XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA

DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI

Imola

18-21 NOVEMBRE 2014

IL TRATTAMENTO

DEL DONATORE

C. MARTINI – F. LUSENTI

Ospedale A. Manzoni

Lecco

In Terapia Intensiva Nel trasporto intra-ospedaliero In Sala Operatoria

Trattamento del Donatore

TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U.

Attività complessa multifattoriale che si svolge

durante il periodo di osservazione ai fini di

accertamento della morte

ASPETTI

Clinico-assistenziale: diagnosi, terapia,

monitoraggio, nursing...

Organizzativo

Giuridico - legale

Comunicazione con i familiari

TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U.

... effettuata diagnosi di morte è necessario che il trattamento sia indirizzato non più alla protezione

cerebrale ma ...

... ALLA CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI

ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI

DELLA MORTE

ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORI

E

PERDITA DEL RESPIRO SPONTANEO

SQUILIBRI IDROELETTROLITIC

I

ALTERAZIONI ORMONALI E

METABOLICHE

ALTERAZIONI DELLA

COAGULAZIONE

PERDITA DELLA TERMOREGOLAZIONE

ICU

PATOLOGIEIN VITA

TRATTAMENTO DEL DONATORE: OBIETTIVI

CONTROLLO EMODINAMICO

TRATTAMENTO:

• Scambi respiratori• Equilibrio elettrolitico• Equilibrio endocrinometabolico• Funzione emostatica• Temperatura corporea

Perioperative Management• Incidence of pathophysiologic changes

following brain stem death.- Hypotension 81%- Diabetes Insipidus 65%- DIC 28%- Cardiac arrhythmias 25%- Pulmonary edema 18%- Metabolic acidosis 11%

Physiologic changes During Brain Stem Death – Lessons for Management of the

Organ Donor. The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)

Trattamento personalizzato!!

OBIETTIVI

1

2

3

4

1.OSSIGENAZIONE

ALGORITMO TRATTAMENTO

DOBUTAMINE

NORAD.ADR.DOPA.NTG.

500 ml/30 min

2. VOLEMIA

3. PERFUSIONE

4. METABOLISMO

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 EGDT

GASP ! CHE STA SUCCEDENDO SUL

MONITOR? LA PRESSIONE

ARTERIOSA È 55/35 mmHg!

Conseguenze dell’ assente controllo

emodinamico

Ipotensione arteriosa

Ipertensione arteriosa

Alterazioni ritmo cardiaco

Arresto cardiaco

ObiettiviHb > 9-10 g/dl (> 7)Ect > 30%PVC 8-12 cm H2O (6-10

mmHg)PAS > 100 mmHgPAM > 70 mmHgDiuresi 0,5 - 3 ml/Kg/h

FisiopatologiaPerdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale

vasodilatazione periferica artero-venulare

sequestro ematico venoso

ipovolemia relativa ed assoluta

Ipotensione arteriosa

Shock Spinale

PAM < 60 -70 mmHg

Cristalloidi Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.) Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter) Albumina 5% (se < 3g/100) Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche Plasma Sangue (GR, piastrine ecc) Fattori coagulazione

Terapia Infusionale

Coagulopatia

Anemia

Farmaci Vaso-CardioattiviSe: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12

cm H2ODopamina < 10 μg/Kg/minDobutamina < 15 μg/Kg/minNoradrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/minAdrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/minVasopressina 1 U bolo 0,5 – 6 (2,4) U/h (0,01 – 0,04u/min)

IPERTENSIONE ARTERIOSA

CAUSE• IATROGENA (eccessivo uso di amine o eccessivo riempimento volemico)

• RIFLESSI NEUROVEGETATIVI durante l’osservazione e prelievo (globo vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.)

• ESITI AUTONOMIC STORM

TERAPIAEliminare la noxa eziologica

Esmololo (100-500 µg/Kg bolo) 100-300 µg/Kg/min

Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato (0,5-5 µg/Kg/min)

… È ANDATO IN ARRESTO CARDIACO!E ADESSO CHE COSA FACCIAMO?

EZIOLOGIA:• ipotermia, ipossiemia, ipovolemia• acidosi, alterazioni K+ , Na+• ipo/ipertensione arteriosa• farmaci cardiovasoattivi• alterazione funzionalità pompa cardiaca ecc.

