Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: Epidemiologia, … · de etiología venosa en...

Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària:

Epidemiologia, impacte econòmic i resultats

basats en el pacient

Miriam Berenguer Pérez

https://www.ua.es/

http://www.eltallerdigital.com/es/index.html

Míriam Berenguer Pérez

Mír

iam

Ber

engu

er P

érez

Tesis doctoralAlicante, març 2016

Universitat d’AlacantUniversidad de Alicante

ÚLCERES D´ETIOLOGIA VENOSA EN ATENCIÓ PRIMÀRIA:

EPIDEMIOLOGIA, IMPACTE ECONÒMIC I RESULTATS BASATS EN

EL PACIENT

Tesi

s do

ctor

alA

lican

te, m

arç

2016

ED|UA Escola de DoctoratEscuela de Doctorado

edua.ua.es

TESIS DOCTORAL

Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats basats en el

pacient.


Març, 2016

Departament d’Infermeria Comunitària, Medicina Preventiva i Salud Pública e Història de la Ciència

Facultat de Ciències de la Salut

TESIS DOCTORAL

Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats

basats en el pacient.


Memòria presentada per aspirar al grau de DOCTORA PER LA UNIVERSITAT D’ ALACANT

Programa de doctorat: Ciències de la Salut

Dirigida per: Prof. Dr. José Verdú Soriano

Aquesta tesis ha estat finançada parcialment amb els següents projectes de recerca:

- “Grado de conocimientos y prácticas en relación al autocuidado de las úlceras

de etiología venosa en atención primaria”, Institut Català de la Salut, Mòduls de

Recerca del Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat, Tipo de Convocatoria:

CCAA Cataluña, ICS duración: 1 año. Investigadora principal: Miriam Berenguer,

Nº de investigadoras/es: 8. Año 2011

- “Coneixement i pràctiques dels pacients en relació a l’autocura de les úlceres

d’etiologia venosa en atenció primària”. Col·legi Oficial de Infermeres i Infermers

de Barcelona. Tipo de convocatoria: Altres. ICS, Duración: 1 año. Investigadora

principal: Miriam Berenguer. Nº de investigadores: 8. Año 2012

- “Implementació d’un protocol sobre úlceres d’etiologia venosa, trasllat de la

evidència a la pràctica”. Institut Català de la Salut, Mòduls de Recerca del Àmbit

d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat, Tipo de Convocatoria: CCAA Cataluña,

ICS duración: 1 año. Investigadora principal: Miriam Berenguer, Nº de

investigadoras/es: 12. Año 2014

Contribucions a congressos:

- Berenguer M, Olona N, Baltà L, Pérez A, Borrajo C, Porta I. Conocimientos y

prácticas de los pacientes en relación al autocuidado de las úlceras de etiología

venosa en atención primaria, Análisis preliminar, GNEAUPP, IX Simposio

Nacional sobre úlceras por presión y heridas crónicas, tipo de participación:

comunicación oral, Sevilla, 14-16 de noviembre de 2012

- Berenguer M. Conocimientos y prácticas de los pacientes en relación al

autocuidado de las úlceras de etiología venosa en atención primaria, ICS, Jornada

de recerca projecte XB. Àmbit d’atenció primària Barcelona Ciutat, tipo de

participación: comunicación oral, Barcelona, 9 de abril de 2013

- Borrajo C, García E, Cegri F, Baltà L, Berenguer M, Olona N. Coneixements i

pràctiques dels pacients en relació a l’autocura de les úlceres d’etiologia venosa

en atenció primària. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 3ª Jornada

del Pla de Salut de Catalunya 2011-2015, tipo de participación; comunicación

póster, Sitges, 13 de diciembre de 2013

- Berenguer M. Implementació d’un protocol d’actuació segons les guies de

pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa: trasllat de la evidència

a la pràctica. Jornada de Recerca XB, tipo de participación: comunicación oral,

Barcelona, 25 de Març de 2015

- Berenguer M, Implementation of a management pathway for venous leg ulcers in

primary health care 25th Conference of the European Wound Management

Association, tipo de participación: e-poster, Madrid, 13-15 de mayo de 2015

D. José Verdú Soriano, Profesor Titular de Universidad del Departamento de Enfermería

Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la

Universidad de Alicante

CERTIFICA:

Que la memòria titulada: “Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: epidemiologia, impacte econòmic i resultats basats en el pacient” presentada per

Dña. Míriam Berenguer Pérez per obtenir el grau de Doctora per la Universitat de Alacant ha estat realitzada sota la meva direcció.

I perquè així consti i sorgeixein els efectes pertinents, expedeixo el present certificat

Alacant, mes de Març de dos mil setse

Fdo. Prof. Dr. José Verdú Soriano

DIRECTOR de la Tesis

A allò que volies fer, a allò que no sabies fer però havies d’intentar fer, i per cada moment

d’aquest viatge divertit, bonic i profitós.

AGRAÏMENTS

Al Profesor Verdú, per la seva professionalitat, delicadesa i experiència.

Al Institut Català de la Salut en l’Àmbit de Barcelona Ciutat per l’ajut rebut en aquest

procés.

A la Unitat de Suport de la Recerca de Barcelona Ciutat per la iniciativa de mantenir

fresca la recerca e impulsar el seu desenvolupament.

Al equip directiu de Pare Claret per haver confiat en mi i facilitar-me la feina.

Als meus companys d’equip per col.laborar i compartir aquest viatge

Als amics de les úlceres trobats arreu del món amb una mateixa fita, la millora constant

amb un únic desti, el pacient.

Al millor pare del món sempre protegit per una grandiosa i esplèndida mare.

Per una gran germana, sempre a punt, i com no, sota la mirada del francesc

A la meva princesa, Laia.

Al meu Gran home Pep

Per un futur preciós per descubrir per el nostre Marc

A tots i cadascún de vosaltres, gràcies.

CONTINGUT

Pàgina Pròleg ................................................................................................................. 21 Resum ................................................................................................................ 25

1. Introducció ................................................................................................... 37

1.1. Úlceres d’extremitat Inferior: Consideracions generals ............. 39 1.2. Insuficiència venosa crònica: Aspectes generals ...................... 40 1.3. Úlceres d’etiologia venosa: Consideracions generals ............... 44

2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema ................................ 47

2.1 Definició i etiopatogenia ................................................................. 49 2.2 Classificació ..................................................................................... 51 2.3 Epidemiologia .................................................................................. 52 2.4 Impacte econòmic i social .............................................................. 56 2.5 Impacte en la qualitat de vida ......................................................... 57

3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica ............. 59

3.1 Variabilitat en les cures de les úlceres venoses .......................... 61 3.2. Prevenció i tractament de les úlceres venoses ........................... 63 3.3 Barreres i facilitadors en l’adherència del pacient al tractament 70

4. Justificació ................................................................................................... 73

5. Objectius i hipòtesis ................................................................................... 77

6. Material i mètode ........................................................................................ 81

6.1. Fase 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-2014), d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona

Ciutat ………………………………………………………………………… 6.1.1. Disseny ........................................................................................ 6.1.2. Període d’estudi............................................................................ 6.1.3. Població d’estudi........................................................................... 6.1.4. Criteris d’inclusió........................................................................... 6.1.5. Criteris per a determinar casos prevalents e incidents ................ 6.1.6. Variables ...................................................................................... 6.1.7. Fonts d’ informació ...................................................................... 6.1.8. Recollida de dades i procediment ................................................ 6.1.9. Anàlisi estadístic ........................................................................

83 83 83 83 83 83 84 84 84 85

6.2. Fase 2. Estudi transversal, descriptiu i analític, sobre el grau de coneixements i adherència al tractament en pacients amb úlceres

venoses, en 8 equips d’Atenció Primària de Barcelona ciutat ……. 6.2.1. Disseny ........................................................................................ 6.2.2. Període d’estudi ........................................................................... 6.2.3. Població d’estudi .......................................................................... 6.2.4. Grandària mostral ........................................................................ 6.2.5. Criteris d’inclusió .......................................................................... 6.2.6. Criteris d’exclusió ......................................................................... 6.2.7. Variables ...................................................................................... 6.2.8. Fonts d’informació ....................................................................... 6.2.9. Recollida de dades ...................................................................... 6.2.10. Procediment ................................................................................. 6.2.11. Anàlisi estadístic ........................................................................

85 85 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88

6.3. Fase 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons les Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat ………………………………………………..

6.3.1. Disseny ........................................................................................ 6.3.2. Intervenció ................................................................................... 6.3.3. Període d’estudi ........................................................................... 6.3.4. Població d’estudi .......................................................................... 6.3.5. Grandària mostral ........................................................................ 6.3.6. Criteris d’inclusió .......................................................................... 6.3.7. Criteris d’exclusió ......................................................................... 6.3.8. Reclutament ................................................................................. 6.3.9. Variables ...................................................................................... 6.3.10. Fonts d’informació ....................................................................... 6.3.11. Recollida de dades ...................................................................... 6.3.12. Procediment ................................................................................. 6.3.13. Anàlisi estadístic ..........................................................................

89 89 89 90 90 90 90 90 90 91 91 91 92 92

7. Resultats ......................................................................................................7.1. Fase 1 .................................................................................................... 7.2. Fase 2 .................................................................................................... 7.3. Fase 3 ....................................................................................................

95 97

102 107

8. Discussió ..................................................................................................... 113

9. Conclusions ……………………………………………………………………… 121

10. Referències Bibliogràfiques ………………………………………………….. 125

11. Annexes …………………………………………………………………………11.1. Annex 1. Certificats del CEIC …………………………………… 11.2. Annex 2. Fulls d’informació al pacient i CI ……………………. 11.3. Annex 3. QRD del estudi de grau de coneixements .............. 11.4. Annex 4. QRD del estudi d’implementació …………………....

137 139 143 151 161

ÍNDEX DE TAULES

Pàgina

Taula 1. Classificació de la IVC segons la clínica de la classificació CEAP 42

Taula 2. Resultats de prevalença d’UEI als diferents nivells assistencials 51

Taula 3. Lesions periulcerals més habituals en patologia venosa 53

Taula 4. Classificació de la TC vigent a Espanya en funció de necessitats 65

Taula 5. Població atesa i major de 65 anys, i casos de incidència i prevalença 98

Taula 6. Cost Pro mig en funció del grup i grau de severitat 111

ÍNDEX DE FIGURES

Pàgina

Figura 1. Algoritme d’orientació diagnòstica de la CONUEI 40

Figura 2. Representació del sistema valvular 49

Figura 3. Úlcera varicosa 54

Figura 4. Úlcera postflebítica 55

Figura 5. Úlcera estàsica 55

Figura 6. Zones de mesura per l’elecció d’una mitja 66

Figura 7. Distribució el sexe per any, entre pacients amb UV prevalent 97

Figura 8. Distribució de l’edat per any, entre pacients amb UV prevalent 97

Figura 9. Tendència de la prevalença al període 2010-2014 99

Figura 10. Tendència de la incidència al període 2010-2014 99

Figura 11. Tendència de la cicatrització durant el període 2010-2014 100

Figura 12. Evolució del temps de cicatrització de les lesions 100

Figura 13. Temps, en mitjana, des de el diagnòstic d’UV i la realització de l’ITB 101

Figura 14. Distribució del nivell d’estudis a la mostra estudiada. 102

Figura 15. Tipus d’embenat utilitzat en els pacients que tenien lesió activa 103

Figura 16. Grau de coneixement general 104

Figura 17. Percentatge de respostes correctes sobre FR associats a l’IVC 105

Figura 18. Percentatges de resposta adequada relacionades amb la TC. 106

Figura 19. Percentatge de pacients amb adherència correcta a cada ítem. 107

Figura 20. Característiques generals del grup implementació i control 107

Figura 21. Distribució de les comorbiditats en els dos grups a estudi 108

Figura 22. Pro mig del nombre de visites amb interval de confiança al 95% 109

Figura 23. Complexitat de les lesions i aspectes relacionats 110

Figura 24. Distribució de les activitats respecte al tractament i cicatrització 110

Figura 25. Diagrama de caixa sobre els costos en receptes al e-CAP 111

Figura 26. Costos per apòsits i totals, segons e-CAP o protocol 112

ABREVIATURES I ACRÒNIMS

AGHO Àcids grassos hiperoxigenats

AMWA The Australian Wound Management Association

AP Atenció primària

ATDOM Atenció domiciliaria

AVD Activitats de la vida diària

CCVUQ Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire

CEAP Clínica - Etiologia - Anatomia - Patologia

CGR Grup de risc clínic

CIE Clasificació Internacional d’Infermetats

CIVIQ Chronic Venous Insufficiency Questionnaire

CIVIQ-2 Chronic Venous Insufficiency Questionnaire - 2

CONUEI Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la Extremidad Inferior

DETECT- IV Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España

DE Desviació estandard

DEN Deniers

DM Diabetis mellitus

e-CAP Estació Clínica d’atenció Primària

EEII Extremitats inferiors

EE.UU. Estats Units d’Amèrica

FFMP Fracció Flavonoide Micronitzada i Purificada

GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y otras Heridas Crónicas

GPC Guies de pràctica clínica

HTV Hipertensió venosa

HTVA Hipertensió venosa ambulatòria

IC Interval de confiança

ICS Institut català de la salut

IMC Índex de massa corporal

IP Investigadora Principal

ITB Índex Turmell Braç

IVC Insuficiència venosa crònica

IVP Insuficiència venosa profunda

IVS Insuficiència venosa superficial

LSB Long Strech System

MAP Malaltia Arterial Perifèrica

MLB Multilayer Bandage (embenat multicapa)

MNA Mini Nutrional Assessment

NHS National Health Service

NICE National Institute for Health and Care Excellence

NZWCS New Zealand Wound Care Society

OMS Organització Mundial de la Salut

OR Odds Ratio

OT Ordre de tractament d’infermeria

QV Qualitat vida

QRD Quadern de recollida de dades

QVRS Qualitat de vida relacionada amb la salut

SING Scottish Intercollegiate Nursing Guidelines

RNAO Registered Nurses’ Association of Ontario

RR Risc relatiu

SEACV Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

SFV Servei de ferides vasculars

SPT Síndrome post trombòtic

SSB Short Strech System

SSI Índex de rigidesa estàtica

SVP Sistema venós profund

TC Teràpia compressiva

TIME Tissue – Infection/inflammation – Moisture - Edges

TVP Trombosi venosa profunda

UEI Úlcera d’extremitat inferior

UV Úlceres venoses

VCSS Venous Chronic Severity Score

VPP Valor predictiu positiu

WHOQOL The World Health Organization Quality of life

PRÒLEG

Pròleg

23

Tenien els nostres avantpassats problemes de circulació a les cames?

Des de temps immemorables el ser humà camina, els nostres avantpassats, els Homo

sapiens, es diferencien amb altres espècies del gènere Homo per les seves capacitats

mentals no funcionals (locomoció i moviment). Tots ells caminaven diàriament tan per la

seva condició física i pels estils de vida d’aquella època.

Per tant, el fet de caminar es quelcom comú en totes les espècies, la pregunta que ens

hauríem de plantejar és perquè amb una antiguitat de 195.000 anys que presenta el

homo sapiens sapiens del moment actual, els pacients de la nostra societat actual els hi

costa tant fer allò bàsic com és caminar i fer exercici cada dia.

El ésser humà és conscient de si mateix, del seu passat i la seva condició de mortal. Pot

planificar, desenvolupa pensaments abstractes i per tant pot entendre allò que puguem

transmetre-li.

La modernització ens ha portat avantatges però poder hem oblidat allò bàsic com és el

caminar, tant necessari en la patologia venosa. És fàcil, senzill, innat i accessible en la

majoria de les persones, perquè ho hem deixat de fer?.

Ja en l’antic Egipte, en el papir d’Ebers, tractat del 1550 a.C., definien les varius com

“hinchazones sinuosas y serpentiformes con numerosos nudos”.

Hipòcrates (460-377 a.C), conegut com el “pare de la medecina”, ja va descriure en el

seu tractat “De ulceribus” que les varius i les úlceres de cama estaven associades amb

venes grans, raó per la qual havien de ser tractades mitjançant múltiples puncions amb

l’objectiu d’aconseguir la obliteració de la vena, i no només això, sinó que també

recomanava aplicar un embenat compressiu, evitar estar de peu molt de temps o amb els

“peus penjant”, pel que no havien d’utilitzar el cavall.

El meu viatge en la patologia venosa neix d’aquesta primera premissa, que comença amb

una pregunta: ¿Perquè ara tenim tants problemes de circulació a les cames si tenim

molts més recursos que els nostres avantpassats? ¿com hem perdut de vista el principal

pilar, caminar?

Durant els últims 5 anys he intentat conèixer més els pacients amb patologia venosa i

com actuen davant aquesta situació, al llarg del meu projecte podem trobar algunes

Úlceres d’etiologia venosa en Atenció Primària. M. Berenguer.

24

respostes i si més no, noves portes a la investigació tant quantitativa com qualitativa

d’aquesta patologia, on el principal protagonista són les cames dels nostres pacients.

També durant la meva trajectòria professional he intentat proporcionar coneixements en

relació a les cures, material, diagnòstics, codificacions i tot allò relacionat en les ferides

tan agudes com cròniques a les infermeres del meu equip i a altres professionals amb

mancances.

El camí cap a l’excel·lència professional ha estat un element constant i present en el dia a

dia per poder seguir avaluant els circuits en relació a les cures, derivacions, material en

relació a les cures i adequació del tractament, fomentar l’aprenentatge de les infermeres

del equip, afavorir l’autonomia en les cures, presa de decisions i reforçar aspectes

educatius, males praxis sense oblidar la importància d’inculcar la recerca en l’equip i

fomentar la investigació.

Resum

27

Introducció

El concepte d'úlcera d'extremitat inferior (UEI) es defineix com “una lesió en la extremitat

inferior, espontània o accidental, la seva etiologia pot referir-se a un procés patològic

sistèmic o de la extremitat i que no cicatritza en el interval temporal esperat”.

Les úlceres d’etiologia venosa (UV) són el tipus més prevalent d'UEI, representant,

aproximadament, el 75-80% d'aquest tipus de lesions. Les UV apareixen com a

conseqüència d'un deteriorament de la microcirculació cutània, deguda a la hipertensió

venosa ambulatòria de les extremitats inferiors, aquesta indueix a l'infart tissular, que és

la causa de la posterior úlcera. Per tant, l’UV és la complicació més important que pot

aparèixer en l’evolució de la insuficiència venosa crònica (IVC).

La prevalença d'UV a Espanya es situa entre 0,5 i 0,8%, i amb una incidència de entre 2 i

5 nous casos per mil persones i any. Les xifres de prevalença de les UV s'incrementen

progressivament amb la edat, arribant a duplicar-se en majors de 65 anys. Respecte al

perfil de les persones afectades, són generalment dones (65-70%) amb una mitjana

d’edat de 70-79 anys, on un 50% ja han tingut algun episodi previ. Un 50% tenen dificultat

per realitzar les activitats de la vida diària i un 25% tenen ansietat o depressió. Les dades

sobre la taxa de recurrència de las UV són variables i escasses, però els resultats d'un

estudi recent estima que el temps mitjà de recidiva és de 42 setmanes, amb una

incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12 mesos, 73% als 2 anys

i 78% als 3 anys de seguiment.

Avui en dia, són un procés patològic que causa gran càrrega de treball en les consultes

d’infermeria, tant en temps de dedicació com en costos, generant un augment de costos

del tractament, relacionats amb el material de cures dels equips, tota la prestació de

material relacionada amb les receptes, ingressos i derivacions, etc. A més, són un

problema important de salut, ja que afecten directament a la qualitat de vida dels pacients

i suposen, a més, un cost elevat pel Sistema Nacional de Salut a causa de la seva

cronicitat i recidiva de les mateixes.

A Europa el cost del tractament de les UV constitueix aproximadament el 1% del

pressupost sanitari global. El cost de les úlceres amb un període de cicatrització inferior a

12 setmanes s’ha estimat en 400-500 euros i per a períodes de cicatrització entre 12

setmanes y 6 mesos el cost seria de 900-1000 euros. A nivell social, les UV suposen un

important motiu d’absentisme laboral, ja que una part de les persones que les pateixen


28

són persones que es troben en edat laboral. S’estima que cada any es perden 4,6 milions

de dies laborables a conseqüència de les patologies relacionades amb l'IVC.

També presenten unes taxes elevades tant en cronicitat com en recidiva. En quant a la

cronicitat, s’estima que entre el 40-50% permaneixeran actives entre 6 mesos i un any, i

el 10% inclús 5 anys. Les dades sobre la taxa de recurrència de les UV són variables i

escasses, però els resultats d’un estudi recent estima que el temps mitjà de recidiva és

de 42 setmanes, amb una incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als

12 mesos, 73% als 2 anys i 78% als 3 anys de seguiment.

