Il trattamento del potenziale

Donatore

Una decisione condivisa

NITpVersione 18/2/2003

Mantenimento (trattamento)del donatore

Attività complessa multifattoriale

Trattamentodurante l’osservazione

Trattamentodurante il prelievo

Aspetto clinico assistenziale: diagnosi, terapia, monitoraggio, nursing ecc.

Aspetto organizzativo

Altri aspetti: giuridico, legale ecc.

Mantenimento

Il trattamento sia indirizzato non più

alla protezione cerebrale, ma alla

conservazione degli organi

Effettuata la diagnosidi morte è necessario che:

Nella morte cerebrale (encefalica)

si osservano: Alterazioni organiche/funzionali di cellule, tessuti, organi e apparati

Diminuzione dell’ossigenazione e della perfusione degi organi e tessuti

Prevenire/correggere le alterazioni funzionali che seguono alla morte

Conservare/recuperare la qualità degli organi da prelevare

Il trattamento del donatore deve:

Alterazioni organichefunzionali della morte

Alterazioni cardiocircolatorie Perdita della respirazione

spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e

metaboliche Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione

Controllo emodinamico

Mantenimento:

- scambi respiratori;

- equilibrio idroelettrolitico;

- equilibrio endocrinometabolico;

- funzione emostatica;

- temperatura corporea.

Trattamento del potenziale donatore

Obiettivi

Preparazione del donatore

Ventilazione artificiale (intubazione

tracheale/tracheotomia)

Accessi venosi periferici

Catetere venoso centrale

Catetere arterioso

Sondino naso-gastrico

Catetere vescicale (diuresi oraria)

Temperatura corporea centrale

Controllo emodinamico

Ipotensione arteriosa

Ipertensione arteriosa

Alterazioni ritmo cardiaco

Arresto cardiaco

Meccanismo

Perdita azione centri vasomotori del tronco

cerebrale vasodilatazione periferica

sequestro ematico venoso ipovolemia relativa

Ipotensione arteriosa

Shock Spinale PAM <60-70

mmHg

Cofattori

Shock emorragico

Ipovolemia (restr. idrica)

Poliuria (diabete insipido, glicosuria, iatrogena ecc.)

Ipotermia

Alterazioni dell’attività cardiaca (Infarto miocardico,

aritmie, alterazioni metaboliche, elettrolitiche ecc.)

Ipotensione arteriosa

Terapia

- Infusionale

- Farmaci Cardiovasoattivi

Ipotensione arteriosa

Efficiente stato di Ossigenazione Perfusione

Obiettivi

Hb >9-10 g/dl

Ht >30%

PVC >8-12 cm H2O

PAS >100 mmHg

PAM 70-90 mmHg

PCWP 12-15 mmHg

(SG)

Diuresi 1-1,5 ml/Kg/h

Cristalloidi Colloidi (destrani, gelatine,

HEA) Cristalloidi/Colloidi 2/1

(starter) Albumina 5% Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche Plasma Coagulopatia

Sangue (GR) Anemia

Terapia Infusionale

Swan-Ganz

Si consiglia di mantenersi entro i seguenti valori:

PCWP: da 8-10 mm/Hg Resistenza vascolare periferica:

800-1200 Dyne x s-1x cm-5

Indice cardiaco: >2,4 l x min-1 xm-2

Farmaci Vaso-Cardioattivi

Se: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12 cm H2O

Dopamina <10-12 μg/Kg/min

Dobutamina <15 μg/Kg/min

Noradrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min

Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min

Vasopressina 0,1-0,4 fino a 4 U/h

Farmaci adiuvanti

T3: 4 ug in bolo, seguiti da 3 ug e.v.

Metilprednisolone: un bolo da 15 mg/kg

Equilibrio Emodinamico: algoritmo di mantenimento

Aggiungere Noradrenalina 0,01-0,02 μg/Kg/min (max 0,05-0,1

μg/Kg/min)

PVC <8 cmH2ONO

NO

SI

NO

Ipovolemia

Vasoplegia

SI

Riempimento vascolare a raggiungere PVC 8-12

cmH2O

PAM <60-70 mmHg

Infondere Dopamina(max 10 μg/Kg/min)

Compensare diuresi e altre perdite

Se PAM ancora <60-70 mmHg - Se necessita Dopamina >10 μg/Kg/mine/o compare tachicardia (>120/min) achiaritmia

Compensare diuresi e altre perdite Obiettivo raggiunto

Rivalutazione emodinamica: Swan-Ganz, ecografia transesofagea

Insufficienzadella pompa cardiaca

Riprendere riempimento vascolare + Noradrenal-ina 0,01-0,02 μg/Kg/min (max 0,05-0,1 μg/Kg/min)

Dobutamina (max 15 μg/Kg/min)e/o

Adrenalina (max 0,05-0,1μg/Kg/min)

Riprendereriempimento vascolare

Ipertensione Arteriosa

Causa Iatrogena (eccessivo uso di amine o

eccessivo riempimento volemico) Riflessi neurovegetativi durante

l’osservazione e prelievo

Terapia Eliminare la noxa eziologica Esmololo/vasodilatatori

Attenzione <PAM

Alterazioni del ritmo cardiaco

Terapia Eziologica

Terapia Antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace)

(IPN 0,02 μg/Kg/min)

- Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie (RCP)

(no intracardiaca)

Rivalutazione Funzionale degli organi

Mantenimento degli scambi respiratori

PaO2 >100 mmHg

pH = 7,35-7,45

SaO2 >95%

PaCO2 = 35-45

mmHg

Obiettivi

Mantenimento degli scambi respiratori

Volume corrente = 8-10 ml/Kg

PEEP ≤ 5 cmH2O

FIO2 ≤ 0.4-0.5

Frequenza atti respiratori

Procedura (1)

