Post on 01-May-2015
LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA
•Informare•Educare•“Normalizzare” vs ridurre la PA•Stile di vita
Informare ed Educare per curare meglio
Informare ed Educare per curare meglio
Coronaropatie
Ictus
Altre malattie cardiovascolari
Tumore dello stomaco
Tumore colorettale
Tumore polmonare
Timire al seno
Altri Tumori
Malattie respiratorie
Incidenti e avvelenamenti
Altre cause
Cause di morte in EuropaCause di morte in Europa
OMS, 2004OMS, 2004
Coronaropatie
Ictus
Altre malattie cardiovascolari
Tumore dello
stomaco
Tumore colorettale
Tumore polmonare Timire
al seno
Altri Tumori
Malattie respiratorie
Altre cause
21%21%
11%11%
12%12%2%2% 2%2% 6%6%
11%11%
8%8%
12%12%
15%15%
23%23%
18%18%
15%15% 3%3%9%9%
6%6%4%4%
16%16%
2%2%
Donne
Uomini
Dimissioni ospedaliere* per malattie cardiovascolari come diagnosi principale USA: 1970-2002
Dimissioni ospedaliere* per malattie cardiovascolari come diagnosi principale USA: 1970-2002
fonte: CDC/NCHS.fonte: CDC/NCHS.
0
1
2
3
4
5
6
7
70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02Anno
Dim
issio
ni (
mili
oni)
Conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generaleConoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale
GFK EURISKO,2006GFK EURISKO,2006
5015
13111010
766
44432
3515
Totale (n=5044) %Ne ha sentito parlare e
cita almeno 1 fattore Fumo
Non sa citare fattori di rischio
Ictus
Alimentazione scorretta
Colesterolo
Ipertensione
Obesità/sovrappeso
Diabete
Alcol
Vita sedentaria
Infarto
Stress
Malattie cardiache
Malattie cardiocircolatorie
Mai sentito parlare50
La conoscenza delle patologie conseguenti a ipertensione e colesterolo (citazioni spontanee)La conoscenza delle patologie conseguenti a ipertensione e colesterolo (citazioni spontanee)
GFK EURISKO,2006GFK EURISKO,2006
65
26
26
17
10
6
4
3
2
35
Infarto
Ictus
Malattie cardiache
Malattie cardiovascolari
Malattie cardiocircolatorie
Aterosclerosi
Diabete
Trombosi
Totale (n=5044) %
Almeno 1 citazione
Non sa
Le fonti di informazione dei fattori di rischio cardiovascolareLe fonti di informazione dei fattori di rischio cardiovascolare
GFK EURISKO,2006GFK EURISKO,2006
50
59
41
48
20
3
24
18
2
35
Totale (n=5044) %
(=100%)
Medico generico
Medico specialista
Farmacista
Familiari/conoscenti
Materiale info./opuscoli
Internet
Tv/radio
Stampa
85Ne ha sentito parlare e
cita almeno 1 fattore
Ne ha sentito parlare,ma non sa citare fattori
Conoscenza della prevenzione cardiovascolareConoscenza della prevenzione cardiovascolare
GFK EURISKO,2006GFK EURISKO,2006
Materiale info./opuscoli
31
62
33
42
18
2
18
14
2
69
Totale (n=5044) %
Ha sentito parlare diprevenzione CV
No
(=100%)
Medico generico
Medico specialista
Farmacista
Familiari/conoscenti
Internet
Tv/radio
Stampa
Cosa si può fare per la prevenzione cardiovascolare (citazioni spontanee)
Cosa si può fare per la prevenzione cardiovascolare (citazioni spontanee)
GFK EURISKO,2006GFK EURISKO,2006
7
57
45
25
24
19
10
7
5
3
3
93
Totale soggetti che hanno sentito parlare di prevenzione cardiovascolare (n=3486) %
Si può fare qualcosaper la prevenzione CV
Nulla
(=100%)
Dieta/alimentazionecorretta
Fare movimento
Non fumare
Vita sana
Evitare lo stress
No alcool
Controlli periodici(analisi, esami del sangue)
Fare prevenzione
Andare dal medico
Prendere farmaci
Percentuale di pazienti con adeguato controllo pressorio (<140/90 mmHg) in diverse nazioniPercentuale di pazienti con adeguato controllo pressorio (<140/90 mmHg) in diverse nazioni
Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003
0 10 20 30 40
% pazienti
Corea
Cina
India
Zaire
Russia
Polonia
Ungheria
Finlandia
Scozia
Inghilterra
Belgio
Italia
Francia
Spagna
5
3
9
2,4
5,7
4
27,8
20,517,5
5,9
25
21
32
16,3
USA
Canada
Australia
Giappone
27,4
16
19
12
Motivazioni dello scarso controllo pressorioMotivazioni dello scarso controllo pressorio
• Scarsa sensibilizzazione soggettiva
• Limitata efficacia della monoterapia
• Scarso impiego delle combinazioni di farmaci
