utilitzats en el seu tractament ens ajudarà a començar a establir les bases de futurs
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
76
estudis, a conèixer la realitat dels nostres abordatges en la cura d’aquestes lesions i
aquest projecte ha de marcar les directrius d’un futur estudi sobre una intervenció
protocol·litzada, per demostrar que és més cost-efectiu en relació a les nostres
intervencions basades en la millor evidència científica i poder millorar el temps de
cicatrització, disminuint els costos de tractament dels nostres pacients.
5. Objectius i hipòtesis
5. Objectius i hipòtesis
79
Aquesta tesis s’ha realitzat en 3 fases i a continuació es detallen els seus objectius e
hipòtesis.
Fase 1
Hipòtesis
• Existeix una elevada prevalença de pacients amb UEI d’etiologia venosa així com
una elevada recurrència d’aquestes lesions.
• La prevalença i la incidència aniran augmentant al llarg dels anys.
Objectius
− Determinar la prevalença e incidència anual d’úlcera de etiologia venosa, des de
2010 fins a 2014, en el Centre d’Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.
− Descriure i analitzar la tendència temporal, de la prevalença e incidència d’UV
entre els anys 2010-2014.
− Determinar el percentatge d’úlceres cicatritzades i la tendència temporal d’aquest
percentatge en el període d’estudi.
− Avaluar la distància temporal pro mig des de la realització del ITB i el diagnòstic
de UV, i la seva tendència temporal.
Fase 2
Hipòtesis
• Els pacients presentaran un baix grau de coneixement sobre patologia venosa i
tindran un baix grau d'adherència al tractament.
Objectiu
- Descriure el grau de coneixements i les pràctiques habituals en relació a
l’autocura en els pacients amb úlcera d'etiologia venosa en l'Àmbit d'Atenció
Primària de Barcelona ciutat.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
80
Fase 3
Hipòtesis:
• Treballar sota un protocol de decisions basat en l’evidència científica ens ajudarà
a disminuir el temps de cicatrització.
Objectiu:
- Avaluar la implementació d’un protocol d’actuació basat en l’evidència científica
sobre l’ús i tractaments habituals en el Centre d'Atenció Primaria Pare Claret de
Barcelona.
6. Material i métode
6. Material i métode
83
Encara que aquesta tesis s’estructura en 3 fases ben diferenciades, tant l’àmbit d’estudi
com les consideracions ètiques són comunes a totes les fases. Per tant, l’àmbit d’actuació
és l’Atenció Primària de Barcelona Ciutat. La població diana està composta per pacients
de 18 anys o més, diferenciant entre els que tenen diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa
(CIE I83.0) i els que no, per aconseguir els objectius plantejats, en el Centre de salut Pare
Claret de Barcelona Ciutat, durant el període des de 2010 fins a 2014.
Respecte a les consideracions ètiques, la tesi es desenvolupa d’acord a la declaració de
Hèlsinki. El protocol de les tres fases ha estat revisat i aprovat pel Comitè Ètic
d’Investigació Clínica del IDIAP Jordi Gol (Annex 1). Abans d’iniciar qualsevol
procediment relacionat amb el mateix, s’explicarà i es donaran fulls d’informació per al
pacient i s’obtindrà el Consentiment Informat, de la família o del tutor legal, si la situació
clínica del pacient no ho permet (Annex 2). El pacient podrà abandonar l’estudi en
qualsevol moment. En tot moment es mantindrà la confidencialitat de les dades
obtingudes.
6.1. FASE 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-
2014), d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare
Claret de Barcelona Ciutat.
6.1.1. DISSENY: estudi retrospectiu, en series cronològiques (anys 2010-2014), de
prevalença e incidència d'úlceres d’etiologia venosa en atenció primària en el CAP Pare
Claret.
6.1.2. PERÍODE D'ESTUDI: de gener de 2010 a desembre de 2014.
6.1.3. POBLACIÓ D'ESTUDI: tota la població major de 40 anys atesa al CAP Pare Claret,
des de 2010 fins 2014, amb una població pro mig, estimada per any, de més de 56.000
persones, on es seleccionaran els pacients amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa per
al càlcul de la prevalença e incidència.
6.1.4. CRITERIS D'INCLUSIÓ: s’estudiaran tots els pacients majors de 40 anys, als que
s'hagi donat d'alta a la història clínica informatitzada (e-CAP). No hi haurà, per tant, càlcul
de tamany mostral.
6.1.5. CRITERIS PER A DETERMINAR CASOS PREVALENTS E INCIDENTS: Per a
seleccionar els casos d'úlcera d'etiologia venosa es filtrarà, per anys, al e-CAP, en base
als diagnòstics CIE. El pacient ha de tenir el diagnòstic d'insuficiència venosa crònica
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
84
(CIE I87.2) i el de venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera (I83.0). Per
possibles manques i limitacions en els registres també s’avaluaran les següents
codificacions: limfedema (I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046),
alteració de la integritat tissular (Nanda: I00044) i Ferida (T14/T14.1). Es considerarà per
a la prevalença a qualsevol pacient que presenti úlcera activa en l'any d'estudi i per a la
incidència els pacients amb úlcera nova en l'any d'estudi.
6.1.6. VARIABLES: a més del esmentat anteriorment, es recullen variables
sociodemogràfiques, de comorbiditat, Índex Turmell Braç i variables relacionades amb
l’úlcera. Totes aquestes variables estaran incloses en una fulla d’Excel que després es
convertirà en una base de dades de SPSS:
- IVC i UV (amb els corresponent codis CIE).
- Prevalença e incidència de UV durant el període de estudi 2010-2014 (calculat
com el quocient entre el nombre de UV diagnosticades i la població total i atesa,
durant el període d’estudi). Es considera cas incident a tota lesió nova amb data
d’alta nova a l’e-CAP.
- Temps de cicatrització (mesurat segons la diferència entre l’alta i el tancament de
l’úlcera). Es considera úlcera cicatritzada aquella lesió que té una data d’alta i
consta com finalitzada tant clínicament com a l’e-CAP.
- Nombre de recidives durant el període d’estudi (Noves lesions aparegudes durant
el procés d’estudi. Recidiva és tota lesió nova que apareix en la mateixa extremitat
que prèviament ja havia tingut una lesió ja cicatritzada i en la història clínica i
registre consta com finalitzada).
- Sociodemogràfiques: sexe, edat del pacient en anys (quan es va iniciar l’UV) i lloc
d’atenció (si és atès al CAP o al domicili).
- Valor del Índex Turmell Braç (ITB), per confirmació diagnòstica.
6.1.7. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica
informatitzada del ICS (e-CAP).
6.1.8. RECOLLIDA DE DADES I PROCEDIMENT: s'extraurà un llistat ordenat de la
història clínica informatitzada de cada un dels centres participants (Joanic i Vila de
Gracia) de tots els pacients que tinguin els codis CIE referits, donats d'alta entre l'1 de
Gener del 2010 i 31 de desembre del 2014. Tota la informació serà explotada des de l'e-
CAP a través de filtres per any i codi diagnòstic. Les dades, de forma anonimitzada, seran
introduïdes en una base de dades per a l’anàlisi estadístic. La base de dades serà
6. Material i métode
85
depurada en funció dels criteris per a determinar els casos d'UV. En cas de dubte, es
procedirà a revisar la història clínica completa per evitar biaixos de registre e informació.
6.1.9. ANÀLISI ESTADÍSTIC:
Verificació de les dades:
- Per a les variables quantitatives la detecció de valors impossibles es farà
mitjançant la recerca de valors fora de rang (a través de l'edició del valor mínim i
el valor màxim de cada variable).
- Per a les variables qualitatives la detecció de valors impossibles es realitzarà
mitjançant les taules de freqüències de cada variable.
Anàlisi descriptiva: es procedirà a la descripció de la població a estudi en relació a
cadascuna de les variables recollides. Les variables qualitatives es descriuran mitjançant
nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables quantitatives es descriuran a
través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i de dispersió (desviació
estàndard, valors màxim i mínim). Els resultats es presentaran amb gràfics.
Anàlisi inferencial: per comprovar les hipòtesis i objectius per aquesta fase, es farà
servir estadística no paramètrica, en funció de les característiques de les variables a
estudi que són dependents del temps. S’analitzaran les variables en funció dels anys
d’estudi (series cronològiques).
6.2. FASE 2. Estudi transversal sobre el grau de coneixements i adherència al
tractament en pacients amb úlceres venoses, en 8 equips d’Atenció Primària de
Barcelona ciutat.
6.2.1. DISSENY: estudi observacional transversal, descriptiu i analític, a 8 centres
d'Atenció Primària de Barcelona ciutat.
6.2.2. PERÍODE D'ESTUDI: de setembre de 2011 a setembre de 2012.
6.2.3. POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 40 anys o més amb diagnòstic d'úlcera
d'etiologia venosa (CIE I83.0) assignats als centres d'AP de Barcelona ciutat.
6.2.4. GRANDÀRIA MOSTRAL: donada la manca de dades d’estudis previs per poder
calcular la grandària mostral, farem un estudi pilot amb els primers 50 pacients recollits,
per tal de poder obtenir resultats preliminars de la situació de la qual partim (grau de
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
86
coneixements d’autocura) i poder calcular a partir d’aquests resultats la grandària mostral
necessària per dur a terme aquest estudi.