TERAPIA:• eziologica • antiaritmica:

bradicardia-BAV: amine (atropina inefficace)es. IPN 0,02 µg/Kg/min

torsione di punta: tosilato di bretilioAritmie sopraventricolari: amiodaroneAritmie ventricolari: lidocaina ACC: RCP (no intracardiaca)

SONO ROVINATO!!!!LA SpO2 È 85% E CONTINUAA SCENDERE!!! E ADESSO?

MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI

EMOGASANALIZZATORE

OBIETTIVI: PaO2 > 100 mmHg (> 80)

pH 7,35 - 7,45 Sat O2 > 95%

PaCO2 35 - 45 mm Hg

VENTILAZIONE MECCANICA

BRONCOSCOPIA

IGIENE POLMONARE

FLUIDI E VOLEMIA

ANTIBIOTICI

V.N. : Diuresi adulti 0,5-3 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora

Squilibri idro-elettrolitici

EQUILIBRIO IDRICO diuresi adulti → 0,5 – 3 ml/Kg/h diuresi bambini → 2ml/Kg/h

OLIGURIA<0,5-1 ml/Kg/h

PVC <8 cmH2OPAS <100 mmHgPAM <60-70 mmHg

PVC >12 cmH2OPAS >100 mmHgPAM>70 mmHg

RIEMPIMENTO VASCOLARE

DIURETICIFurosemide 20-40 mg evMannitolo 0,5 g/Kg (18%)

POLIURIA> 4 ml//Kg/h

TERAPIA EZIOLOGICA RIEMPIMENTO VASCOLARE

DIURESIORARIA

EQUILIBRIO ELETTROLITICO ACIDO BASE

ALTERAZIONI: Na+,K+,Cl-,Mg++,P++ pHCONSEGUENZE aritmie alterazioni emodinamiche alterazione funzionalità organi difficoltà mantenimento bilancio idricoMONITORAGGIO (SANGUE - URINE)Na+, K+, osmolarità Cl-, Mg++, Ca++, P++

EMOGASANALIZZATORE CON POSSIBILITA’ DI

EFFETTUARE DOSAGGI ELETTROLITI EMATICI

EGA

EQUILIBRIO ENDOCRINO-METABOLICO

Alterazioni dell’asse ipotalamo-adenoipofisi:Nella morte encefalica si ha: < T3 – T4, TSH ?? cortisolo < insulina <

UTILITA’ TERAPIA T3, CORTISOLO, INSULINA PER FAVORIRE LA STABILITA’ EMODINAMICA E

L’ESTRAZIONE PERIFERICA DI O2 ??

BUUH! SONO DISPERATO!!!

… PERCHÉ LA DIURESIÈ 7 ml/Kg/ora?

EQUILIBRIO ENDOCRINO-METABOLICOALTERAZIONE DELL’ASSE IPOTALAMO

NEUROIPOFISI

DIABETE INSIPIDO diuresi oraria >4 ml/Kg/h osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg osmolarità urinaria < 200 mOsm/Kg peso specifico urinario < 1005 nel sangue Aumento Na+ (>145

mEq/l)Riduzione K+, Ca++, Mg++, P++Poliur

ia> 4 ml/Kg/h

• normalizzazione volemia• integrazione elettroliti

1 – desamino 8 D arginina vasopressina

ADH di sintesi agonista selettivo recettori V2 > effetto antidiuretico (rispetto pitressina) durata > 3-5 volte somministrazione ev: 0,125 – 0,250 → 1 ml (1 fiala = 4 µg = 1 ml)

bolo ev 8 ng/Kg 4 ng/Kg/ora

bolo ev 1-4 µg 1-2 µg in 6 ore

ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL

GLUCOSIO

IPERGLICEMIACAUSE:• < insulina • infusione di catecolamine• infusione di glucosate pregresso trattamento con corticosteroidi• ipotermia

CONSEGUENZE:• chetoacidosi• Glicosuria. Poliuria osmotica• disidratazione e ipovolemia

TRATTAMENTO• insulina pronta ev → normalizzazione della glicemia (80-130 mg/dl)

1 U/h o bolo 10-20 U

MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE

EMOSTATICAAnomalie della coagulazioneCAUSE:

stati di fibrinolisi DIC trasfusioni massive di sangue citratato ipotermia

CONSEGUENZE: consumo piastrinico e di fattori della coagulazione emorragie formazione microtrombi

Trasfusioni di emazie concentrate, plasma fresco, piastrine conc., fattori della coagulazione, Ca++

TRATTAMENTO

Normalizzazione dei parametri della coagulazione

… MA SIAMO PROPRIO SICURI

CHE UNA TEMPERATURA

CORPOREA DI 30°C SIA CORRETTA?

MANTENIMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA:

IPOTERMIAMECCANISMO Distruzione ipotalamo → assenza

termogenesi e assenza riflessi antitermodispersione →

POICHILOTERMIA

CONSEGUENZE

depressione miocardica aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) acidosi alterazione della coagulazione/microtrombi squilibri elettrolitici/enzimatici ridotta liberazione di O2 tessuti

iperglicemia < metabolismo farmaci (amine)

Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di

infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O)

Trattamento dell’ipotermiaApporto di calore

Riduzione della termodispersione

Teli isolanti Coperte isolanti <Tempo scopertura pot. donatore

Temperatura centrale Esofagea Vescicale Ematica (Swan-Ganz) Rettale

Temperatura Centrale = 36 - 37°C

Monitoraggio dell’equilibrio termico

AIUTO, CHE FACCIO?L’EMATOCRITO È 20%L’EMOGLOBINA È 4 g/dl. IL Na+ È 157 mEq/lL’EGA: Ph 7,05HCO3- 16 mEq/l BE -13

Gruppo sanguigno (AB0-Rh) Esame emocromocitometrico PT, PTT, INR, AT III, Fibrinogeno, FDP (XDP), Piastrine EGA art., Azotemia, Creatinina, Elettroliti, Cl creat. Glicemia, Amilasi CPK, CPK MB, ALT (GPT), AST (GOT) Troponina, Gamma

GT, LDH, Colinesterasi, Fosfatasi Alcalina, Bilirubina (Totale-Diretta)

Albumina, Proteine totali Osmolarità Esame urine completo (Sed. Prot. Ps. El. Az. Osm. Glic.) Esami ecografici, immunologici, radiologici ecc. ECG, coronarografia Es. colturali, biopsie ecc.

MONITORAGGIOSCOPO → DETERMINARE STATO DI

FUNZIONALITA’ DEGLI ORGANI

PROTEZIONE ORGANI E TESSUTI

PREVENZIONE INFEZIONI

ADEMPIMENTI NORMATIVI

profilassi? cefalosporine III-IV carbapenemico/tazobactam glicopeptide/antifungino

Nuove strategie …• Perfusione ottimizzata (EGDT)• Protezione polmonare

strategia ventilatoriasurfactante

• Hormonal replacement terapia ormonale sostitutiva

GASP ! CHE STA SUCCEDENDO SUL MONITOR? LA PRESSIONE ARTERIOSA È 55/35 mmHg!

Apparato cardiocircolatorio

EGDT nel trattamento del Donatore

• Più rapida ottimizzazione ScvO2 e PVC• Minore dose di amine• Minore volume fluidico totale• Migliore diuresi oraria• Miglior controllo glicemia

SWAN-GANZINDICAZIONI ALL’USO:• FEVS (ecocardiografia) < 45%• uso protratto-massivo catecolamine• difficoltà mantenimento equilibrio idroelettrolitico• prelievo di polmone

SI CONSIGLIA DI MANTENERSI ENTRO QUESTI VALORI:• PCWP: 6-12 mm/Hg LVSWI: ≥ 15 g/Kg x min-1

• resistenze vascolari periferiche: 800-1200 Dyne x sec-1x cm-5

• indice cardiaco: > 2,4 l x min-1 x m-2

GEDVI (Global End Diastolic Volume Index)

(680 – 950 ml/m2 )

ITBVI (Intratoracic Blood Volume Index)(850 – 1200 ml/m2 )

EVLWI (ExtraVascular Lung Water Index)

(7-10 ml/Kg )

PiCCO - COLD

SONO ROVINATO!!!!LA SpO2 È 85% E CONTINUAA SCENDERE!!! E ADESSO?