En quant a possibles explicacions per aquest problema, la literatura cita com el grau de

coneixement dels pacients en relació a la seva patologia es relaciona a les pràctiques

d'autocura, les quals influeixen directament en l'evolució de les lesions i la prevenció de

les recidives. Generalment, hi ha una mala adherència al tractament, si assumim tots que

el tractament d’elecció de la patologia de base és la teràpia compressiva i que no queda

clar quin tipus de consell i educació fan les infermeres.

Per una altra banda, totes les Guies de pràctica clínica (GPC) del maneig de les UEI

coincideixen en la importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests

pacients per millorar l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la

qualitat de vida. No obstant, la realitat és que existeix una gran variabilitat en la pràctica

clínica, que fa que no tinguem un sistema adequat de com tractar aquests pacients de

manera sistematitzada i sota rigor científic, tot i tenir aquestes GPC.

Per això, a través d’aquest treball, es pretén avaluar la freqüència de la malaltia al context

de l’atenció primària de salut, el grau de coneixements i adherència al tractament dels

nostres pacients, així com avaluar la implementació d’un protocol en els pacients amb UV

en atenció primària i com això repercuteix en els nostres pacients.

Objectius

1. Determinar i analitzar la tendència de la prevalença e incidència d’úlcera

d'etiologia venosa, entre els anys 2010-2014, en pacients amb Insuficiència

venosa crònica en el Centre d'Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.

2. Descriure el grau de coneixements i les pràctiques habituals en relació a

l’autocura en els pacients amb úlcera d'etiologia venosa en l'Àmbit d'Atenció

Primària de Barcelona ciutat.

Resum

29

3. Avaluar la implementació d’un protocol d’actuació basat en l’evidència científica

sobre l’ús i tractaments habituals en el Centre d'Atenció Primària Pare Claret de

Barcelona.

Hipòtesis:

1. La prevalença i la incidència aniran augmentant al llarg dels anys.

2. Els pacients presentaran un baix grau de coneixement sobre patologia venosa i

tindran un baix grau d'adherència al tractament.

3. Treballar sota un protocol de decisions basat en l’evidència científica ens ajudarà

a disminuir el temps de cicatrització.

Material i mètode

Encara que aquesta tesis s’estructura en 3 fases ben diferenciades, tant l’àmbit d’estudi

com les consideracions ètiques són comunes a totes les fases. Per tant, l’àmbit d’actuació

és l’Atenció Primària de Barcelona Ciutat. La població diana està composta per pacients

de 18 anys o més, diferenciant entre el que tenen diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa

(CIE I83.0) i els que no, per aconseguir els objectius plantejats, en el Centre de salut Pare

Claret de Barcelona Ciutat, durant el període des de 2010 fins a 2014.

Respecte a les consideracions ètiques, la tesi es desenvolupa d’acord a la declaració de

Hèlsinki. El protocol de les tres fases ha estat revisat i aprovat pel Comitè Ètic

d’Investigació Clínica del IDIAP Jordi Gol. Abans d’iniciar qualsevol procediment

relacionat amb el mateix s’obtindrà el Consentiment Informat del pacient, de la família o

del tutor legal, si la situació clínica del pacient no ho permet. El pacient podrà abandonar

l’estudi en qualsevol moment. En tot moment es mantindrà la confidencialitat de les dades

obtingudes.

FASE 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-2014),

d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare Claret

de Barcelona Ciutat.

DISSENY: estudi retrospectiu (anys 2010-2014) de prevalença e incidència d'úlceres de

etiologia venosa en atenció primària en el CAP Pare Claret.

PERÍODE D'ESTUDI: gener de 2010 a desembre de 2014


30

POBLACIÓ D'ESTUDI: tota la població major de 40 anys atesa al CAP Pare Claret, des

de 2010 fins 2014, d'on es seleccionaran els pacients amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia

venosa per al càlcul de la prevalença e incidència.

CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients majors de 40 anys, als que s'hagi donat d'alta a la

història clínica informatitzada (e-CAP).

CRITERIS PER A DETERMINAR CASOS PREVALENTS E INCIDENTS: Per a

seleccionar els casos d'úlcera d'etiologia venosa es filtrarà, per anys, al e-CAP, en base

als diagnòstics CIE. El pacient deu de tenir el diagnòstic d’insuficiència venosa crònica

(CIE I87.2) i el de venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera (I83.0). Per

possibles manques i limitacions en els registres també s’avaluaran les següents

codificacions: linfedema (I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046) i tissular

(Nanda: I00044) i Ferida (T14/T14.1). Es considerarà per a la prevalença a qualsevol

pacient que presenti úlcera activa en l'any d'estudi i per a la incidència els pacients amb

úlcera nova en l'any d'estudi.

VARIABLES: a més del esmentat anteriorment, es recullen variables sociodemogràfiques,

de comorbiditat, Índex Turmell-Braç ( ITB) i variables relacionades amb l’úlcera.

FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica

informatitzada del ICS (e-CAP).

RECOLLIDA DE DADES I PROCEDIMENT: s'extraurà un llistat ordenat de la història

clínica informatitzada de cada un dels centres participants (Joanic i Vila de Gracia) de tots

els pacients que tinguin els codis CIE referits, donats d'alta entre l'1 de Gener del 2010 i

31 de desembre del 2014. Tota la informació serà explotada des de l'e-CAP a través de

filtres per any i codi diagnòstic. Les dades, de forma anonimitzada, seran introduïdes en

una base de dades per a l’anàlisi estadístic. La base de dades serà depurada en funció

dels criteris per a determinar els casos d'UV. En cas de dubte, es procedirà a revisar la

historia clínica completa per evitar biaixos de registre e informació.

ANÀLISI DE LES DADES: es realitzarà estadística descriptiva de cadascuna una de les

variables estudiades, així com estadística inferencial per comprovar les hipòtesis i

objectius per aquesta fase.

Resum

31

FASE 2. Estudi transversal, descriptiu i analític, sobre el grau de coneixements i

adherència al tractament en pacients amb úlceres venoses, en 8 equips d’Atenció


DISSENY: estudi observacional transversal a 8 centres d'Atenció Primària de Barcelona

ciutat.

PERÍODE D'ESTUDI: de setembre de 2011 a setembre de 2012.

POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 40 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia

venosa (CIE I83.0) assignats als centres d'AP de Barcelona ciutat.

CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta al e-CAP el diagnòstic CIE

I83.0 (Venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera) en els darrers 5 anys (entre

1/01/2007 i 31/1/2012) i que encara estiguin atesos al centres de salut esmentats.

CRITERIS D'EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels centres de

salut anteriorment esmentats, pacients amb alteració del deteriorament cognitiu moderat i

alt (Pfeiffer ≥5 errors), trastorn mental inestable que impossibiliti l'administració del

qüestionari, pacients amb dependència severa i total (Barthel ≤ 35 punts).

VARIABLE DEPENDENT: 1.Grau de Coneixements sobre l'auto cura de les UV. Es

mesurarà amb un qüestionari elaborat ad-hoc que consta de 8 preguntes, repartides en 4

dimensions. 2. Pràctiques i adherència en relació a l’autocura de les UV. Per a les

practiques i adherència al tractament es dissenya un qüestionari ad-hoc que consta de 17

preguntes, repartides en 3 dimensions.

VARIABLES SECUNDARIES: sociodemogràfiques, comorbiditat i variables relacionades

amb l’úlcera.

FONTS D’INFORMACIÓ: les dades del pacient es recolliran a partir de la història clínica

informatitzada ICS (e-CAP).

RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en un quadern de recollida

de dades dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,

perquè tots els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia.

Posteriorment les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada

a aquest efecte.


32

PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu consentiment

informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes les variables

d’interès abans de iniciar l’estudi.



objectius de la investigació.

FASE 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons les

Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el Centre

de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.

DISSENY: disseny Quasi-experimental de grups no equivalents, on es farà assignació

aleatòria de les infermeres, no dels pacients

INTERVENCIÓ: implementació d’un protocol estandarditzat basat en les GPC i la

evidència científica pel tractament d’UV durant el 2014 en les UEI d’etiologia venosa en el

Cap Pare Claret.

PERÍODE D'ESTUDI: 1 de gener del 2014 a 31 de desembre del 2014.

POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 18 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia

venosa (CIE I83.0) assignats al centre CAP Pare Claret d'Atenció Primària de Barcelona

ciutat.

CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica

informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 en l'últim més.

CRITERIS D’EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels centres de

salut anteriorment esmentats.

VARIABLE DEPENDENT: úlcera venosa (antiguitat de la lesió, nombre de Recidives,

anys d’evolució de la patologia, existència de tractament de retorn venós - mitges de

compressió, valor del ITB.

VARIABLES SECUNDARIES: sociodemogràfiques, comorbiditat i variables relacionades

amb l’úlcera.

Resum

33

FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica

informatitzada ICS (e-CAP) .

RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en un quadern de recollida

de dades dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,


Posteriorment les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada

a aquest efecte.

PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu consentiment

informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes les variables

d’interès abans de iniciar l’estudi.



objectius de la investigació.

Resultats

Fase 1

S’han revisat 3920 Històries Clíniques de l’e-CAP que presentaven algun dels criteris per

a determinar casos prevalents e incidents, de les quals, i després de avaluar el cas,

només 139 pacients han estat inclosos segons els criteris diagnòstics d’UV.

Observem una major prevalença en dones i una mitjana de 80 anys, per un igual al llarg

dels anys. Tant prevalença com incidència van en augment al llarg dels anys, duplicant-

se en pacients majors de 65 anys, observant-se un lleuger descens en el 2014. Per un

altra banda, s’observa una tendència a una major cicatrització, en percentatges per sobre

el 50% en les úlceres incidents partir del 2011, tot i tenir majors xifres d’incidència i

prevalença en aquest període. En total, durant el període d’estudi, han cicatritzat un

84,2% de les lesions. De 22 lesions que continuaven actives al 2014, un 64,3% són

incidents.

Respecte al temps de cicatrització, les lesions cada vegada triguen menys a cicatritzar,

passant de 3014 dies a 139 dies de pro mig, fins a la cicatrització de la úlcera venosa.

També, cada vegada és més pròxim el temps des de que el pacient té UV fins al

diagnòstic mitjançant l’ITB. A partir del 2013, l’ITB, en pro mig, es realitza abans de que el


34

pacient presenti UV, per tant, cada vegada es realitza més prevenció secundària i/o el

pacient ja té fet el diagnòstic abans que pugui aparèixer la lesió.

Fase 2

S’ha obtingut una mostra aleatòria de 124 pacients.

En quant al grau de coneixement adequat dels pacients: un 82,3% tenen coneixement del

concepte d’insuficiència venosa i és millor en homes i pacients més joves. Només un

16,1% tenen coneixement dels factors de risc, no trobant diferències per edat ni sexe.

Només un 16,9% tenen coneixement de les mesures d’autocura, sense observar-se

diferències per edat ni sexe. El 60% dels pacients que saben que portar mitges millora el

retorn venós porten teràpia compressiva (TC), en canvi, només el 12,2% dels que no ho

saben la porten (p ≤ 0,05).

En el cas d’una bona adherència a l’autocura: el 77% fan exercici físic habitual (el més

habitual caminar), el 73,1% porten mitges tot l’any (sense fer descansos), el 54%, fan

dutxes d’aigua freda, sent millor l’adherència en dones, sols un 34,1% s’hidraten les

cames amb Àcids Grassos Hiperoxigenats (AGHO), un 14,9% fan exercicis de rotació i

flexió de turmells diaris i un 8,4% renoven les mitges compressió cada 6 mesos.

Aquests tres últims ítems (AGHO, exercissis de rotació i flexió, i la renovació de les

mitges) s’han associat significativament amb el grau de coneixement de l’ítem

corresponent, de manera que a pitjor grau de coneixement, pitjor grau d’adherència.

També es desprèn que el 58,8% del total de pacients no porten teràpia compressiva i un

76,4% han tingut recidives d’úlceres. D’aquests últims només el 41,5% porten teràpia

compressiva. Una altra associació significativa i que crida l’atenció és que el 66,7% dels

pacients que prenen fàrmacs per la IVC no porten TC.

Resum

35

Fase 3

La mostra per a l’estudi d’implementació estava composta de 30 pacients, 16 al grup

implementació i 13 al grup control i els resultats han estat els següents: s’ha observat un

baix registre en les codificacions diagnòstiques, en el grup control, en relació a la tipologia

de la lesió, al igual que en el nombre de cures realitzades segons el registre e-CAP. De la

mateixa manera, s’ha observat una manca de realització de la tècnica del Índex Turmell

Braç en el grup control, sent una de les proves clau per el diagnòstic i la pressa de

decisions pel tractament de les úlceres venoses. Un 69,23% dels pacients del grup

control comparteixen les cures amb familiars i/o cuidadors. El grup control te tres vegades

major probabilitat de compartir les cures que el grup implementació (RR: 3,19; p = 0,006).

El grup implementació presenta una major probabilitat de tenir lesions severes (81,25%).

Suposa tres vegades més de probabilitat de tenir lesions severes (RR: 3,06; p = 0,006). A

pesar de no haver-hi diferències estadísticament significatives, hi ha un menor

percentatge de recidives en el grup implementació, un 31,25% en vers un 53,85% del

grup control. Un 75% dels pacients del grup implementació porten prevenció secundària.

Suposa un RR de 4,25 (p ≤ 0,001). I en termes de costos, el grup control amb lesions

menys severes, gasta gairebé el mateix que el grup implementació amb lesions severes,

239 envers 225 euros respectivament de mitja per tractament.

Conclusions

Fase 1

1. S’ ha observat un increment de la incidència i la prevalença durant el període

d’estudi.

2. Hi ha una major cicatrització i en menys temps al llarg dels anys.

3. S’ observa que cada vegada hi ha menys temps entre l’úlcera i la confirmació

diagnòstica mitjançant l’ITB.


36

Fase 2

1. A pesar de conèixer el concepte de insuficiència venosa, s’ha observat un baix

grau de coneixement, tant dels factors de risc d’insuficiència venosa com de les

mesures d’autocura de les úlceres.

2. També un baix grau d’adherència a les mesures d’autocura en general. Els ítems

amb pitjor grau d’adherència s’ha vist que estan associats a pitjor grau de

coneixements.

3. En general hi ha un baix percentatge de pacients que portin TC.

Fase 3

1. La implementació d’un protocol basat en la evidència científica augmenta la

probabilitat de major rigor en el diagnòstic i en les cures que es tradueix en major

cicatrització i major prevenció secundària donant lloc a menys percentatge de

recidives, a més de disminuir els costos.

Paraules Claus: Atenció Primària. Infermeria. Úlcera Venosa. Grau de coneixements.

Prevenció Secundària. Adherència al tractament. Epidemiologia. Intervenció comunitària.

1. INTRODUCCIÓ

1. Introducció

39

1.1. Úlceres d’extremitat Inferior: consideracions generals

L'úlcera d'extremitat inferior (UEI) es defineix com “una lesió en la extremitat inferior,

espontània o accidental, on la seva etiologia pot referir-se a un procés patològic sistèmic

o de la extremitat i que no cicatritza en el interval temporal esperat”, sent les úlceres

d'etiologia venosa (UV) un tipus d'úlcera d'extremitat inferior (1).

Les UEI són un problema important de salut ja que afecten directament a la qualitat de

vida dels pacients i suposen, a més, un cost elevat pel Sistema Nacional de Salut a causa

de la seva cronicitat i recidiva de les mateixes (2). Les UV són el tipus més prevalent de

la UEI i representen aproximadament el 75-80% d'aquest tipus de lesions en extremitats

inferiors (2).

Totes les Guies de pràctica clínica (GPC) del maneig de les UEI coincideixen en la

importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests pacients per millorar

l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la qualitat de vida (3-7).

Per un correcte abordatge de les lesions és necessari realitzar un diagnòstic diferencial ja

que per rigor de criteri clínic i d’eficiència terapèutica l’úlcera ha de ser referenciada a una

única etiologia. Per tot això, necessitem fer una exhaustiva anamnesis que inclourà la

valoració completa de l’extremitat, així com les diferents exploracions i cribratges

habituals en atenció primària (AP) tals com la palpació de polsos distals i l’Índex Turmell

Braç (ITB).

En la literatura hi han referències a que valor si aquest valor de ITB és igual o superior a

0,75 (2), o igual o superior a 0,80 (3), pot descartar-se l’etiologia isquèmica i si és inferior

a aquest valor, ha de considerar-se aquesta etiologia. A la figura 1 es representa un

algoritme per a la presa de decisions en el diagnòstic.


40

1.2. Insuficiència Venosa Crònica. Aspectes generals

La insuficiència venosa crònica (IVC) d’extremitats inferiors és una malaltia ocasionada

per la insuficiència valvular o per la seqüela d’una trombosi de les venes que produeix

una incapacitat per a poder retornar la sang cap al cor, altament prevalent en els serveis

d’AP (8,9). Es tracta d’una malaltia crònica, d’anys d’evolució que fa referència a una

pluralitat de signes i símptomes clínics força variable. Aquests afecten a les extremitats

inferiors (EEII), a causa generalment de la disfunció del retorn venós, el que provoca una

hipertensió venosa (HTV) sostinguda en el temps. La presentació clínica de la IVC varia

des de problemes cosmètics fins a la presència de manifestacions greus com són les

úlceres. Donada la gran amplitud conceptual d’aquesta patologia el concepte de IVC

caldria substituir-lo pel de Hipertensió Venosa Ambulatòria (HTVA).

Figura 1. Algoritme d’orientació diagnóstica de la CONUEI (2). Reproduit amb permis de la CONUEI.

1. Introducció

41

El sistema venós de les EEII està format pel sistema venós superficial, el profund i les

perforants, que comuniquen tots dos sistemes. El flux venós cap el cor s’aconsegueix

mitjançant contraccions de la bomba muscular del panxell, impulsant la sang en sentit

ascendent. Existeixen vàlvules unidireccionals en l’interior de les venes que impedeixen

el retorn cap endarrere del flux sanguini (reflux). La disfunció d’aquests mecanismes,

facilita l’aparició del estasis i/o reflux venós i com conseqüència la HTV.

La HTV mantinguda altera la microcirculació i augmenta la pressió transmural dels vasos

postcapilars, amb la conseqüent exsudació de líquid, edema i mala oxigenació dels teixits

circumdants.

Els símptomes més freqüents són: l’edema (Inflor) dels turmells, especialment al final del

dia, cames pesades, enrampades, dolors ocasionals, picors i formigueig, posteriorment

apareix edema progressiu en la extremitat i en graus més avançats, dermatitis,

pigmentació progressiva de la pell i induració. Tots aquests canvis afavoreixen l’aparició

de manifestacions locals com inflamació i/o infecció, trombosis i la necrosis tissular,

donant lloc a les següents complicacions: varicorràgia, trombosis venosa superficial i

profunda, lesiones dermatològiques i úlcera venosa.

L’etiologia més freqüent de IVC és la primària o idiopàtica que sol tenir un gran

component genètic. Altres etiologies com la secundària a trombosis venosa profunda o la

congènita per malformacions venoses com angiodisplàsia o agenesia valvular, són menys

freqüents (2).

Classificació de la insuficiència venosa:

En 1994, un comitè internacional d’experts va definir la Classificació CEAP (Clínica-

Etiologia-Anatomia-Patologia) per a la insuficiència venosa i va ser actualitzada en el

2004 (10). Actualment, aquesta classificació segueix sent el “gold standard” pels trastorns

venosos crònics i és també adoptada per la Sociedad Española de Angiología y Cirugía

Vascular (2,11).

Es tracta d’una classificació que valora quatre aspectes de la insuficiència venosa. Cada

aspecte es denomina en majúscula i els subgrups en números o minúscules:

• C: clínica. En graduació de 0-6 de menor a major intensitat.

• E: etiologia. Congènita ( Ec), primària (Ep) i secundària (Es)

• A: anatomia. Superficial (As), profunda (“deep” en anglès) (Ad), perforants (Ap)


42

• P: fisiopatologia. per reflux (Pr), per obstrucció (Po), per reflux i obstrucció (Pro) i

desconeguda (Pn)

Taula 1. Classificació de la IVC segons la clínica de la classificació CEAP

CLASSIFICACIÓ CEAP IMATGE GRAU

Signes clínics C

No hi ha signes visibles o palpables de lesió venosa C0

Presència de dilatacions vasculars o venes reticulars

C1

Varius

C2

Edema

C3

Canvis cutanis relacionats amb la patologia venosa sense

úlcera

C4

Canvis cutanis amb úlcera cicatritzada

C5

Canvis cutanis amb úlcera activa

C6

1. Introducció

43

En AP ens centrarem en la C (clínica) ja que la resta d’aspectes són específics d’una

valoració més per cirurgia vascular. Segons l’exploració podem definir en quin grau de la

C, des de 0 fins a 6 es troba el pacient (Taula 1).