El volum esperat de pacients de 65 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia
venosa donat d'alta en els darrers 5 anys, assignats als centres participants, és de 265
pacients.
Per tant, es va calcular per a la variable principal que va resultar en una major grandària
(grau de coneixements dels factors de risc d’insuficiència venosa). Acceptant un risc alfa
de 0,05 i per una precisió de +/- 0,07 unitats, en un contrast bilateral, per una proporció
estimada de 0,1931, cal una mostra de 124 persones. S’ha estimat una taxa de reposició
de l’1%.
6.2.5. CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica
informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 (Venes varicoses dels membres inferiors
amb úlcera) en els darrers 5 anys (entre 1/01/2007 i 31/1/2012) i que encara estiguin
atesos al centres de salut esmentats.
6.2.6. CRITERIS D'EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels
centres de salut anteriorment esmentats, pacients amb alteració del deteriorament
cognitiu moderat i alt (Pfeiffer ≥ 5 errors), trastorn mental inestable que impossibiliti
l'administració del qüestionari, pacients amb dependència severa i total (Barthel ≤ 35
punts), pacients atesos al domicili.
6.2.7.VARIABLES:
Dependents:
- Grau de coneixements en relació amb l’autocura de les UV. Es mesurarà amb un
qüestionari elaborat “ad-hoc” que consta de 8 preguntes, repartides en 4
dimensions.
- Pràctiques i adherència en relació al tractament de les UV. Per a la mesura de les
pràctiques i adherència al tractament es dissenya un qüestionari ad-hoc que
consta de 17 preguntes, repartides en 3 dimensions.
Es consideren variables dependents cadascuna de les dimensions dels qüestionaris.
Tots dos es tracten de qüestionaris autocomplementats amb preguntes tancades i s'han
dissenyat pels investigadors, un cop revisada la literatura i valorades les GPC vigents i
6. Material i métode
87
els documents de posicionament europeus que se'n deriven. Abans d'utilitzar, s'enviaran
a diversos professionals de tots els equips participants (tant metges de família com
infermeres), amb la finalitat de comprovar la bona comprensió dels enunciats de les
preguntes i, en cas que sigui oportú, introduir els suggeriments aportats per millorar-lo.
Posteriorment, també es realitzarà una prova pilot amb pacients que presentin UV, per
comprovar l'adequada comprensió del qüestionari.
Variables independents:
- Sociodemogràfiques: edat, sexe, nivell d’estudis, situació laboral, situació
econòmica (ingressos mensuals), convivència, inclusió en programa d’atenció
domiciliària.
- Comorbiditat: hipertensió arterial (HTA), dislipèmia, Diabetis Mellitus (DM),
malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), insuficiència cardíaca congestiva
(ICC), artrosis, Malalties musculoesquelètiques, obesitat (mitjançant IMC),
tabaquisme, alcohol, Deteriorament cognitiu (Es mesurarà mitjançant el test de
Pfeiffer i es categoritzarà), grau de dependència (mitjançant el test de Barthel i
posteriorment es categoritzarà).
- Variables relacionades amb el diagnòstic l’UV: existència d'úlcera activa,
recidives i nombre de les mateixes, teràpia compressiva i tipus, dolor a les cames,
seguiment pel especialista, seguiment pel metge de família, seguiment per la
infermera.
6.2.8. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades del pacient es recolliran a partir de la història
clínica informatitzada ICS (e-CAP) i s’elaborarà un qüestionari de recollida de dades
(QRD) amb totes les variables d’interès (Annex 3).
6.2.9. RECOLLIDA DE DADES: com s’ha esmentat, totes les variables seran registrades
en un QRD dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,
perquè tots els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia.
Posteriorment, les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007
elaborada a aquest efecte. Aquesta base de dades serà transformada en una base de
dades de SPSS per a l’anàlisi posterior.
6.2.10. PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu
consentiment informat. Es registraran en el QRD “ad-hoc” totes les variables d’interès de
l’e-CAP abans de iniciar l’estudi. Les dades es recolliran a partir de la història clínica
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
88
informatitzada ICS (e-CAP) i a través d'una entrevista personal estructurada, que
realitzarà la infermera vinculada a l'estudi, als pacients assignats al seu corresponent
centre. En el cas que el pacient estigui assignat a la quota de la infermera vinculada a
l'estudi, la recollida de dades la realitzarà una altra infermera del mateix centre per evitar
possibles biaixos. Tot el personal d'infermeria que reculli dades serà prèviament entrenat
per tal d'homogeneïtzar la recollida de dades.
6.2.11. ANÀLISI ESTADÍSTIC:
Verificació de les dades:
- Per a les variables quantitatives la detecció de valors impossibles es farà
mitjançant la recerca de valors fora de rang (a través de l'edició del valor mínim i
el valor màxim de cada variable).
- Per a les variables qualitatives la detecció de valors impossibles es realitzarà
mitjançant les taules de freqüències de cada variable.
Anàlisi descriptiva: es procedirà a la descripció de la població a estudi en relació a
cadascuna de les variables recollides. Les variables qualitatives es descriuran mitjançant
nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables quantitatives es descriuran a
través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i de dispersió (desviació
estàndard, valors màxim i mínim).
Anàlisi bivariada: es comprovarà la possible associació entre cadascuna de les
variables d'estudi i cadascuna de les dimensions de grau de coneixements, pràctiques i
adherència en relació amb l’autocura d'úlceres. Per a variables qualitatives utilitzarem el
test de Chi-quadrat, mentre que, per a variables quantitatives utilitzarem la prova de t
d’Estudent i, en els casos en què no es compleixin les condicions de normalitat,
s'utilitzarà la prova U de Mann-Whitney. En tots els casos s'acceptarà un nivell de
significació alfa de 0,05.
Anàlisi multivariada: es construirà un model de regressió logística multivariant, que
tindrà com a variables dependents o resultat cadascuna de les dimensions de grau de
coneixements i pràctiques en relació a l'autocura d'úlceres, i en el qual s'inclouran les
variables que siguin d'interès per l'estudi, a més de totes aquelles amb significació inferior
al 10% (p < 0.1) en l'anàlisi bivariada.
6. Material i métode
89
6.3. FASE 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons
les Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el
Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.
6.3.1. DISSENY: disseny Quasi-experimental de grups no equivalents, on es farà
assignació aleatòria de les infermeres, no dels pacients.
6.3.2. INTERVENCIÓ: implementació d’un protocol estandarditzat basat en les GPC i la
evidència científica pel tractament d’UV, durant l’any 2014, en les UEI d’etiologia venosa
en el Cap Pare Claret.
PROTOCOL DE LA INTERVENCIÓ: consisteix en el següent:
1. Activitat formativa de les UEI d’etiologia venosa a las infermeres del grup
experimental, previ l’inici del protocol i durant l’estudi en funció demandes
detectades. Els continguts de l’activitat són:
- Formació en l’abordatge de les cures i prevenció primària i secundària (20
hores)
- Sessió formativa sobre las GPC i les seves directrius (6 hores)
- Formació individualitzada per detectar necessitats formatives: passaran totes
pel servei de ferides vasculars del centre (SFV) i per repassar com es fa un
ITB (7 hores).
2. Quan la infermera del grup experimental rebi un pacient amb UV, aquest es deriva
al SFV per confirmació diagnòstica i inclusió en l’estudi.
3. Entrega als pacients del grup experimental, de material informatiu sobre la IVC i
les UV en la Visita 1 a la infermera referent.
4. El pacient es visitat per la seva infermera que segueix les recomanacions del SFV.
5. En el cas de dubtes o necessitats de derivació a especialistes, es farà a través del
SFV.
CRONOGRAMA DE LA INTERVENCIÓ:
- Prèvia inclusió, informació de l’estudi: entrega del Full informatiu al pacient i
signat del consentiment informat (Annex 2).
- Inici del protocol:
o Dia 1: la primera visita la assumeix la infermera del SFV i es fan les
següents intervencions:
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
90
- Anamnesis y exploració de les EEII: Inici de recollida de dades a
través del QRD (Annex 4)
- Confirmació de l’etiologia amb exploració e ITB (SFV)
- Realitzar la primera cura
o Següent visita: ho assumeix la infermera responsable del pacient:
- Cura segons GPC i Registre a cada cura en el QRD
o Seguiment: fins la cicatrització de la lesió. Es registra en QRD segons
protocol.
o Alta: en SFV. S’explica i s’administra prevenció secundària (mitges)
6.3.3. PERÍODE D'ESTUDI: de l’1 de gener del 2014 a 31 de desembre del 2014.
6.3.4. POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 18 anys o més, amb diagnòstic d'úlcera
d'etiologia venosa (CIE I83.0) assignats al centre CAP Pare Claret d'Atenció Primària de
Barcelona ciutat.
6.3.5. GRANDÀRIA MOSTRAL: s’estudiaran tots els pacients amb diagnòstic CIE I83.0
(Venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera) amb noves úlceres (incidents) que
apareguin durant el període del 1 de gener del 2014 al 31 desembre 2014.
6.3.6. CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica
informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 en l'últim més. Per possibles manques i
limitacions en els registres també s’avaluaran les següents codificacions: linfedema
(I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046) i tissular (Nanda: I00044) i
Ferida (T14/T14.1).
6.3.7. CRITERIS D’EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels
centres de salut anteriorment esmentats.