• Insufficiente messaggio preventivo
• Scarsa compliance (aderenza/persistenza) al trattamento
• Scarsa sensibilizzazione soggettiva
• Limitata efficacia della monoterapia
• Scarso impiego delle combinazioni di farmaci
• Insufficiente messaggio preventivo
• Scarsa compliance (aderenza/persistenza) al trattamento
Percentuale di non compliance in rapporto al tipo di malattiaPercentuale di non compliance in rapporto al tipo di malattia
Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993Rudd P, Am J Managed Care, 1998
Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993Rudd P, Am J Managed Care, 1998
Malattia Percentuale di non-compliance
Asma 20%Artrite 55-70%Contraccezione 8%Diabete 40-50%Epilessia 30-50%Ipertensione
“Non” aderanti 40%“Parzialmente” aderenti 30%“Perfettamente” aderenti 30%
Fattori che influenzano l’aderenza alla terapiaFattori che influenzano l’aderenza alla terapia
• Scolarità
• Patologie cardiovascolari nell’anamnesi
• Disposizione del paziente nei confronti delle terapie
• Numero di farmaci concomitanti
• Differenze nelle posologie
• Effetti collaterali
• Scolarità
• Patologie cardiovascolari nell’anamnesi
• Disposizione del paziente nei confronti delle terapie
• Numero di farmaci concomitanti
• Differenze nelle posologie
• Effetti collaterali
Terapia preventiva e aderenza al trattamentoTerapia preventiva e aderenza al trattamento
Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:462-467.Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:462-467.
Coorte di pazienti studiata usando dati dell’amministrazione dello stato dell’Ontario,, Canada (N=143,505).
0
20
40
60
80
100
3 6 9 12 15 18 21 24Mesi
% p
azi
enti c
he a
ssum
ono s
tatine
Dopo un evento
Evidenza della progressione della malattia
Prevenzione
Motivazioni dei pazienti per la non aderenza alla terapia farmacologicaMotivazioni dei pazienti per la non aderenza alla terapia farmacologica
Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.
4%
1%
1%
2%
3%
6%
7%
7%
14%
55%
Non pensa sia necessario prendereil farmaco in continuazione
Non gradisce prendere farmaci
Non ama sentirsi dipendente
Effetti collaterali
Non crede che il farmaco funzioni
Troppo costoso
Non gradisce farsi dire cosa deve prendere
Dimenticanza
Altro
La confezione dovrebbe contenere più compresse
Studio prospettico in aperto, basato su interviste nelle farmacie dell’area metropolitana di New-York (N=821).
Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologieAderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie
Chapman RH et al, Circulation 2003Chapman RH et al, Circulation 2003
1
0,720,68
0,55
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Numero di farmaci aggiunti alla terapia ipolipemizante e antipertensiva
Pro
babili
tà d
i aderire
sia
alla
tera
pia
ipolip
em
izza
nte
sia
alla
tera
pia
antipertensiv
a
0-0 2-3 4-7 8+
Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapiaUno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia
Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mesi dall'inizio del trattamento
% p
azi
en
ti a
de
ren
ti
Terapia di combinazione
Terapia con due farmaci separati
Misure per migliorare la compliance nella popolazione ipertesaMisure per migliorare la compliance nella popolazione ipertesa
• Aumentare l’impatto educazionale
• Ridurre gli ostacoli al trattamento
• Migliorare l’atteggiamento soggettivo alla terapia
• Aumentare la motivazione al trattamento
• Limitare il numero di co-somministrazioni
• Attivare strategia di miglioramento persistenza
• Aumentare l’impatto educazionale
• Ridurre gli ostacoli al trattamento
• Migliorare l’atteggiamento soggettivo alla terapia
• Aumentare la motivazione al trattamento
• Limitare il numero di co-somministrazioni
• Attivare strategia di miglioramento persistenza
Interventi che possono contribuire a migliorare la persistenza in trattamento.Interventi che possono contribuire a migliorare la persistenza in trattamento.