La patologia venosa es presenta habitualment amb símptomes subjectius difícils de

valorar en escales reproduïbles, per això, la classificació de la CEAP presenta alguns

inconvenients:

- No permet valorar el grau de millora dels símptomes, tan sols si existeixen o no.

- No permet predir si la patologia venosa que presenta el pacient progressarà o no

a estadis més avançats, el més greu: C6; la úlcera venosa.

- No permet avaluar la millora després del tractament, ja que els estadis avançats

(C4-C5) són irreversibles.

L’escala VCSS (Venous Chronic Severity Score) pretén complementar a la CEAP en la

valoració de l’evolució de la patologia venosa. Valorar els símptomes físics: dolor, edema,

presència de venes varicoses, alteracions cutànies d’insuficiència i úlceres, així com el

compliment del tractament compressiu. Té una bona correlació amb el CEAP i també

amb el ecodoppler. Es capaç de detectar canvis en el temps i valorar cada extremitat

inferior per separat amb una puntuació de 0 a 30, on 0 és lleu i 30 molt greu (12). Es

recomana que s’ha d’utilitzar la versió revisada del VCSS en la valoració dels resultats

clínics, després del tractament de venes varicoses i estadis més avançats d’insuficiència

venosa (13).

Els factors de risc citats com més importants en la insuficiència venosa són: el sexe

femení, les persones d’edat majors de 65 anys, factors hereditaris, la bipedestació

sostinguda, la sedestació mantinguda, haver tingut una trombosis venosa profunda,

malformació arteriovenosa, l’embaràs i l’obesitat.

L'UV, com ja és sabut, és la complicació més important que pot aparèixer en l'evolució de

la IVC (2) o dit d’una altre manera, la situació clínica terminal de la IVC.


44

1.3. Úlceres d’Etiologia Venosa. Consideracions generals.

Com hem vist prèviament, l’IVC varia des de problemes cosmètics fins a manifestacions

greus, entre elles la presència d’UV.

Amb freqüència, la presència d’aquests problemes, són causa de molèsties, dolor,

absentisme laboral i deteriorament de la qualitat de vida. A aquest impacte sobre la

persona cal afegir el impacte econòmic sobre els sistemes sanitaris, tal com estudis al

Regne Unit que demostren que un 2% del pressupost nacional de salut anual es gasta en

atenció a les UEI (14).

El perfil de les persones afectades d’aquestes lesions són generalment dones (65-70%)

amb una mitjana d’edat de 70-79 anys, on un 50% ja han tingut algun episodi previ. Un

50% tenen dificultat per realitzar activitats de la vida diària (AVD), un 25% tenen ansietat

o depressió, només un 20% aixequen les cames, un 50% mantenen la compressió als 6

mesos de la curació i un 22% no la utilitza mai (15-22).

Generalment, hi ha una mala adherència al tractament, si assumim tots que el tractament

d’elecció de la patologia de base és la TC i que no queda clar quin tipus de consell i

educació fan les infermeres (23).

Però a pesar de parlar de factors de risc per a la aparició d’UV i de haver un consens en

quines son les variables que influeixen en la incidència, els estudis que analitzen els

factors de risc i troben associacions significatives són escassos i en ocasions no són els

que habitualment s’esmenten.

Així, Vlajinac et al (24), troben com a factors de risc l’edat, el sexe masculí, la història

personal de trombosi superficial o profunda, diabetis, hipertensió arterial, malalties

musculoesquelètiques a les cames y emfisema o malaltia pulmonar obstructiva crònica,

un major índex de massa corporal i d’inactivitat física, a més de una història parental de

úlceres al turmell, així com reflux en venes profundes i perforants, obstrucció profunda i

combinació de reflux i obstrucció.

Abbade et al (25), estudien pacients amb UV actives i pacients amb UV cicatritzades. Es

troben com a factors de risc per a les UV que no cicatritzen ser major de 60 anys (OR:

4,0), lipodermatoesclerosis severa (OR: 8,7) i història prèvia d’ulceració (OR: 19,9). Amb

les UV recurrents es troba associació amb tenir el primer episodi fa més de 2 anys (OR:

29,2) i la incompetència del sistema venós (OR: 1,6).

1. Introducció

45

Possiblement, l’estudi de Takahashi (26) sigui el que aporti més evidència a la qüestió

dels factors de risc. Amb un disseny de cohorts retrospectiu, amb 12650 pacients,

determina una incidència de 1,7% de UV en 2 anys. El factor de risc més important va ser

la història de úlcera prèvia (OR: 19,4). El model predictiu final va identificar com a factors

de risc: la ulceració prèvia, la insuficiència renal, la ceguera i cataractes.

2. Úlceres d’etiologia venosa: dimensió del problema


49

2.1 Etiopatogenia de les úlceres venoses.

La causa principal de l’UV és la HTVA que té el seu origen en una IVC derivada d’un

retorn sanguini anormal en les venes superficials (varicosis primària), profundes o

perforants, aquesta indueix al infart tissular, el causant de les alteracions periulceroses i

la posterior úlcera a causa de la incompetència valvular del sistema de retorn venós (27)

(Figura 2). En més del 95% dels casos, la IVC és de causa primària o idiopàtica,

congènita o hereditària, tot i que en un 4-5% és el resultat d’un síndrome postrombòtic

(28).

Competència valvular del

sistema de retorn venós.

Incompetència valvular del

sistema de retorn venós.

Figura 2. Representació del sistema valvular. A, sistema competent i B, sistema incompetent. Reproduït de Compendio de la teràpia compressiva. Documento de posicionamiento. EWMA, 2003.

Es necessari pel seu diagnòstic l’existència de dues premisses:

- L’existència de IVC

- L’absència d’altres factors etiopatogènics, com són la isquèmia o la arteritis. Es

recomana i en coherència a l’estudi hemodinàmic venós, realitzar un ITB (2).

No obstant, La guia NICE (national Institute for Health and Care Excellence) va valorar si

l’ITB era equiparable a la ecodoppler en l’avaluació dels pacients amb insuficiència

venosa, i va considerar que no era una tècnica adequada, ja que no tenia la mateixa

sensibilitat suficient per detectar reflux comparat amb el “gold standard” que és

l’ecodoppler (29).


50

La situació de HTVA sostinguda en el temps pot afectar de manera secundària al sistema

limfàtic per un augment del exsudat en els espais intercel·lulars que aquest sistema no és

capaç de compensar provocant una alteració important a nivell metabòlic, que poden

desencadenar en processos de fibrosis degeneratius e inflamatoris (27,28).

El mecanisme de producció de les UV pot tenir diferents orígens. En un gran nombre de

casos, el factor desencadenant és un traumatisme extern associat als casos de varicosis

primàries (28).

En relació amb la fisiopatologia de les UV, no hi ha que oblidar l’important paper que juga

el sistema limfàtic en les EEII, element que ja va descriure Mortimer (30) al posar de

manifest que tots els edemes en les cames són provocats per un defecte entre la filtració

capil·lar i la capacitat de drenatge del sistema limfàtic.

Les situacions de limfedema són habituals en pacients amb UV. En aquest procés hi ha

dos elements precursors, per una banda, un augment de la filtració capil·lar com resultat

de la hipertensió venosa i l’altre, un error del drenatge del sistema limfàtic.

Normalment, les UV aparèixen en la regió supramaleolar interna, encara que també

poden aparèixer en la zona externa o situar-se lleugerament cap a dalt a l’alçada de mitja

cama. El seu tamany és variable i es caracteritzen per ser generalment doloroses,

exsudatives i molt recidivants.

Com a resum podríem dir que les UV són el resultat de una sèrie de trastorns que afecten

a la circulació de retorn, com poden ser:

• Un fenomen de HTVA mantinguda a nivell de les EEII, del qual observarem

l’edema com signe més evident.

• Un mal funcionament de las vàlvules venoses, que juntament amb l’efecte de la

HTV, provoca una dilatació dels vasos venosos, observant-se a les venes

varicoses.

• Una tromboflebitis que provoca un increment del flux sanguini a nivell del sistema

venós profund i que a nivell de la zona perilesional es pot traduir en canvis tròfics

amb dermatitis eczematosa, pigmentació ocre i dermatolipodistrofia.

• La Trombosis Venosa Profunda (TVP) o la tromboflebitis (31,32) s’atribueix com la

responsable del 50% de les lesions de etiologia venosa. Es localitza, generalment,

en la zona mal·leolar interna (àrea de les venes perforants de Cockett). Aquesta


51

patologia genera canvis a nivell cutani i edema, provocant en l’extremitat un

aspecte característic de “ampolla de cava” invertida.

2.2 Epidemiologia de les úlceres venoses.

Al llarg de la vida, al menys un 10% de la població desenvoluparà una ferida crònica i

d’aquesta, hi haurà una taxa de mortalitat relacionada amb les ferides del 2,5% (33).

D’aquestes ferides cròniques, les UV són el tipus més prevalent de les UEI, representant

aproximadament el 75-80% d’aquest tipus de lesions en extremitats inferiors (1,2).

Les dades epidemiològiques descrites en la literatura presenten variacions i biaixos en

funció de la metodologia utilitzada (mètode de detecció de casos, tipus de població

estudiada, font d’obtenció de casos, etc.).

El Primer Estudi Nacional de Prevalença de les Úlceres de cama realitzat a España pel

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas

Crónicas (GNEAUPP) (34) tenia com a objectiu calcular la prevalença de les úlceres de

cama en centres sociosanitaris, Atenció Primària i unitats hospitalàries. Els principals

resultats es reprodueixen a la taula 2.

Taula 2. Resultats de prevalença d’UEI als diferents nivells assistencials.

Prevalença Atencióprimària Centressociosanitaris Atencióhospitalària

ToteslesúlceresUEI 0,16% 3,59% 4,67%

Úlceresvenoses 0,09% 2,00% 1,46%

Úlceresmixtes 0,03% 0,55% 0,47%

Úlceresarterial 0,01% 0,30% 0,76%

Úlcerespeudiabètic 0,03% 0,70% 1,42%

No obstant, la CONUEI (2) recomana utilitzar dades de prevalença d’UV a Espanya que

es situen entre 0,5 y 0,8%, i amb una incidència de entre 2 y 5 nous casos per mil

persones i any. Tots dos han de multiplicar-se per 2 quan es consideri el segment de

població de majors de 65 anys. Per tant, s’estima que més de 300.000 pacients les

pateixen (35,36).

Són més freqüents en les dones que en homes (2), amb una relació de 3-1, que podria

estar explicat perquè les dones presenten un major risc de trombosis venoses i d’aparició

de venes varicoses durant l’embaràs (37).


52

Les UV presenten unes taxes elevades tant en cronicitat com en recidiva. En quan a la

cronicitat, s’estima que entre el 40-50% permaneixeran actives entre 6 mesos i un any, i

el 10% inclús 5 anys (38). Les dades sobre la taxa de recurrència de les UV són variables

i escasses, però estudis recents estimen que el temps de mitja de recidiva és de 42

setmanes, amb una incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12

mesos, 73% als 2 anys i 78% als 3 anys de seguiment (39).

2.3 Diagnòstic i classificació de les úlceres venoses.

Per poder realitzar un diagnòstic correctes hauríem de seguir els següents passos:

- Anamnesis i examen físic. S’han de conèixer els antecedents personals i familiars

de patologia venosa, així como l’existència de factors de risc.

- Inspecció del pacient en bipedestació, a menys que la dilatació venosa sigui

severa. El augment del tamany de les venes no indica patologia per si sola, ja que

pot variar en determinades situacions com la temperatura ambiental, constitució

de la persona, de forma que en pacients prims les venes superficials poden

semblar grans i en pacients obesos poden no ser visibles.

- Es important observar els trastorns cutanis característics de la patologia venosa.

- La presència de lesions periulcerals: constitueixen lesions cutànies que en el seu

procés evolutiu condueixen a la úlcera, ja sigui de forma espontània com

traumàtica, i per tant converteixen la extremitat en una extremitat de risc (veure

Taula 3).

- Considerar la presència o absència de polsos. La presència en les arteries tibial

anterior i posterior a nivell del terç distal de la cama, descarta l’existència

d’isquèmia (Valor Predictiu Positiu del 100%).

- En absència de un o tots dos polsos, el següent pas a seguir seria realitzar un

ITB. Si aquest és igual o superior a 0,75, podem descartar l’etiologia isquèmica

(2,40).

- Realització d’un ecodoppler: és la prova d’imatge estàndard pel diagnòstic de la

IVC i la resta de malalties de les venes. Pot detectar el reflux en les venes

perforants o del SVP i la presència de trombosis.


53

Taula 3. Lesions periulcerals més habituals en patologia venosa.

Atrofia blanca

Hiperqueratosis

Cel·lulitis endurada

Lipodermatoesclerosis

Limfangitis

Dermatitis ocre


54

Les UV solen ser exsudatives, signe clínic que no guarda relació amb el tamany, si amb

la infecció o un tractament inadequat en relació a la teràpia compressiva i a no mantenir

les EEII elevades. Presenten sempre polsos presents a l’extremitat, amb marges ben

delimitats i amb dolor moderat i és característic trobar lesions tròfiques de la pell. Solen

aparèixer a la cara lateral interna del terç distal de la cama.

Les UV es poden classificar en funció de la causa que produeix la IVC. Entre les més

habituals tenim: Úlceres varicoses, Úlceres post flebítiques i Úlceres estàsiques;

aquestes tres són les més comuns en AP.

Úlceres varicoses (Figura 3).

Es produeixen com a conseqüència d’una deficiència valvular en les venes. Solen

localitzar-se en la zona supramaleolar interna o sobre un trajecte varicós en la zona

dorsal del peu. S’aprecien varius i com a principals característiques podem destacar: la

presència d’atròfia blanca, d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada. Són poc doloroses

amb molèsties a l’ortostatisme i èczema periulceral. Solen ser unilaterals i poden

presentar una cama en forma típica d’ampolla de cava invertida: La morfologia de la

úlcera és superficial, rodona amb fons de granulació.

Úlceres post flebítiques (Figura 4).

Es produeixen com a conseqüència de pacients amb antecedents de tromboflebitis i

edema crònic. Solen localitzar-se en la zona supramaleolar medial o interna, i com a

principals característiques podem destacar: la presència d’atròfia blanca,

d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada, molèsties a l’ortostatisme i èczema

periulceral; i la possibilitat de ser extenses i múltiples, fons envermellit, granulat i màrges

Figura 3. Úlcera varicosa


55

de la lesió irregulars. Poden ser uni o bilaterals amb presència d’edemes a nivell o per

baix de la lesió, també poden complicar-se amb infecció.

Úlceres estàsiques (Figura 5).

Es produeixen com a conseqüència de problemes en la zona del panxell. Solen

localitzar-se en la zona supramaleolar interna i com a principals característiques podem

destacar: cames amb edema o amb obesitat, exploració vascular normal, es poden

apreciar varius, Presència d’atròfia blanca, d’hiperpigmentació i de cel·lulitis endurada,

molèsties a l’ortostatisme i èczema periulceral. Possibilitat de ser extenses i múltiples,

fons envermellit, granulat i exsudatives per causa del edema. Engloben totes aquelles

patologies que impliquen retenció hídrica (malaltia cardíaca, hepàtica, nefròtica i per

sedentarisme).

Figura 4. Úlcera postflebítica

Figura 5. Ùlcera estàsica


56

2.4. Impacte econòmic i social.

Pel nostre sistema de salut, l’atenció a les UV suposa una important utilització de

recursos humans, un elevat consum de recursos materials, així com una extraordinària

utilització dels serveis de salut en forma de visites, tant d’AP com atenció especialitzada.

A Europa el cost del tractament de les UV constitueix aproximadament l’1% del

pressupost sanitari global (2). Pel Regne Unit, s’estimen en 600 milions de lliures anuals,

el que suposa un 2% dels recursos nacionals de salut, sense contar els costos

corresponents al temps variable de cicatrització, ni el cost en temps perdut respecte al

absentisme laboral de les persones que ho pateixen (14). A França i Bèlgica, els costs de

tractament representen el 2,5% del total del pressupost de salut, xifres similars es

calculen per EEUU i Europa (41). Mentre que als Estats Units d’Amèrica (EEUU), un

estudi retrospectiu de cohorts, va establir el cost pro mig de curació de pacients amb UV

en 9685 dòlars (amb una mitja de 3036 dòlars). Addicionalment, del cost total de la cura

de les UV, es calcula que l’atenció domiciliaria, la hospitalització, i el canvi d’apòsits

representa el 48%, 25% y 21% respectivament (42).

Si tenim en compte el temps, el cost de les úlceres amb un període de cicatrització

inferior a 12 setmanes s’ha estimat en 400-500 euros i per a períodes de cicatrització

entre 12 setmanes i 6 mesos el cost seria de 900-1000 euros (43). A Suècia, el cost anual

calculat del tractament d’una UV de menys de sis mesos d’evolució correspon a 1827

euros, front a 2585 euros per a una UV de més de sis mesos de duració (44). Sols els

costos dels materials de curació per a UV, en un període aproximat de 4 mesos, suposen

2500 dòlars per pacient (45).

Com ja és sabut, les UV presenten unes taxes elevades tant de cronicitat com de

recidiva. En quan a la cronicitat, s’estima que entre el 40-50% es mantindran actives

entre 6 mesos i un any, i el 10% inclús 5 anys (37) i aquest fenomen impactarà clarament

en els costos.

A nivell social, les UV suposen un important motiu d’absentisme laboral, ja que una part

de les persones que les pateixen són persones que es troben en edat laboral activa.

S’estima que cada any es perden 4,6 milions de dies laborables a conseqüència de les

patologies relacionades amb la IVC (46).


57

2.5 Impacte en la qualitat de vida.

El primer impuls en els estudis de qualitat de vida (QV) i la seva conceptualització, el va

tenir la Organització Mundial de la Salut (OMS), que inicialment, va definir la salut en

1948, com un “complert estat de benestar físic, mental i social, i no sols com l’absència

de la malaltia” (47). Aquesta idea enllaça directament amb la QV, terme que diferents

autors tracten de conceptualitzar (48). En consonància amb l’anterior, l’OMS va crear el

Grup de QV (The WHOQOL Group), en 1995, i es va definir la QV com: “La percepció del

individu de la seva posició en la vida, en el context de la cultura i sistema de valors, que

ell viu en relació als seus objectius, expectatives, patrons y preocupacions” (49).

De la relació entre QV i la salut, sorgeix el concepte de qualitat de vida relacionada amb

la salut (QVRS) entesa com: “el valor assignat a la duració de la vida en funció de la

percepció de limitacions físiques, psicològiques, socials i de disminució d’oportunitats a

causa de la malaltia, les seves seqüeles, el tractament i/o les polítiques de salut” (50,51)

o dit d’un altra manera: la percepció que té el pacient dels efectes d’una malaltia i/o de la

aplicació d’un tractament, en diversos àmbits de la seva vida; en especial, de les

conseqüències que provoca sobre el seu benestar físic, emocional o social; i constitueix,

de nou, una percepció subjectiva, influenciada pel estat de salut actual, de la capacitat

per a realitzar les activitats importants per l’individu.

Les UV afecten la QVRS de les persones que les pateixen en les seves dimensions

físiques, psicològiques, socials, així com interfereixen en l’adherència al tractament (52).

Els estudis qualitatius van ser pioners en establir les experiències i vivències de les

persones amb ferides, posteriorment avalats amb els instruments de QVRS.

Quantitativament, la majoria d’estudis es centren en els pacients amb UEI i és una

constant que els pacients amb UV refereixen la seva experiència amb el dolor com el més

negatiu e impactant en la seva QVRS, a més de la afectació d’altres moltes dimensiones

de la seva vida (53-56).

La presència de l’úlcera afecta a la percepció que l’individu té sobre el seu benestar físic i

limita activitats de la vida diària i activitats laborals. Activitats de rutina, tals com pujar o

baixar escales, desplaçar-se fins el bany, anar fins el pati o simplement l’acte de estar de

peu, sense recolzar-se durant un període curt de temps es fan tasques difícils de

concretar en el dia a dia. La interferència en la locomoció porta múltiples limitacions,


58

obligant a les persones amb lesiones a reestructurar les activitats diàries i, en alguns

casos, a sentir-se dependents d’altres, dificultant també les relacions socials (57-59).