6.3.8. RECLUTAMENT: els pacients que dins el període de 1 de gener del 2014 a 31 de
desembre del 2014 que presentin els criteris d’inclusió i no presentin criteris d’exclusió
seran pacients candidats a participar en l’estudi d’implementació de cada un dels centres
participants (Joanic i Vila de Gracia).
Es contactarà telefònicament o bé presencialment en funció del dia de la cura amb cada
un d'ells per oferir-los participar en l'estudi. Els pacients que acceptin participar se'ls citarà
6. Material i métode
91
segons protocol establert i es procedirà a comprovar els criteris de selecció i en cas que
el pacient sigui inclòs en l'estudi es procedirà a l'obtenció de les dades i seguiment
segons el protocol.
6.3.9. VARIABLES:
Variables de resultat:
- Cicatrització de l’UV. Aquella lesió que té una data d’alta i consta com
finalitzada tant clínicament com a la història clínica informatitzada.
- Visites: nombre de visites registrades al e-CAP.
- Costos: costos de material de primera cura i de material sota petició especial
demanat, receptes de materials relacionats amb les cures durant tot el procés
per cada pacient durant el període de estudi a través del departament de
farmàcia de AP de Barcelona ciutat.
Variables explicatives:
- Tipus de tractament rebut: si han seguit les directrius del protocol o han fet la
pràctica habitual.
- Sociodemogràfiques: edat, sexe, equip d’AP, inclusió en programa d’atenció
domiciliària.
- Comorbiditat: grup de risc clínic (CGR), hipertensió arterial (HTA), dislipèmia,
DM, malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), insuficiència cardíaca (IC),
artrosis, Malalties musculoesquelètiques, limfedema, insuficiència renal
crònica (IRC), obesitat (mitjançant IMC), tabaquisme, alcohol i demència
- Variables relacionades amb el diagnòstic l’UV: recidives prèvies, cures
compartides (entès com a cures de més d’un professional o amb el familiar),
grau de severitat de la lesió, ITB, teràpia compressiva, recomanació de
prevenció secundària.
6.3.10. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica
informatitzada ICS (e-CAP) en els pacients inclosos durant el 2014, es seguirà la
implementació del protocol i la seva recollida de dades corresponents ens els annexos
anteriorment citats.
6.3.11. RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en el QRD
dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades, perquè tots
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
92
els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia. Posteriorment les
dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada a aquest efecte,
que es transformarà en una base de dades de SPSS per l’anàlisi.
6.3.12. PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu
consentiment informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes
les variables d’interès de l’e-CAP abans de iniciar l’estudi i després, en la primera visita al
SFV, es registrarà segons protocol al QRD.
6.3.13. ANÀLISI ESTADÍSTIC:
Verificació de les dades:
- Per a les variables quantitatives la detecció de valors impossibles es farà
mitjançant la recerca de valors fora de rang (a través de l'edició del valor mínim i
el valor màxim de cada variable).
- Per a les variables qualitatives la detecció de valors impossibles es realitzarà
mitjançant les taules de freqüències de cada variable.
Anàlisi descriptiva: es procedirà a la descripció de la població a estudi en relació a
cadascuna de les variables recollides. Es descriuran les variables relacionades amb les
úlceres pre-implementació del protocol i post-implementació. Les variables qualitatives es
descriuran mitjançant nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables
quantitatives es descriuran a través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i
de dispersió (desviació estàndard, valors màxim i mínim).
Anàlisi bivariada: es compararan les distribucions de les variables dependents abans i
després de la implementació del protocol. Les variables dependents de l'estudi avaluades
seran cicatrització, el nombre de visites i els tractaments i pràctiques en relació a la cura
de les úlceres i costos per pacient. Per a variables qualitatives utilitzarem el test de Chi-
quadrat, mentre que, per a variables quantitatives segons categories utilitzarem la prova t
d’Student i, en els casos en què no es compleixin les condicions de normalitat, s'utilitzarà
6. Material i métode
93
la prova corresponent no paramètrica. En tots els casos s'acceptarà un nivell de
significació de 0,05.
7. Resultats
7. Resultats
97
7.1. FASE 1.
S’han revisat 3920 Històries Clíniques del e-CAP, de les quals només 139 pacients han
estat inclosos segons els criteris diagnòstics d’UV. Un 67,4% dels pacients han estat
atesos a la consulta i un 32,6% en el domicili. En conjunt, majoritàriament són dones
(53,2%) i per anys, la distribució és pot observar a la figura 7. Tot i que no hi han
diferències estadísticament significatives, hi ha un percentatge de dones superior al 50%
al llarg dels anys, excepte l’any 2011. Respecte a l’edat, en conjunt, tenen 79,3± 13,7
anys (mitjana = 83 anys; min: 25 anys i max: 97 anys). La tendència de l’edat és troba a
la figura 8, on es veu que tampoc hi han diferències per any. Cal recordar que hi poden
haver pacients que es troben inclosos a l’anàlisi al llarg dels anys, fins que la seva UV
cicatritza.
Figura 7. Distribució del sexe per any, entre pacients amb UV prevalent.
Figura 8. Distribució de l’edat per any, entre pacients amb UV prevalent.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
98
A la taula 5, amb números bruts, podem trobar la població atesa del centre de salut per
any i, també, els casos nous i els casos prevalents, tant totals com per a la població major
de 65 anys. Com es pot veure a la taula 5, la major part dels pacients amb UV són
persones majors de 65 anys.
Taula 5. Població atesa i major de 65 anys, i casos d'incidència i prevalença.
Població
atesa
Població
>65 anys
Casos
nous
Casos nous en
>65 anys
Casos
prevalents
Casos prevalents
en >65 anys
2010 30653 9459 14 13 24 23
2011 30413 9392 17 13 34 29
2012 30043 9451 26 24 47 41
2013 30388 9767 41 35 67 56
2014 30165 9428 30 16 64 42
En relació a la prevalença e incidència, com es pot veure a les figures 9 i 10, ambdues
van en augment al llarg dels anys, duplicant-se en pacients majors de 65 anys. Aquestes
dades d’incidència suposen xifres que van des de 0,5 casos nous per cada 1.000
persones/any al 2010 fins a 1 cas nou per cada 1.000 persones/any al 2014. Tan mateix,
la prevalença es situa en xifres entre 0,1-0,2%. Totes aquestes xifres són inferiors a les
de referència de la literatura (2).
Durant el període d’estudi han cicatritzat un 84,2% de les UV (117 UV d’un total de 139).
A la figura 11 es representa la cicatrització dins de cada any. La línia “UV Incidents”
representa el percentatge d’UV que han cicatritzat d’entre els casos nous de cada any. La
línia “UV Prevalents” indica la cicatrització de les UV prevalents en cada any. Com
s’observa, la cicatrització, ha anat augmentant al llarg dels anys, amb valors per sobre del
50% al 2014. De 22 lesions sense cicatritzar al 2014, un 64,3% d’aquestes són UV
incidents al mateix any.
En quan al temps de cicatrització, es calcula el temps des de que l’UV es dona d’alta fins
a que apareix com cicatritzada al e-CAP. Així, com exemple, hi han lesions amb origen al
2004 que cicatritzen a algun del anys estudiats. La tendència indica que les lesions cada
vegada triguen menys a cicatritzar, passant de 3.014 a 133 dies, de pro mig (figura 12).
De manera que al 2014 estem amb xifres de cicatrització per sota els 4 mesos,
majoritàriament, al voltant de 10-12 setmanes.
7. Resultats
99
0,08%0,11%
0,16% 0,22%0,21%
0,24%
0,31%
0,43%
0,57%
0,45%
2010 2011 2012 2013 2014
PrevalençaPob.Atesa Pob>65a
Figura 9. Tendència de la prevalença al període 2010-2014
0,05%
0,06%
0,09%
0,13%
0,10%
0,14%0,14%
0,25%
0,36%
0,17%
2010 2011 2012 2013 2014
IncidènciaPob.Atesa Pob>65a
Figura 10. Tendència de la incidència al període 2010-2014
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
100
Figura 11. Tendència de la cicatrització durant el període 2010-2014
Figura 12. Evolució del temps de cicatrització de les lesions
7. Resultats
101
Com s’observa a la figura 13, cada vegada és més pròxim el temps des de que el pacient
té una UV fins al diagnòstic mitjançant l’ITB, observant-se una clara disminució dels dies
que triguen des de que el pacient té una UV fins a l’ITB. A partir del 2013, l’ITB es realitza
abans del episodi d’UV, per tant, cada vegada hi ha més prevenció secundària i/o el
pacient ja té fet el diagnòstic abans que pugui aparèixer la lesió. Del total dels pacients
estudiats amb UV, sols un 22,8% s’han derivat a la consulta de cirurgia vascular per
algun tipus de complicació.
Respecte a la correcta impressió diagnòstica, un 79,2% estava classificada com UV amb
el diagnòstic CIE correcte i sols un 56,6% tenia registrat un ITB al lloc corresponent del e-
CAP. Això suposa que es va tenir que revisar la història completa en molts del casos
estudiats per establir si realment eren UV.
Figura 13. Temps, en mitjana, desde el diagnòstic d’UV i la realització de l’ITB
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
102
7.2. FASE 2.
Dels 196 pacients amb UV segons l’e-CAP, 72 van ser exclosos perquè no complien amb
els criteris d’inclusió i exclusió, d’aquests 42 (21,4%) eren pacients al domicili, 9,2%
presentaven trastorns mentals o cognitius, 7,7% es van negar a participar i la resta de
motius d’exclusió no superen el 1%. Finalment, i d’acord amb la grandària mostral, es van
estudiar 124 pacients.