• Fornire informazioni semplici e comprensibili
• Utilizzare prescrizioni semplici
• Spiegare esaustivamente le finalità del trattamento
• Informare sulla efficacia attesa del trattamento
• Gratificare la persistenza in terapia (es.meno visite)
• Prescrivere farmaci efficaci e ben tollerati
• Fornire informazioni semplici e comprensibili
• Utilizzare prescrizioni semplici
• Spiegare esaustivamente le finalità del trattamento
• Informare sulla efficacia attesa del trattamento
• Gratificare la persistenza in terapia (es.meno visite)
• Prescrivere farmaci efficaci e ben tollerati
Pazienti ancora in trattamento con la terapia antipertensiva iniziale dopo 12 e 48 mesiPazienti ancora in trattamento con la terapia antipertensiva iniziale dopo 12 e 48 mesi
PR Conlin et al, Clin Ther , 2001PR Conlin et al, Clin Ther , 2001
20,5
45,6
54,160,7
67,4
16,5
50,946,5
40,734,7
0
20
40
60
80
100
diuretici tiazidici beta-bloccanti calcioantagonisti ACE-Inibitori Sartani
% p
azi
en
ti
mesi 12
mesi 48
Percentuale di continuazione della terapia antipertensiva in monoterapia con diversi principi attiviPercentuale di continuazione della terapia antipertensiva in monoterapia con diversi principi attivi
Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)
0
20
40
60
80
100
Diuretici Beta-bloccanti Calcioantagonisti ACE-Inibitori Sartani
% p
azie
nti
mesi 6mesi 12mesi 24PA controllata
******
**
*
*,**,*** p<0.05, 0.01, 0.005 vs sartani
****
Normalizzare vs. ridurre
la pressione arteriosa
Normalizzare vs. ridurre
la pressione arteriosa
L’effetto della terapia antipertensiva rispecchia i dati osservazionaliL’effetto della terapia antipertensiva rispecchia i dati osservazionali
Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)
0
2
4
6
8
10
12
120 140 160 180 200 220
Pressione sistolica (mmHg)
Dati osservazionali
Dati osservazionali
Effetto della terapia
Inci
den
za d
i p
ato
log
ie c
ard
iova
sco
lari
Trattamento antipertensivo ed eventi CVTrattamento antipertensivo ed eventi CV
Collins R, Peto R, MacMahon S et al, Lancet 1990;335:827-838Collins R, Peto R, MacMahon S et al, Lancet 1990;335:827-838
0
500
600
200
400
Ictus
Nu
me
ro d
i ev
enti
300
100
Coronaropatia Decessi Vascolari Decessi Totali
Non letali
Letali
T
288
438
78120
346
438
208
279
383
494
362 344
C
T
C
T
C
T C
Riduzione probabilitàdi evento 42 (6) 19 (7) 23 (6) -7 (8)(%; DS) (2p<0,001) (2p<0,05) (2p<0,001) (2p>0,50)
T= Gruppo Trattato; C= Gruppo di Controllo
Terapia dell’ipertensione: L’importante non è come si inizia
ma come si finisce
Terapia dell’ipertensione: L’importante non è come si inizia
ma come si finisce
Curve di sopravvivenza per mortalità cerebro- e cardio-vascolare
in rapporto ai livelli pressori in soggetti trattati e non trattati
Curve di sopravvivenza per mortalità cerebro- e cardio-vascolare
in rapporto ai livelli pressori in soggetti trattati e non trattati
Benetos A et Al., J Hypertens 2003Benetos A et Al., J Hypertens 2003
Controlli normotesi
Trattati, controllati
Trattati, non controllati
Non trattati, non controllati
Controllati PA ≤140/90 mmHgNon controllati PA > 140/90 mmHg
Mortalità cerebrovascolare
0,8
0,84
0,88
0,92
0,96
1
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25Anni di follow-up
So
pra
vviv
enza
(%
)
Mortalità cardiovascolare
0,8
0,84
0,88
0,92
0,96
1
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25Anni di follow-up
So
pra
vviv
enza
(%
)
Uso di farmaci in combinazione, controllo pressorio e sopravvivenza libera da eventi nel Brisighella Heart StudyUso di farmaci in combinazione, controllo pressorio e sopravvivenza libera da eventi nel Brisighella Heart Study
