Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Idoneità del donatoreil rischio infettivo

Ostacoli al trapianto

Mancanza di organi

Infezioni

Rigetto cronico

Tumori

Rigetto acuto

Problemi chirurgici

Espandere il numero dei

donatoriDONATORI VIVENTIDONATORI MARGINALI:

Donatori anzianiSplit liverDonatori con lunga permanenza in rianimazione

Donatori con alcune neoplasieDonatori Infetti???

Infezione batterica del ricevente originata dal

donatore

Doig RL et al: Staphylococcus aureus transmitted in transplanted kidneys. Lancet 1975; 2(7928): 243-5

Una setticemia da Staphylococcus aureus si sviluppò rapidamente dopo il trapianto nei due riceventi di reni trapiantati da un donatore ustionato. In entrambi i casi il microrganismo comparve inizialmente nelle urine. La nefrectomia del rene trapiantato si rese necessaria in entrambi i riceventi a causa delle complicanze infettive. Ciononostante uno dei due riceventi morì.

Outbreak of Pseudomonas aeruginosa by multiple organ transplantation from a

common donor

Transplantation 2003;75(7):1053-5

Trapianti da donatori con batteriemia

Studio retrospettivo 1990-965% 95 donatori batteriemici su 1775 pari a 212 riceventi

46 batteriemie con microrganismi veramente patogeni (101 riceventi)

Nessuna evidenza di trasmissioneComparazione fra sopravvivenza del trapianto e del paziente

Freeman RB et al: Transplantation 1999; 68(8):1107-11

Microrganismi isolati dal donatore e terapia nel

ricevente

Freeman RB et al: Transplantation 1999; 68(8):1107-11

Sopravvivenza del trapianto e del

paziente

Trapianti da donatori con endocardite

4/355 donatori con endocardite come causa di morte

Microrganismi isolati: Staph. epidermidis (3) e Strept. viridans (1)

5 trapianti di rene e 2 di fegatoDonatore e ricevente effettuano

terapia antibiotica appropriataNessuna trasmissione dell’infezione 1/7 morte non correlata all’infezione

Caballero F et al: Am J Transplant 2005; 5: 781-7

33 (2,3%) donatori affetti da meningite purulenta (batterica) dal 1989 al 1999 su un totale di 1508

14 Neisseria meningitidis4 Streptococcus pneumoniae1 Haemophilus influenzae2 Streptococcus species14 patogeni non identificati3 giorni (1-6) di terapia antibiotica del

donatore prima del prelievo

Trapianto da donatore con meningite batterica

Satoi S et al: Transplant 2001; 72 (6): 1108-13

Trapianto da donatore con meningite batterica

Satoi S et al: Transplant 2001; 72 (6): 1108-13

Trasmissione da donatore a ricevente di infezioni batteriche e fungine nel

trapianto di polmone

52% di donatori infetti (103/197)Colonizzazione del graft 63%Contaminazione del liquido di preservazione

25%Batteriemia 8%

8% (15 casi) di trasmissione da donatore a riceventeBatteriemia del donatore (2 casi)Trapianto colonizzato (13 casi)2 pazienti deceduti

Mediastinite da AspergillusPolmonite da MRSA

Ruiz I et al: Am J Transplant 2006; 6: 178-182

Profilassi con Amoxi/Clav + Aztreonam ev Antibiotici mirati secondo gli isolati

Patogeni identificatiGram + cocci

46 (48.3%)Gram – bacilli

34 (35.8%)Fungi

15 (15.8%)

S. aureus 26 H. influenzae 14 C. albicans 10

S. pneumoniae 10 P. aeruginosa 11 A. fumigatus 5

S. viridans 8 K. pneumoniae 4  

E. faecalis 2 E. coli 1  

A. calcoaceticus 2  

S. maltophilia 1  

E. cloacae 1  

Linee guida AST 2004Infezioni batteriche del

donatoreGli organi riconosciuti infetti non dovrebbero

essere trapiantati (AII)Terapia antibiotica per 2-4 settimane al ricevente

se il donatore era batteriemico (emocolt. +) (BIII) o con meningite batterica (CIII)

Nessuna terapia antibiotica se l’infezione era localizzata (CIII)

Terapia antibiotica mirata per la localizzazione nel trapianto di polmone (AIII)

Terapia antibiotica per la contaminazione del graft e dei liquidi di conservazione:Bacilli Gram neg o Staph aureus: 2 settimane (BIII)Microrganismi meno virulenti: 1 settimana (CIII)

Am J Transplant 2004; 4 (Suppl. 10): 10-20

Malattie infettive degli Malattie infettive degli immigratiimmigrati

TubercolosiSifilide e malattie sessualmente trasmesse

MalariaMalattie tropicali rare: ChagasLe parassitosi intestinali sono importanti?