Respecte a les característiques de la mostra estudiada, dels pacients inclosos, el 65,3%
van ser dones, i l’edat pro mig va ser de 75,3 ± 10,9 anys. El 85,5% són jubilats, respecte
a l’educació, el 75,8% dels pacients presenten fins estudis primaris (figura 14), el 30,6%
viuen sols i els ingressos per unitat familiar són, en un 47,6%, entre 500 i 1000 euros.
Respecte les comorbiditats, destaca que un 55,3% presenten artrosi o algun trastorn
musculoesquèletic i la HTA és la patologia més prevalent (72,6%). Gairebé, 1 de cada 3
pacients (29%) té DM i en pro mig, l’IMC és de 32,1 ± 6,5, que indica una mostra amb
sobrepès i obesitat. Altres malalties no superen més del 15% separadament. El consum
de tabac és sols del 8,1% (amb un 13,7% d’exfumadors) i d’alcohol del 17,7%.
Figura 14. Distribució del nivell d’estudis a la mostra estudiada.
7. Resultats
103
Un 43,5% (54) presentaven lesió activa en el moment de l’estudi. D’aquests, el 53,7% (29
pacients) estaven essent curats amb embenats de crepé, i només un 22,2% i un 22,3%
van ser tractats amb sistema multicapa i curt estirament, respectivament (figura 15).
Figura 15. Tipus d’embenat utilitzat en els pacients que tenien lesió activa
En quant a l’ús de mitges, el 58,9% del total de pacients no porten TC d’aquest tipus per
a la prevenció. Dels que la porten, majoritàriament (19,4%), són mitges de classe II. Un
76,4% ha tingut recidiva d’úlceres, i d’aquests, només el 41,5% porten TC.
Un 80% dels pacients van ser atesos al menys 1 vegada en l’últim any pel metge de
família per aquesta patologia, en un 87,9% van ser derivats al especialista pel mateix
motiu i en un 58,9% van rebre controls de cura per part d’infermeria.
Grau de coneixements.
A la figura 16 s’observa el grau de coneixement general sobre el concepte, factors de risc
i mesures d’autocura sobre la IVC.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
104
Coneixement adequat d’IVC.
Es considera coneixement general adequat quan han contestat correctament les 3
preguntes sobre l’IVC. Que són: que és una malaltia que afecta a la circulació de les
cames, que les úlceres a les cames són una complicació de la IVC i que l’aparició d’una
úlcera és motiu de visita a la major brevetat al centre de salut.
El grau de resposta sobre coneixement adequat d’IVC és alt (figura 16) i és millor en
homes (p = 0,026, Test de Fisher) i pacients més joves (p = 0,039, Prova U de Mann-
Whitney). Si tenim amb compte les preguntes per separat:
- Un 97,6% respon correctament a que l’IVC és una malaltia que afecta a la
circulació de les cames.
- Un 86,3% a que les úlceres a les cames són una complicació de la IVC.
- Un 92,7% que l’aparició d’una úlcera és motiu de visita en la major brevetat al
centre de salut.
- Un 32,3% creu que l’IVC afecta només a diabètics, essent només un 29% del total
dels pacients estudiats diabètics. A aquesta pregunta responen correctament un
91,3% de no diabètics front a un 67,7% de diabètics (p = 0,006, Test de Fisher).
Figura 16. Grau de coneixement general (percentatge de coneixement adequat).
7. Resultats
105
Coneixement adequat dels factors de risc d’IVC.
En aquest apartat es considera coneixement general correcte sobre els factors de risc
quan han contestat correctament totes les preguntes sobre factors de risc, i només un
16,1% dels pacients tenen un coneixement adequat dels factors de risc des de aquesta
perspectiva, sense trobar diferències estadísticament significatives per edat ni sexe. A la
figura 17 es representen els percentatges de major resposta per separat. El restrenyiment
és el factor de risc menys conegut (només un 26,7%).
Figura 17. Percentatge de respostes correctes sobre factors de risc associats a l’IVC
Coneixement adequat de les Mesures d’autocura.
Es considera coneixement general correcte sobre les mesures de autocura quan han
contestat correctament totes les preguntes sobre mesures d’autocura.
Només un 16,9% tenen un coneixement adequat de totes les mesures d’autocura, sense
observar diferències estadísticament significatives per edat ni sexe.
Quan s’analitzen els ítems per separat, els ítems amb millor percentatge de resposta han
estat aixecar les cames (94,4%), portar calçat ample i sense taló (87,9%) i fer activitat
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
106
física habitualment. A més, un 63,4% pren medicació per l’IVC i un 70,7% pensen que la
medicació li millora la clínica de la pròpia IVC, essent la pesadesa, en un 65,7%, el
símptoma més habitual. A la figura 18 es representen els percentatges de resposta
correcta relacionats amb la TC.
El 60% dels que saben que portar mitges millora el retorn venós porten TC. En canvi,
només el 12,2% dels que no ho saben la porten (p ≤ 0,001, test de Fisher). Tanmateix, el
88,2% dels que porten TC saben que portar mitges millora el retorn venós. En canvi,
només el 41,1% dels que no porten TC ho saben (p ≤ 0,001, test de Fisher).
Grau d’adherència a l’autocura.
En aquest apartat s’ha analitzat cada activitat per separat i es representa a la figura 19.
D’entre ells, l’exercici físic més habitual era caminar i les dutxes d’aigua freda es contesta
més entre les dones.
L’hidratació de les cames amb AGHO, els exercicis de rotació i flexió de turmells a diari i
la renovació de mitges cada 6 mesos s’han associat de manera estadísticament
significativa amb el grau de coneixement de l’ítem corresponent (p ≤ 0,001, prova de Chi-
quadrat). Un altra associació estadísticament significativa i que crida l’atenció és que el
66,7% dels pacients que prenen fàrmacs no porten TC (p = 0,025).
Figura 18. Percentatges de resposta adequada relacionades amb la TC.
7. Resultats
107
7.3. FASE 3.
Finalment, hem treballat amb una mostra de 30 pacients de 2 centres d’AP de Barcelona
ciutat que tenien UV activa durant el període d’estudi, 16 al grup implementació i 13 al
grup control. Les característiques generals dels dos grups es troben a la figura 20. Com
es pot observar, hi han diferències en l’edat dels pacients, on els del grup control són més
grans, i el lloc d’atenció, on en el grup implementació són atesos, principalment, al centre.
Aquestes diferències podrien estar explicades per la assignació d’infermera i no de
pacients en el disseny de l’estudi.
Figura 19. Percentatge de pacientes amb adherència correcta a cada ítem.
GrupImplementació.n:16
Dones:75%Homes25%
Edat:74,7+-13.6anys
Mitjana:76(min36,màx93)
Equip6A:43,85%,6B:56,3%
Lloc atenció: centre 94,0%, atdom:6,0%
GrupControl.n:13
Dones:76,9%Homes23,1%
Edat:85,7+-9,9anys
Mitjana:89(min65,màx97)p=0,013
Equip6A:46,2%,6B:53,8%
Lloc atenció: centre 46,2%, atdom:53,8%
Figura 20. Característiques generals del grup implementació i control
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
108
Respecte a les malalties concomitants, aquestes es distribueixen per igual en els dos
grups, excepte en el cas de la HTA, el limfedema i l’artrosis. (figura 21).
Figura 21. Distribució de les comorbiditats en els dos grups a estudi
Respecte al CGR, la majoria són pacients amb graus entre 6-8 en ambdós grups. I, a
més, un 23,1% del grup control han ingressat a centres sociosanitaris.
En general, s’ha observat un baix registre en les codificacions diagnòstiques en relació a
la tipologia de la lesió, al igual que en el nombre de cures realitzades segons el registre e-
CAP.
Quan analitzem les visites, el grup implementació ha registrat més visites que el grup
control i s’aproxima gairebé a les visites teòriques que es deurien haver portat a terme
segons el protocol (figura 22). Recordem que s’estableixen un mínim de dues visites a la
setmana, ja que són pacients que porten TC de tractament i cal fer la cura i valorar
l’extremitat.
En la figura 23 podem observar la distribució de les cures compartides amb altres
professionals i/o la família, la severitat de les lesions i les recidives. Un 69,23% dels
pacients del grup control comparteixen les cures (RR: 3,19; p =0,006. Prova Chi-
Quadrat). Existeix una major severitat en les lesions del grup implementació amb un
81,3% (RR: 3,06; p =0,006. Prova de Chi-quadrat). I en quant a les recidives, aquestes
són en menor percentatge en el grup implementació, un 31,3% envers un 53,9% del grup
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Grupimplementació GrupControl
7. Resultats
109
control, sense ésser aquestes diferències estadísticament significatives, possiblement
degut a la grandària mostral.
A la figura 24 es representa la distribució de les activitats d’infermeria en ambdós grups
respecte a la adequació del tractament i la cicatrització. S’ha observat una manca de
realització de la tècnica del ITB en el grup control, sent una de les proves diagnòstiques
bàsiques pel tractament de les UV i pel seu rigor diagnòstic. Així, fer un ITB (o estar al
grup implementació) suposa un risc relatiu (RR) de 2,6 per a portar TC (p ≤ 0,001, prova
Chi-quadrat). En altres paraules, el pacients del grup implementació tenen 2,6 major
probabilitat de portar TC que els pacients del grup control. En el mateix sentit, un 75%
dels pacients del grup implementació porten prevenció secundària, amb mitges de
compressió (RR: 4,25; p ≤ 0,001. Prova de Chi-quadrat).