Borghi C et al, J Hypertension 2004Borghi C et al, J Hypertension 2004
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
anni di follow-up
sopr
avvi
venz
a lib
era
da e
vent
i
( PA controllata) 2-3farmaci
( PA non controllata) 1farmaco
RR=2.395%CI 1.6-2.9
P<0.001
Stima del costo annuale, in Italia, per eventi cardiovascolari acuti in relazione al controllo pressorioStima del costo annuale, in Italia, per eventi cardiovascolari acuti in relazione al controllo pressorio
Hansson L et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002Hansson L et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002
1891 154
263
415
598
1032
0
500
1000
1500
2000
infarto miocardico scompenso cardiaco ictus tutti
Mili
on
i di e
uro
controllo pressorio attuale
se valori pressori a target
Stima della spesa annuale, in Italia, per infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus con una prevalenza di ipertensione del 38% (miliardi €, 2003)
Stima della spesa annuale, in Italia, per infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus con una prevalenza di ipertensione del 38% (miliardi €, 2003)
Situazione attuale Se trattati tutti i pazienti
Farmaci 2,84 Farmaci 6,08
Costo per SSN degli eventi CV
16.30Costo per SSN degli eventi CV
10,24
Costo totale 19.14 Costo totale 16.32
Un risparmio di 2.82 miliardi di euro/anno!
Cosa fare alla luce delle attuali Linee Guida ESC-ESM 2007?
Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa
(ESH-ESC)
Ottimale <120 e <80Normale 120-129 e/o 80-84Normale-alta 130-139 e/o 85-89Ipertensione di grado 1 140-159 e/o 90-99Ipertensione di grado 2 160-179 e/o 100-109Ipertensione di grado 3 180 e/o 110Ipertensione sistolica isolata 140 e/o < 90
Valutare il paziente nella globalitàmessaggio implicito delle Linee Guida
Non basta ridurre la pressione arteriosa ma è fondamentale ridurre la probabilità del paziente
di avere un incidente cardio vascolare
Nei pazienti ipertesi è frequente il riscontro di fattori di rischio metabolici e di danno d’organo subclinico.
Tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere classificati non solo sulla base del grado di ipertensione arteriosa ma anche sulla base del profilo di rischio cardiovascolare globale, valutando la presenza dei fattori di rischio, di danno d’organo o di malattie concomitanti.
Le scelte terapeutiche (quando iniziare il trattamento farmacologico, quali livelli pressori raggiungere e quale obiettivo pressorio perseguire, impiego di terapie di associazione, necessità di ricorrere all’uso di statine o di altri farmaci non antiipertensivi) dipendono dal profilo di rischio cardiovascolare iniziale.
Sono disponibili diverse classificazioni del rischio cardiovascolare globale, ciascuna caratterizzata da limiti e vantaggi. La categorizzazione del rischio aggiuntivo in basso, moderato, elevato e molto elevato ha il vantaggio di essere di semplice utilizzo e deve essere quindi raccomandata. Il termine “rischio aggiunto” si riferisce al rischio additivo rispetto alla media.
Per rischio globale ci si riferisce al rischio assoluto di complicanze cardio vascolari a 10 anni. Poiché il rischio è influenzato dall’età del paziente, nei giovani può non risultare aumentato anche in presenza di valori pressori elevati associati ad altri fattori di rischio. Tuttavia, la mancata impostazione di un intervento terapeutico può condizionare negativamente le aspettative di vita. E’ quindi consigliabile, nei pazienti giovani, basare le decisioni terapeutiche sulla quantificazione del rischio relativo, cioè sull’incremento del rischio in relazione alla classe di età di appartenenza.