Immigrato tunisino da 5 Immigrato tunisino da 5 anni in Italia (incidente anni in Italia (incidente

sul lavoro)sul lavoro)

Ha 26 anniRx torace negativoLo zio è stato curato per TBC

polmonare 2 anni fa; non vivevano nella stessa casa ma si trovavano spesso durante il Ramadan

Quantiferon in corso

Quantiferon positivoQuantiferon positivo

Ha una TBC latenteI riceventi ideali dovrebbero avere un

Quantiferon positivoAltrimenti per ricevere l’organo (e non per

il proprio Quantiferon +) devono accettare di fare una profilassi antiTBC per 9-12 mesi

Di solito è isoniazide; possibili alternative nel trapianto di fegato o negli epatopatici

20%

80%

8%6%

7%

8%

140%

100%

Geografia del rischio TBCGeografia del rischio TBC

Immigrata moldava da 3 Immigrata moldava da 3 anni in Italia (tentato anni in Italia (tentato

suicidio)suicidio)

Ha 26 anni; recente delusione amorosa; inoltre ha perso il lavoro come badante (la “nonna” è morta); è venuta in Italia da sola per aiutare i fratelli più giovani rimasti a studiare a casa

VDRL positiva

VDRL positivaVDRL positiva

VDRL 1:2; TPHA 1:2560; FTA/abs 1:20Test per HIV negativo; HBsAg neg; HBsAc pos; HBcAc pos; HBeAc pos; AntiHCV neg

HIV RNA neg; HBV-DNA neg; HCV-RNA negHa una lue latente sieropositiva che non è mai stata trattata (o se lo fosse, è stato insufficiente)

Terapia della Terapia della sifilidesifilide

Il ricevente dovrà fare 6 iniezioni di penicillina benzatina 1.200.000 UI im in due settimane

Resta il problema della finestra per HIV e HCV (che è di una settimana con tutto negativo) e HBV (che è di 3 settimane con tutto negativo)

Immigrato nigeriano in Immigrato nigeriano in Italia da 15 anni Italia da 15 anni (frattura (frattura

cranica da aggressione)cranica da aggressione)

Ha 42 anni; ha difeso un connazionale coinvolto in una rissa con marocchini ed è stato percosso con un grosso martello

E’ sposato e ha tre figli; ogni anno va in Nigeria per un mese; è tornato due mesi fa

Non fa mai profilassi per la malaria

Malaria in incubazione?Malaria in incubazione?

Non ha febbre né splenomegaliaLo striscio di sangue, la goccia spessa e la

ricerca degli antigeni malarici sono negativiL’incubazione della malaria è fino a 3-6

mesi a seconda se si tratta di Plasmodium falciparum o altre specie

Questo rischio passa al donatore (di solito per un tempo più breve): terapia facile, ma..

Terapia della malaria Terapia della malaria (diagnosi facile se ci si pensa)(diagnosi facile se ci si pensa)

Malarone 4 compresse al dì per 3 giorni (non interferisce con gli immunosoppressori, ma da un po’ di nausea e diarreadieta astringente e Plasil)

CoArtem 2 compresse per due volte al dì per 1 giorno e poi 2 compresse al dì per 4 giorni (interferisce alzando gli immunosoppressori)

Immigrato boliviano in Immigrato boliviano in Italia da 17 anni Italia da 17 anni

(incidente stradale)(incidente stradale)

Ha 39 anni; lavora come addetto alle pulizie di un albergo; è sposato e ha 4 figli; è un etilista: incidente contro un platano nessun automezzo coinvolto

E’ originario dalla zona amazzonica della Bolivia; Rx torace ed ECG nella norma

Sierologia per Tripanosoma cruzi forse è da fare, ma a chi la mandiamo?

Tripanosoma cruzi: m. di Tripanosoma cruzi: m. di ChagasChagas

Incubazione breve per l’infezione acuta che talora è asintomatica; decenni poi per la malattia di Chagas

Se la sierologia per Tripanosoma cruzi risulta positiva si possono prendere tutti gli organi eccetto il cuore

La terapia della sieroconversione è semplice e dura 2 settimane, ma non funziona farla pre-emptive prima che il test sia positivo

Casa caratteristica infestata dalle Casa caratteristica infestata dalle cimici (triatomi) che trasmettono il cimici (triatomi) che trasmettono il tripsanosomatripsanosoma

Anche gli animali domestici sono un serbatoio di tripanosomi

Distribuzione geografica Distribuzione geografica della malattia di Chagasdella malattia di Chagas

Terapia del ChagasTerapia del Chagas

Benznidazolo o Nifurtimox (questo interferisce con gli immunosoppressori) per due settimane

È un trattamento orale ma non è commerciale in Italia per cui bisogna procurarlo per tempo

Poi controlli per 2 anni

Problemi per i Problemi per i trapiantatoritrapiantatori

I trapianti interrazziali richiedono una immunosoppressione più intensa

I protocolli immunosoppressivi in Nord-america sono più intensi di quelli europei a causa di maggiori differenze genetiche

Andremo in quella direzione?