En quant el percentatge i temps en cicatrització, ha estat semblant en els dos grups i
sense diferències estadísticament significatives. El grup implementació ha cicatritzat en
un 62,5% vers el 53,8% del grup control i la mitjana en temps de cicatrització, en mesos,
ha estat de 4,7 mesos al grup implementació i 3,7 mesos del grup control.
Figura 22. Promig del nombre de visites amb interval de confiança al 95%
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
110
Figura 23. Complexitat de les lesions i aspectes relacionats
Figura 24. Distribució de les activitats respecte al tractament i cicatrització
18,75%
81,25%
31,25%
69,23%
30,77%
53,85%
CurescomparVdes Severitat Recidivesprevies
Grupimplementació GrupControl
100,00% 100,00%
62,50%
75,00%
0,00%
38,46%
53,85%
0,00%
ITB Terapiacompresiva Cicatrització Prevenció2ª.Mitges
Grupimplementació GrupControl
7. Resultats
111
En relació a la despesa del tractament, com es pot observar a la figura 25, els costos
en receptes del e-CAP, en mitjana (100 Euros), són per igual en els dos grups
d’estudi. Però s’observa, també, una gran variabilitat, en els dos grups, en el cost
individual que depèn del temps de tractament i la severitat de la lesió. El grup control
amb lesions menys severes gasta gairebé el mateix o més que el grup implementació
amb lesions més severes (taula 6). Anecdòticament, un sol pacient del grup control
gasta 1260 Euros, que és, gairebé, el mateix que gasta el grup implementació sencer.
Taula 6. Cost Pro mig en funció del grup i grau de severitat
Severitat GRUP n Pro mig ± Sd
SI Implementació 13 239,9 ± 209,8
Control 4 194,1 ± 152,6
NO Implementació 3 18,2 ± 16,5
Control 9 225,1 ± 391,7
Figura 25. Diagrama de caixa sobre els costos en receptes al e-CAP
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
112
Quan es comparen els costos del e-CAP amb els calculats amb els registres propis del
QRD del estudi, que sols es pot fer al grup implementació, es troben grans diferències
(figura 26). Per exemple, el cost en apòsits receptables segons e-CAP (3173,6 Euros) és
la meitat que el que es gasta segons els registres del QRD (6646,6 Euros).
Figura 26. Costos per apòsits i totals, segons e-CAP o protocol
8. Discussió
8. Discusió
115
Podem seguir afirmant que les UV són un problema important de Salut Pública, que
afecta a un nombre important de persones, principalment, dones i amb edat avançada, i
que suposa uns costos importants.
O’meara et al (80) refereixen que l’1% de la població occidental patirà en algun moment
de la seva vida una UV. En el nostre cas, tot i que les dades de prevalença e incidència
van incrementant-se al llarg dels anys, són xifres, en general, menors que les que es
refereixen al document de consens de la CONUEI (0,5-0,8%) (2); i coincidents amb
l’estudi del GNEAUPP, per a UV (34), amb Harding et al (3) i la GPC del SING (72), que
situen els valors entre el 0,1-0,3%.
Respecte a la incidència hi han menys estudis que es dediquen a aquest indicador
epidemiològic i sols podem fer referència a les estimacions que presenten alguns
documents (2). En el nostre cas, independentment del període estudiat, és molt més
baixa, amb xifres des de 0,5 casos per mil persones/any fins 1 cas per mil persones/any.
Respecte a la cicatrització, a partir de la fase 1 i 3 d’aquesta tesis, veiem que cada
vegada cicatritzen més UV, situant-se per sobre del 50%, inclús amb el grup control de la
fase 3 de la tesis. En aquest sentit, tant en l’estudi retrospectiu com a l’estudi
d’implementació, al 2014 el percentatge de UV cicatritzades és de més del 60%, millors
xifres que en altres estudis com, per exemple, el de Brown et al (115) on van cicatritzar
un 45% en un període de 6 mesos o el de Harrison et al (19) amb xifres de cicatrització
del 58,3% en clíniques i del 56,7% als domicilis, en un període de 3 mesos.
També, cada vegada triguen menys temps en cicatritzar (al voltant de 4 mesos al 2014 en
l’estudi retrospectiu, 4,7 mesos al grup implementació i 3,7 mesos al grup control en
l’estudi de implementació). Aquestes dades són inferiors als últims estudis publicats que
estimen xifres de 5,9 mesos (116).
Es sabut que les UV són recurrents però les dades sobre la taxa de recurrència de les UV
són variables i escasses. Així, la revisió sistemàtica de Nelson et al (117), sobre
compressió per a prevenir la recurrència de les UV, refereix que la taxa de recurrència als
12 mesos varia entre el 26% y el 69%.Com ja es va esmentar en la introducció, un estudi
recent (39) va estimar que el temps pro mig de recidiva és de 42 setmanes, amb una
incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12 mesos, 73% als 2 anys
i 78% als 3 anys de seguiment. Els resultats d’aquesta tesis, en la fase 3, l’estudi
d’implementació, informen d’un 31,3% de recidiva en el grup implementació i un 58,9% al
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
116
grup control, durant un any d’estudi. Per tant, les xifres al grup control són semblants als
de Sauer et al (39), mentre que al grup implementació són més baixes, amb concordança
amb l’última revisió sistemàtica del 2014 (83), possiblement perquè al grup implementació
s’ha utilitzat més la prevenció secundària amb mitges per a la compressió.
En consonància amb Harrison et al (19), on arriben a la conclusió que el que determina la
curació no és el lloc on és realitzi sinó la organització de les cures, probablement, aquests
resultats en prevalença, incidència, cicatrització i recidives tenen molt a veure en el canvi
organitzacional que es va portar a terme a partir del 2010 en el CAP on es desenvolupa
aquesta investigació. Aquest canvi comporta la creació d’una unitat de cures i el paper
pro-actiu de la infermera referent de cures.
Les recomanacions internacionals indiquen que s’ha de fer un ITB per descartar
arteriopatia i instaurar la TC (3) però tant a l’estudi retrospectiu, en la fase 1, com al
estudi d’implementació, a la fase 3, s’ha vist que hi ha una manca de realització d’aquesta
tècnica. No obstant, es veu que va millorant al llarg del temps i quan s’implementa un
protocol basat en la evidència, el 100% dels pacients del grup implementació tenen un
ITB fet. En aquest tema poden haver-hi factors que influeixen en l’ús o no de l’ITB, com
per exemple, la disponibilitat de l’eina, temps a la consulta per fer-ho, la formació dels
professionals i l’absència de protocols.
La manca d’una aproximació correcta a la impressió diagnòstica pot generar un retràs en
la cicatrització, inadequació del tractament i més recurrències. Per exemple, a l’estudi
d’implementació, el grup control no va fer cap ITB i tots el pacients tenien HTA. Pot ser,
no sabem si alguna d’aquestes lesions podria estar mal classificada i que realment fos
una úlcera hipertensiva arterial o de Martorell.
Per tant, a més de tenir protocols basats en l’evidència, també és important el
coneixement que els professionals tenen sobre aquest tema. Van Hecke et al (21) van
trobar a un estudi que tan sols la meitat de les infermeres donaven consell sobre l’estil de
vida en relació a l’úlcera (68.3% donaven recomanacions d’aixecar les cames, 39.8%
sobre promoció de l’activitat física i 16.7% com millorar la nutrició). Per un altra banda, les
infermeres que es consideraven ben formades feien 3.75 vegades més consell que les
que estaven poc preparades i consideraven aquest problema poc gratificant.
Tots aquests elements també influeixen en l’adherència del pacient. El document de
l’OMS “Adherència a los tractaments a largo plazo: pruebas para la acción” (118), refereix
8. Discusió
117
que “La adherència al tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas en los
países desarrollados promedia el 50%”.
Un pacient poc informat sobre la seva malaltia, que porta molt de temps amb les seves
lesions, que pateix dolor i veu que la seva qualitat de vida es veu disminuïda, fa que
presenti una pitjor adherència al tractament. Van Hecke et al (23) refereixen que la millora
de coneixements en els malalts va fer que seguissin millor els consells. Conèixer, per
tant, el que saben els pacients sobre la malaltia i el grau d’adherència ens pot ajudar a
planificar intervencions que ajudin a millorar els resultats en aquest camp.
En la fase 2, al estudi de coneixements i adherència a l’autocura, els pacients, en general
mostren un coneixement adequat sobre la malaltia, no tant però en els factors de risc i en
la adherència al tractament. Per tant, la millora de coneixements pot millorar el seguiment
de consells però, normalment, en pacients que ja estan motivats. Es necessiten altres
elements per aconseguir una bona adherència com la confiança en el professional i la
motivació del pacient. Com indica Haynes (119): “Aumentar la efectividad de las
intervenciones sobre adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor
sobre la salud de la població que cualquier mejora de los tratamientos médicos
específicos”.