RISCHI CARDIOVASCOLARE GLOBALE
Che cosa fare nella gestione clinica ideale del paziente ipertesoChe cosa fare nella gestione clinica ideale del paziente iperteso
• Aumentare l’impatto educazionale- Identificazione dei pazienti a rischio CV
• Trattare in maniera efficace i fattori di rischio
• Considerare la interazione tra i fattori di rischio
• Considerare il ruolo preventivo di ASA
• Promuovere e migliorare la compliance alla terapia
• Considerare i tempi fisiologici della prevenzione
• Aumentare l’impatto educazionale- Identificazione dei pazienti a rischio CV
• Trattare in maniera efficace i fattori di rischio
• Considerare la interazione tra i fattori di rischio
• Considerare il ruolo preventivo di ASA
• Promuovere e migliorare la compliance alla terapia
• Considerare i tempi fisiologici della prevenzione
STRATIFICATION OF CV RISK
Other riskfactors, or
disease
NormalSBP 120-129
orDBP 80-84
High NormalSBP 130-139
OrDBP 85-89
Grade 1 HTSBP 140-159
OrDBP 90-99
Grade 2 HTSBP 160-169
orDBP 80-84
Grade 3 HTSBP 180
orDBP 110
No other riskfactors
Average risk Average risk LowAdded risk
ModerateAdded risk
HighAdded risk
1-2 riskfactors
LowAdded risk
LowAdded risk
ModerateAdded risk
ModerateAdded risk
Very HighAdded risk
3 or more riskfactors, MS
OD orDiabetes
ModerateAdded risk
HighAdded risk
HighAdded risk
HighAdded risk
Very HighAdded risk
EstablishedCV or renal
disease
Very HighAdded risk
Very HighAdded risk
Very HighAdded risk
Very HighAdded risk
Very HighAdded risk
Blood pressure (mmHg)
Classe di rischio: LG vs sperimentatoreClasse di rischio: LG vs sperimentatore
Studio EASY, 2005Studio EASY, 2005
Linee Guida e Valutazione dello sperimentatore
N Pazienti (%)
1.699(11.0)
10.772(69,4)
897(5,8)
2.139(13,8)
42(0,3)
5.951(38,5)
6.159(39,8)
3.305(21,4)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Basso Medio Alto ND
Linee Guida Valutazione sperimentatore
% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000)
% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000)
Obiettivo di PAObiettivo di PA % pazienti % pazienti (mm Hg)(mm Hg) che raggiungono che raggiungono
Tipologia di paziente Tipologia di paziente l’obiettivo*l’obiettivo*
Tutti gli ipertesi USA <140/90 27% 27%
Tutti gli ipertesi italiani <140/90 21%** 21%**
Pazienti anziani (>60 anni) <140/90 29% 29%
Coronaropatia sintomatica
<140/90 53% 53%
Pazienti diabetici† <130/85 11%11%* età * età ≥ 1≥ 17 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. 7 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. National Center for Health Statistics.
Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod). Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod).
** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003
Percentuale di pazienti trattati con una statina nella popolazione generalePercentuale di pazienti trattati con una statina nella popolazione generale
EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001, 22: 554-572: Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81: 1416-20; Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160: 459-67
Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82: 61-5.
EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001, 22: 554-572: Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81: 1416-20; Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160: 459-67
Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82: 61-5.
Circa la metà e trattata con una terapia ipolipemizzante
Popolazione che dovrebbe essere trattata con una terapia ipolipemizzante
Meno della metà raggiunge gli obiettivi fissati dalle linee guida
% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal terapeutico% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal terapeutico
Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000
The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP)
• 4888 pazienti adulti dislipidemici
in 5 regioni degli Stati Uniti.
– 23% basso rischio
– 47% alto rischio
– 30% con CAD
• Risultati: solo il 38% dei pazienti
in terapia con statine raggiungeva
l’obiettivo terapeutico stabilito.0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tutti Basso Alto CAD
Categoria di rischio
% p
azi
en
ti a
ta
rge
t
Percentuale di pazienti che raggiungono gli obiettivi terapeutici per la pressione e per il C-LDL negli studi osservazionali
Percentuale di pazienti che raggiungono gli obiettivi terapeutici per la pressione e per il C-LDL negli studi osservazionali
Pettitt D et al, Meeting of the Soc Gen. Internal Medicine 2003Pettitt D et al, Meeting of the Soc Gen. Internal Medicine 2003
10%90%
raggiungono gliobiettivi
non raggiungonogli obiettivi
TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE• Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. I goal terapeutici sono: colesterolo totale <175 mg/dl e LDL<100 mg/dl.• Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma con un rischio cardiovascolare elevato (rischio di eventi a 10 anni >20%) dovrebbero essere trattati con statine anche se i livelli di colesterolemia totale e LDL non sono elevati.TERAPIA ANTIAGGERGANTE• Una terapia antiaggregante, in particolare l’impegno dell’aspirina a basso dosaggio, dovrebbe esser istituita in tutti i pazienti ipertesi, non a rischio emorragico, con storia di pregressi eventi cardiovascolari.• L’impiego di aspirina a basso dosaggio induce effetti cardiovacsolari favorevoli negli ipertesi di età superiore ai 50 anni senza precedenti patologie cardiovacsolari. Sono inclusi i pazienti che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato. In questi casi i benefici della terapia con aspirina a basso dosaggio superano il rischio di complicanze emorragiche.• Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l’impiego dell’aspirina a basse dosi solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio.CONTROLLO GLICEMICO•E’ importante ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti diabetici ipertesi.•Gli biettivi degli interventi terapeutici (farmacologici e non farmacologici) sono valori di glicemia post prandiale 108 mg/dl e di emoglobina glicata 6,5%.
TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI
Lo stile di vitaLo stile di vita
• Le modifiche dello stile di vita dovrebbero esser istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antiipertensivi da utilizzare.• Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normale-alta e con fattori di rischio associati per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo.• Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardio vascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti includono:
Abolizione del fumo Calo ponderale e stabilizzazione del peso Riduzione di consumo alcool eccessivo Esercizio fisico Riduzione introito di sodio con la dieta Aumento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di
grassi alimentari in particolare saturi• Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E’ utile rinforzare saltuariamente l’importanza dell’intervento non farmacologico.• Spesso risulta difficile al paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non ritardare l’eventuale trattamento farmacologico.
MODIFICHE DELLO STILE DI VITA
Modificazione dello stile di vitaModificazione dello stile di vita
Chobanian A et al, JAMA 2003Chobanian A et al, JAMA 2003
Modificazione Stima riduzione PAS (range)
Calo ponderale 5-20 mmHg/10 kg persi
Dieta DASH* 8-14 mmHg
Meno sodio nella dieta 2–8 mmHg
Attività fisica 4–9 mmHg
Riduzione
del consumo di alcool 2–4 mmHg
* Dietary Approach to Stop Hypertension
Effetto delle modificazioni dello stile di vita sulla PAS in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieveEffetto delle modificazioni dello stile di vita sulla PAS in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve
Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495
-6,6-7,8 -7,8
-9,9-10,5
-8,6
-11,4-11,1
-9,5
-14,2
-11
-12,5
-20
-15
-10
-5
0
6 mesi 18 mesi - 6 mesi 18 mesi
mm
Hg
solo consigli
modifica comportamentale
modifica comportamentale + dietaDASH
Soggetti ipertesiSoggetti ipertesiTutti i soggettiTutti i soggetti
38
26
32
100
52
63
36
17
24
100
34
4038
12
22
100
23
38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
basale 6 mesi 18 mesi - basale 6 mesi 18 mesi
Pe
rce
ntu
ale
(%
)
solo consigli
modifiche comportamentali
modifiche comportamentali + dieta DASH
Effetto delle modificazioni delllo stile di vita sulla prevalenza di
ipertensione in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve
Effetto delle modificazioni delllo stile di vita sulla prevalenza di
ipertensione in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve
Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495
Soggetti ipertesiSoggetti ipertesiTutti i soggettiTutti i soggetti
• Informare il paziente sui rischi legati all’ipertensione e sui benefici di una terapia efficace• Fornire chiare informazioni e prescrizioni leggibili• Adattare il piano terapeutico alle necessità e al regime di vita del paziente• Semplificare il trattamento, riducendo, per quanto possibile, il numero di assunzioni di farmaci• Coinvolgere il partner o la famiglia informandoli sulla malattia e sulle strategie terapeutiche che si vogliono attuare• Promuovere l’automisurazione pressoria domiciliare e favorire strategie di corretta condotta• Riservare grande attenzione ai possibili effetti collaterali (anche quelli poco appariscenti) modificando di conseguenza lo schema terapeutico• Informare il paziente sull’importanza del controllo pressorio, di un’adeguata compliance terapeutica e sulla possibilità di comparsa di effetti collaterali• Prevedere una rete di supporto realizzabile ed economica .
COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE DELLA TERAPIA
Alleanza terapeutica
CHEESEBURGERCHEESEBURGER
Differenza:
257 calorie
590 calorie
20 anni fa oggi
333 calorie