Apparato respiratorio

IN Potential Organ donors

PROTECTIVE

VENTILATORY STRATEGY

POPS

HYPOTHESIS

Protective ventilatory strategy may improve

lung function and reduce inflammation increasing

lungs available for transplant

Modello ventilatorio protettivodel polmone (POPS)

Volume corrente ridotto (TV 6 ml/kg) Volume minuto costanteFrequenza respiratoria →PaCO2 35-45 mm HgPEEP aumentata (8 – 15) cm H2OPressione inspiratoria massima < 30 cm H20CPAP (durante la prova di apnea) Reclutamento alveolare Nursing respiratorio

1. Brain death exposes the lungs to a primary pro-inflammatory hit 2. “primed” lung exposed to mechanical stress develop further lung injury (VILI) 3. Lungs of brain death subjects are ventilated with settings that may stress the lung 4. Prevention of lung deformation due to mechanical ventilation in brain death subjects may enhance lungs availability

Insufficienza primaria del graft polmonare

L’insufficienza primaria del graft polmonare rappresenta il risultato finale di una serie di alterazioni che avvengono dalla morte cerebrale del donatore fino alla riperfusione del polmone

State of the Art. Am J Respir Crit Care Med 2003

Danno da ischemia/riperfusione nel Tx polmone

Disfunzione endotelio, attivazione citochine proinfiammatorie Attivazione piastrinica

Attivazione e chemiotassi dei neutrofili /linfociti T/

Macrofagi

Attivazione del complemento

Aumento della permeabilità cellulare da radicali liberi

Perossidazione lipidica di membrana

Impilamento dei GR e vasospasmo --> riduzione flusso

ematico

Novick RJ. J Heart Lung Trnsplant 1992

Alterazione funzionale del surfattante alveolare

Cascata di Eventi nell’Insulto Polmonare

DannoCapillaro-Alveolare

Aumento dellaPermeabilità

Alveolo-Capillare

Edema Polmonare

Alterata Produzione diSurfattante

Aggregazione del Surfattante

Distruzione degliPneumociti di 2°

Alterazioni del Surfattante• Sintesi• Composizione• Produzione

Alterazioni:• Qualità• Quantità

Inattivazione del Surfattante

InondamentoAlveolare + Atelettasia

FCR COMPLIANCE SHUNT

Insufficienza primaria del graft polmonare

www.medscape.com

La tensione superficiale dell’acqua nei polmoni

in assenza di surfactante è 72

mN/m

Il surfattante riduce la tensione superficiale a livello degli alveoli polmonari

Surfactant

• I fosfolipidi sono prodotti dai pneumociti di II tipo

• Diminuendo il diametro alveolare, aumenta la capacità del surfactante di abbassare la tensione superficiale.

Surfactant

Copyright The MacGraw-Hill Companies, Inc.

La ventilazione meccanica ad alti volumi e pressioni aumenta l’edema (VILI) e di conseguenza il danno polmonare.

L’apertura e chiusura ciclica di alveoli atelettasici e l’iperdisten-sione alveolare in soggetti ventilati ai volumi correnti tradizionali possono iniziare una cascata di eventi pro-infiammatori che contribuisco-no all’instaurarsi di un deficit dell’ossigenazione polmonare e quindi della funzionalità degli organi.

Conclusioni

Evitare la diffusione del materiale inalato a tutto l’ambito polmonare;

Rimuovere rapidamente il materiale inalato;

Reclutare Polmone ventilabile;

Rimuovere i prodotti della flogosi.

NURSING RESPIRATORIO

Peculiarità del donatore di polmone

Pressione inspiratoria massima: < 30 cm H2O POPS Test di ossigenazione: - FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O)

PaO2 = 350-400 mmHg

PaO2/FiO2 = 350 – 400 mm Hg

Bilancio idrico, controllo emodinamico - NO Iperidratazione Profilassi antibiotica Rx torace, TAC Torace Broncoscopia Es. Colturale escreato e batterioscopico, BAL

BUUH! SONO DISPERATO!!!

… PERCHÉ LA DIURESIÈ 7 ml/Kg/ora?

Apparato endocrino

Utilità terapia T3, cortisolo ecc. per migliorare l’instabilità emodinamica e l’estrazione periferica di O2?