Una possible explicació a perquè els pacients no s’adhereixen al tractament, tot i tenir
coneixements al respecte, pot estar relacionada en que segueix existint una tendència a
centrar-se en els factors relacionats amb el pacient com les causes dels problemes amb
l’adherència terapèutica, i es descuiden relativament el personal sanitari i els
determinants de salut relacionats amb el sistema. Aquests últims factors, que
constitueixen l’ambient d’assistència sanitària en el que els pacients són atesos,
exerceixen un notable efecte sobre l’adherència terapèutica (118).
L’adherència terapèutica és influenciada simultàniament per diferents factors. La
capacitat dels pacients per seguir els plans de tractament d’una manera òptima, amb
freqüència es veu compromesa per distintes barreres, generalment relacionades amb
diferents aspectes del problema. Aquestes són: els factors socials i econòmics, l’equip o
sistema d’assistència sanitària, les característiques de la malaltia, els tractaments i els
factors relacionats amb el pacient. Per a millorar l’adherència dels pacients als
tractaments, és obligatori resoldre els problemes relacionats amb cadascun d’aquests
factors (118).
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
118
Limitacions de l'estudi, fase 1:
Les limitacions d’aquest estudi són o poden ser les típiques d’un estudi retrospectiu de
series temporals, amb el que s’ha treballat amb informació d’un registre electrònic de
salut. Això implica un possible biaix d’informació i registre per manca de registres
correctes i classificacions inadequades. Tampoc podem saber si alguna intervenció
durant aquest període ha tingut algun efecte sobre el que estem veient (biaix d’història i/o
de maduració).
Limitacions de l'estudi, fase 2:
Les limitacions d’aquest estudi són o poden ser les típiques d’un estudi tranversal. Pot ser
que hi hagi un biaix de memòria en algunes de les preguntes incloses en l'enquesta, com
és l'edat d'inici de l'hàbit tabàquic o quan va aparèixer la primera lesió. Biaix de
desitjabilitat social en algunes preguntes tals com, ¿vostè camina cada dia?, i ¿quan?
Per un altre banda, el qüestionari no està validat, però a la data de realització de l’estudi
no existia cap validat al espanyol. Per tant, podem tenir problemes de validació i fiabilitat.
Per intentar minimitzar aquest biaix, es va realitzar una prova pilot amb 50 pacients, amb
la finalitat de comprovar la comprensió de totes les preguntes. En aquesta prova no hi
van haver problemes de comprensió.
Limitacions de l'estudi, fase 3:
El principal biaix d’aquest estudi és un biaix de selecció. Hem aleatoritzat per infermera i
no per pacient, això ha fet que el grup implementació tingués els pacients amb la majoria
de lesions severes, que pot explicar la baixa diferència en el percentatge de cicatrització.
Tot i això, clínicament, significa que el grup implementació ha treballat millor tot i no ser
una mostra homogènia.
També, pot ser que hi hagi una manca de registres i/o classificacions incorrectes.
Així com un biaix de Hawthorne (infermera observada). Tant el grup control com el
d’implementació saben que estan sent observades, això pot modificar algunes de les
seves actuacions relacionades amb les cures.
No es va calcular el tamany mostral perquè es van incloure totes les infermeres del equip
que tenien pacients amb úlceres actives. Si s’hagués fet un càlcul a priori és possible que
hagués fet falta més mostra. Per exemple, a partir d’aquest estudi i tenint en compte el
8. Discusió
119
percentatge de cicatrització dels dos grups (62,5% versus 53,85%, el que significa un RR:
1,16), necessitaríem una mostra de 510 pacients per grup per a una potencia del 80% i
un nivell de confiança del 95%.
Biaix de mesura al grup control: El grup control no realitza cap ITB, per tant, no podem
saber si s’ha realitzat un diagnòstic diferencial correcte i de quina etiologia es tracta, això
també podria afectar en el percentatge de cicatrització ja que podrien ser diferents tipus
de lesions.
9. Conclusions
9. Conclusions
123
En termes generals, i considerant les diferents aproximacions metodològiques que s’han
fet servir a la present tesis, ha sigut possible arribar a les següents conclusions, que
s’han agrupat per fases.
Fase 1:
1. El patró epidemiològic de la persona amb UV segueix sent, majoritàriament, el
d’una dona d’edat avançada, per damunt dels 70 anys.
2. S’ha observat un increment de la incidència i la prevalença al llarg dels anys
d’estudi.
3. La prevalença i la incidència es dupliquen a partir dels 65 anys.
4. Hi ha una major cicatrització i en menys temps al llarg dels anys 2010-14.
5. Cada vegada passa menys temps entre la detecció de la úlcera i la seva
confirmació diagnòstica mitjançant l’ITB.
Fase 2
6. Hi ha un alt grau de coneixement del concepte d’IVC en la mostra estudiada.
7. Tot i ser l’IVC una patologia més prevalent en dones, és en els homes on hem
observat millor grau de coneixement del concepte d’IVC.
8. S’ha observat un baix grau de coneixement, tant dels factors de risc IVC com de
les mesures d’autocura de les úlceres, considerant que tenien que contestar a
totes les preguntes correctament.
9. No obstant, hi ha hagut un alt percentatge de resposta als factors de risc quan
s’analitzen de manera separada. El factor de risc menys conegut és el
restrenyiment.
10. Per una altre banda, respecte a les mesures d’autocura no ha passat el mateix. El
percentatge de resposta de manera separada ha estat baix.
11. No obstant, s’ha observat que, en alguns ítems, està associat a la bona adequació
de les mesures d’autocura, per exemple els que saben que portar mitges millora el
retorn venós porten TC en major freqüència. Els ítems amb pitjor grau
d’adherència s’ha vist que estan associats a pitjor grau de coneixements.
12. En general hi ha un baix percentatge de pacients que portin TC (essent aquest el
tractament clau per a l’IVC i l’UV), remarcant que només el 41,5% dels pacients
que han tingut recidives d’úlceres porten TC.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
124
Fase 3
13. S’ha observat un baix registre, en el grup control, en les codificacions
diagnòstiques en relació a la tipologia de la lesió, al igual que en el nombre de
cures realitzades segons el registre e-CAP.
14. S’ha observat una manca de realització de la tècnica de l’ITB en el grup control,
sent una de les proves diagnòstiques bàsiques pel seu rigor diagnòstic i pel
tractament de les UV.
15. El grup implementació presenta major rigor diagnòstic en relació al ITB i la TC.
16. Existeix una major severitat en les lesions del grup implementació i menys
recidives.
17. El percentatge de úlceres cicatritzades ha estat semblant en els dos grups, sent
lleugerament major en el grup implementació.
18. Els pacients del grup implementació porten més prevenció secundària que el grup
control.
19. Les conclusions anteriors ens permeten generalitzar que el seguir un protocol
millora els registres, les tasques a dur a terme i els resultats ens els pacients.
20. Els dos grups presenten el mateix cost en receptes (aprox 100 euros en pro mig).
No obstant, els dos grups tenen una gran variabilitat en el cost individual que
depén del temps de tractament i la severitat de la lesió. A destacar al grup control,
un cas com a valor extrem que gasta gairebé la meitat de tot el cost del grup
implementació.
21. Al grup implementació, únic grup on es poden fer comparacions entre e-CAP i
registres “ad-hoc”, s’han identificat grans diferències entre les dos fonts
d’informació.
10. Referències bibliogràfiques
10. Referències bibliogràfiques
127
1. Marinel.lo J. Concepto, clasificación y epidemiología de las úlceras de la
extremidad inferior. En: Marinel.lo Roura J, editor. Úlceras de la extremidad
inferior. 1ª Edición. Barcelona: Glosa; 2005. p. 25-44
2. Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la Extremidad Inferior-
CONUEI. Documento de Consenso CONUEI. Barcelona: Edikamed S.L.; 2009.
3. Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus
recommendations. Wounds International. 2015. Disponible en:
www.woundsinternational.com
4. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores
prácticas: compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores.
Documento de consenso. Londres: MEP; 2008
5. NHG Guideline - Venous Ulcers (summary). Dutch College of General Practitioners
(NHG), 2010. Disponible en: https://guidelines.nhg.org/
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical Knowledge
Summaries: Leg ulcer-venous 2012. [online] Disponible en:
http://cks.nice.org.uk/leg-ulcer-venous
7. Initiative Chronische Wunden (ICW). Recommendations for compression therapy
for patients with venous ulcers. Consensus recommendation. EWMA Journal.
2013; 13(2):42-47
8. Marinel·lo-Roura J. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención
Primaria. 1a ed. Madrid: Adalia Farma; 2008
9. Cardona M, Alós J, Corominas A. Hipertensión venosa-IVC. Anales de Patología
Vascular. 2011; 5(1):38-43
10. Eklöf B, Bergan JJ, Carpentier PH et al. The American Venous Forum's
International ad hoc Committee for revision of the CEAP classification. Revision of
the CEAP classification for chronic venous disorders. A consensus statement. J
Vasc Surg. 2004; 40:1248-52
11. Bellmunt S, Miquel C, Reina L, Lozano F. La insuficiència venosa crònica en
el Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico, indicaciones quirúrgicas y
priorización de listas de espera. Documento de la Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y del Capítulo de Flebología y
Linfología de la SEACV. Angiología. 2013; 65(2):61-71
12. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of
chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary
consensus document. J Vasc Surg. 2009; 49(2):498-501
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
128
13. Lozano Sánchez FS, Carrasco Carrasco E, Díaz Sánchez S, Escudero Rodríguez
JR, Marinel.lo Roura J, Sánchez Nevarez I. Determinantes de la gravedad en la
insuficiencia venosa crónica. Estudio C-VIVES. Angiologia. 2013; 65(1):1-9
14. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al.
