Trattamento intensivo del donatore

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TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE 36° Corso Nazionale per Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti 9-12 dicembre 2014 Marco Zanello Università di Bologna U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna IRCCS Ospedale Bellaria Tel.:051-6225533 [email protected]

Transcript of Trattamento intensivo del donatore

TRATTAMENTOINTENSIVO

DEL DONATORE

36° Corso Nazionale per Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti

9-12 dicembre 2014

Marco Zanello

Università di BolognaU.O.C. di Anestesia e Rianimazione

Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna

IRCCS Ospedale Bellaria

Tel.:[email protected]

Gli organi trapiantabili con successo sono quelli con

alta vitalità biologicae con conservate prerogative

funzionali in quantoprecedentemente

normoperfusi eprivi di potenziale lesività

per il ricevente

① Perché è necessario continuare il trattamento intensivo del cadavere a cuore battente

② Fisiopatologia degli effetti del mancato controllo encefalico e le basi del trattamento

③ Come aumentare il Procurement

① Perché è necessario continuare il trattamento intensivo del cadavere a cuore battente

② Fisiopatologia degli effetti del mancato controllo encefalico e le basi del trattamento

③ Come aumentare il Procurement

•Perdita della omeostasi aggregante corporea

•Diminuzione della perfusione e dell’ossigenazione di organi e tessuti

•Alterazioni funzionali e strutturali (SIRS?) di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica

Con la morte encefalica inizia a morire anche il corpo.... per:

TRATTAMENTO PER IL MANTENIMENTO DEL DONATORE ?

Attività complessa, multifattoriale, di TERAPIA INTENSIVA

che si svolge durante il periodo di osservazione ai fini dell’accertamento

della mortee

utilizza gli strumenti diagnostici e terapeutici propri ORIENTATI

EFFETTUATA LA DIAGNOSI DI MORTE È NECESSARIO CHE IL TRATTAMENTO SIA INDIRIZZATO NON PIÙ ALLA PROTEZIONE CEREBRALE, MA SIA FINALIZZATO A:

In Terapia Intensiva Nel trasporto intra-ospedaliero In Sala Operatoria (fase di

prelievo)

Aspetti cliniciAspetti organizzativiAltri aspetti

Trattamento del Donatore

① Perché è necessario continuare il trattamento intensivo del cadavere a cuore battente

② Fisiopatologia degli effetti del mancato controllo encefalico e le basi del trattamento

③ Come aumentare il Procurement

Incidenza delle complicanze della morte encefalica

Ipotensione 81% Ipotermia 76% Diabete Insipido 65% CID 28% Aritmie cardiache 25% Edema polmonare 18% Acidosi metabolica 11% ACC 3-10%

Physiologic changes During Brain Stem DeathLessons for Management of the Organ Donor.

Smith M - J Heart Lung Transplant 23 (9 Suppl) S217-S222 2004

TRATTAMENTO

PERSONALIZZATO !

Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione

spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione

Effetti somatici e funzionali della morte encefalica

Morte encefalica e trattamento intensivo:

Protocolli

CNT TPM

Manuale TPM

VII Edizione, marzo 2012

… apprestare per il trattamento e il monitoraggio !

+ CVP CVC Catetere arterioso Catetere vescicale Sonda termica SNG Emodinamica avanzata

(se); S-G (se presente) TT & Monitoraggio VAM … … …

CVP SpO2, ETCO2

IBP, EGAA Diuresi oraria T° centrale Parametri vent. … … … Laboratorio Imaging ECG … … …

1. Controllo emodinamico

adeguata perfusione degli organi

2. Mantenimento di corretti:

scambi respiratori

equilibrio idroelettrolitico

equilibrio endocrino-metabolico

funzione emostatica

temperatura corporea

TRATTAMENTO DEL DONATORE:Obiettivi

GASP! CHE STA SUCCEDENDO SUL

MONITOR? LA PRESSIONE E’ 55/35 mm Hg!

da C. Martini (1997)

Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione

spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione

Effetti somatici e funzionali della morte encefalica

Perdita dell‘ autoregolazione dei centri vasomotori e cardiocontrollore del tronco encefalico, del riflesso barorecettoriale e del tono simpatico

vasodilatazione periferica artero-venulare (perdita tono simpatico)

sequestro ematico venoso ( pre-load)

instabilità emodinamica

BD Donor:Ipotensione arteriosa e ipoperfusione

Ipotensione arteriosa

Ipoperfusione (acidosi)

Ipovolemia relativa

Stato di periarresto cardiaco

Effetti della perdita del controllo emodinamico

PAM < 60 mmHg

BD effects

Interventions

PVC SEI PREZIOSISSIM

A!!!

da C. Martini (1997)

◦Recupero volemia efficace

Espansione volemica◦Tono vascolare

Farmaci vasoattivi◦Supporto inotropo

Farmaci inotropi

◦ Stabilizzazione metabolica

Supporto ormonale

RECUPERO della IPOTENSIONE e della IPOPERFUSIONE

Ipot

ensi

one

arte

riosa

Cristalloidi

maggiore spazio di distribuzione

permettono il reintegro orientato (H2O-

ioni)

inducono edema (ipo-oncotico)

Colloidi

> PVC (se normo-idratazione)

disturbi coagulativi

tubulolesività renale (starches)

Soluzioni ipotoniche (acqua libera)

correzione di iperNa+ p iperOsm p

I sostituti volemici: alcune specificità

AMINE VASOATTIVE E INOTROPE

Se: PAM <60 mmHg PVC 8-12 cm H2O

Dopamina < 10 μg/Kg/min

Dobutamina < 10 μg/Kg/min

Noradrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min

Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min

Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h

PAM: ≥ 70 mm Hg con segni di adeguata perfusione

PVC di 6 - 12 mm HgHb ≥ 10 g/dL e Ect ≥ 30%FC: 60 - 100 b/min (< 60 con segni di

adeguata perfusione)

Diuresi: 1-1,5 mL/kg/h

Emodinamica: Obietti vi (monitoraggio base)

Con

amin

e a

dosa

ggio

min

ore

poss

ibile

.

n.b.: i farmaci vasoattivi generanoun carico resistivo

Meccanismi regolatori fisiologici e modificazioni patologiche in BD

MORTE ENCEFALICA

IpovolemiaDiabete insipido

Perdita del tono vasomotore

Deplezione ormonale

After-load

Pre-load Perfusione coronarica

Contrattilità

Legge Frank-Starling Effetto Anrep Effetto micro-perfusivo

efficacia mioproteine Ca++

Attivazione canali Ca ++ Disponibilità O2

Monitoraggio emodinamico avanzato?Impiego di

Swan-Ganz o PiCCO in Donor

Indicazioni all’uso

Se già impiegato pre-morte

FE VSn (ecocardiografia) ≤40%

Uso protratto/massivo di catecolamine

Escalation therapy

Difficoltà mantenimento equilibrio

emodinamico (elevata espansione)

Prelievo di polmone/cuore marginale

Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599Can Council Donation Transplantation 2004

CI 2,5 l/min/m2

PCWP 6-12 mmHg SVR: non raccomandazioni

se PiCCO• GEDVI* 680-800 (fina a 950 mL/m2)• ITBVI** 850-1000 (fino a 1200 mL/m2)• EVLWI*** < 7 mL/kg (fino a 10 mL/kg nei pz. non

responder)

*Global End-Diastolic Volume Index ** Intra-thoracic blood-volume index*** Extra-vascular Lung Water Index

Emodinamica: Obiettivi (monitoraggio esteso se presente)

Attenzione eccessivo PAM

Cause Iatrogena: (pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di

riempimento volemico

Riflessi neurovegetativi durante l’osservazione e prelievo (globo vescicale, incisione cute al prelievo, ecc.)

Terapia Eliminare la noxa eziologica Esmololo/vasodilatatori

IPERTENSIONE ARTERIOSA

… E’ ANDATO IN ARRESTO

CARDIACO! E ADESSO CHE COSA

FACCIAMO ?

da C. Martini (1997)

Ipotermia, ipossiemia, ipovolemia,

Acidosi, alterazioni K+; Mg+; Ca++; Na+

Ipotensione coronarica

Farmaci cardiovasoattivi (boli)

Alterazione funzionalità pompa cardiaca

ecc.