Terapia ormonale sostitutiva

T3: 4 μg bolo 3 μg/h i.c.

Metilprednisolone: bolo 15 mg/kg

Nei donatori con emodinamica instabile, non responsivi a buon riempimento volemico e con apporto elevato di amine cardio-vasoattive, è suggerita una Terapia Ormonale sostitutiva … …

Idrocortisone: 25-50 mg(desametazone, fluorocortisone)

Effects of Endocrine Dysfunction

• Thyroid hormones- Rapid decline in free T3 is seen in brain death.- Result of impaired TSH secretion and peripheral

conversion of T4 to T3.- Lack of T3 results in anaerobic metabolism &

acidosis.- Progressive loss of cardiac contractility associated

with depletion of high-energy phosphates.

Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic Metabolism After Brain Death, and Reversal Following Triiodothyronine Therapy.TRANSPLANT 1988; 45: 32-36.

Effects of Endocrine Dysfunction• Steroid Replacement- Improves donor organ function and graft survival.- Increases tissue oxygenation and donor lung

recovery.- Improves cardiac function following transplantation.- Attenuate the effects of proinflammatory cytokines

released as a consequence of brain death.

Rosendale JD, Kauffman HM, Hormonal Resuscitation Yields More Transplanted Hearts, with Improved Early Function. TRANSPLANT2003; 75: 1336-1341

LE ÉQUIPES ATTENDONO IN SALA OPERATORIA

XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA

DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI

Imola

18-21 NOVEMBRE 2014

S. BAGGIOLI - C. MARTINI

Ospedale A. Manzoni

Lecco

Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente

Sabina Baggioli

Gruppo Nazionale Infermieri della rete Donazione e Trapianto CNT

Neurorianimazione Osp. A. Manzoni Lecco

CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI

35° ed. – 18-21 novembre 2014 Imola – Hotel Molino Rosso

Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente

L’INFERMIERE IN SALA OPERATORIA

IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA

PREPARAZIONE DEL DONATORE

ACCOGLIENZA ÉQUIPE

INTERVENTO DI PRELIEVO ORGANI E

TESSUTI

RICOMPOSIZIONE SALMA

REPORT

IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA

Il trasporto deve: •Garantire SICUREZZA•Assicurare il proseguo delle CURE•Essere RAPIDO

IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA

Trasporto SICURO (che rispecchi il più possibile l’assistenza in rianimazione)

•condiviso come tempistica sia dalla Rianimazione che dalla Sala Operatoria•Effettuato subito dopo le eventuali ultime indagini diagnostiche (es. coronarografia)•Messo in atto in concomitanza con l’arrivo delle équipe di prelievo ma a sala già pronta•Effettuato dal Rianimatore e da almeno da un Infermiere più un altro operatore

MATERIALE:

•Respiratore portatile con umidificatore passivo•Dispositivo di ventilazione manuale "va e vieni" connesso a bombola indipendente dal respiratore oppure…•Pallone autoespandente connesso a bombola indipendente dal respiratore portatile•Monitor defibrillatore portatile (FC, PA cruenta, SpO2, EtCO2)•Pompe infusionali siringa e volumetriche per prosecuzione terapie in corso•Dispositivi per proseguire mantenimento e trattamento TC adeguata

IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA

PREPARAZIONE DEL DONATOREMONITORAGGIO:

Sovrapponibile a quello di Rianimazione (FC, PA cruenta, SpO2, EtCO2)

Catetere Arterioso (PA cruenta e EGA), CVC (che verrà sfilato durante il prelievo di cuore), almeno due CVP di grosso calibro (per proseguire infusioni di liquidi e farmaci) , CV con termistore (per T interna, oppure sonda esofagea) e urinometro, capnometro

OBIETTIVO:

“REGOLA DEL 100”: PAS>100 mmHg DIURESI>100 ml/h PaO2>100 mmHg Hb>10 g/dl

TERAPIE: anestesiologiche rianimatorie adeguate agli scompensi dati dalla morte encefalica e dalla manipolazione degli organi

PROTEZIONE CORNEE e verifica corretta tricotomia

POSIZIONE: *decubito supino con le braccia in iperabduzione ("a croce") con la testa in iperestensione per sterno-laparotomia mediana

ACCOGLIENZA ÉQUIPE

•Locale adeguato per accogliere e per permettere l’analisi della documentazione legale, della cartella clinica e delle indagini diagnostiche del caso•Vestiario da sala operatoria•Carrelli per trasporto del materiale•Perfetta conoscenza del timing operatorio•Organizzazione del personale di sala che collabora con le équipe di prelievo•Protocolli aziendali definiti e condivisi con tutto il personale•Nessuna improvvisazione!