The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American
Venous Forum. J.Vasc Surg. 2011; 53(5 Suppl):2S– 48S
15. Edwards H, Finlayson K, Courtney M et al. Health service pathways for patients
with chronic leg ulcers: identifying effective pathways for facilitation of evidence
based wound care. BMC Health Services Research. 2013; 13:86. Disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/86
16. Van de Glind IM, Heinen MM, Evers AW et al. Factors influencing the
implementation of a lifestyle counseling program in patients with venous leg ulcers:
a multiple case study. Implementation Science. 2012; 7:104. Disponible en:
http://www.implementationscience.com/content/7/1/104
17. Van Achterberg T, Schoonhoven L, Grol R: Nursing implementation science: how
evidence-based nursing requires evidence-based implementation. J Nurs
Scholarsh. 2008; 40:302–310
18. Weller C., Evans S. Management of venous leg ulcer in general practice – practice
nurses and evidence based guidelines. Australian Family Physician. 2012;
41:(5):331-337
19. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, VandenKerkhof E et al. Nurse clinic versus
home delivery of evidence-based community leg ulcer care: A randomized health
services trial. BMC Health Services Research. 2008; 8:243. Disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/8/243
20. Moffatt CJ, Franks PJ. Implementation of a leg ulcer strategy. Br J Dermatol. 2004;
151(4):857-67
21. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, De Bacquer D, Defloor T. How evidence-
based is venous leg ulcer care? A survey in community settings. Journal of
Advanced Nursing. 2009; 65(2):337–347
22. Lazarus G, Valle MF, Malas M et al. Chronic venous leg ulcer treatment: Future
research needs. Wound Repair Regen. 2013; 22(1):34-42
23. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, Vanderwee K, Defloor T. Adherence to leg
ulcer lifestyle advice: qualitative and quantitative outcomes associated with a
nurse-led intervention. Journal of Clinical Nursing. 2011; 20:429–443.
10. Referències bibliogràfiques
129
24. Vlajinac H, Marinkovic J, Maksimovic M, Radak D. Factors related to venous
ulceration: a cross-sectional study. Angiology. 2014; 65(9):824-830
25. Abbade LP, Lastória S, Rollo Hde A. Venous ulcer: clinical characteristics and risk
factors. International Journal of Dermatology. 2011; 50(4):405-411
26. Takahashi PY, Chandra A, Cha SS, Crane SJ. A predictive model for venous
ulceration in older adults: results of a retrospective cohort study. Ostomy Wound
Management. 2010; 56(4):60-66
27. Garcia Rospide V. Etiopatogenia, fisiopatología y clasificación clínica de la
insuficiencia venosa crónica. En: Marinel.lo J, Gesto R, editores. Patología Venosa.
Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Capítulo Español de Flebología de la
SEACV. Madrid: Luzan 5 editorial; 2003; III:31-41
28. Jünger M, Steins A, Hahn M, Häfner HM. Microcirculatory dysfunction in chronic
venous insufficiency. Microcirculation. 2000; 7(6 Pt 2):S3-12
29. National Clinical Centre Guideline (NICE). Varicose Veins in the Legs: The
Diagnosis and Management of Varicose Veins. Varicose Veins Full Guideline –
draft. NICE; 2013.
30. Mortimer PS. Managing lymphoedema. Clin Exp Dermatol. 1995; 20(2):98-106
31. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AAW, Foster G, Kearon C et al. Accuracy
of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995; 345(8961):1326–
1330
32. Toll DB, Oudega R, Bulten RJ, Hoes AW, Moons KGM. Excluding deep vein
thrombosis safely in primary care. J Fam Pract. 2006; 55(7):613–618
33. Sasanka CS. Venous ulcers of the lower limb: where do we stand? Indian Journal
of Plastic Surgery. 2012; 45(2):266-274.
34. Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E et al. Primer estudio nacional
de prevalencia de úlceras de pierna en España. Estudio GNEAUPP-UIFC-Smith
Nephew 2002-2003. Epidemiología de las úlceras venosas, arteriales y mixtas y de
pie diabético. Gerokomos. 2004; (9):11-14
35. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Capítulo Español de
Flebología. Libro Blanco sobre insuficiencia venosa crónica y su impacto en la
Sanidad Española. Horizonte del año 2012. Macro-estudio prospectivo basado en
el método Delphi. Madrid: SEACV; 2004.
36. Álvarez J, Lozano F, Marinel.lo J, Masegosa A. Estudio DETECT 2006: encuesta
epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la IVC en
atención primaria. Angiología. 2008; 60(1):27-36.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
130
37. Briggs M CS. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. Ewma
Journal. 2003; 3(2):14–20
38. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR et al. Prevalence, incidence, management,
and predictors of venous ulcers in the long-term-care population using the MDS.
Adv Skin Wound Care. 2000; 13(5):218-224
39. Finlayson K, Wu ML, Edwards HE. Identifying risk factors and protective factors for
venous leg ulcer recurrence using a theoretical approach: A longitudinal study. Int J
Nurs Stud. 2015; 52(6):1042–1051
40. Marinel.lo J. Ulceras de la extremidad inferior. 2ª edición. Barcelona: editorial
Glosa SL; 2011
41. De Palma RG, Kowallek D, Spence RK et al. Comparison of costs and healing
rates of two forms of compression in treating venous ulcers. Vascular Surgery.
1999; 33(6): 683-690
42. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB et al. Medical costs of treating venous stasis
ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med. 1999; 4(1):1-7
43. Lévy E, Lévy P. Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity
and related costs: a prospective medico economic observational study. J Mal Vasc.
2001; 26(1):39-44
44. Tennvall R, Hjelmgren J. Annual costs of treatment for venous leg ulcers in
Sweden and the United Kingdom. Wound Repair Regen. 2005; 13(1):13–18
45. Harkiss KJ. Cost analysis of dressing materials used in venous leg ulcers.
Pharmacy Journal. 1995; 235:268-269
46. Lal BK. Venous ulcers of the lower extremity: Definition, epidemiology, and
economic and social burdens. Semin Vasc Surg. 2015; 28(1):3–5.
47. WHO. Basic Documents. WHO, Geneve: 1, 1976
48. Urzua A, Caqueo-Urizar A. Calidad de vida: Una revisión teórica del concepto. Ter
Psicol. 2012; 30(1):61-71
49. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of life assessment
(WHOQOL): Position paper from the world health organization. Social Science and
Medicine. 1995; 41:1403-1409
50. Ramírez R. Quality of life as a measure correlated to health outcomes: systematic
revision of literature. Rev Col Cardiol. 2007; 14(4):207-22
51. Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales.
Cienc enferm. 2003; 9(2):09-21
52. Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh RM, Davies AH. Measuring the quality of life in
patients with venous ulcers. J Vasc Surg. 2000; (31): 642-649.
10. Referències bibliogràfiques
131
53. Souza DMST, Borges FR, Juliano Y, Veiga DF, Ferreira LM. Quality of life and self-
esteem of patients with chronic ulcers. Acta Paul Enferm. 2013; 26(3):283-288.
54. Wachholz PA, Masuda PY, Nascimento DC, Taira CMH, Cleto NG. Quality of life
profile and correlated factors in chronic leg ulcer patients in the mid-west of São
Paulo State, Brazil. An Bras Dermatol. 2014; 89(1):73-78.