Com s’ha comentat, el dolor destaca com el principal factor que afecta la CVRS (60),

aquest pot provocar trastorns del son (61,62) i de mobilitat (63-65), aquest últim potenciat

per la presència d’embenats en membres inferiors, com tractament, amb una baixa

acceptació per part dels pacients (60-65). Altres signes que acompanyen al dolor, són la

picor, la coïssor, així com el exsudat i la mala olor, els quals generen vergonya i aïllament

(62,64,66,67).

L’impacte psicològic és evidenciat per la presència d’ansietat, depressió i frustració

causats per la cronicitat de les UV, per la pèrdua d’auto confiança i baixa autoestima, els

sentiments de frustració i irritabilitat entre d’altres. L’impacte social es mostra a través del

aïllament i la soledat, així com la disminució progressiva de les relacions socials. Altres

manifestacions que poden sorgir són l’alteració de la vida diària, la dificultat per la higiene

corporal, especialment el bany i les limitacions en l’oci ( caminar, nadar,…) (52,65).

La medició de la QVRS es considerada per la determinació de l’efectivitat dels

tractaments i així, poder establir seguiments no sols per alleugerar símptomes clínics,

sinó també per implantar plans de cures prospectius. Els instruments de CVRS es poden

classificar en genèrics i específics.

Els instruments específics, s’enfoquen en aspectes concrets d’una malaltia, en aquest

cas les UV, per tant és possible obtenir major poder discriminatori respecte a les

molèsties, simptomatologia, sensibilitat davant els tractaments i la seva evolució.

L’instrument de mesura “Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire” (CCVUQ), és un

instrument específic de medició de QVRS per a persones amb UV. Aquest ha estat

traduït i adaptat a l’espanyol (68,69) i és el més idoni perquè ens permet mesurar la

QVRS de persones amb UV, a mesura que la ferida evoluciona cap a la cicatrització.

Una altre escala recomanada, però per a IVC en general, és la CIVIQ (Chronic Venous

Insufficiency Questionnaire) que valora factors físics, fisiològics socials i el dolor. La

CIVIQ-2 assigna igual pes a tots els factors i és una mesura eficaç en la qualitat de vida

(70).

3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica

clínica

3. Úlceres d’etiologia venosa: implicacions en la pràctica clínica

61

3.1. Variabilitat en les cures de les úlceres venoses.

Totes les GPC del maneig de les UV, igual que les generals de UEI, coincideixen en la

importància de les mesures de prevenció i autocura en aquests pacients per millorar

l'evolució de les lesions, la prevenció de recidives i la millora en la qualitat de vida (71-

74). No obstant, segons el primer estudi de prevalença de las úlceres de la cama en

Espanya elaborat per el GNEAUPP al 2002 (34), es va evidenciar una gran variabilitat del

tractament en aquest tipus d’úlceres i en un 81,8% de las UV no s’utilitzava la pedra

angular del tractament, la compressió, o utilitzava sistemes no eficaços, davant a un

18,2% que si ho feien. Els sistemes utilitzats pels professionals sanitaris són: bena de

crepè (58,6%), mitja o mitjó elàstic (16,9%), sistema multicapa (11,6%), bena de

compressió forta (10,5%), bota Unna (0,2%), i no consta el sistema en un 2,1% dels

casos.

Aquest fet determina la nostra actuació i les línies estratègiques sobre el coneixement

que els nostres pacients tenen de la malaltia, per això és molt important saber quin tipus

de intervenció serà millor a nivell cost-efectiu i quin és el grau de coneixement dels

nostres pacients en relació a la seva patologia, ja que es relaciona amb les pràctiques

d'autocura, les quals influeixen directament en l'evolució de les lesions i la prevenció de

les recidives.

En els pacients amb UV es disposa de pocs d'estudis publicats en relació al grau de

coneixements o les pràctiques habituals en relació a la seva autocura així com el cost-

efectivitat d’una intervenció protocol·litzada més acurada segons les GPC i per tant ens

manca aquesta informació per poder incidir en el seu tractament, la seva educació

sanitària i la posterior prevenció (23,75,76).

Si que tenim però, dades de estudis que volen demostrar fins a quin punt les cures de les

nafres es fan sota l’evidència científica disponible.

Així, van de Glind et al (77) i van Hecke et al (23) van estudiar els canvis associats en

rebre un consell sobre l’estil de vida des de aspectes qualitatius i quantitatius. Van de

Glind et al (77) amb un estudi multi-mètode van identificar un ventall de factors que

influenciaven la implementació de un programa de assessorament en estils de vida,

principalment relacionats amb la organització del sistema de salut. Van Hecke et al (23),

examinen els canvis associats a rebre consell de la infermera sobre l’estil de vida en

persones amb una úlcera a la cama. S’avalua la freqüència i duració de portar


62

compressió, exercicis de cames i aixecar les cames, nivell d’activitat, dolor i mida de

l’úlcera. La millora de coneixements en els malalts va fer que fossin millor els consells. Es

va veure menys canvi en el nombre d’hores de teràpia compressiva i millora en l’exercici

físic en els malalts que no en feien. També es va millorar el control del dolor. El fet

d’incloure aspectes qualitatius va fer que es poguessin entendre millor els resultats

quantitatius i va donar llum a aspectes sobre l’eficàcia de les intervencions al recollir les

experiències dels pacients sobre les intervencions de les infermeres. Com que

l’adherència no és estàtica, es recomana fer-ne seguiment freqüent en l’abordatge

multimodal (els efectes decauen als 3 mesos de la intervenció). També es refereix que

influeix molt la motivació prèvia dels pacients. L’estudi recomana desenvolupar

instruments fiables, vàlids i fàcils d’utilitzar per mesurar l’adherència als consells sobre

estil de vida en les UV i també en poder donar als pacients material educatiu que

complementi l’educació que es fa durant la pràctica.

Altres estudis comenten si l’índex de curació tractant els pacients en consultes

especialitzades és superior als tractaments realitzats en els domicilis, on Harrison et al

(19) troben que la cicatrització no depèn d’on es fa la cura sinó de la organització dels

professionals al hora de donar cura. Mentre que Edwards et al (15) ressalten la

complexitat que comporta tenir accés a cures expertes i basades en la evidència

científica. Els seus resultats demostren que tenir accés a experts en cura de ferides

promou un millor us dels recursos i de cures basades en la evidència científica.

També hi han estudis que demostren que cal canviar l’avaluació i una bona estratègia

d’implantació per millorar la pràctica i l’índex de curació. Moffat i Franks (20) refereixen

que la racionalització dels serveis de tractament d’UV a través d’un canvi total als serveis

va resultar en millores en la pràctica professional, millors resultats en els pacients i un us

més eficient dels recursos. Harrison et al (78), demostren que la reorganització de tenir

cura en les persones amb UV s’associa amb una millora en la cicatrització (d’un 23% a un

56%) i un ús més eficient de les visites d’infermeria.

Finalment, Van Hecke et al (78) en una enquesta a infermeres comunitàries sobre si el

maneig es feia basat en la evidència científica i van trobar que els pacients amb UV

rebien poca educació sobre la malaltia i un maneig menor que el òptim. De fet, Weller i

Evans (18), en un estudi a Australia, on el 2% de la població occidental té insuficiència

venosa, 1/5 fa ulceració i molts tenen episodis recurrents, es destaca que la majoria

d’infermeres no se senten segures en l’ús del Doppler ni es fan responsables de la TC.

Les principals barreres són l’accés als serveis i el cost del tractament compressiu. En


63

general el maneig de la pràctica infermera en la teràpia de les UV és subóptima i no

segueix les recomanacions basades en l’evidència. Les infermeres no fan valoració per

diagnòstic diferencial que identifiqui el compromís arterial i en general es fan més visites

de les recomanades.

3.2. Prevenció i tractament de les úlceres venoses

La TC és l’estratègia terapèutica més utilitzada en les patologies venoses. Millora el

retorn venós, redueix el reflux i la tensió venosa disminueix el edema i potencia l’activitat

de les bombes musculars de la cama (80).

Aquesta està indicada quan existeix simptomatologia de IVC, varius, flebitis superficials,

profilaxis i tractament de la insuficiència venosa gestacional, trombosis venosa profunda,

edemes venosos, limfàtic o posttraumàtic, i resulta el tractament conservador més

important i amb majors resultats de l’UV i limfedema (3,81-84).

La TC ha acreditat ser una estratègia terapèutica efectiva per a corregir la HTV

sostinguda, provocada pel reflux venós de la IVC, mitjançant embenats d’elasticitat

mitja/alta, embenats multicapa i/o ortesis de grau de compressió de 30-40 mmHg per a

corregir la HTV. Per tant, l’objectiu de la TC és "reforçar" las venes, reduir la pressió

venosa, normalitzar la funció de la paret vascular i millorar el metabolisme en els teixits,

reduint el edema i el reflux venós (5,6,7).

Com es va tractar al apartat 2.3, abans de realitzar aquest tipus de tractament hem de

tenir present la realització d’un diagnòstic diferencial. La mesura de l’ITB s’hauria de fer

per professionals entrenats que mantinguin les seves habilitats.

Idealment, es cladria fer prevenció primària amb les persones amb risc de desenvolupar

patologia venosa, prevenció secundària amb aquelles que ja tenen cert grau de la

malaltia i, per últim, prevenció terciària amb els que ja han tingut UV.

En tots els casos es recomanen les següents pràctiques i hàbits saludables:

• Caminar regularment

• Evitar l’ortostatisme i la sedestació perllongada

• Higiene extrema i hidratació diària de la pell

• És recomanable aplicar un massatge ascendent en el moment d’aplicar la crema

hidratant, especialment a mitja tarda.


64

• En períodes estivals o en ambients laborals calorosos pot necessitar un

tractament amb flebotònics

També, es recomana l’ús d’una mitja de compressió decreixent amb un grau de

compressió en relació a la severitat de la patologia venosa. S’ha de considerar com la

millor forma d’evitar la progressió de la malaltia i de garantir l’absència de complicacions.

La mitja aconsellada per a la IVC és la de la Classe II ( 23-32 mmHg) (2,81).

Prevenció Primària:

En els pacients amb IVC d’etiologia primària en graus clínics (CEAP C1-C3) es recomana

les següents cures (2):

• Proporcionar informació als pacients en referència a les pautes de prevenció que han

acreditat efectivitat sobre els factors desencadenants de la malaltia.

• Aconseguir un IMC menor de 30

• Evitar hàbits sedentaris

• Pautes d’alimentació saludable

• Portar calçat adequat

• Indicar fisioteràpia i pràctiques esportives adequades

• Portar terapèutica de compressió en determinades activitats que precisen

bipedestació prolongada.

Prevenció Secundaria:

Fa referència a pacients en graus clínics «CEAP C4-C5» i el seu objectiu és evitar l’úlcera

i/o la recidiva (2).

Es recomanen les següents pautes terapèutiques en funció del grau clínic «CEAP»,

etiologia, sector anatòmic i terapèutiques prèvies:

• Grau 4 en IVS: Cirurgia.

• Grau 4 en IVP-síndrom postrombòtic: Terapèutica de compressió.

• Grau5 en IVS + cirurgia prèvia: Pautes de profilaxis primària.

• Grau 5 en IVP-síndrome postrombòtic: Terapèutica de compressió


65

Normalment, la compressió per a la prevenció es fa a mitjançant l’ús de mitges.

Mitges.

Las mitges de compressió són diferents tipus de TC en forma de prevenció primària i

secundària a través de mitges, mitjons o pantis amb diferents nivells de compressió amb

pacients amb patologia venosa per evitar les recidives de les úlceres o pel bon

funcionament del sistema venós.

La pressió produïda per una mitja elàstica i la produïda pels embenats s’expressen en

mil·límetres de pressió de mercuri (mmHg) i no en deniers (DEN). Els Deniers són les

mesures del pes de les fibres sintètiques, que es necessiten per a fabricar una mitja.

Aquestes mitges segons el nivell de compressió estan fetes de teixit tricotat circular o pla,

aquest depèn del grau de IVC i si hi ha presència o no de patologia limfàtica o limfedema

(Taula 4).

Taula 4. Classificació de la TC vigent a Espanya en funció de necessitats i segons patologia.

Classe I Compressió Lleugera

C0-C1

15-20 mmHg

Tractament de varius superficials, IVC lleu Classe II normal

21-29 mmHg

C2-C3

Tractament de varius en l’embaràs, varius de severitat mitja. Tractament i prevenció de UV i edema moderat. Classe IIII forta

30-40 mmHg

C4-C5-C6

Tractament de grans varius, IVC postrombòtica, varius de severitat mitja. Tractament UV i edema important Classe IV Molt forta > 40 mmHg

Limfedema

Tractament de limfedema i grans edemes


66

Com ja s’ha comentat, es necessita confirmació diagnòstica d’etiologia venosa per aplicar

TC. Prèviament, s’ha de hidratar l’extremitat, es recomanen els AGHO. Una vegada ja

tenim la extremitat en les condicions òptimes, hem de fer el més important, saber quina

mida posarem a cada extremitat.

Tenint present que totes les mitges de compressió es mesuren en mmhg i cada tipus de

mitja tindrà un objectiu terapèutic, tan sols resta saber la seva mida, per poder-ho fer cal

mesurar la zona del turmell (B1), el mal·lèol (C-D) i la zona poplítia (D-E) entre d’altres

mesures (E-F-G) i l’alçada del pacient per poder escollir la mida de la mitja. Es recomana

fer-ho pel mati i seguint els punts de medició professional en centres especialitzats si no

és té prou coneixement en la matèria. S’apliquen durant el dia, es retiren per la nit i s’ha

de recomanar renovar-les cada 6 mesos (Figura 6).

El factor que determina l’èxit terapèutic és la correcta adaptació de les mitges, per a això,

és imprescindible la presa de mesures del pacient; no es pot dispensar cap mitja, sense

la prèvia presa de mesures. Totes les mitges terapèutiques disposen d’unes taules de

mesurament estàndard, no obstant això, si alguna de les mesures no es troba en la taula

corresponent a la talla, caldrà fer les mitges a mida. És indispensable, realitzar

correctament el mesurament (al matí) ja que, normalment, en els pacients amb malaltia

venosa, existeixen canvis en la circumferència de la cama, per l’augment de l’edema en

arribar la tarda. Les mitges de compressió redueixen el diàmetre de las venes de les

cames. Gràcies al reforç de las benes de compressió, el sistema de vàlvules venoses

torna a funcionar i la sang ja no queda retinguda en les venes (83,85).

Figura 6. zones de mesura per l’elecció d’una mitja. Imatge obtinguda i en permis de http//:www.medivenespana.com


67

Tractament de les úlceres venoses.

El tractament “gold estàndard” de les UV és la TC, a més d’altres tractaments adjuvants

com cirurgia, teràpia farmacològica i tractaments locals. A més del tractament de les UV,

n’hi han altres indicacions.

Indicacions de la TC:

• Insuficiència venosa crònica

• Venes varicoses

• Úlcera venosa

• Flebitis (superficial)

• Trombosis profunda (TVP)

• Síndrome postrombótic (SPT)

• Edema: venós, limfàtic, postraumàtic, post quirúrgic, «Lipedema »

• Post escleroterapia

• Després de tot tipus de cirurgia varicosa

• Lipodermatoesclerosis

• Prevenció del tromboembolisme venós (tromboprofilaxis)

Teràpia compressiva.

La pressió efectuada sobre la extremitat es denomina “pressió de compressió” i variarà

segons el material que s’utilitzi. Aquesta pressió ha de ser suficient per compensar les

variables hemodinàmiques alterades i l’exsudat intersticial, però insuficient per alterar la

hemodinàmica arterial.

Hi han dos tipus de pressió importants quan parlem de TC, a saber:

• Pressió de treball: és la pressió aplicada quan els músculs es deformen com a

resultat de la contracció i pressionen contra la venda resistent. La pressió de

treball és més alta amb una bena inelàstica.

• Pressió de repòs: és la pressió constant aplicada externament per una bena. Els

valors més alts s’aconsegueixen amb benes fortes i molt elàstiques.

La pressió produïda sobre els teixits durant el treball muscular és notablement major quan

l’embenat es realitza amb material inelàstic que quan es realitza amb un material elàstic.


68

Per aconseguir la pressió terapèutica, és necessària l’aplicació d’un alt grau de pressió a

l’alçada del turmell (generalment es recomana una pressió de 30-40 mmhg), actualment

s’utilitzen diferents tipus d’embenats multicapa anomenats “two compression bandage

System” o “four layer System” (MLB) i embenats elàstics de baixa extensibilitat o “Short

strech System” (SSB). Aquests embenats es consideren efectius en el tractament de les

UV i el tractament del edema i la pròpia IVC (85-90). A continuació s’expliquen més

detalladament aquests tipus d’embenats.

Tipus d’embenats utilitzats en TC:

• MLB: del anglès “Multi Layer Bandage”, serien els sistemes multicapa de 2 o 4

capes, 2Lb i 4LB, que es el que diuen “two compression bandage System” o “four

layer System”.

• SSB: del anglès “Short Strech System” o sistemes de curt estirament. Aquests

són embenats no elàstics (inelàstics) i de baixa extensibilitat, menor del 100%.

Tenen una pressió de treball alta i de repòs baixa. Solen ser els de 1 capa, però

pots posar-ne més de una, segons la pressió que vulguis fer (en la pràctica, amb

dues benes de curt estirament tens el mateix que un multicapa de 2 capes, més o

menys, segons qualitat de producte entre altres coses).

• LSB: del anglès “Long Strech System”, són els embenats de gran extensibilitat,

són majors del 100% i mantenen la pressió encara que el pacient estigui en repòs.

Molt adequat per a pacients immobilitzats.

Quan parlem de tipus de embenats, és important saber el grau d’extensibilitat, que és la

capacitat d’un embenat d’augmentar la seva longitud en resposta a la força aplicada,

aquesta és clau per fer bé la TC i no provocar dany al posar un embenatge. Relacionat en

aquesta propietat tenim el “Static Strech Índex” (SSI):

• SSI: seria l’índex de rigidesa estàtica del material de compressió, que és la

diferència significativa entre la pressió de repòs i la pressió de treball i produeix un

efecte que estimula el retorn venós, afavoreix la reducció del volum de la cama i

en pacients amb edema limfàtic facilita l’absorció i el drenatge limfàtic.

La compressió graduada està provada clínicament com el factor més important en el

tractament de la IVC, quan més greu és la IVC, més grau de compressió ha d’aplicar-se

perquè el tractament sigui efectiu (80).


69

Per això, el grau de compressió d’un embenat requereix de:

1. Habilitat i destresa de qui l’aplica

2. Tenir en compte la morfologia de la extremitat (tamany i forma)

3. Avaluar la mobilitat del pacient (repòs, camina, treballa, esta de peu; jove, gran, i

sobretot, grau de Malaltia Arterial Perifèrica (MAP) i valor de ITB (no s’ha d’aplicar

compressió per sota de ITB de 0,8, si es fa amb supervisió i sabent el grau exacte

de MAP).

4. Tenir en compte el grau d’extensibilitat

5. Tenir en compte l’índex de rigidesa

Cirurgia.

El tractament de les UV es basa en mesures locals i sistèmiques pel tractament de la

patologia subjacent, la IVC. La primera opció de tractament ha de ser corregir la disfunció

valvular i la HTV secundària. Per això és imprescindible la cirurgia i/o el tractament

compressiu si la cirurgia no és factible (81,91-93).

Tractament local.

El tractament local inclou mesures com la neteja i el desbridament del teixit desvitalitzat,

així com la utilització d’apòsits que afavoreixen una òptima cicatrització de les lesions, tal

és el cas de la cura en ambient humit de la ferida (94).

En quant el tractament tòpic, aquest està dirigit a millorar i preparar el llit de la ferida,

perquè un cop es corregeixi la HTV es puguin donar les condicions optimes per permetre

la seva evolució i cicatrització.

Aquest procés esta basat en el acrònim “TIME”. T (Tissue): el teixit no viable s’ha

d’eliminar per afavorir la cicatrització. I (Infection), control de la infecció o inflamació. M

(Moisture balance): Control del exsudat, mantenint l’úlcera en un ambient humit però no

en excés. E (Edge of wound): Estat dels màrges de l’úlcera, que és el teixit a través del

qual s’inicia la reparació de la úlcera (94).

