Chi è il potenziale donatore

Dott. M. Saltarini

SOC Anestesia e Terapia Intensiva 1

AOU S. Maria Misericordia

UDINE

Brain Death: a diagnostic dilemma (Editorial) DB Hoch, 1992

Una Survey negli USA:

solo il 35% tra Medici e Infermieri Professionali

potenzialmente coinvolti nel processo di procurement di

organi conosce i criteri clinici e legali della diagnosi di ME

QUALCHE ANNO FA…..

CAUSA DI MORTE DEI DONATORI

Modalità Diagnosi Accertamento della morte legale

Arresto

cardiaco clinica ECG

Morte clinica/strumentale osserv.clinica

encefalo cadavere a cuore EEG (CBF)battente = morte “cerebrale” (encefalica)

Diagnosi di morte in Rianimazione

La Morte cerebraleequivale alla Morte

è la MorteX

Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta

Lesionecerebrale

Sopravvivenza

Vita Morte

Coma

Mortecerebrale

Shockspinale

Accertamento

La diagnosi di morte encefalica .…A) Tutti gli operatori devono conoscere il concetto di

morte con criteri neurologici.

B) Devono differenziare chiaramente i criteri scientifici da

quelli legali, socio-culturali, religiosi o personali.

C) Devono saper spiegare ai familiari, parenti e a tutti i

restanti operatori sanitari senza nessun equivoco

linguistico o comportamentale che la morte encefalica E’

la morte del paziente e non la morte di una sola parte.

D) La morte non permette, di conseguenza, nessuna

decisione clinica non coerente con la definizione

Dolores Escudero

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

Esclusioni necessarie• ipotermia (< 35 °C)

• interferenza farmaci depressori del S.N.C.

• disturbi endocrini e metabolici

• ipotensione arteriosa

• ipossia

Quando il medico di una struttura sanitaria ritiene chesussistano le condizioni definite dal decreto del Ministero dellaSanità per fare diagnosi di presunta morte cerebrale, devedarne immediata comunicazione alladirezione sanitaria, che ètenuta a convocare prontamente il collegio medico per iniziareil periodo di osservazione

� medico legale

� specialista in anestesia e rianimazione

� neurofisiopatologo (neurologo o neurochirurgo

esperti in elettroencefalografia).

Morte “cerebrale ” e riflessi spinaliSpontanei e riflessi

Encefalo in necrosi

Midollo

senza

controllo superiore

Buona ossigenazione

dei neuroni midollari

Shock

Midollare

Recupero

funzionalità

Ipereccitabilità

1

2

3

Linee guida relative all’utilizzo dei metodi flussimetrici in situazioni particolari

� Presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico ed EEG- farmaci depressori del SNC

- alterazioni endocrino – metaboliche

- Ipotermia e/o ipotensione sistemica

� Bambini di età inferiore ad uno anno

� Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa

� Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dell’esame dei riflessi del tronco e dell’EEG

- vasti traumatismi craniofacciali

- alterazioni anatomiche

METODI FLUSSIMETRICI

Angiografia cerebrale

TC perfusionale

SPECT

Doppler transcranico

Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte

Evitare l’arresto cardiocircolatorio e ripristinare

l’omeostasi per effettuarel’accertamento di morte e

mantenere funzionali gli organinel caso del prelievo

Far comprendere la realtà della morte

� Conoscenza approfondita del quadro clinico� Linguaggio semplice e corretto� Risposta alle domande più frequenti

Instaurare una relazione di aiuto� Comunicazione non verbale� Non accennare mai alla donazione di organi prima di

aver comunicato la diagnosi di morte

Comunicazione ai familiari

Linea di confine tra la vita e la morte

Certezza per i parenti che un soggetto in vita non verrà trattato come morto

Certezza per il medico di non trattare un morto come un soggetto vivo

Ogni individuo in ME deve esser considerato come un potenziale donatore

Significato etico e sociale della definizione di morte

Il consenso

•Per prima cosa, viene valutata la volontà espressa

dal soggetto deceduto.

•Per manifestare la volontà di donazione esistono

diverse possibilità.

Espressione di Volontà

•Depositare la propria volontà nel Sistema Informativo

Trapianti compilando:� l’apposito modulo presso gli uffici competenti delle Aziende

Sanitarie di riferimento

� l’apposito modulo presso il Centro Regionale Trapianti

� l’atto olografo dell’AIDO

� l’apposito modulo presso gli sportelli indicati dai Comuni che

partecipano al progetto regionale “Un dono per la vita”.

•Queste modalità, oltre ad avere valore legale, consentono

l’inserimento nel Sistema Informativo Trapianti che viene

consultato ogni qualvolta viene segnalato un Donatore.

•Sottoscrivere una dichiarazione da portarecon sé con i propri documenti:

� tesserino blu inviato dal Ministero dellaSanità

� tessera di un’associazione che sostiene ladonazione di organi o tessuti

� qualunque nota che riporti cognome e nome,data di nascita, espressione della volontà, datae firma

•Nel caso in cui una persona non esprima in vita

la propria volontà sulla donazione, al momento

del decesso sarà chiesto agli aventi diritto di

esprimersi.