55. Renner R, Seikowski K, Simon JC. Association of Pain Level, Health and Wound
Status in Patients with Chronic Leg Ulcers. Acta Derm Venereol 2014; 94:50–53
56. Maddox D. Effects of venous leg ulceration on patients’ quality of life. Nurs
Standard. 2012; 26(38):42-49
57. Green J, Jester R. Health-related quality of life and chronic venous leg ulceration:
part 1. Br J Community Nurs. 2009; 14(12):S12,S14,S16-17
58. González-Consuegra RV, Verdú J. Calidad de vida relacionada con heridas
crónicas. Gerokomos 2010; 21(3):131-139
59. González-consuegra RV, Verdú J. Quality of life in people with venous leg ulcers:
an integrative review. Journal of Advanced Nursing. 2011; 67(5):926-944
60. Nemeth KA, Harrison MB, Graham ID, Burke S. Understanding venous leg ulcer
pain: results of a longitudinal study. Ostomy Wound Management 2004; 50(1):34-
46
61. Chukwuemeka NE, Phillips TJ Venous ulcers. Clinics in Dermatology. 2007;
25(1):121-130
62. Palfreyman SJ, Brazier J. Development of a tool to examine the effect of venous
ulcers on patients quality of life. Nurs Stand 2007; 21 (45): 57-69
63. Brown A. Chronic leg ulcers, part 2: Do they affect a patient's social life? Br J Nurs.
2005; 14(18):986-989
64. Hareendran MA, Bradbury A, Budd J et al. Measuring the impact of venous leg
ulcers on quality of life. J Wound Care 2005; 14 (2):53-57
65. Heinen M, van Achterberg T, op Reimer WS, van de Kerkhof PC, de Laat E.
Venous leg ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and pain-related
interventions. J Clin Nurs. 2004; 13(3):355–366
66. Franks PJ, Moffatt CJ. Do clinical and social factors predict quality of life in leg
ulceration. International Journal of Lower Extremity Wounds. 2004; 5(4):236–243
67. Palfreyman S. Assessing the impact of venous ulceration on quality of life. Nurs
Times. 2008; 104(41):34–37
68. González-Consuegra RV, Verdú J. Proceso de adaptación al castellano del
Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) para medir la calidad de vida
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
132
relacionada con la salud en pacientes con úlceras venosas. Gerokomos. 2010;
21(2):80-7
69. González-Consuegra RV. Calidad de vida y cicatrización en pacientes con úlceras
de etiologia venosa: adaptación transcultural y validación del “charing cross venous
ulcer questionnaire (ccvuq)” y del “pressure ulcer scale for healing (push)” [Tesis
Doctoral]. Alicante: RUA. Universidad de Alicante; 2011
70. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the
Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2010; 40(6):783–789
71. Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of
venous leg ulcers. Ontario: RNAO, 2004. Disponible en:
http//:www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_venous_leg_ulcer.pdf
72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic venous
leg ulcers. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010. Disponible en:
http://www.sign.ac.uk
73. The Australian Wound Management Association (AWMA) and the New Zealand
Wound Care Society (NZWCS). Australia and New Zealand Clinical practice
guideline for prevention and management of venous leg ulcers. Canberra:
Cambridge Publishing; 2011
74. O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA et al. Management of venous leg ulcers:
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American
Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 2014; 60(2):3S-59S
75. Edwards H, Courtney M, Finlayson K et al. Chronic venous leg ulcers: effect of a
community nursing intervention on pain and healing. Nurs Stand. 2005; 19(52):47-
54
76. Green J, Jester R, McKinley R, Pooler A. The impact of chronic venous leg ulcers:
a systematic review. J Wound Care. 2014; 23(12):601-612.
77. Van de Glind IM, Heinen MM, Evers AW, Wensing M, van Achterberg T. Factors
influencing the implementation of a lifestyle counseling program in patients with
venous leg ulcers: a multiple case study. Implementation Science. 2012; 7:104.
Disponible en:
http://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/1748-5908-7-104
78. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, Friedberg E, Pierscianowski T et al. Leg ulcer
care in the community, before and after implementation of an evidence-based
service. CMAJ. 2005; 172(11):1447-52
10. Referències bibliogràfiques
133
79. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, De Bacquer D, Defloor T. How evidence-
based is venous leg ulcer care? A survey in community settings. Journal of
Advanced Nursing. 2009; 65(2):337–347
80. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 14;11:CD000265
81. Giménez A, González R, Halcón M et al. Bases fisiológicas de la terapéutica de
compresión. En: Marinel.lo Roura J. (ed). Terapéutica de compresión en patología
venosa y linfática. Barcelona: Editorial Glosa; 2003
82. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. En:
Understanding compression therapy. EWMA Position document. London: Medical
Education Partnership; 2003
83. Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous
ulcers. Cochrane database Syst Rev. 2014; 9;9:CD002303
84. Kirsner RS. Compression of venous ulcers: standardizing standard care. JAMA
Dermatol. 2014; 150(7):736-737
85. Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M, et al.
Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg. 2008;
34(5):600–609
86. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. En: Understanding
compression therapy EWMA Position document. London: Medical Education
Partnership; 2003.
87. Wertheim D, Melhuish J, Williams R, Harding K. Measurement of forces associated
with compression therapy. Med Biol Eng Comput. 1999; 37(1):31–34
88. Stacey M, Falanga V, Marston W, Moffat C, Phillips T et al. The use of
Compression therapy in the treatment of venous leg ulcers: a recommended
management pathway. Ewma Journal. 2002; 2(1): 9-13
89. Moffatt C, O’Hare L. Venous leg ulceration: treatment by high compression
bandaging. Ostomy Wound Management. 1995; 41(4):16–18, 20, 22–25
90. Moffatt C. Four-layer bandaging: from concept to practice. Int J Low Extrem
Wounds. 2002; 1(1):13–26
91. Principles of compression in venous disease: a practitioner’s guide to treatment
and prevention of venous leg ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en:
http://www.woundsinternational.com
92. Wounds UK. Optimising venous leg ulcer services in a changing NHS: A UK
consensus. London: Wounds UK; 2013. Disponible en: http://www.wounds-uk.com
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
134
93. Marinel.lo J, Carreño P, López Palencia J. Insuficiencia venosa crónica de los
miembros inferiores: generalidades, diagnóstico y tratamiento médico. En: Tratado
de las enfermedades vasculares. Fundación de la Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Viguera; 2006. p. 965-989
94. Moffat C, Morison M, Pina E. European Wound Management Association (EWMA).
Position document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd; 2004.
95. Schultz GS, Sibbad RG, Falanga V, Ayello E, Dowsett et al. Wound bed
preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Regen.
2003; Suppl 1:S1-28
96. Borges EL, Caliri ME, Haas Vanderle J. Revisión sistemática del tratamiento tópico
de la úlcera venosa. Rev Latino-Am Enfermagem. 2007; 15:1163-1170. Disponible
en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
11692007000600017&Ing=pt,doi:10.1590/S0104-11692007000600017
97. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the
TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J. 2012; 9
Suppl 2:1-19
98. Carrasco Herrero JM, Dumont Lupiañez E, Gálvez Ramírez F et al. Un antes y un
después: del riesgo o deterioro de la integridad cutánea a la integridad tissular.
Gerokomos. 2008; 19(3):153-158
99. Vives Sánchez E, Colomina Rodríguez MJ, Parreño Casanova M, López Casanova
P, Verdú Soriano J. Efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en la
prevención de las úlceras vasculares. Una revisión sistemática. Gerokomos 2011;
22(3):122-125.
100. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J, Ab J. Pentoxifylline for treating venous leg
ulcers (Review). Cochrane database Syst Rev. 2012; Jan;12:CD001733
101. Rubio-Terrés C, Domínguez-Gil Hurlé A. Análisis coste-efectividad del
tratamiento de pacientes con úlceras venosas debidas a la insuficiencia venosa
crónica con fracción flevotonica purificada y micronizada y terapia compresiva o
con terapia compresiva solamente. Rev Esp Econ Salud. 2005; 4:87-94
102. OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.
OMS, 2004
103. Haynes RB. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of
treatment. Baltimore MD: Johns Hopkins University Press, 1979
10. Referències bibliogràfiques
135
104. Rand CS. Measuring adherence with therapy for chronic diseases: implications
for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia. American Journal
of Cardiology, 1993, 72:68D-74D
105. Heinen MM, Van der Vleuten C, de Rooij MJ, Uden CJ,m Evers AW, Van
Achterberg T. Physical activity and adherence to compression therapy in patients
with venous leg ulcers. Arch Dermatol. 2007; 143(10):1283-1288
106. Van Hecke A, Verhaeghe S, Grypdonck M, Beele H, Defloor T. Processes
underlying adherence to leg ulcer treatment: A qualitative field study. Int J Nurs
Stud. 2011; 48(2):145-155
107. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. The impact of psychosocial factors on
adherence to compression therapy to prevent recurrence of venous leg ulcers. J
Clin Nurs. 2010; 19(9-10):1289-1297
108. Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. A review of why patients with leg ulcers
do not adhere to treatment. J Clin Nurs. 2009; 18(3):337-349
109. Olson JM; Raugi GJ; Nguyen VQ; Yu O; Reiber GE. Guideline concordant
venous ulcer care predicts healing in a tertiary care Veterans Affairs Medical
Center. Wound Rep Regen. 2009; 17(5):666-670
110. Da Silva MH, Pinto de Jesus MC, Merighi MAB, et al. Manejo clínico de úlceras
venosas na atenção primária à saúde. Acta paul enferm. 2012; 25(3):329-333
111. Costa Fernandes IK, Nóbrega Gomes da W, Costa Fernandes IK et al.
Pessoas com úlceras venosas: estudo do modo psicossocial do modelo adaptativo
de Roy. Rev Gaúcha Enferm. 2011; 32:561-568.
112. Brown A. Does social support impact on venous ulcer healing or recurrence? Br
J Community Nurs. 2008; 13(3):S6, S8, S10 passim
113. Fife CE, Carter MJ, Walker D. Why is it so hard to do the right thing in wound
care? Wound Repair Regen. 2010; 18(2):154-158
114. Australian Wound Management Association. An economic evaluation of
compression therapy for venous leg ulcers. KPMG. February 2013
115. Brown A, Bums E, Chalmers L, et al. Effect of a national community intervention
programme on healing rates of chronic leg ulcer: Randomised controlled trial.
Phlebology 2002; 17(2): 47–53.
116. Sauer K, Rothgang H, Glaeske G. BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport
2014. Available from:
http://www.zes.unibremen.de/uploads/News/2014/140916_Heil_Hilf_Report_2014.
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
136
117. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence
of venous ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.
118. OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción.
Washington, D.C.: OPS; 2004
119. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for
medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1.
11. Anexes
11.1. Anexe 1. Certificats del CEIC
11. Anexes
141
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
142
11.2. Anexe 2. Fulls d’informació al pacient i
consentiment informat
11. Anexes
145
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
146
11. Anexes
147
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
148
11. Anexes
149
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
150
11.3. Anexe 3. QRD de l’estudi de grau de
coneixements
11. Anexes
153
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
154
11. Anexes
155
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
156
11. Anexes
157
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
158
11. Anexes
159
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
160
11.4. Anexe 4. QRD de l’estudi d’implementació
11. Anexes
163
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
164
11. Anexes
165
Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.
166