FACILITARE IL LAVORO DEI PRELEVATORI SIGNIFICA FACILITARE

IL PROCESSO CHE PORTA AL TRAPIANTO DEI PAZIENTI IN LISTA

D’ATTESA

*LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE OCCORRENTE

• Materiale necessario ad un intervento di chirurgia toraco-addominale

• Check control delle apparecchiature di interesse anestesiologico e chirurgico

• Preparazione strumentario chirurgico (i ferri chirurgici specialistici ed il materiale non di uso comune vengono forniti da ogni équipe)

• Allestimento tavoli servitori per la preparazione degli organi prelevati

• Preparazione fisiologica tritata (!)

*Contenuti proprietà Sig.ra Mirella Lepore Coord. Inf. C.O. Centro Trapianti Fegato – Città della salute e della scienza di Torino

L’INTERVENTO DI PRELIEVO DEGLI ORGANI

CARATTERISTICHE DELLA SQUADRA DELL’OSPEDALE DI PRELIEVO:•Essere in grado di collaborare con operatori esterni alla propria struttura e con abitudini di agire differenti•Essere formati ed aggiornati•1 infermiere di anestesia, 1 infermiere strumentista, 2 infermieri di sala o 1 infermiere ed 1 OSS

L’INTERVENTO DI PRELIEVO DEGLI ORGANI

CollaborareCollaborare

CollaborareCollaborare

CollaborareCollaborare

Collaborare

CollaborareCollaborare

IL «PESO» PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA

L’attività di prelievo organi e tessuti in sala operatoria è spesso considerata dal personale infermieristico una atto ed un adempimento professionale tanto necessario quanto psicologicamente gravoso.

Mentre nella quotidianità dell’agire professionale ci si prende cura della persona in vita, l’intervento di prelievo degli organi mette di fronte all’arresto cardiaco indotto

• Al termine dell’attività chirurgica, la salma priva degli organi già in viaggio verso un nuovo corpo dove portare vita, riveste una sorta di sacralità

• La cura della salma, della ferita chirurgica, del suo aspetto è spesso considerato, per il personale medico ed infermieristico di sala operatoria, come l’unico modo di comunicare gratitudine e rispetto al donatore stesso ed ai famigliari che non si sono opposti alla donazione

IL PESO PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA

IL PESO PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA

L’attività di prelievo organi e tessuti in sala operatoria è spesso considerata dal personale infermieristico una atto ed un adempimento professionale tanto necessario quanto psicologicamente gravoso.

Mentre nella quotidianità dell’agire professionale ci si prende cura della persona in vita, l’intervento di prelievo degli organi mette di fronte all’arresto cardiaco indotto

IL DONO

LA RESTITUZIONE: I REPORT

al termine del processo di donazione e di trapianto, in tempi tecnici relativamente brevi, il Centro Interregionale di Riferimento provvede ad inviare al Coordinatore Locale di Prelievo dell’ospedale che ha procurato il donatore, i REPORT relativi alla donazione

Tale documento riporta l’età, il sesso del ricevente per ogni organo donato e successivamente trapiantato ed il centro di trapianto nonché le notizie circa l’avvenuta o meno immediata ripresa di funzionalità dell’organo

I REPORT hanno una grandissima importanza per il personale che si occupa della fase di donazione soprattutto se si tratta di ospedali che non effettuano trapianti, proprio perché sono l’unico "ritorno" al termine di un lavoro duro ed impegnativo non solo dal punto di vista di impiego delle risorse professionali ma anche per la fatica psicologica che lo contraddistingue.