•Nel caso della donazione di cornee, la volontà di

donare deve essere sempre confermata dagli

aventi diritto.

Casi Problematici Valutazione donatore

• DONATORE NON IDENTIFICATO

• DONATORE IDENTIFICATO,

CONGIUNTI NON CONTATTABILI

• DONATORE IDENTIFICATO,

CONGIUNTI CONTATTABILI, MA

NON PRESENTI

• CONGIUNTI PRESENTI, MA NON

AVENTI DIRITTO

• CONGIUNTI PRESENTI, MA

DISCORDI TRA LORO

• OPPOSIZIONE PARZIALE

• RACCOLTA ANAMNESTICA

• ESAME OBIETTIVO

• ESAMI STRUMENTALI� Rx del torace refertato

� ECG refertato

� ECO addome sup. + inf.

� Eco cardiografia

� Broncoscopia

� Su richiesta

• ESAMI DI LABORATORIOValutazione sierologica

Valutazione biochimica• Standard

• Su richiesta

1.1 TRASPORTO IN SALA OPERATORIA

Il donatore andrà in sala operatoria solo quando l’equipe di prelievo sono pronte.

Il trasporto è una fase molto delicata proprio per le caratteristiche peculiari del soggetto

in morte encefalica, per questo motivo dev’essere organizzato con molta attenzione ed

anticipo. Fondamentale è il passaggio d’informazioni tra: il CRRT, il Rianimatore, e la Sala

Operatoria; in merito a: tempistica, materiale necessario e organizzazione del lavoro.

L’equipe che effettua il trasporto deve:

A. Conoscere il luogo di destinazione in particolare deve sapere se ci sono:

� prese elettriche: dove sono ubicate, che ingresso hanno (Magic o shuco), la distanza

dal letto operatorio

� monitoraggio: quale tipo di monitor, se funziona correttamente, quali parametri è

possibile monitorare, compatibilità con il sistema di monitoraggio già in uso

� Pompe infusionali: quante ne hanno in dotazione, che tipo sono. In caso di

incompatibilità tra le pompe infusionali in uso tra le due U.O. avvisare in anticipo il

personale della sala opreratoria in merito ai farmaci che si stanno infondendo

(diluizione e velocità d’infusione) in modo che possano predisporle prima dell’arrivo

del donatore

� Defibrillatore - stimolatore cardiaco: assicurarsi che sia presente, funzionante e sia

dotato di placche sterili.

A. Stabilizzare il donatore prima del trasporto: può essere utile aumentare la FiO2 del 20-

30%, rispetto a quella in esercizio, almeno 20-30 minuti prima del trasporto ed un bolo

di riempimento volemico

B. Comunicare l’orario di partenza e lo stimato d’arrivo

C. Utilizzare la barella

D. Mantenere il monitoraggio: FC, PA, PVC, SpO2, ETCO2,TC

E. Controllare e fissare correttamente tutti i presidi: TOT, SNG, CVC, Catetere arterioso,

Catetere vescicale, 2 CVP di grosso calibro.

F. Portare solo le infusioni indispensabili: prediligere l’uso di pompe siringa e infusioni in

sacca

G. Controllare la borsa delle urgenze

H. Controllare l’efficienza degli elettromedicali necessari per il trasporto: monitor,

defibrillatore, ventilatore da trasporto; controllando non solo la funzionalità ma anche

l’autonomia della batteria.

I. Verificare di quanta autonomia dispone la bombola dell’O2: Moltiplico le atmosfere

della bombola per la sua capacità in litri e divido il risultato per il volume minuto.

J. Portare tutta la documentazione: in particolare � Nomina del collegio medico;

autorizzazione al prelievo; autorizzazione della Procura (se richiesta); certificato

d’idoneità Sezione A, sezione B; lista di controllo delle informazioni anamnestiche;

verbale di accertamento di morte; tutte le indagini di laboratorio e strumentali per la

valutazione del donatore; la cartella clinica completa, con dettagliata informazione

della gestione e trattamento durante il periodo d’osservazione: terapia, parametri

vitali, bilancio entrate/uscite, EGA, controlli sierologici, eventi che possono aver

compromesso la funzionalità degli organi (ACC, episodi ipotensivi, desaturazione,

squilibri elettrolitici e/o metabolici..) riportando l’ora dell’evento, la durata, il

trattamento intrapreso; in caso di donatore multitessuto allegare la relativa

documentazione

Al termine del prelievo d’organi è responsabilità dell’anestesista presente in sala

operatoria e dell’infermiere del Coordinamento assicurarsi che, tutta la documentazione

sia presente correttamente compilata e firmata e la salma sia adeguatamente

ricomposta. Inoltre tutto ciò che è stato consegnato alla sala operatoria deve essere

restituito all’ U.O. di Rianimazione.

IN SALA OPERATORIA