PaO2 >100 mmHg

Normocapnia

Mantenimento degli scambi respiratori

Gas inspirati filtrati, riscaldati ed

umidificati

Espansioni toraciche

manuali/meccaniche

Variazioni di postura

Toilette bronchiale:

- broncoaspirazione

- broncofibroscopia

Procedura (2)

Monitoraggio della funzione respiratoria

Emogasanalisi arteriosa Saturimetria (Pulsossimetria) Capnometria Dinamica ventilatoria: - pressione inspiratoria massima - compliance polmonare PEEP

FIO2

Rx torace, TAC torace

Peculiarità del donatore di polmone

Pressione inspiratoria massima <30 cm

H2O

Test di ossigenazione:

- FIO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O)

- PaO2 >300-350 mmHg OK

Bilancio idrico (PVC Swan-Ganz) Profilassi antibiotica Rx torace, TAC Torace Broncoscopia Es. Colturale escreato Es. citologico-batteriologico (GRAM)

Equilibrio idrico Diuresi adulti 1-1,5 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora

PVC <8 cm H2OPAS <100 mmHgPAM <60-70 mmHg

PVC >12 cm H2OPAS >100 mmHgPAM >70 mmHg

Poliuria>3-4 ml/Kg/h

Oliguria<0,5-1 ml/Kg/h

Riempimentovascolare Diuretici

Terapia eziologicaRiempimento vascolare

Equilibrio elettroliticoAlterazioni Na+, K+, Cl-, Mg++, Ca++, P++

Conseguenze Aritmie Alterazioni emodinamiche Alterazioni funzionalità organi (rene-fegato) Difficoltà mantenimento bilancio idrico

Monitoraggio Na+, K+, Osmolarità Cl -, Mg ++, Ca ++, P++

Sangue-urine

Equilibrio endocrino-metabolico

Alterazioni dell’asse ipotalamo-adenoipofisi

Nella morte encefalica si ha:

<T3-T4

ESS T3<, T4 vario, TSH normale

Cortisolo<Insulina<(incostante)

Utilità terapia T3, cortisolo ecc. per migliorare l’instabilità emodinamica e l’estrazione

periferica di O2?

Equilibrio endocrino-metabolico

Alterazioni dell’asse ipotalamo-neuroipofisiDiabete insipido

Diuresi oraria >4 ml/Kg

Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg

Osmolarità urinaria <300 mOsm/Kg

Peso specifico urinario <1005

Diagnosi

Nel sangue

Aumento di Na+

Riduzione di K+, Ca++, Mg+

+, P++

Trattamento del diabete insipido

Poliuria Moderata 4-5 ml/Kg/h

Poliuria Severa >5 ml/Kg/h

Riempimento vascolare

Normalizzazione volemia

Integrazione elettroliti

ADH di sintesi

Agonista selettivo V2

>effetto antidiuretico

Durata > 3-5 volte

Somministrazione ev: 0,1-0,4 U/h fino a

4 U/h

Desmopressina = DDAVP (Minirin)

(1-desamino 8 D arginina vasopressina)

Pitressina

Alterazioni del metabolismo del glucosio.

Iperglicemia

<Insulina Infusione di catecolamine Infusione di glucosate o

pregresso trattamento con corticosteroidi

Ipotermia

Cause

Conseguenze

Chetoacidosi Glicosuria, poliuria

osmotica Disidratazione e

ipovolemia

Trattamento

Insulina rapida e.v.

Normalizzazione della glicemia (entro 150-200 g/dl)

Mantenimento della funzione emostaticaAnomalie della coagulazione

Stati di fibrinolisi DIC Trasfusioni massive di sangue citratato

Ipotermia

Cause Conseguenze Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione Emorragie Formazione microtrombi

Trattamento

Trasfusioni di emazie concentrate e di plasma fresco, piastrine, conc. fattori coagulazione e Ca++

Normalizzazione dei parametri coagulatori

Mantenimentodella temperatura corporea

IpotermiaMeccanismo Distruzione ipotalamo assenza termogenesi

assenza riflessi antitermodispersione poichilotermiaConseguenze

Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, inv. T , FA, FV) Acidosi Alterazioni della coagulazione/microtrombi Squilibri elettrolitici-enzimatici Ridotta liberazione di O2 tessuti

Iperglicemia <Metabolismo farmaci (Amine)

Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O)

Trattamento dell’ipotermiaApporto di calore

Riduzione della termodispersione Teli isolanti

Coperte isolanti <Tempo scopertura Paziente

Temperatura

centrale

Esofagea

Vescicale

Ematica (Swan-

Ganz)

Rettale

Temperatura Centrale = >35°C

Monitoraggio dell’equilibrio termico

Gruppo sanguigno (AB0-Rh) Esame emocromocitometrico PT, PTT, AT III, Fibrinogeno, FDP (XDP), Piastrine EGA art., Azotemia, Creatinina, Elettroliti, Cl creat. Glicemia, Amilasi CPK, CPK MB, ALT (GPT), AST (GOT) Troponina, Gamma

GT, LDH, Colinesterasi, Fosfatasi Alcalina, Bilirubina (Totale-Diretta)

Albumina, Proteina totali Osmolarità Esame urine completo (Sed. Prot. Ps. El. Az. Osm. Glic.) Esami ecografici, immunologici, radiologici ecc. ECG, coronarografia Es. colturali, biopsie ecc.

MonitoraggioScopo=Determinazione stato di

funzionalità organi

Protezione organi-tessuti

Prevenzione infezioni

Adempimenti normativi