Les UEI, com la majoria de les ferides cròniques, estan contaminades. A causa d’aquesta

circumstància, és fonamental la detecció precoç de les infeccions, és a dir, la detecció

dels signes de infecció local (calor, rubor, induració, edema, dolor…) i sobretot dels

signes subtils d’infecció, com són el sagnat de la ferida, la no evolució en la cicatrització,


70

que ens ajudaran a intervenir de manera precoç per evitar complicacions. La infecció i la

presència de biofilm ens inhibirà el procés de cicatrització. Aquí serà necessari un nou

plantejament del TIME, però la base fonamental d’aplicar TC seguirà estant present ja

que recordem, és el tractament clau per revertir la situació a nivell de la fisiopatologia,

sense oblidar si cal la cirurgia. Tots dos són necessaris, un no exclou ni inclou l’altre, són

complementaris (95-97).

Per un altra banda, els pacients amb UV tenen problemes de pell, aquest és un important

factor de risc de patir lesions a la cama, tot i que pot considerar-se un problema menor.

Es molt comú trobar cames en males condicions que acaben presentant UV produïdes

per traumatismes. Alguns dels productes recomanats són els AGHO, que han demostrat

tenir un efecte a nivell de la microcirculació cutània, millorant els processos d’anòxia i

afavorint la reperfusió en les extremitats afectades amb IVC i facilitant la alliberació en

excés dels radicals lliures (98-99).

Tractament farmacològic.

En relació al tractament farmacològic, existeixen tres fàrmacs que milloren la cicatrització

de les UV: Pentoxifilina, FFMP (fracció flevotónica micronitzada i purificada) i suledoxida,

aquests són més efectius amb la combinació de la TC (100,101).

3.3. Barreres i facilitadors en l’adherència del pacient al tractament

L’adherència al tractament a llarg termini, es defineix per la OMS (102) a partir de la fusió

de les definicions de Haynes (103) i Rand (104), com “el grau en que el comportament

d’una persona -prendre la medicació, seguir un regim alimentari o executar canvis en

l’estil de vida- es correspon amb les recomanacions dels professionals de la salut”.

Segons la OMS, un alt nivell d’adherència està relacionat amb els coneixements que

tingui la persona sobre la malaltia, la creença en l’eficàcia del tractament, el recolzament

social adequat i la confiança en el professional sanitari (105). En aquesta línia, s’ha

comprovat que tampoc existeix una clara adherència al tractament de la TC per part dels

pacients, tot i estar recomanada en les guies i protocols d’actuació de les UV. Tal com

s’ha descrit en punts anteriors la TC és l’elecció amb més evidència per a millorar el flux

venós, evitar les recidives i facilitar el procés de cicatrització, però els nostres pacients

presenten una mala adherència a aquest tractament tant per part seva, per part de les

institucions, així com les possibles barreres socials (23,75,106). Al igual passa amb els


71

nostres professionals, com es va veure en l’estudi DETEC-IVC del 2006 on només un

28% van prescriure TC a pacients amb IVC en l’Àmbit de l’AP (36).

No obstant, la literatura és força escassa en relació a les diferents barreres i facilitadors

relacionats amb l’adherència al tractament dels pacients amb patologia venosa. Podríem

resumir en factors relacionats amb el pacient, amb els professionals sanitaris i amb les

institucions sanitàries de la següent manera:

- Factors relacionats amb el pacient:

Ø Elements facilitadors (106,107)

§ Major adherència en aquells pacients que tenen major confiança en

la seva infermera.

§ Persones amb major nivell d’autoeficàcia. En els pacients amb UV,

aquesta està influenciada negativament per males experiències,

recidives, dolor en el procés de curació i impediments físics.

Ø Barreres en relació a la adherència: (105-111)

§ Impediments físics, de mobilitat i/o articulars, que dificulten o

impedeixen poder-se posar les mitges o la TC en el cas que

aquesta no sigui permanent.

§ Embenats mal posats, fluixos o sense la pressió adequada tant en

excés com per defecte.

§ Problemes dermatològics, dolor, incomoditat i calçat inadequat.

§ Èpoques estivals de calor on l’edema està molt present en les EEII.

§ Afectació de la imatge corporal i por a la recidiva.

§ Falta de recolzament social i familiar en ajudar a posar-se les

mitges, depressió.

§ Falta de coneixement de la malaltia, nivell educatiu, edat en majors

de 85 anys i fins i tot insatisfacció en relació a les cures rebudes

per part del professional sanitari.


72

- Factors relacionats amb els professionals sanitaris:

Ø Elements facilitadors: (108,112)

§ Interacció entre professionals i pacients, conèixer les causes de no

adherència, treballar els objectius del pla de cures.

§ Identificar les limitacions socials amb les que conviuen els pacients.

§ Desenvolupar intervencions relacionades amb l’educació per a la

salut per afavorir l’adherència, grups focals, pacient expert.

Ø Barreres en relació a la adherència: (106,108,113)

§ Falta assessorament sobre la necessitat i ús de la TC, així de com

afrontar els aspectes negatius del tractament i rebuig del pacient.

§ Falta de coneixements i habilitats per part dels professionals.

- Factors relacionats amb les institucions sanitàries: (108,109)

§ TC no finançada en tots els aspectes de prestació, generant un

cost pel pacient.

§ Recursos materials i professionals insuficients en els centres

sanitàris.

§ Tipus de centre d’atenció.

§ Mancança de GPC i protocols basats en la evidència que avalen la

TC.

Per tant, segons els articles, els diferents consensos i GPC citats, per millorar la

adherència caldria cercar el tractament efectiu i acceptable pel pacient per facilitar la seva

acceptació, amb embenats i mitges de colors acceptables i volums adequats, observar

els seus estils de vida, l’entorn social i proporcionar recursos per tal de assegurar-se el

seu compliment.

En aquest sentit, la AWMA (Austalian Wound Management Association), va presentar un

informe realitzat al 2013 per KPMG Salud Economia (114), on s’indica que una de les

principals barreres per a la utilització de la TC, és en el cost, quelcom que no pot ser

assumible per molts pacients, sobretot en prevenció secundària. Aquest informe estima

un estalvi de 166 milions de dòlars al any, si tots els pacients amb UV fossin tractats amb

TC, reduint els costos i millorant els temps de cicatrització.

4. Justificació

4. Justificació

75

Fins l'1% de la població dels països industrialitzats patirà en algun moment una úlcera a

les cames i, si no es fan bé les coses, poden trigar molt temps a curar-se. Això comporta

moltes molèsties pels pacients i elevats costos pel sistema sanitari. La majoria són UV

que poden aparèixer quan el retorn venós de les cames al cor està alentit o obstruït. En

un intent de revertir aquesta situació i millorar el retorn venós s’utilitza la compressió

externa, en formes variades, com la teràpia per les UV.

Obtenir dades de la realitat actual dels nostres pacients amb úlceres a l’extremitat inferior

d’etiologia venosa, per ser les que més elevada prevalença i recurrència mostren en les

nostres consultes i poder, així, abordar la perspectiva del tractament d’aquests pacients,

es considera de important rellevància.

El paper que juga el pacient en aquest procés patològic també és de vital importància.

Com és conegut, un pacient amb un coneixement adequat de la seva patologia i les

opcions per a prevenir i tractar-les, probablement, serà un pacient amb una major

adherència al tractament. Explorar aquests aspectes també representa una oportunitat de

recerca.

També ens cal poder donar resposta a les futures i actuals intervencions a nivell cost-

efectivitat i en relació a la prevenció de l'aparició de noves lesiones, així com millorar la

seva qualitat de vida, oferint un tractament més personalitzat i específic per a aquest tipus

de patologia des de l’atenció primària, i especialment pel professional d’infermeria.

Tenint en compte la diversitat de tractaments, és important que el personal d’infermeria,

per optimitzar recursos, treballi no només la cura de la ferida, sinó que dirigeixi les seves

atencions cap altres factors que puguin influir en la disminució del temps de cicatrització,

a través de l’evidència científica i en la cerca dels millors resultats, sempre tenint amb

compte un abordatge multifactorial i basat en l’evidència científica.

Es habitual observar en la pràctica diària, a Barcelona Ciutat, una duplicitat de circuits i

múltiples tractaments sense evidència alguna, a través de les ordres de tractament (OTI) i

dels registres a la Estació Clínica d’Atenció Primària (e-CAP), generant un retràs en el

temps de cicatrització, afectant a la qualitat de vida i augmentant els costos totals dels

tractaments d’aquests pacients.

Per tant saber la prevalença e incidència d’aquestes pacients i conèixer els tractaments

utilitzats en el seu tractament ens ajudarà a començar a establir les bases de futurs


76

estudis, a conèixer la realitat dels nostres abordatges en la cura d’aquestes lesions i

aquest projecte ha de marcar les directrius d’un futur estudi sobre una intervenció

protocol·litzada, per demostrar que és més cost-efectiu en relació a les nostres

intervencions basades en la millor evidència científica i poder millorar el temps de

cicatrització, disminuint els costos de tractament dels nostres pacients.

5. Objectius i hipòtesis

5. Objectius i hipòtesis

79

Aquesta tesis s’ha realitzat en 3 fases i a continuació es detallen els seus objectius e

hipòtesis.

Fase 1

Hipòtesis

• Existeix una elevada prevalença de pacients amb UEI d’etiologia venosa així com

una elevada recurrència d’aquestes lesions.

• La prevalença i la incidència aniran augmentant al llarg dels anys.

Objectius

− Determinar la prevalença e incidència anual d’úlcera de etiologia venosa, des de

2010 fins a 2014, en el Centre d’Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.

− Descriure i analitzar la tendència temporal, de la prevalença e incidència d’UV

entre els anys 2010-2014.

− Determinar el percentatge d’úlceres cicatritzades i la tendència temporal d’aquest

percentatge en el període d’estudi.

− Avaluar la distància temporal pro mig des de la realització del ITB i el diagnòstic

de UV, i la seva tendència temporal.

Fase 2

Hipòtesis

• Els pacients presentaran un baix grau de coneixement sobre patologia venosa i

tindran un baix grau d'adherència al tractament.

Objectiu

- Descriure el grau de coneixements i les pràctiques habituals en relació a

l’autocura en els pacients amb úlcera d'etiologia venosa en l'Àmbit d'Atenció



80

Fase 3

Hipòtesis:

• Treballar sota un protocol de decisions basat en l’evidència científica ens ajudarà

a disminuir el temps de cicatrització.

Objectiu:

- Avaluar la implementació d’un protocol d’actuació basat en l’evidència científica

sobre l’ús i tractaments habituals en el Centre d'Atenció Primaria Pare Claret de

Barcelona.

6. Material i métode


83

Encara que aquesta tesis s’estructura en 3 fases ben diferenciades, tant l’àmbit d’estudi

com les consideracions ètiques són comunes a totes les fases. Per tant, l’àmbit d’actuació

és l’Atenció Primària de Barcelona Ciutat. La població diana està composta per pacients

de 18 anys o més, diferenciant entre els que tenen diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa

(CIE I83.0) i els que no, per aconseguir els objectius plantejats, en el Centre de salut Pare

Claret de Barcelona Ciutat, durant el període des de 2010 fins a 2014.

Respecte a les consideracions ètiques, la tesi es desenvolupa d’acord a la declaració de

Hèlsinki. El protocol de les tres fases ha estat revisat i aprovat pel Comitè Ètic

d’Investigació Clínica del IDIAP Jordi Gol (Annex 1). Abans d’iniciar qualsevol

procediment relacionat amb el mateix, s’explicarà i es donaran fulls d’informació per al

pacient i s’obtindrà el Consentiment Informat, de la família o del tutor legal, si la situació

clínica del pacient no ho permet (Annex 2). El pacient podrà abandonar l’estudi en

qualsevol moment. En tot moment es mantindrà la confidencialitat de les dades

obtingudes.

6.1. FASE 1. Estudi de prevalença e incidència, en series cronològiques (2010-

2014), d'úlceres d'etiologia venosa en pacients del Centre de Atenció Primària Pare

Claret de Barcelona Ciutat.

6.1.1. DISSENY: estudi retrospectiu, en series cronològiques (anys 2010-2014), de

prevalença e incidència d'úlceres d’etiologia venosa en atenció primària en el CAP Pare

Claret.

6.1.2. PERÍODE D'ESTUDI: de gener de 2010 a desembre de 2014.

6.1.3. POBLACIÓ D'ESTUDI: tota la població major de 40 anys atesa al CAP Pare Claret,

des de 2010 fins 2014, amb una població pro mig, estimada per any, de més de 56.000

persones, on es seleccionaran els pacients amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia venosa per

al càlcul de la prevalença e incidència.

6.1.4. CRITERIS D'INCLUSIÓ: s’estudiaran tots els pacients majors de 40 anys, als que

s'hagi donat d'alta a la història clínica informatitzada (e-CAP). No hi haurà, per tant, càlcul

de tamany mostral.

6.1.5. CRITERIS PER A DETERMINAR CASOS PREVALENTS E INCIDENTS: Per a

seleccionar els casos d'úlcera d'etiologia venosa es filtrarà, per anys, al e-CAP, en base

als diagnòstics CIE. El pacient ha de tenir el diagnòstic d'insuficiència venosa crònica


84

(CIE I87.2) i el de venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera (I83.0). Per

possibles manques i limitacions en els registres també s’avaluaran les següents

codificacions: limfedema (I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046),

alteració de la integritat tissular (Nanda: I00044) i Ferida (T14/T14.1). Es considerarà per

a la prevalença a qualsevol pacient que presenti úlcera activa en l'any d'estudi i per a la

incidència els pacients amb úlcera nova en l'any d'estudi.

6.1.6. VARIABLES: a més del esmentat anteriorment, es recullen variables

sociodemogràfiques, de comorbiditat, Índex Turmell Braç i variables relacionades amb

l’úlcera. Totes aquestes variables estaran incloses en una fulla d’Excel que després es

convertirà en una base de dades de SPSS:

- IVC i UV (amb els corresponent codis CIE).

- Prevalença e incidència de UV durant el període de estudi 2010-2014 (calculat

com el quocient entre el nombre de UV diagnosticades i la població total i atesa,

durant el període d’estudi). Es considera cas incident a tota lesió nova amb data

d’alta nova a l’e-CAP.

- Temps de cicatrització (mesurat segons la diferència entre l’alta i el tancament de

l’úlcera). Es considera úlcera cicatritzada aquella lesió que té una data d’alta i

consta com finalitzada tant clínicament com a l’e-CAP.

- Nombre de recidives durant el període d’estudi (Noves lesions aparegudes durant

el procés d’estudi. Recidiva és tota lesió nova que apareix en la mateixa extremitat

que prèviament ja havia tingut una lesió ja cicatritzada i en la història clínica i

registre consta com finalitzada).

- Sociodemogràfiques: sexe, edat del pacient en anys (quan es va iniciar l’UV) i lloc

d’atenció (si és atès al CAP o al domicili).

- Valor del Índex Turmell Braç (ITB), per confirmació diagnòstica.

6.1.7. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica

informatitzada del ICS (e-CAP).

6.1.8. RECOLLIDA DE DADES I PROCEDIMENT: s'extraurà un llistat ordenat de la

història clínica informatitzada de cada un dels centres participants (Joanic i Vila de

Gracia) de tots els pacients que tinguin els codis CIE referits, donats d'alta entre l'1 de

Gener del 2010 i 31 de desembre del 2014. Tota la informació serà explotada des de l'e-

CAP a través de filtres per any i codi diagnòstic. Les dades, de forma anonimitzada, seran

introduïdes en una base de dades per a l’anàlisi estadístic. La base de dades serà


85

depurada en funció dels criteris per a determinar els casos d'UV. En cas de dubte, es

procedirà a revisar la història clínica completa per evitar biaixos de registre e informació.

6.1.9. ANÀLISI ESTADÍSTIC:

Verificació de les dades:

- Per a les variables quantitatives la detecció de valors impossibles es farà

mitjançant la recerca de valors fora de rang (a través de l'edició del valor mínim i

el valor màxim de cada variable).

- Per a les variables qualitatives la detecció de valors impossibles es realitzarà

mitjançant les taules de freqüències de cada variable.

Anàlisi descriptiva: es procedirà a la descripció de la població a estudi en relació a

cadascuna de les variables recollides. Les variables qualitatives es descriuran mitjançant

nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables quantitatives es descriuran a

través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i de dispersió (desviació

estàndard, valors màxim i mínim). Els resultats es presentaran amb gràfics.

Anàlisi inferencial: per comprovar les hipòtesis i objectius per aquesta fase, es farà

servir estadística no paramètrica, en funció de les característiques de les variables a

estudi que són dependents del temps. S’analitzaran les variables en funció dels anys

d’estudi (series cronològiques).

6.2. FASE 2. Estudi transversal sobre el grau de coneixements i adherència al

tractament en pacients amb úlceres venoses, en 8 equips d’Atenció Primària de

Barcelona ciutat.

6.2.1. DISSENY: estudi observacional transversal, descriptiu i analític, a 8 centres

d'Atenció Primària de Barcelona ciutat.

6.2.2. PERÍODE D'ESTUDI: de setembre de 2011 a setembre de 2012.

6.2.3. POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 40 anys o més amb diagnòstic d'úlcera

d'etiologia venosa (CIE I83.0) assignats als centres d'AP de Barcelona ciutat.

6.2.4. GRANDÀRIA MOSTRAL: donada la manca de dades d’estudis previs per poder

calcular la grandària mostral, farem un estudi pilot amb els primers 50 pacients recollits,

per tal de poder obtenir resultats preliminars de la situació de la qual partim (grau de


86

coneixements d’autocura) i poder calcular a partir d’aquests resultats la grandària mostral

necessària per dur a terme aquest estudi.

El volum esperat de pacients de 65 anys o més amb diagnòstic d'úlcera d'etiologia

venosa donat d'alta en els darrers 5 anys, assignats als centres participants, és de 265

pacients.

Per tant, es va calcular per a la variable principal que va resultar en una major grandària

(grau de coneixements dels factors de risc d’insuficiència venosa). Acceptant un risc alfa

de 0,05 i per una precisió de +/- 0,07 unitats, en un contrast bilateral, per una proporció

estimada de 0,1931, cal una mostra de 124 persones. S’ha estimat una taxa de reposició

de l’1%.

6.2.5. CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica

informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 (Venes varicoses dels membres inferiors

amb úlcera) en els darrers 5 anys (entre 1/01/2007 i 31/1/2012) i que encara estiguin

atesos al centres de salut esmentats.

6.2.6. CRITERIS D'EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels

centres de salut anteriorment esmentats, pacients amb alteració del deteriorament

cognitiu moderat i alt (Pfeiffer ≥ 5 errors), trastorn mental inestable que impossibiliti

l'administració del qüestionari, pacients amb dependència severa i total (Barthel ≤ 35

punts), pacients atesos al domicili.

6.2.7.VARIABLES:

Dependents:

- Grau de coneixements en relació amb l’autocura de les UV. Es mesurarà amb un

qüestionari elaborat “ad-hoc” que consta de 8 preguntes, repartides en 4

dimensions.

- Pràctiques i adherència en relació al tractament de les UV. Per a la mesura de les

pràctiques i adherència al tractament es dissenya un qüestionari ad-hoc que

consta de 17 preguntes, repartides en 3 dimensions.

Es consideren variables dependents cadascuna de les dimensions dels qüestionaris.

Tots dos es tracten de qüestionaris autocomplementats amb preguntes tancades i s'han

dissenyat pels investigadors, un cop revisada la literatura i valorades les GPC vigents i


87

els documents de posicionament europeus que se'n deriven. Abans d'utilitzar, s'enviaran

a diversos professionals de tots els equips participants (tant metges de família com

infermeres), amb la finalitat de comprovar la bona comprensió dels enunciats de les

preguntes i, en cas que sigui oportú, introduir els suggeriments aportats per millorar-lo.

Posteriorment, també es realitzarà una prova pilot amb pacients que presentin UV, per

comprovar l'adequada comprensió del qüestionari.

Variables independents:

- Sociodemogràfiques: edat, sexe, nivell d’estudis, situació laboral, situació

econòmica (ingressos mensuals), convivència, inclusió en programa d’atenció

domiciliària.

- Comorbiditat: hipertensió arterial (HTA), dislipèmia, Diabetis Mellitus (DM),

malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), insuficiència cardíaca congestiva

(ICC), artrosis, Malalties musculoesquelètiques, obesitat (mitjançant IMC),

tabaquisme, alcohol, Deteriorament cognitiu (Es mesurarà mitjançant el test de

Pfeiffer i es categoritzarà), grau de dependència (mitjançant el test de Barthel i

posteriorment es categoritzarà).

- Variables relacionades amb el diagnòstic l’UV: existència d'úlcera activa,

recidives i nombre de les mateixes, teràpia compressiva i tipus, dolor a les cames,

seguiment pel especialista, seguiment pel metge de família, seguiment per la

infermera.