Eziologia

ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO

RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI

1) Terapia Eziologica

2) Terapia Antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace)

(Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)

- Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie

(BLS-D; ACLS) (no intracardiaca)

ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO

SONO ROVINATO!!! LA SpO2 E’ 85% E CONTINUA

A SCENDERE !!!… E ADESSO ?

da C. Martini (1997)

Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione

spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione

Effetti somatici e funzionali della morte encefalica

Perdita della organizzazione e della regolazione ritmica del

respiro

VENTILAZIONE MECCANICA

BRONCOSCOPIA

IGIENE POLMONARE

FLUIDI E VOLEMIA

PREVENZIONE

Obiettivi

PaO2 ≅ 100 mm Hg

SpO2 > 95%

PaCO2 = 35 - 45 mmHg

pHa = 7,35 - 7,45

PaO2/FiO2 > 300

Man

teni

men

to d

egli

scam

bi

gass

osi

Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg

PEEP ≤ 5 cmH2O

FIO2 ≤ 0.4-0.5

Pressione di plateau < 30 cm H2O

Frequenza atti respiratori

PaO2 >100 mmHg

Normocapnia

}

MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI:

COME VENTILARE IL DONATORE

Metabolismo (VO2)

Produzione CO2

Alcalosi ipocapnica

Ipocapnia difficoltà test apnea

Man

teni

men

to d

egli

scam

bi

gass

osi:

spec

ifici

PROTEGGERE IL POLMONE: MANTENERE LA CFR E

PREVENIRE L’ ATELETTASIA

Gas inspirati filtrati, riscaldati ed umidificati

Espansioni toraciche manuali/meccaniche

Variazioni di postura

Toilette bronchiale: - broncoaspirazione - fibrobroncoscopia - FKT (clapping) - prevenzione infezioni respiratorie

NO TOSSE !

Emogasanalisi arteriosa Saturimetria (Pulsossimetria) Capnometria Dinamica ventilatoria: - pressione inspiratoria massima - compliance polmonare

PEEP

FiO2

Rx torace, TAC torace

MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

BUUH! SONO DISPERATO!!!

PERCHE’ LA DIURESI E’ 7 ml/Kg/ora?

da C. Martini (1997)

Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione

spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione

Effetti somatici e funzionali della morte encefalica

Deficit assoluto di vasopressina (ADH):

Diabete insipido

Diabeteinsipido

Diuresi > 4-5 mL/kg/hOsm p > Osm u

Peso specifico urine < 1005Na u < 20 mEq/L

N.B. : Diuresi adulti 1-1,5 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora

PVC <8 cm H2OPAS <100 mmHgPAM <60-70 mmHg

PVC >12 cm H2OPAS >100 mmHgPAM >70 mmHg

Oliguria< 0,5-1 ml/Kg/h

Riempimentovascolare Diuretici

Poliuria> 3-4 ml/Kg/h

Terapia eziologicaReintegro

Equilibrio idrico

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi)

MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO SODIEMIA (130-150 mEq/ml)

OSMOLARITA’ SIERICA (305-315 mOsm/l)

Obiettivo secondario (protezione renale)

CONTENIMENTO DELLA DIURESI (0,5 - 3 ml/kg/ora)

Dia

bete

insi

pido

Poliuria Moderata 3 ml/Kg/h

Riempimento vascolare

Normalizzazione volemia

Controllo elettrolitico

Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h

Ormonoterapia sostitutiva

Dia

bete

insi

pido

STRUMENTI DEL TRATTAMENTO

Eccessiva diuresi con urine diluite

Diuresi oraria > 4 ml/KgClinica

Nel sangueAumento di Na+

Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++

Osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg

DIABETE INSIPIDO: DIAGNOSI

Nelle urine

Na+ normaleNormale K+, Ca++, Mg++, P++

Osmolalità urinaria < 200 mOsm/lPeso specifico urinario < 1,005

ADH di sintesi

Agonista selettivo V2

> effetto antidiuretico

Durata > 3-5 volte

POSOLOGIA (una fl = 4 μg/ml) e.v.: bolo 0,2-0,4 μg poi in continuo: 0,1-0,2

μg/hs.c.: bolo 1-2 μg

TARGET DOSE

Desmopressina = DDAVP (Minirin)(1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina)

vs. Vasopressina(ADH)