C. Martini

XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA

DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI

Imola

18-21 NOVEMBRE 2014

RUOLO DELL’ANESTESISTA E DELL’INFERMIERE IN SALA

OPERATORIA

C. MARTINI – S. BAGGIOLI

Ospedale A. Manzoni

Lecco

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE: TRASPORTO IN SALA OPERATORIA

VAM MONITORAGGIO: PA (cruenta), ECG, SpO2, EtCO2, TV, VM, FiO2, T°C, diuresi oraria SISTEMI di controllo della dispersione di calore

“REGOLA DEL 100”: PAS>100 mmHg DIURESI>100 ml/h PaO2>100 mmHg Hb>10 g/dl

ISOPROTERENOLO/ADRENALINA: trattamento A.C. e bradiaritmie (atropina inefficace!!)

TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

(1)TECNICA:

VAM: O2/ aria SpO2: > 95%, normocapnia Blocco risposta adrenergica (tachiaritmia, >PA, >sanguinamento) e riflessi viscero-viscerali (Fentanyl o altro morfinico 1.5-2 mcg/Kg pre-incisione e in boli ripetuti) blocco riflessi spinali: (movimenti arti, contrattura addome) → es. vecuronio 0.1 mg/Kg in bolo pre-incisione (od altro miorilassante non depolarizzante) trattamento conseguenza manipolazione organi e grossi vasi, clampaggi temporanei ecc. → alterazioni del ritmo cardiaco, ritorno venoso, PA

Compenso delle perdite ematiche, idriche e termiche: trasfusioni, integrazione volemica/idro-salina, attivazione del riscaldamento ambientale della S.O; riscaldamento dei liquidi infusi, umidificazione circuiti di ventilazione, materassini termici

Prevenzione farmacologica vasocostrizione / ischemia graft

Disponibilità defibrillatore con placche sterili Disponibilità farmaci “chirurgici”: prostaglandine,

cortisonici, vasodilatatori ecc. Soluzioni di conservazione degli organi

TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

(2)

PROTEZIONE del tessuto corneale: chiusura palpebre, uso fisiologica sterile 4°C (o lacrime artificiali) PREVENZIONE delle infezioni esogene: gestione asettica delle vie di infusione e delle linee di monitoraggio EPARINIZZAZIONE prima dell’incannulazione dei vasi → 350 UI/Kg

TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

(3)

COMPETENZE ORGANIZZATIVE OTTENERE conferma atti burocratici/legali espletati

DISPORRE di cartella completa di referti, radiografie, ecografie, documentazione legale, ecc.

CONOSCERE tecnica del prelievo (timing équipe chirurgica), procedure, contatti con il Coordinatore Locale ed il Centro Regionale di Riferimento

VERIFICARE la possibilità di effettuare prelievi diagnostici aggiuntivi (ematologici)

VERIFICARE la possibilità di effettuare accertamenti diagnostici aggiuntivi (Anatomo Patologo)

TUTELA DELLA SALMA DEL DONATORE

ADEMPIMENTI NORMATIVICONVOCAZIONE Collegio Medico per accertamento di morte (D.S.)

VERBALE accertamento di morte

RICHIESTA nulla osta all’A.G. (se salma a disposizione) e compilazione controreferto

ART. 18 c.1 L. 91/99: “...i sanitari coinvolti nell’accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e nel trapianto...”

INFORMAZIONE dei soggetti aventi diritto in assenza della precedente e conseguente loro manifestazione di volontà

MANIFESTAZIONE di volontà alla donazione del soggetto in vita

DOCUMENTAZIONE PRELIEVO ORGANI/TESSUTI

CARTELLA “anestesiologica” (compilazione)

DATI IDENTIFICATIVI équipe chirurgica

DESCRIZIONE intervento chirurgico

RISCONTRO esplorazione chirurgica

CAUSE non utilizzo organi

ELENCO organi e tessuti prelevati

NECRO – KIDNEY (scheda valutazione e trattamento reni)

DESCRIZIONE organi prelevati

Richieste chirurgicheRichieste chirurgiche

metilprednisolone, furosemide, metilprednisolone, furosemide, prostaciclina, prostaglandine prostaciclina, prostaglandine eparinizzazioneeparinizzazione riempimento volemicoriempimento volemico campioni biologici (sierologia, istologia, campioni biologici (sierologia, istologia,

microbiologia) ecc. ecc.microbiologia) ecc. ecc.