6.2.8. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades del pacient es recolliran a partir de la història

clínica informatitzada ICS (e-CAP) i s’elaborarà un qüestionari de recollida de dades

(QRD) amb totes les variables d’interès (Annex 3).

6.2.9. RECOLLIDA DE DADES: com s’ha esmentat, totes les variables seran registrades

en un QRD dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades,


Posteriorment, les dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007

elaborada a aquest efecte. Aquesta base de dades serà transformada en una base de

dades de SPSS per a l’anàlisi posterior.

6.2.10. PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu

consentiment informat. Es registraran en el QRD “ad-hoc” totes les variables d’interès de

l’e-CAP abans de iniciar l’estudi. Les dades es recolliran a partir de la història clínica


88

informatitzada ICS (e-CAP) i a través d'una entrevista personal estructurada, que

realitzarà la infermera vinculada a l'estudi, als pacients assignats al seu corresponent

centre. En el cas que el pacient estigui assignat a la quota de la infermera vinculada a

l'estudi, la recollida de dades la realitzarà una altra infermera del mateix centre per evitar

possibles biaixos. Tot el personal d'infermeria que reculli dades serà prèviament entrenat

per tal d'homogeneïtzar la recollida de dades.









cadascuna de les variables recollides. Les variables qualitatives es descriuran mitjançant

nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables quantitatives es descriuran a

través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i de dispersió (desviació

estàndard, valors màxim i mínim).

Anàlisi bivariada: es comprovarà la possible associació entre cadascuna de les

variables d'estudi i cadascuna de les dimensions de grau de coneixements, pràctiques i

adherència en relació amb l’autocura d'úlceres. Per a variables qualitatives utilitzarem el

test de Chi-quadrat, mentre que, per a variables quantitatives utilitzarem la prova de t

d’Estudent i, en els casos en què no es compleixin les condicions de normalitat,

s'utilitzarà la prova U de Mann-Whitney. En tots els casos s'acceptarà un nivell de

significació alfa de 0,05.

Anàlisi multivariada: es construirà un model de regressió logística multivariant, que

tindrà com a variables dependents o resultat cadascuna de les dimensions de grau de

coneixements i pràctiques en relació a l'autocura d'úlceres, i en el qual s'inclouran les

variables que siguin d'interès per l'estudi, a més de totes aquelles amb significació inferior

al 10% (p < 0.1) en l'anàlisi bivariada.


89

6.3. FASE 3. Disseny, implementació i avaluació d’un protocol d’actuació segons

les Guies de pràctica clínica en pacients amb úlceres d’etiologia venosa en el

Centre de Atenció Primària Pare Claret de Barcelona Ciutat.

6.3.1. DISSENY: disseny Quasi-experimental de grups no equivalents, on es farà

assignació aleatòria de les infermeres, no dels pacients.

6.3.2. INTERVENCIÓ: implementació d’un protocol estandarditzat basat en les GPC i la

evidència científica pel tractament d’UV, durant l’any 2014, en les UEI d’etiologia venosa

en el Cap Pare Claret.

PROTOCOL DE LA INTERVENCIÓ: consisteix en el següent:

1. Activitat formativa de les UEI d’etiologia venosa a las infermeres del grup

experimental, previ l’inici del protocol i durant l’estudi en funció demandes

detectades. Els continguts de l’activitat són:

- Formació en l’abordatge de les cures i prevenció primària i secundària (20

hores)

- Sessió formativa sobre las GPC i les seves directrius (6 hores)

- Formació individualitzada per detectar necessitats formatives: passaran totes

pel servei de ferides vasculars del centre (SFV) i per repassar com es fa un

ITB (7 hores).

2. Quan la infermera del grup experimental rebi un pacient amb UV, aquest es deriva

al SFV per confirmació diagnòstica i inclusió en l’estudi.

3. Entrega als pacients del grup experimental, de material informatiu sobre la IVC i

les UV en la Visita 1 a la infermera referent.

4. El pacient es visitat per la seva infermera que segueix les recomanacions del SFV.

5. En el cas de dubtes o necessitats de derivació a especialistes, es farà a través del

SFV.

CRONOGRAMA DE LA INTERVENCIÓ:

- Prèvia inclusió, informació de l’estudi: entrega del Full informatiu al pacient i

signat del consentiment informat (Annex 2).

- Inici del protocol:

o Dia 1: la primera visita la assumeix la infermera del SFV i es fan les

següents intervencions:


90

- Anamnesis y exploració de les EEII: Inici de recollida de dades a

través del QRD (Annex 4)

- Confirmació de l’etiologia amb exploració e ITB (SFV)

- Realitzar la primera cura

o Següent visita: ho assumeix la infermera responsable del pacient:

- Cura segons GPC i Registre a cada cura en el QRD

o Seguiment: fins la cicatrització de la lesió. Es registra en QRD segons

protocol.

o Alta: en SFV. S’explica i s’administra prevenció secundària (mitges)

6.3.3. PERÍODE D'ESTUDI: de l’1 de gener del 2014 a 31 de desembre del 2014.

6.3.4. POBLACIÓ D'ESTUDI: pacients de 18 anys o més, amb diagnòstic d'úlcera

d'etiologia venosa (CIE I83.0) assignats al centre CAP Pare Claret d'Atenció Primària de

Barcelona ciutat.

6.3.5. GRANDÀRIA MOSTRAL: s’estudiaran tots els pacients amb diagnòstic CIE I83.0

(Venes varicoses dels membres inferiors amb úlcera) amb noves úlceres (incidents) que

apareguin durant el període del 1 de gener del 2014 al 31 desembre 2014.

6.3.6. CRITERIS D'INCLUSIÓ: pacients als que s'hagi donat d'alta a la història clínica

informatitzada (e-CAP) el diagnòstic CIE I83.0 en l'últim més. Per possibles manques i

limitacions en els registres també s’avaluaran les següents codificacions: linfedema

(I89.0), alteració de la integritat cutània (Nanda: I00046) i tissular (Nanda: I00044) i

Ferida (T14/T14.1).

6.3.7. CRITERIS D’EXCLUSIÓ: pacients en fase terminal, pacients traslladats dels

centres de salut anteriorment esmentats.

6.3.8. RECLUTAMENT: els pacients que dins el període de 1 de gener del 2014 a 31 de

desembre del 2014 que presentin els criteris d’inclusió i no presentin criteris d’exclusió

seran pacients candidats a participar en l’estudi d’implementació de cada un dels centres

participants (Joanic i Vila de Gracia).

Es contactarà telefònicament o bé presencialment en funció del dia de la cura amb cada

un d'ells per oferir-los participar en l'estudi. Els pacients que acceptin participar se'ls citarà


91

segons protocol establert i es procedirà a comprovar els criteris de selecció i en cas que

el pacient sigui inclòs en l'estudi es procedirà a l'obtenció de les dades i seguiment

segons el protocol.

6.3.9. VARIABLES:

Variables de resultat:

- Cicatrització de l’UV. Aquella lesió que té una data d’alta i consta com

finalitzada tant clínicament com a la història clínica informatitzada.

- Visites: nombre de visites registrades al e-CAP.

- Costos: costos de material de primera cura i de material sota petició especial

demanat, receptes de materials relacionats amb les cures durant tot el procés

per cada pacient durant el període de estudi a través del departament de

farmàcia de AP de Barcelona ciutat.

Variables explicatives:

- Tipus de tractament rebut: si han seguit les directrius del protocol o han fet la

pràctica habitual.

- Sociodemogràfiques: edat, sexe, equip d’AP, inclusió en programa d’atenció

domiciliària.

- Comorbiditat: grup de risc clínic (CGR), hipertensió arterial (HTA), dislipèmia,

DM, malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), insuficiència cardíaca (IC),

artrosis, Malalties musculoesquelètiques, limfedema, insuficiència renal

crònica (IRC), obesitat (mitjançant IMC), tabaquisme, alcohol i demència

- Variables relacionades amb el diagnòstic l’UV: recidives prèvies, cures

compartides (entès com a cures de més d’un professional o amb el familiar),

grau de severitat de la lesió, ITB, teràpia compressiva, recomanació de

prevenció secundària.

6.3.10. FONTS D’INFORMACIÓ: les dades es recolliran a partir de la història clínica

informatitzada ICS (e-CAP) en els pacients inclosos durant el 2014, es seguirà la

implementació del protocol i la seva recollida de dades corresponents ens els annexos

anteriorment citats.

6.3.11. RECOLLIDA DE DADES: totes les variables seran registrades en el QRD

dissenyat amb aquesta finalitat. S'elaborarà un manual de recollida de dades, perquè tots


92

els investigadors col·laboradors recullin les dades de forma homogènia. Posteriorment les

dades seran introduïdes en una base de dades Access 2007 elaborada a aquest efecte,

que es transformarà en una base de dades de SPSS per l’anàlisi.

6.3.12. PROCEDIMENT: els pacients seran inclosos després de donar el seu

consentiment informat. Es registraran en el quadern de recollida de dades ad-hoc totes

les variables d’interès de l’e-CAP abans de iniciar l’estudi i després, en la primera visita al

SFV, es registrarà segons protocol al QRD.









cadascuna de les variables recollides. Es descriuran les variables relacionades amb les

úlceres pre-implementació del protocol i post-implementació. Les variables qualitatives es

descriuran mitjançant nombres absoluts i percentatges sobre el total. Les variables

quantitatives es descriuran a través de mesures de tendència central (pro mig i mitjana) i

de dispersió (desviació estàndard, valors màxim i mínim).

Anàlisi bivariada: es compararan les distribucions de les variables dependents abans i

després de la implementació del protocol. Les variables dependents de l'estudi avaluades

seran cicatrització, el nombre de visites i els tractaments i pràctiques en relació a la cura

de les úlceres i costos per pacient. Per a variables qualitatives utilitzarem el test de Chi-

quadrat, mentre que, per a variables quantitatives segons categories utilitzarem la prova t

d’Student i, en els casos en què no es compleixin les condicions de normalitat, s'utilitzarà


93

la prova corresponent no paramètrica. En tots els casos s'acceptarà un nivell de

significació de 0,05.

7. Resultats

7. Resultats

97

7.1. FASE 1.

S’han revisat 3920 Històries Clíniques del e-CAP, de les quals només 139 pacients han

estat inclosos segons els criteris diagnòstics d’UV. Un 67,4% dels pacients han estat

atesos a la consulta i un 32,6% en el domicili. En conjunt, majoritàriament són dones

(53,2%) i per anys, la distribució és pot observar a la figura 7. Tot i que no hi han

diferències estadísticament significatives, hi ha un percentatge de dones superior al 50%

al llarg dels anys, excepte l’any 2011. Respecte a l’edat, en conjunt, tenen 79,3± 13,7

anys (mitjana = 83 anys; min: 25 anys i max: 97 anys). La tendència de l’edat és troba a

la figura 8, on es veu que tampoc hi han diferències per any. Cal recordar que hi poden

haver pacients que es troben inclosos a l’anàlisi al llarg dels anys, fins que la seva UV

cicatritza.

Figura 7. Distribució del sexe per any, entre pacients amb UV prevalent.

Figura 8. Distribució de l’edat per any, entre pacients amb UV prevalent.


98

A la taula 5, amb números bruts, podem trobar la població atesa del centre de salut per

any i, també, els casos nous i els casos prevalents, tant totals com per a la població major

de 65 anys. Com es pot veure a la taula 5, la major part dels pacients amb UV són

persones majors de 65 anys.

Taula 5. Població atesa i major de 65 anys, i casos d'incidència i prevalença.

Població

atesa

Població

>65 anys

Casos

nous

Casos nous en

>65 anys

Casos

prevalents

Casos prevalents

en >65 anys

2010 30653 9459 14 13 24 23

2011 30413 9392 17 13 34 29

2012 30043 9451 26 24 47 41

2013 30388 9767 41 35 67 56

2014 30165 9428 30 16 64 42

En relació a la prevalença e incidència, com es pot veure a les figures 9 i 10, ambdues

van en augment al llarg dels anys, duplicant-se en pacients majors de 65 anys. Aquestes

dades d’incidència suposen xifres que van des de 0,5 casos nous per cada 1.000

persones/any al 2010 fins a 1 cas nou per cada 1.000 persones/any al 2014. Tan mateix,

la prevalença es situa en xifres entre 0,1-0,2%. Totes aquestes xifres són inferiors a les

de referència de la literatura (2).

Durant el període d’estudi han cicatritzat un 84,2% de les UV (117 UV d’un total de 139).

A la figura 11 es representa la cicatrització dins de cada any. La línia “UV Incidents”

representa el percentatge d’UV que han cicatritzat d’entre els casos nous de cada any. La

línia “UV Prevalents” indica la cicatrització de les UV prevalents en cada any. Com

s’observa, la cicatrització, ha anat augmentant al llarg dels anys, amb valors per sobre del

50% al 2014. De 22 lesions sense cicatritzar al 2014, un 64,3% d’aquestes són UV

incidents al mateix any.

En quan al temps de cicatrització, es calcula el temps des de que l’UV es dona d’alta fins

a que apareix com cicatritzada al e-CAP. Així, com exemple, hi han lesions amb origen al

2004 que cicatritzen a algun del anys estudiats. La tendència indica que les lesions cada

vegada triguen menys a cicatritzar, passant de 3.014 a 133 dies, de pro mig (figura 12).

De manera que al 2014 estem amb xifres de cicatrització per sota els 4 mesos,

majoritàriament, al voltant de 10-12 setmanes.

7. Resultats

99

0,08%0,11%

0,16% 0,22%0,21%

0,24%

0,31%

0,43%

0,57%

0,45%

2010 2011 2012 2013 2014

PrevalençaPob.Atesa Pob>65a

Figura 9. Tendència de la prevalença al període 2010-2014

0,05%

0,06%

0,09%

0,13%

0,10%

0,14%0,14%

0,25%

0,36%

0,17%

2010 2011 2012 2013 2014

IncidènciaPob.Atesa Pob>65a

Figura 10. Tendència de la incidència al període 2010-2014


100

Figura 11. Tendència de la cicatrització durant el període 2010-2014

Figura 12. Evolució del temps de cicatrització de les lesions

7. Resultats

101

Com s’observa a la figura 13, cada vegada és més pròxim el temps des de que el pacient

té una UV fins al diagnòstic mitjançant l’ITB, observant-se una clara disminució dels dies

que triguen des de que el pacient té una UV fins a l’ITB. A partir del 2013, l’ITB es realitza

abans del episodi d’UV, per tant, cada vegada hi ha més prevenció secundària i/o el

pacient ja té fet el diagnòstic abans que pugui aparèixer la lesió. Del total dels pacients

estudiats amb UV, sols un 22,8% s’han derivat a la consulta de cirurgia vascular per

algun tipus de complicació.

Respecte a la correcta impressió diagnòstica, un 79,2% estava classificada com UV amb

el diagnòstic CIE correcte i sols un 56,6% tenia registrat un ITB al lloc corresponent del e-

CAP. Això suposa que es va tenir que revisar la història completa en molts del casos

estudiats per establir si realment eren UV.

Figura 13. Temps, en mitjana, desde el diagnòstic d’UV i la realització de l’ITB


102

7.2. FASE 2.

Dels 196 pacients amb UV segons l’e-CAP, 72 van ser exclosos perquè no complien amb

els criteris d’inclusió i exclusió, d’aquests 42 (21,4%) eren pacients al domicili, 9,2%

presentaven trastorns mentals o cognitius, 7,7% es van negar a participar i la resta de

motius d’exclusió no superen el 1%. Finalment, i d’acord amb la grandària mostral, es van

estudiar 124 pacients.

Respecte a les característiques de la mostra estudiada, dels pacients inclosos, el 65,3%

van ser dones, i l’edat pro mig va ser de 75,3 ± 10,9 anys. El 85,5% són jubilats, respecte

a l’educació, el 75,8% dels pacients presenten fins estudis primaris (figura 14), el 30,6%

viuen sols i els ingressos per unitat familiar són, en un 47,6%, entre 500 i 1000 euros.

Respecte les comorbiditats, destaca que un 55,3% presenten artrosi o algun trastorn

musculoesquèletic i la HTA és la patologia més prevalent (72,6%). Gairebé, 1 de cada 3

pacients (29%) té DM i en pro mig, l’IMC és de 32,1 ± 6,5, que indica una mostra amb

sobrepès i obesitat. Altres malalties no superen més del 15% separadament. El consum

de tabac és sols del 8,1% (amb un 13,7% d’exfumadors) i d’alcohol del 17,7%.

Figura 14. Distribució del nivell d’estudis a la mostra estudiada.

7. Resultats

103

Un 43,5% (54) presentaven lesió activa en el moment de l’estudi. D’aquests, el 53,7% (29

pacients) estaven essent curats amb embenats de crepé, i només un 22,2% i un 22,3%

van ser tractats amb sistema multicapa i curt estirament, respectivament (figura 15).

Figura 15. Tipus d’embenat utilitzat en els pacients que tenien lesió activa

En quant a l’ús de mitges, el 58,9% del total de pacients no porten TC d’aquest tipus per

a la prevenció. Dels que la porten, majoritàriament (19,4%), són mitges de classe II. Un

76,4% ha tingut recidiva d’úlceres, i d’aquests, només el 41,5% porten TC.

Un 80% dels pacients van ser atesos al menys 1 vegada en l’últim any pel metge de

família per aquesta patologia, en un 87,9% van ser derivats al especialista pel mateix

motiu i en un 58,9% van rebre controls de cura per part d’infermeria.

Grau de coneixements.

A la figura 16 s’observa el grau de coneixement general sobre el concepte, factors de risc

i mesures d’autocura sobre la IVC.


104

Coneixement adequat d’IVC.

Es considera coneixement general adequat quan han contestat correctament les 3

preguntes sobre l’IVC. Que són: que és una malaltia que afecta a la circulació de les

cames, que les úlceres a les cames són una complicació de la IVC i que l’aparició d’una

úlcera és motiu de visita a la major brevetat al centre de salut.

El grau de resposta sobre coneixement adequat d’IVC és alt (figura 16) i és millor en

homes (p = 0,026, Test de Fisher) i pacients més joves (p = 0,039, Prova U de Mann-

Whitney). Si tenim amb compte les preguntes per separat:

- Un 97,6% respon correctament a que l’IVC és una malaltia que afecta a la

circulació de les cames.

- Un 86,3% a que les úlceres a les cames són una complicació de la IVC.

- Un 92,7% que l’aparició d’una úlcera és motiu de visita en la major brevetat al

centre de salut.

- Un 32,3% creu que l’IVC afecta només a diabètics, essent només un 29% del total

dels pacients estudiats diabètics. A aquesta pregunta responen correctament un

91,3% de no diabètics front a un 67,7% de diabètics (p = 0,006, Test de Fisher).

Figura 16. Grau de coneixement general (percentatge de coneixement adequat).

7. Resultats

105

Coneixement adequat dels factors de risc d’IVC.

En aquest apartat es considera coneixement general correcte sobre els factors de risc

quan han contestat correctament totes les preguntes sobre factors de risc, i només un

16,1% dels pacients tenen un coneixement adequat dels factors de risc des de aquesta

perspectiva, sense trobar diferències estadísticament significatives per edat ni sexe. A la

figura 17 es representen els percentatges de major resposta per separat. El restrenyiment

és el factor de risc menys conegut (només un 26,7%).

Figura 17. Percentatge de respostes correctes sobre factors de risc associats a l’IVC

Coneixement adequat de les Mesures d’autocura.

Es considera coneixement general correcte sobre les mesures de autocura quan han

contestat correctament totes les preguntes sobre mesures d’autocura.

Només un 16,9% tenen un coneixement adequat de totes les mesures d’autocura, sense

observar diferències estadísticament significatives per edat ni sexe.

Quan s’analitzen els ítems per separat, els ítems amb millor percentatge de resposta han

estat aixecar les cames (94,4%), portar calçat ample i sense taló (87,9%) i fer activitat


106

física habitualment. A més, un 63,4% pren medicació per l’IVC i un 70,7% pensen que la

medicació li millora la clínica de la pròpia IVC, essent la pesadesa, en un 65,7%, el

símptoma més habitual. A la figura 18 es representen els percentatges de resposta

correcta relacionats amb la TC.

El 60% dels que saben que portar mitges millora el retorn venós porten TC. En canvi,

només el 12,2% dels que no ho saben la porten (p ≤ 0,001, test de Fisher). Tanmateix, el

88,2% dels que porten TC saben que portar mitges millora el retorn venós. En canvi,

només el 41,1% dels que no porten TC ho saben (p ≤ 0,001, test de Fisher).