ADH (Vasopressina, Pitressina)

Attivo su Recettori V1

> PA

Effetto proaggregante

Effetto glicogenolitico

Effetto contratturante mm. lisci

Prevalenza ormoni contro- Insulinari

Infusione di catecolamine Infusione di glucosate o

pregresso trattamento con corticosteroidi Ipotermia

Cause Conseguenze

Chetoacidosi Glicosuria, poliuria

osmotica Disidratazione e

ipovolemia

Trattamento

Insulina pronta e.v.

Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dl)

Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia

IIT !

Disionie plasmatiche a carico di: Na+, K+, Cl-, Mg++, Ca++, P++

Conseguenze Aritmie Alterazioni emodinamiche Alterazione funzionalità organi (rene-fegato) Difficoltà mantenimento bilancio idrico

Monitoraggio (Sangue-Urine-bilanci) Na+, K+, Osmolarità Cl -, Mg ++, Ca ++, P++

Dis

turb

i ele

ttro

liric

i

Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione

spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione

Effetti somatici e funzionali della morte encefalica

Stati di fibrinolisi CID Trasfusioni massive di sangue citratato

Ipotermia

Cause Conseguenze

Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione Emorragie Formazione microtrombi

Trattamento

Trasfusioni di emazie concentrate e di plasma fresco, piastrine, conc. fattori coagulazione e Ca++

Normalizzazione dei parametri

coagulativi

ALTERAZIONE DELL’ EMOSTASI:MANTENIMENTO DEL BILANCIO EMOCOAGULATIVO

MA SIAMO PROPRIO SICURI CHE UNA TEMPERATURA

CORPOREA DI 33 °C SIA CORRETTA?

da C. Martini (1997)

Conseguenze

Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, invers. T , FA, FV) Acidosi Alterazioni della coagulazione/microtrombi (CID) Squilibri elettrolitici-enzimatici Ridotta cessione di O2 ai tessuti

Iperglicemia ≠ Farmacocinetica e Farmacodinamica (Amine)

Ipotermia

Temperatura centrale

Esofagea

Vescicale

Ematica (Swan-Ganz)

Rettale

MONITORAGGIO DELL’EQUILIBRIO TERMICO

Temperatura Centrale

> 35 (36,5) °C

Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle infusioni Riscaldamento dei gas inspirati Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O)

Apporto di calore

Riduzione della termodispersione

Teli isolanti Coperte isolanti <Tempo scopertura Paziente

Tratt

amen

to d

ell’

ipot

erm

ia

Prevenzione di infezioni, danni e lesioni

epato-nefrotossicità (farmaci) eccesso vasocostrittivo (amine)

lesioni tessuti (esposizione/pressione)

prevenzione infezioni ( respiratorie e correlate a dispositivi endovascolari)

Protezione degli organi e dei tessuti donabili

?Cefalosporine III – IV; Carbapenemico

Piperacillina-Tazobactam

n.b. – sempre colturali di sorveglianza su campioni biologici opportuni

Antibioticoprofilassi

Protezione dei tessuti

1

2

Prevenzione delle infezioni nel donatore

1

2

Prevenzione delle infezioni nel donatore

3

4

① Perché è necessario continuare il trattamento intensivo del cadavere a cuore battente

② Fisiopatologia degli effetti del mancato controllo encefalico e le basi del trattamento

③ Come aumentare il Procurement

AUMENTARE IL PROCUREMENTnuovo obiettivo della terapia intensiva

… ovvero come migliorare la funzionalità di organi(talora renderli prelevabili)

Opportunità di trattamento avanzato

TRATTAMENTO DEL DONATORE “DIFFICILE”

Tools…

Hormonal replacement Protezione polmonare

strategia ventilatoria surfactante

Uso stretto di Protocolli La variabile “tempo” di

trattamento … … …

MODELLI ANIMALI

BD: conseguenze sul sistema endocrino

Mertes PM et al. - Transpl 1994; 58: 414Chen EP et al. - Crit Care Med 1996; 24: 1352

CLINICA UMANA

Gramm HJ et al.- Transpl 1992; 54: 851Masson F et al. - Transpl Int 1990; 3: 226Sugimoto T et al. - Acta neurochir 1992;115:31

SUPPORTO ORMONALE

MINORE NECESSITA’ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA’ EMODINA-MICA

PIU’ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST-TRAPIANTO

HORMONAL REPLACEMENT

PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVA

Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina). per migliorare l’instabilità emodinamica e l’estrazione

periferica di O2?

3HR: increased probabilities of an organ being transplanted

kidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9% lung +2,8% - pancreas +6,0%

UNOS: 2000-’01 10,292 consecutive BD donors 701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin)

Donor typeAge ≤ 40 yrsOrgans trx. per donor

Age ≥ 40 yrsOrgans trx.per donor

HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01)

NHR donor 3,8 2,5

NUOVE STRATEGIE PER POTENZIARE IL PROCUREMENT DI POLMONE

PROTEZIONE POLMONARE

Strategia ventilatoria protettivaEvitare iperidratazione

Frequente toilette bronchiale (FKT)Evitare tossicità locale da alta FiO2

Protezione del surfactante

DANNO DA STRESS & STRAIN DEL POLMONE

DANNO DEL SURFACTANTE

ALVEOLARE

INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL’

INTERSTIZIO

Ventilator induced lung injuryDreifuss D, Saumon G – AJCCM 1998; 157:294-323

Ventilation induced remote organ failureImai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112

POPS!

Strategia Ventilatoria Protettiva

PARAMETRI SETTING

MODALITA’ DI VENTILAZIONE

Controllata (V, P)

FREQUENZA RESPIRATORIA

per PaCO2 normale

VOLUME CORRENTE 5-7 mL/Kg

PEEP 5-8 mm Hg

FiO2 Per PaO2 ≥ 100 mm Hg

Altro Pressione di plateau < 30 cm H2OPEEP + 5PI = 24 !

• E’ MIGLIORABILE DURANTE IL PERIODO DI TRATTAMENTO ?

Funzione degli organi donabili

Rosendale JD et Al. - Am J Transpl 2002; 2: 761-768

Critical Pathways for the Organ Donor®- Phase IV Donor Management

Pilot Study: 88 ICU

Total organs 381,4 420,8

Std

pro

tocol

ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management)Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment…)

Pre-ADM Post-ADM % change

P-value

Referrals for donation 341 537 +57% <0.001

Potential donors 214 255 +19% 0.01

Actual donors 57 104 +82% <0.001

Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001

Organs recovered 217 370 +71% <0.001

Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.

Ag

gre

ssiv

e p

roto

col

Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting

Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147-149

12 BD Time interval between BD declaration (P1)

and organ harvesting (P2) 16.08 ± 8.54 hours (6-32)

P1 P2 P > .05

Vasopressor support 9/12 0/12 .003

Oxygenation disturbances

1/12 0/12 .0001

Renal dysfunction 9/12 2/12 .001

Liver dysfunction 7/12 1/12 .027

Coagulopathy 4/12 0/12 .055

Hypernatremia 8/12 3/12 .002

Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001

Tim

e lasti

ng

STRATEGIA COMMENTO

ORGANIZZAZIONE • Implementazione diffusa delle cure e terapie intensive del Donatore

• Aumento del finanziamento per la ricerca• Aumento dell’attenzione sociale• Training del personale sanitario

ETICA • Target di intervento per il consenso famigliare

INTERVENTI PER LA PRESERVAZIONEDEGLI ORGANI

• Ventilazione polmonare protettiva• Controllo stretto della terapia fluidica basata su

monitoraggio emodinamico• Nuove tecniche di perfusione ex-vivo

(Condizionamento)• Preservazione degli organi orientata da biomarkers

NUOVE TERAPIE • Emodepurazione• Ipotermia degli organi “in vivo”

Indicatore: Ratio di conversione di Donatori potenziali in Donatori effettivi

Al-Khafaji A et Al. – Intensive Care Med 2013;39:2031-33

da C. Martini (1997)

Il trattamento intensivo aggiunge valore alla

donazione

da C. Martini (1997)

DOMANDE ?

… GRAZIE !