Grau d’adherència a l’autocura.

En aquest apartat s’ha analitzat cada activitat per separat i es representa a la figura 19.

D’entre ells, l’exercici físic més habitual era caminar i les dutxes d’aigua freda es contesta

més entre les dones.

L’hidratació de les cames amb AGHO, els exercicis de rotació i flexió de turmells a diari i

la renovació de mitges cada 6 mesos s’han associat de manera estadísticament

significativa amb el grau de coneixement de l’ítem corresponent (p ≤ 0,001, prova de Chi-

quadrat). Un altra associació estadísticament significativa i que crida l’atenció és que el

66,7% dels pacients que prenen fàrmacs no porten TC (p = 0,025).

Figura 18. Percentatges de resposta adequada relacionades amb la TC.

7. Resultats

107

7.3. FASE 3.

Finalment, hem treballat amb una mostra de 30 pacients de 2 centres d’AP de Barcelona

ciutat que tenien UV activa durant el període d’estudi, 16 al grup implementació i 13 al

grup control. Les característiques generals dels dos grups es troben a la figura 20. Com

es pot observar, hi han diferències en l’edat dels pacients, on els del grup control són més

grans, i el lloc d’atenció, on en el grup implementació són atesos, principalment, al centre.

Aquestes diferències podrien estar explicades per la assignació d’infermera i no de

pacients en el disseny de l’estudi.

Figura 19. Percentatge de pacientes amb adherència correcta a cada ítem.

GrupImplementació.n:16

Dones:75%Homes25%

Edat:74,7+-13.6anys

Mitjana:76(min36,màx93)

Equip6A:43,85%,6B:56,3%

Lloc atenció: centre 94,0%, atdom:6,0%

GrupControl.n:13

Dones:76,9%Homes23,1%

Edat:85,7+-9,9anys

Mitjana:89(min65,màx97)p=0,013

Equip6A:46,2%,6B:53,8%

Lloc atenció: centre 46,2%, atdom:53,8%

Figura 20. Característiques generals del grup implementació i control


108

Respecte a les malalties concomitants, aquestes es distribueixen per igual en els dos

grups, excepte en el cas de la HTA, el limfedema i l’artrosis. (figura 21).

Figura 21. Distribució de les comorbiditats en els dos grups a estudi

Respecte al CGR, la majoria són pacients amb graus entre 6-8 en ambdós grups. I, a

més, un 23,1% del grup control han ingressat a centres sociosanitaris.

En general, s’ha observat un baix registre en les codificacions diagnòstiques en relació a

la tipologia de la lesió, al igual que en el nombre de cures realitzades segons el registre e-

CAP.

Quan analitzem les visites, el grup implementació ha registrat més visites que el grup

control i s’aproxima gairebé a les visites teòriques que es deurien haver portat a terme

segons el protocol (figura 22). Recordem que s’estableixen un mínim de dues visites a la

setmana, ja que són pacients que porten TC de tractament i cal fer la cura i valorar

l’extremitat.

En la figura 23 podem observar la distribució de les cures compartides amb altres

professionals i/o la família, la severitat de les lesions i les recidives. Un 69,23% dels

pacients del grup control comparteixen les cures (RR: 3,19; p =0,006. Prova Chi-

Quadrat). Existeix una major severitat en les lesions del grup implementació amb un

81,3% (RR: 3,06; p =0,006. Prova de Chi-quadrat). I en quant a les recidives, aquestes

són en menor percentatge en el grup implementació, un 31,3% envers un 53,9% del grup

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Grupimplementació GrupControl

7. Resultats

109

control, sense ésser aquestes diferències estadísticament significatives, possiblement

degut a la grandària mostral.

A la figura 24 es representa la distribució de les activitats d’infermeria en ambdós grups

respecte a la adequació del tractament i la cicatrització. S’ha observat una manca de

realització de la tècnica del ITB en el grup control, sent una de les proves diagnòstiques

bàsiques pel tractament de les UV i pel seu rigor diagnòstic. Així, fer un ITB (o estar al

grup implementació) suposa un risc relatiu (RR) de 2,6 per a portar TC (p ≤ 0,001, prova

Chi-quadrat). En altres paraules, el pacients del grup implementació tenen 2,6 major

probabilitat de portar TC que els pacients del grup control. En el mateix sentit, un 75%

dels pacients del grup implementació porten prevenció secundària, amb mitges de

compressió (RR: 4,25; p ≤ 0,001. Prova de Chi-quadrat).

En quant el percentatge i temps en cicatrització, ha estat semblant en els dos grups i

sense diferències estadísticament significatives. El grup implementació ha cicatritzat en

un 62,5% vers el 53,8% del grup control i la mitjana en temps de cicatrització, en mesos,

ha estat de 4,7 mesos al grup implementació i 3,7 mesos del grup control.

Figura 22. Promig del nombre de visites amb interval de confiança al 95%


110

Figura 23. Complexitat de les lesions i aspectes relacionats

Figura 24. Distribució de les activitats respecte al tractament i cicatrització

18,75%

81,25%

31,25%

69,23%

30,77%

53,85%

CurescomparVdes Severitat Recidivesprevies


100,00% 100,00%

62,50%

75,00%

0,00%

38,46%

53,85%

0,00%

ITB Terapiacompresiva Cicatrització Prevenció2ª.Mitges


7. Resultats

111

En relació a la despesa del tractament, com es pot observar a la figura 25, els costos

en receptes del e-CAP, en mitjana (100 Euros), són per igual en els dos grups

d’estudi. Però s’observa, també, una gran variabilitat, en els dos grups, en el cost

individual que depèn del temps de tractament i la severitat de la lesió. El grup control

amb lesions menys severes gasta gairebé el mateix o més que el grup implementació

amb lesions més severes (taula 6). Anecdòticament, un sol pacient del grup control

gasta 1260 Euros, que és, gairebé, el mateix que gasta el grup implementació sencer.

Taula 6. Cost Pro mig en funció del grup i grau de severitat

Severitat GRUP n Pro mig ± Sd

SI Implementació 13 239,9 ± 209,8

Control 4 194,1 ± 152,6

NO Implementació 3 18,2 ± 16,5

Control 9 225,1 ± 391,7

Figura 25. Diagrama de caixa sobre els costos en receptes al e-CAP


112

Quan es comparen els costos del e-CAP amb els calculats amb els registres propis del

QRD del estudi, que sols es pot fer al grup implementació, es troben grans diferències

(figura 26). Per exemple, el cost en apòsits receptables segons e-CAP (3173,6 Euros) és

la meitat que el que es gasta segons els registres del QRD (6646,6 Euros).

Figura 26. Costos per apòsits i totals, segons e-CAP o protocol

8. Discussió

8. Discusió

115

Podem seguir afirmant que les UV són un problema important de Salut Pública, que

afecta a un nombre important de persones, principalment, dones i amb edat avançada, i

que suposa uns costos importants.

O’meara et al (80) refereixen que l’1% de la població occidental patirà en algun moment

de la seva vida una UV. En el nostre cas, tot i que les dades de prevalença e incidència

van incrementant-se al llarg dels anys, són xifres, en general, menors que les que es

refereixen al document de consens de la CONUEI (0,5-0,8%) (2); i coincidents amb

l’estudi del GNEAUPP, per a UV (34), amb Harding et al (3) i la GPC del SING (72), que

situen els valors entre el 0,1-0,3%.

Respecte a la incidència hi han menys estudis que es dediquen a aquest indicador

epidemiològic i sols podem fer referència a les estimacions que presenten alguns

documents (2). En el nostre cas, independentment del període estudiat, és molt més

baixa, amb xifres des de 0,5 casos per mil persones/any fins 1 cas per mil persones/any.

Respecte a la cicatrització, a partir de la fase 1 i 3 d’aquesta tesis, veiem que cada

vegada cicatritzen més UV, situant-se per sobre del 50%, inclús amb el grup control de la

fase 3 de la tesis. En aquest sentit, tant en l’estudi retrospectiu com a l’estudi

d’implementació, al 2014 el percentatge de UV cicatritzades és de més del 60%, millors

xifres que en altres estudis com, per exemple, el de Brown et al (115) on van cicatritzar

un 45% en un període de 6 mesos o el de Harrison et al (19) amb xifres de cicatrització

del 58,3% en clíniques i del 56,7% als domicilis, en un període de 3 mesos.

També, cada vegada triguen menys temps en cicatritzar (al voltant de 4 mesos al 2014 en

l’estudi retrospectiu, 4,7 mesos al grup implementació i 3,7 mesos al grup control en

l’estudi de implementació). Aquestes dades són inferiors als últims estudis publicats que

estimen xifres de 5,9 mesos (116).

Es sabut que les UV són recurrents però les dades sobre la taxa de recurrència de les UV

són variables i escasses. Així, la revisió sistemàtica de Nelson et al (117), sobre

compressió per a prevenir la recurrència de les UV, refereix que la taxa de recurrència als

12 mesos varia entre el 26% y el 69%.Com ja es va esmentar en la introducció, un estudi

recent (39) va estimar que el temps pro mig de recidiva és de 42 setmanes, amb una

incidència del 22% als 3 mesos, del 39% als 6 mesos, 57% als 12 mesos, 73% als 2 anys

i 78% als 3 anys de seguiment. Els resultats d’aquesta tesis, en la fase 3, l’estudi

d’implementació, informen d’un 31,3% de recidiva en el grup implementació i un 58,9% al


116

grup control, durant un any d’estudi. Per tant, les xifres al grup control són semblants als

de Sauer et al (39), mentre que al grup implementació són més baixes, amb concordança

amb l’última revisió sistemàtica del 2014 (83), possiblement perquè al grup implementació

s’ha utilitzat més la prevenció secundària amb mitges per a la compressió.

En consonància amb Harrison et al (19), on arriben a la conclusió que el que determina la

curació no és el lloc on és realitzi sinó la organització de les cures, probablement, aquests

resultats en prevalença, incidència, cicatrització i recidives tenen molt a veure en el canvi

organitzacional que es va portar a terme a partir del 2010 en el CAP on es desenvolupa

aquesta investigació. Aquest canvi comporta la creació d’una unitat de cures i el paper

pro-actiu de la infermera referent de cures.

Les recomanacions internacionals indiquen que s’ha de fer un ITB per descartar

arteriopatia i instaurar la TC (3) però tant a l’estudi retrospectiu, en la fase 1, com al

estudi d’implementació, a la fase 3, s’ha vist que hi ha una manca de realització d’aquesta

tècnica. No obstant, es veu que va millorant al llarg del temps i quan s’implementa un

protocol basat en la evidència, el 100% dels pacients del grup implementació tenen un

ITB fet. En aquest tema poden haver-hi factors que influeixen en l’ús o no de l’ITB, com

per exemple, la disponibilitat de l’eina, temps a la consulta per fer-ho, la formació dels

professionals i l’absència de protocols.

La manca d’una aproximació correcta a la impressió diagnòstica pot generar un retràs en

la cicatrització, inadequació del tractament i més recurrències. Per exemple, a l’estudi

d’implementació, el grup control no va fer cap ITB i tots el pacients tenien HTA. Pot ser,

no sabem si alguna d’aquestes lesions podria estar mal classificada i que realment fos

una úlcera hipertensiva arterial o de Martorell.

Per tant, a més de tenir protocols basats en l’evidència, també és important el

coneixement que els professionals tenen sobre aquest tema. Van Hecke et al (21) van

trobar a un estudi que tan sols la meitat de les infermeres donaven consell sobre l’estil de

vida en relació a l’úlcera (68.3% donaven recomanacions d’aixecar les cames, 39.8%

sobre promoció de l’activitat física i 16.7% com millorar la nutrició). Per un altra banda, les

infermeres que es consideraven ben formades feien 3.75 vegades més consell que les

que estaven poc preparades i consideraven aquest problema poc gratificant.

Tots aquests elements també influeixen en l’adherència del pacient. El document de

l’OMS “Adherència a los tractaments a largo plazo: pruebas para la acción” (118), refereix

8. Discusió

117

que “La adherència al tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas en los

países desarrollados promedia el 50%”.

Un pacient poc informat sobre la seva malaltia, que porta molt de temps amb les seves

lesions, que pateix dolor i veu que la seva qualitat de vida es veu disminuïda, fa que

presenti una pitjor adherència al tractament. Van Hecke et al (23) refereixen que la millora

de coneixements en els malalts va fer que seguissin millor els consells. Conèixer, per

tant, el que saben els pacients sobre la malaltia i el grau d’adherència ens pot ajudar a

planificar intervencions que ajudin a millorar els resultats en aquest camp.

En la fase 2, al estudi de coneixements i adherència a l’autocura, els pacients, en general

mostren un coneixement adequat sobre la malaltia, no tant però en els factors de risc i en

la adherència al tractament. Per tant, la millora de coneixements pot millorar el seguiment

de consells però, normalment, en pacients que ja estan motivats. Es necessiten altres

elements per aconseguir una bona adherència com la confiança en el professional i la

motivació del pacient. Com indica Haynes (119): “Aumentar la efectividad de las

intervenciones sobre adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor

sobre la salud de la població que cualquier mejora de los tratamientos médicos

específicos”.

Una possible explicació a perquè els pacients no s’adhereixen al tractament, tot i tenir

coneixements al respecte, pot estar relacionada en que segueix existint una tendència a

centrar-se en els factors relacionats amb el pacient com les causes dels problemes amb

l’adherència terapèutica, i es descuiden relativament el personal sanitari i els

determinants de salut relacionats amb el sistema. Aquests últims factors, que

constitueixen l’ambient d’assistència sanitària en el que els pacients són atesos,

exerceixen un notable efecte sobre l’adherència terapèutica (118).

L’adherència terapèutica és influenciada simultàniament per diferents factors. La

capacitat dels pacients per seguir els plans de tractament d’una manera òptima, amb

freqüència es veu compromesa per distintes barreres, generalment relacionades amb

diferents aspectes del problema. Aquestes són: els factors socials i econòmics, l’equip o

sistema d’assistència sanitària, les característiques de la malaltia, els tractaments i els

factors relacionats amb el pacient. Per a millorar l’adherència dels pacients als

tractaments, és obligatori resoldre els problemes relacionats amb cadascun d’aquests

factors (118).


118

Limitacions de l'estudi, fase 1:

Les limitacions d’aquest estudi són o poden ser les típiques d’un estudi retrospectiu de

series temporals, amb el que s’ha treballat amb informació d’un registre electrònic de

salut. Això implica un possible biaix d’informació i registre per manca de registres

correctes i classificacions inadequades. Tampoc podem saber si alguna intervenció

durant aquest període ha tingut algun efecte sobre el que estem veient (biaix d’història i/o

de maduració).


Les limitacions d’aquest estudi són o poden ser les típiques d’un estudi tranversal. Pot ser

que hi hagi un biaix de memòria en algunes de les preguntes incloses en l'enquesta, com

és l'edat d'inici de l'hàbit tabàquic o quan va aparèixer la primera lesió. Biaix de

desitjabilitat social en algunes preguntes tals com, ¿vostè camina cada dia?, i ¿quan?

Per un altre banda, el qüestionari no està validat, però a la data de realització de l’estudi

no existia cap validat al espanyol. Per tant, podem tenir problemes de validació i fiabilitat.

Per intentar minimitzar aquest biaix, es va realitzar una prova pilot amb 50 pacients, amb

la finalitat de comprovar la comprensió de totes les preguntes. En aquesta prova no hi

van haver problemes de comprensió.


El principal biaix d’aquest estudi és un biaix de selecció. Hem aleatoritzat per infermera i

no per pacient, això ha fet que el grup implementació tingués els pacients amb la majoria

de lesions severes, que pot explicar la baixa diferència en el percentatge de cicatrització.

Tot i això, clínicament, significa que el grup implementació ha treballat millor tot i no ser

una mostra homogènia.

També, pot ser que hi hagi una manca de registres i/o classificacions incorrectes.

Així com un biaix de Hawthorne (infermera observada). Tant el grup control com el

d’implementació saben que estan sent observades, això pot modificar algunes de les

seves actuacions relacionades amb les cures.

No es va calcular el tamany mostral perquè es van incloure totes les infermeres del equip

que tenien pacients amb úlceres actives. Si s’hagués fet un càlcul a priori és possible que

hagués fet falta més mostra. Per exemple, a partir d’aquest estudi i tenint en compte el

8. Discusió

119

percentatge de cicatrització dels dos grups (62,5% versus 53,85%, el que significa un RR:

1,16), necessitaríem una mostra de 510 pacients per grup per a una potencia del 80% i

un nivell de confiança del 95%.

Biaix de mesura al grup control: El grup control no realitza cap ITB, per tant, no podem

saber si s’ha realitzat un diagnòstic diferencial correcte i de quina etiologia es tracta, això

també podria afectar en el percentatge de cicatrització ja que podrien ser diferents tipus

de lesions.

9. Conclusions

9. Conclusions

123

En termes generals, i considerant les diferents aproximacions metodològiques que s’han

fet servir a la present tesis, ha sigut possible arribar a les següents conclusions, que

s’han agrupat per fases.

Fase 1:

1. El patró epidemiològic de la persona amb UV segueix sent, majoritàriament, el

d’una dona d’edat avançada, per damunt dels 70 anys.

2. S’ha observat un increment de la incidència i la prevalença al llarg dels anys

d’estudi.

3. La prevalença i la incidència es dupliquen a partir dels 65 anys.

4. Hi ha una major cicatrització i en menys temps al llarg dels anys 2010-14.

5. Cada vegada passa menys temps entre la detecció de la úlcera i la seva

confirmació diagnòstica mitjançant l’ITB.

Fase 2

6. Hi ha un alt grau de coneixement del concepte d’IVC en la mostra estudiada.

7. Tot i ser l’IVC una patologia més prevalent en dones, és en els homes on hem

observat millor grau de coneixement del concepte d’IVC.

8. S’ha observat un baix grau de coneixement, tant dels factors de risc IVC com de

les mesures d’autocura de les úlceres, considerant que tenien que contestar a

totes les preguntes correctament.

9. No obstant, hi ha hagut un alt percentatge de resposta als factors de risc quan

s’analitzen de manera separada. El factor de risc menys conegut és el

restrenyiment.

10. Per una altre banda, respecte a les mesures d’autocura no ha passat el mateix. El

percentatge de resposta de manera separada ha estat baix.

11. No obstant, s’ha observat que, en alguns ítems, està associat a la bona adequació

de les mesures d’autocura, per exemple els que saben que portar mitges millora el

retorn venós porten TC en major freqüència. Els ítems amb pitjor grau

d’adherència s’ha vist que estan associats a pitjor grau de coneixements.

12. En general hi ha un baix percentatge de pacients que portin TC (essent aquest el

tractament clau per a l’IVC i l’UV), remarcant que només el 41,5% dels pacients

que han tingut recidives d’úlceres porten TC.


124

Fase 3

13. S’ha observat un baix registre, en el grup control, en les codificacions

diagnòstiques en relació a la tipologia de la lesió, al igual que en el nombre de

cures realitzades segons el registre e-CAP.

14. S’ha observat una manca de realització de la tècnica de l’ITB en el grup control,

sent una de les proves diagnòstiques bàsiques pel seu rigor diagnòstic i pel

tractament de les UV.

15. El grup implementació presenta major rigor diagnòstic en relació al ITB i la TC.

16. Existeix una major severitat en les lesions del grup implementació i menys

recidives.

17. El percentatge de úlceres cicatritzades ha estat semblant en els dos grups, sent

lleugerament major en el grup implementació.

18. Els pacients del grup implementació porten més prevenció secundària que el grup

control.

19. Les conclusions anteriors ens permeten generalitzar que el seguir un protocol

millora els registres, les tasques a dur a terme i els resultats ens els pacients.

20. Els dos grups presenten el mateix cost en receptes (aprox 100 euros en pro mig).

No obstant, els dos grups tenen una gran variabilitat en el cost individual que

depén del temps de tractament i la severitat de la lesió. A destacar al grup control,

un cas com a valor extrem que gasta gairebé la meitat de tot el cost del grup

implementació.

21. Al grup implementació, únic grup on es poden fer comparacions entre e-CAP i

registres “ad-hoc”, s’han identificat grans diferències entre les dos fonts

d’informació.

10. Referències bibliogràfiques


127

1. Marinel.lo J. Concepto, clasificación y epidemiología de las úlceras de la

extremidad inferior. En: Marinel.lo Roura J, editor. Úlceras de la extremidad

inferior. 1ª Edición. Barcelona: Glosa; 2005. p. 25-44

2. Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la Extremidad Inferior-

CONUEI. Documento de Consenso CONUEI. Barcelona: Edikamed S.L.; 2009.

3. Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus

recommendations. Wounds International. 2015. Disponible en:

www.woundsinternational.com

4. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores

prácticas: compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores.

Documento de consenso. Londres: MEP; 2008

5. NHG Guideline - Venous Ulcers (summary). Dutch College of General Practitioners

(NHG), 2010. Disponible en: https://guidelines.nhg.org/

6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical Knowledge

Summaries: Leg ulcer-venous 2012. [online] Disponible en:

http://cks.nice.org.uk/leg-ulcer-venous

7. Initiative Chronische Wunden (ICW). Recommendations for compression therapy

for patients with venous ulcers. Consensus recommendation. EWMA Journal.

2013; 13(2):42-47

8. Marinel·lo-Roura J. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención

Primaria. 1a ed. Madrid: Adalia Farma; 2008

9. Cardona M, Alós J, Corominas A. Hipertensión venosa-IVC. Anales de Patología

Vascular. 2011; 5(1):38-43

10. Eklöf B, Bergan JJ, Carpentier PH et al. The American Venous Forum's

International ad hoc Committee for revision of the CEAP classification. Revision of

the CEAP classification for chronic venous disorders. A consensus statement. J

Vasc Surg. 2004; 40:1248-52

11. Bellmunt S, Miquel C, Reina L, Lozano F. La insuficiència venosa crònica en

el Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico, indicaciones quirúrgicas y

priorización de listas de espera. Documento de la Sociedad Española de

Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y del Capítulo de Flebología y

Linfología de la SEACV. Angiología. 2013; 65(2):61-71

12. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of

chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary

consensus document. J Vasc Surg. 2009; 49(2):498-501


128

13. Lozano Sánchez FS, Carrasco Carrasco E, Díaz Sánchez S, Escudero Rodríguez

JR, Marinel.lo Roura J, Sánchez Nevarez I. Determinantes de la gravedad en la

insuficiencia venosa crónica. Estudio C-VIVES. Angiologia. 2013; 65(1):1-9

14. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al.

The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:

Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American

Venous Forum. J.Vasc Surg. 2011; 53(5 Suppl):2S– 48S

15. Edwards H, Finlayson K, Courtney M et al. Health service pathways for patients

with chronic leg ulcers: identifying effective pathways for facilitation of evidence

based wound care. BMC Health Services Research. 2013; 13:86. Disponible en:

http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/86

16. Van de Glind IM, Heinen MM, Evers AW et al. Factors influencing the

implementation of a lifestyle counseling program in patients with venous leg ulcers:

a multiple case study. Implementation Science. 2012; 7:104. Disponible en:

http://www.implementationscience.com/content/7/1/104

17. Van Achterberg T, Schoonhoven L, Grol R: Nursing implementation science: how

evidence-based nursing requires evidence-based implementation. J Nurs

Scholarsh. 2008; 40:302–310

18. Weller C., Evans S. Management of venous leg ulcer in general practice – practice

nurses and evidence based guidelines. Australian Family Physician. 2012;

41:(5):331-337

19. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, VandenKerkhof E et al. Nurse clinic versus

home delivery of evidence-based community leg ulcer care: A randomized health

services trial. BMC Health Services Research. 2008; 8:243. Disponible en:

http://www.biomedcentral.com/1472-6963/8/243

20. Moffatt CJ, Franks PJ. Implementation of a leg ulcer strategy. Br J Dermatol. 2004;

151(4):857-67

21. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, De Bacquer D, Defloor T. How evidence-

based is venous leg ulcer care? A survey in community settings. Journal of

Advanced Nursing. 2009; 65(2):337–347

22. Lazarus G, Valle MF, Malas M et al. Chronic venous leg ulcer treatment: Future

research needs. Wound Repair Regen. 2013; 22(1):34-42

23. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, Vanderwee K, Defloor T. Adherence to leg

ulcer lifestyle advice: qualitative and quantitative outcomes associated with a

nurse-led intervention. Journal of Clinical Nursing. 2011; 20:429–443.


129

24. Vlajinac H, Marinkovic J, Maksimovic M, Radak D. Factors related to venous

ulceration: a cross-sectional study. Angiology. 2014; 65(9):824-830

25. Abbade LP, Lastória S, Rollo Hde A. Venous ulcer: clinical characteristics and risk

factors. International Journal of Dermatology. 2011; 50(4):405-411

26. Takahashi PY, Chandra A, Cha SS, Crane SJ. A predictive model for venous

ulceration in older adults: results of a retrospective cohort study. Ostomy Wound

Management. 2010; 56(4):60-66

27. Garcia Rospide V. Etiopatogenia, fisiopatología y clasificación clínica de la

insuficiencia venosa crónica. En: Marinel.lo J, Gesto R, editores. Patología Venosa.

Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Capítulo Español de Flebología de la

SEACV. Madrid: Luzan 5 editorial; 2003; III:31-41

28. Jünger M, Steins A, Hahn M, Häfner HM. Microcirculatory dysfunction in chronic

venous insufficiency. Microcirculation. 2000; 7(6 Pt 2):S3-12

29. National Clinical Centre Guideline (NICE). Varicose Veins in the Legs: The

Diagnosis and Management of Varicose Veins. Varicose Veins Full Guideline –

draft. NICE; 2013.

30. Mortimer PS. Managing lymphoedema. Clin Exp Dermatol. 1995; 20(2):98-106

31. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AAW, Foster G, Kearon C et al. Accuracy

of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995; 345(8961):1326–

1330

32. Toll DB, Oudega R, Bulten RJ, Hoes AW, Moons KGM. Excluding deep vein

thrombosis safely in primary care. J Fam Pract. 2006; 55(7):613–618

33. Sasanka CS. Venous ulcers of the lower limb: where do we stand? Indian Journal

of Plastic Surgery. 2012; 45(2):266-274.

34. Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E et al. Primer estudio nacional

de prevalencia de úlceras de pierna en España. Estudio GNEAUPP-UIFC-Smith

Nephew 2002-2003. Epidemiología de las úlceras venosas, arteriales y mixtas y de

pie diabético. Gerokomos. 2004; (9):11-14

35. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Capítulo Español de

Flebología. Libro Blanco sobre insuficiencia venosa crónica y su impacto en la

Sanidad Española. Horizonte del año 2012. Macro-estudio prospectivo basado en

el método Delphi. Madrid: SEACV; 2004.

36. Álvarez J, Lozano F, Marinel.lo J, Masegosa A. Estudio DETECT 2006: encuesta

epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la IVC en

atención primaria. Angiología. 2008; 60(1):27-36.


130

37. Briggs M CS. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. Ewma

Journal. 2003; 3(2):14–20

38. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR et al. Prevalence, incidence, management,

and predictors of venous ulcers in the long-term-care population using the MDS.

Adv Skin Wound Care. 2000; 13(5):218-224

39. Finlayson K, Wu ML, Edwards HE. Identifying risk factors and protective factors for

venous leg ulcer recurrence using a theoretical approach: A longitudinal study. Int J

Nurs Stud. 2015; 52(6):1042–1051

40. Marinel.lo J. Ulceras de la extremidad inferior. 2ª edición. Barcelona: editorial

Glosa SL; 2011

41. De Palma RG, Kowallek D, Spence RK et al. Comparison of costs and healing

rates of two forms of compression in treating venous ulcers. Vascular Surgery.

1999; 33(6): 683-690

42. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB et al. Medical costs of treating venous stasis

ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med. 1999; 4(1):1-7

43. Lévy E, Lévy P. Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity

and related costs: a prospective medico economic observational study. J Mal Vasc.

2001; 26(1):39-44

44. Tennvall R, Hjelmgren J. Annual costs of treatment for venous leg ulcers in

Sweden and the United Kingdom. Wound Repair Regen. 2005; 13(1):13–18

45. Harkiss KJ. Cost analysis of dressing materials used in venous leg ulcers.

Pharmacy Journal. 1995; 235:268-269

46. Lal BK. Venous ulcers of the lower extremity: Definition, epidemiology, and

economic and social burdens. Semin Vasc Surg. 2015; 28(1):3–5.

47. WHO. Basic Documents. WHO, Geneve: 1, 1976

48. Urzua A, Caqueo-Urizar A. Calidad de vida: Una revisión teórica del concepto. Ter

Psicol. 2012; 30(1):61-71

49. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of life assessment

(WHOQOL): Position paper from the world health organization. Social Science and

Medicine. 1995; 41:1403-1409

50. Ramírez R. Quality of life as a measure correlated to health outcomes: systematic

revision of literature. Rev Col Cardiol. 2007; 14(4):207-22

51. Schwartzmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales.

Cienc enferm. 2003; 9(2):09-21

52. Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh RM, Davies AH. Measuring the quality of life in

patients with venous ulcers. J Vasc Surg. 2000; (31): 642-649.


131

53. Souza DMST, Borges FR, Juliano Y, Veiga DF, Ferreira LM. Quality of life and self-

esteem of patients with chronic ulcers. Acta Paul Enferm. 2013; 26(3):283-288.

54. Wachholz PA, Masuda PY, Nascimento DC, Taira CMH, Cleto NG. Quality of life

profile and correlated factors in chronic leg ulcer patients in the mid-west of São

Paulo State, Brazil. An Bras Dermatol. 2014; 89(1):73-78.

55. Renner R, Seikowski K, Simon JC. Association of Pain Level, Health and Wound

Status in Patients with Chronic Leg Ulcers. Acta Derm Venereol 2014; 94:50–53

56. Maddox D. Effects of venous leg ulceration on patients’ quality of life. Nurs

Standard. 2012; 26(38):42-49

57. Green J, Jester R. Health-related quality of life and chronic venous leg ulceration:

part 1. Br J Community Nurs. 2009; 14(12):S12,S14,S16-17

58. González-Consuegra RV, Verdú J. Calidad de vida relacionada con heridas

crónicas. Gerokomos 2010; 21(3):131-139

59. González-consuegra RV, Verdú J. Quality of life in people with venous leg ulcers:

an integrative review. Journal of Advanced Nursing. 2011; 67(5):926-944

60. Nemeth KA, Harrison MB, Graham ID, Burke S. Understanding venous leg ulcer

pain: results of a longitudinal study. Ostomy Wound Management 2004; 50(1):34-

46

61. Chukwuemeka NE, Phillips TJ Venous ulcers. Clinics in Dermatology. 2007;

25(1):121-130

62. Palfreyman SJ, Brazier J. Development of a tool to examine the effect of venous

ulcers on patients quality of life. Nurs Stand 2007; 21 (45): 57-69

63. Brown A. Chronic leg ulcers, part 2: Do they affect a patient's social life? Br J Nurs.

2005; 14(18):986-989

64. Hareendran MA, Bradbury A, Budd J et al. Measuring the impact of venous leg

ulcers on quality of life. J Wound Care 2005; 14 (2):53-57

65. Heinen M, van Achterberg T, op Reimer WS, van de Kerkhof PC, de Laat E.

Venous leg ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and pain-related

interventions. J Clin Nurs. 2004; 13(3):355–366

66. Franks PJ, Moffatt CJ. Do clinical and social factors predict quality of life in leg

ulceration. International Journal of Lower Extremity Wounds. 2004; 5(4):236–243

67. Palfreyman S. Assessing the impact of venous ulceration on quality of life. Nurs

Times. 2008; 104(41):34–37

68. González-Consuegra RV, Verdú J. Proceso de adaptación al castellano del

Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) para medir la calidad de vida


132

relacionada con la salud en pacientes con úlceras venosas. Gerokomos. 2010;

21(2):80-7

69. González-Consuegra RV. Calidad de vida y cicatrización en pacientes con úlceras

de etiologia venosa: adaptación transcultural y validación del “charing cross venous

ulcer questionnaire (ccvuq)” y del “pressure ulcer scale for healing (push)” [Tesis

Doctoral]. Alicante: RUA. Universidad de Alicante; 2011

70. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the

Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). Eur J Vasc

Endovasc Surg. 2010; 40(6):783–789

71. Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of

venous leg ulcers. Ontario: RNAO, 2004. Disponible en:

http//:www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_venous_leg_ulcer.pdf

72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic venous

leg ulcers. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010. Disponible en:

http://www.sign.ac.uk

73. The Australian Wound Management Association (AWMA) and the New Zealand

Wound Care Society (NZWCS). Australia and New Zealand Clinical practice

guideline for prevention and management of venous leg ulcers. Canberra:

Cambridge Publishing; 2011

74. O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA et al. Management of venous leg ulcers:

Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American

Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 2014; 60(2):3S-59S

75. Edwards H, Courtney M, Finlayson K et al. Chronic venous leg ulcers: effect of a

community nursing intervention on pain and healing. Nurs Stand. 2005; 19(52):47-

54

76. Green J, Jester R, McKinley R, Pooler A. The impact of chronic venous leg ulcers:

a systematic review. J Wound Care. 2014; 23(12):601-612.

77. Van de Glind IM, Heinen MM, Evers AW, Wensing M, van Achterberg T. Factors

influencing the implementation of a lifestyle counseling program in patients with

venous leg ulcers: a multiple case study. Implementation Science. 2012; 7:104.

Disponible en:

http://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/1748-5908-7-104

78. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, Friedberg E, Pierscianowski T et al. Leg ulcer

care in the community, before and after implementation of an evidence-based

service. CMAJ. 2005; 172(11):1447-52


133

79. Van Hecke A, Grypdonck M, Beele H, De Bacquer D, Defloor T. How evidence-

based is venous leg ulcer care? A survey in community settings. Journal of

Advanced Nursing. 2009; 65(2):337–347

80. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers.

Cochrane Database Syst Rev. 2012; 14;11:CD000265

81. Giménez A, González R, Halcón M et al. Bases fisiológicas de la terapéutica de

compresión. En: Marinel.lo Roura J. (ed). Terapéutica de compresión en patología

venosa y linfática. Barcelona: Editorial Glosa; 2003

82. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. En:

Understanding compression therapy. EWMA Position document. London: Medical

Education Partnership; 2003

83. Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous

ulcers. Cochrane database Syst Rev. 2014; 9;9:CD002303

84. Kirsner RS. Compression of venous ulcers: standardizing standard care. JAMA

Dermatol. 2014; 150(7):736-737

85. Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M, et al.

Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg. 2008;

34(5):600–609

86. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. En: Understanding

compression therapy EWMA Position document. London: Medical Education

Partnership; 2003.

87. Wertheim D, Melhuish J, Williams R, Harding K. Measurement of forces associated

with compression therapy. Med Biol Eng Comput. 1999; 37(1):31–34

88. Stacey M, Falanga V, Marston W, Moffat C, Phillips T et al. The use of

Compression therapy in the treatment of venous leg ulcers: a recommended

management pathway. Ewma Journal. 2002; 2(1): 9-13

89. Moffatt C, O’Hare L. Venous leg ulceration: treatment by high compression

bandaging. Ostomy Wound Management. 1995; 41(4):16–18, 20, 22–25

90. Moffatt C. Four-layer bandaging: from concept to practice. Int J Low Extrem

Wounds. 2002; 1(1):13–26

91. Principles of compression in venous disease: a practitioner’s guide to treatment

and prevention of venous leg ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en:

http://www.woundsinternational.com

92. Wounds UK. Optimising venous leg ulcer services in a changing NHS: A UK

consensus. London: Wounds UK; 2013. Disponible en: http://www.wounds-uk.com


134

93. Marinel.lo J, Carreño P, López Palencia J. Insuficiencia venosa crónica de los

miembros inferiores: generalidades, diagnóstico y tratamiento médico. En: Tratado

de las enfermedades vasculares. Fundación de la Sociedad Española de

Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Viguera; 2006. p. 965-989

94. Moffat C, Morison M, Pina E. European Wound Management Association (EWMA).

Position document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd; 2004.

95. Schultz GS, Sibbad RG, Falanga V, Ayello E, Dowsett et al. Wound bed

preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Regen.

2003; Suppl 1:S1-28

96. Borges EL, Caliri ME, Haas Vanderle J. Revisión sistemática del tratamiento tópico

de la úlcera venosa. Rev Latino-Am Enfermagem. 2007; 15:1163-1170. Disponible

en:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

11692007000600017&Ing=pt,doi:10.1590/S0104-11692007000600017

97. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the

TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J. 2012; 9

Suppl 2:1-19

98. Carrasco Herrero JM, Dumont Lupiañez E, Gálvez Ramírez F et al. Un antes y un

después: del riesgo o deterioro de la integridad cutánea a la integridad tissular.

Gerokomos. 2008; 19(3):153-158

99. Vives Sánchez E, Colomina Rodríguez MJ, Parreño Casanova M, López Casanova

P, Verdú Soriano J. Efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en la

prevención de las úlceras vasculares. Una revisión sistemática. Gerokomos 2011;

22(3):122-125.

100. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J, Ab J. Pentoxifylline for treating venous leg

ulcers (Review). Cochrane database Syst Rev. 2012; Jan;12:CD001733

101. Rubio-Terrés C, Domínguez-Gil Hurlé A. Análisis coste-efectividad del

tratamiento de pacientes con úlceras venosas debidas a la insuficiencia venosa

crónica con fracción flevotonica purificada y micronizada y terapia compresiva o

con terapia compresiva solamente. Rev Esp Econ Salud. 2005; 4:87-94

102. OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.

OMS, 2004

103. Haynes RB. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of

treatment. Baltimore MD: Johns Hopkins University Press, 1979


135

104. Rand CS. Measuring adherence with therapy for chronic diseases: implications

for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia. American Journal

of Cardiology, 1993, 72:68D-74D

105. Heinen MM, Van der Vleuten C, de Rooij MJ, Uden CJ,m Evers AW, Van

Achterberg T. Physical activity and adherence to compression therapy in patients

with venous leg ulcers. Arch Dermatol. 2007; 143(10):1283-1288

106. Van Hecke A, Verhaeghe S, Grypdonck M, Beele H, Defloor T. Processes

underlying adherence to leg ulcer treatment: A qualitative field study. Int J Nurs

Stud. 2011; 48(2):145-155

107. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. The impact of psychosocial factors on

adherence to compression therapy to prevent recurrence of venous leg ulcers. J

Clin Nurs. 2010; 19(9-10):1289-1297

108. Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. A review of why patients with leg ulcers

do not adhere to treatment. J Clin Nurs. 2009; 18(3):337-349

109. Olson JM; Raugi GJ; Nguyen VQ; Yu O; Reiber GE. Guideline concordant

venous ulcer care predicts healing in a tertiary care Veterans Affairs Medical

Center. Wound Rep Regen. 2009; 17(5):666-670

110. Da Silva MH, Pinto de Jesus MC, Merighi MAB, et al. Manejo clínico de úlceras

venosas na atenção primária à saúde. Acta paul enferm. 2012; 25(3):329-333

111. Costa Fernandes IK, Nóbrega Gomes da W, Costa Fernandes IK et al.

Pessoas com úlceras venosas: estudo do modo psicossocial do modelo adaptativo

de Roy. Rev Gaúcha Enferm. 2011; 32:561-568.

112. Brown A. Does social support impact on venous ulcer healing or recurrence? Br

J Community Nurs. 2008; 13(3):S6, S8, S10 passim

113. Fife CE, Carter MJ, Walker D. Why is it so hard to do the right thing in wound

care? Wound Repair Regen. 2010; 18(2):154-158

114. Australian Wound Management Association. An economic evaluation of

compression therapy for venous leg ulcers. KPMG. February 2013

115. Brown A, Bums E, Chalmers L, et al. Effect of a national community intervention

programme on healing rates of chronic leg ulcer: Randomised controlled trial.

Phlebology 2002; 17(2): 47–53.

116. Sauer K, Rothgang H, Glaeske G. BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport

2014. Available from:

http://www.zes.unibremen.de/uploads/News/2014/140916_Heil_Hilf_Report_2014.

pdf


136

117. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence

of venous ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.

118. OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción.

Washington, D.C.: OPS; 2004

119. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for

medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1.

11. Anexes

11.1. Anexe 1. Certificats del CEIC

11. Anexes

141


142

11.2. Anexe 2. Fulls d’informació al pacient i

consentiment informat

11. Anexes

145


146

11. Anexes

147


148

11. Anexes

149


150

11.3. Anexe 3. QRD de l’estudi de grau de

coneixements

11. Anexes

153


154

11. Anexes

155


156

11. Anexes

157


158

11. Anexes

159


160

11.4. Anexe 4. QRD de l’estudi d’implementació

11. Anexes

163


164

11. Anexes

165


166

Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: Epidemiologia, … · de etiología venosa en...

Documents

Transcript of Úlceres d’etiologia venosa en atenció primària: Epidemiologia, … · de etiología venosa en...