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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVAUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVADipartimento di Scienze Oncologiche e ChirurgicheDipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche
Patologia Speciale ChirurgicaPatologia Speciale ChirurgicaDirettore: Prof.ssa Maria Rosa PelizzoDirettore: Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo
DIARREA ENDOCRINA:DIARREA ENDOCRINA:COME L’ANAMNESI COME L’ANAMNESI
SI RIVELA FONDAMENTALE SI RIVELA FONDAMENTALE NEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICONEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
C. Pagetta, I. Merante Boschin, E. Casal Ide, N. Pavan, N. Sorgato, N. De Piccoli, G.M. Rossi, A. Puntin, A. Toniato, P. Bernante, A. Piotto, M.R. Pelizzo
Società Triveneta di ChirurgiaSocietà Triveneta di Chirurgia16 dicembre 200616 dicembre 2006
PADOVAPADOVA
L.L., maschio, 77 anni
30 anni fa comparsa di dispepsiadispepsia
Alle indagini medico-strumentaliAlle indagini medico-strumentali:
non patologia organica gastrointestinale
Ecografia epaticaEcografia epatica:
verisimili angiomi
Follow-up (Periodiche Ecografie Epatiche)
Nel 2002 comparsa di tumefazionetumefazione sottomandibolare destra
Formazione ( 21x20x14 mm), ipoanecogena, limiti netti, discreti segni di vascolarizzazione al Color Doppler.
FNACFNAC Compatibile con linfoadenite granulomatosa
Invariata la formazione sottomandibolare
Altra formazione analoga alla base dx del collo ( 22 mm)
FNACFNAC Linfonodi attivati
Ecografia parti molli Ecografia parti molli sottomandibolaresottomandibolare
2003 - Ecografia Collo2003 - Ecografia Collo
Autunno 2005
comparsa di cervicalgiecervicalgie
Radiografia colonna cervicaleRadiografia colonna cervicale
Grossolana calcificazione al Grossolana calcificazione al giugulogiugulo
EndocrinologoEndocrinologo
“Due nodi calcifici non sospetti non sospetti : si consiglia solo controllo fra un anno ecografia tiroide e T4 TSH”.
A sin nodo calcifico ( 1 cm) + nodo polo inf ( 1,6 cm) con contestuali calcificazioni
Ecografia tiroideaEcografia tiroidea
Marzo 2006
Comparsa di diarreadiarrea
Caratteristiche:
imponente ed esplosiva
(fino a 16 scariche al giorno)
Durata:
persiste per più di 4 settimane.
GastroenterologoGastroenterologo
< 2 settimane tra 2 e 4 sett > 4 settimane
ACUTA PERSISTENTE CRONICACRONICA
Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill
Chronic Diarrhea
Rx trial
Irritable bowel syndrome suggestedSpecific Dx suggested
ResolvesDx unclear
Quantitative stool testing
Dysmotility
Diarrhea (200 g/d)
Low volume (<200 g/d)
Secretory Osmotic Steatorrheal Inflammatory Factitial
Consider anorectal dysfunction or proctosigmoiditis
Rx
Microbiologic studies
Structural eval with Bx
Hormone assays
If low pH, confirme lactose (or CHO) malabsorption If high Mg2+, review meds
Structural evaluation with small bowel Bx Pancreatic function tests
Microbiologic studies Structural evaluation with Bx's
Suspect if stool Osmolality ↓ Mg2+ Urea Laxatives (+)
Reassure + educate Sx tolerated
Sx and concerns persists
Fluid/electrolyte replacement, if needed. Curative, suppressive, or empiric Rx, as indicated
Confront + counsel patient
Rx trials and possible further evaluation
Algorithm for the management of chronic diarrhea
ESAME DELLE FECI: consistenza poltacea, colore bruno
Numerose fibre vegetali
Alcune fibre carnee
Amidi assenti
Grassi neutri assenti
History, physical examination, routine laboratory
GB, GR, PLTS, FORMULA
LEUCOCITARIA:Nella norma
Harrison’s. Principles of Internal Medicine. McGraw Hill
Persists
ESAME OBIETTIVO: nella norma
APIRETICO
MALESSERE generale correlato alla diarrea
Attenzione ai farmaci!DYSMOTILE CAUSESVisceral neuromyopathiesHyperthyroidism
Drugs (prokinetic agents)
FACTITIAL CAUSESMunchausenBulimia
OSMOTIC CAUSES
Osmotic lassatives (Mg2+, PO4 3-, SO4 2-)
Lactase and other disaccharide deficiencies
Nonabsorbable carbohydrates (sorbitol, lactulose, polyethylene glycol)
Antiacidi Contengono ossido di magnesio con proprietà lassative
Anticoncezionali Colite
Simpaticolitici Accelerano il transito intestinale
Biguanidi Malassorbimento dei glucidi e degli aminoacidi
Acido chenodesossicolico Diarrea cologena
Coadiuvanti della chemioterapia
Enterocolite, colonizzazione micotica, allergia
Chinidina Azione sconosciuta
Coleretici e colagoghi Contengono acidi biliari
Colchicina Disturbi a carico della sintesi enzimatica intestinale
Diuretici Impediscono il riassorbimento del sodio
L-Dopa Accelerano il transito intestinale
Fermenti Possono contenere acidi biliari
Glicosidi Impediscono il riassorbimento del sodio
Indometacina Colonizzazione batterica dell’intestino tenue
Farmaci coadiuvanti nelle diete dimagranti
Di solito contengono lassativi
PAS Azione sconosciuta
Alcaloidi della rauwolfia Accelerano il transito intestinale, potenziamento dell’effetto serotoninico
L-Tiroxina Accelerano il transito intestinale
Ipertensione arteriosa ENALAPRIL
Iperlipemia ATORVASTATINA
ACIDO ACETILSALICILICO
Amilasi pancreatica
Lipasi
Alfa1-antitripsina fecale
Elastasi fecale
Bilirubina totale
diretta
indiretta
AST, ALT gGT nella norma
130
223
3
>500
27,5
23,3
4,2
0-53 UI/L
0-60 UI/L
fino a 5
>200: normale funzione pancreatica esocrina
1,7-17,00 μmol/L
3,4-13,7 μmol/L
fino a 3,4 μmol/L
• ALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALEALTERAZIONI DELLA DIGESTIONE INTESTINALE
• MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO
EGDSEGDS: gastropatia petecchiale HP +++
COLONSCOPIACOLONSCOPIA: polipo iperplastico a 19 cm dalla R.A
ELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHEELETTROFORESI DELLE PROTEINE PLASMATICHE: presenza di una frazione ad aspetto omogeneo di lieve entità in zona gammaglobulinica
Componente monoclonale non dosabile
• MALATTIA INFIAMMATORIA-INFEZIONE
• PATOLOGIA TUMORALE
COPROCOLTURA
(Salmonella, Shigella, Campylobacter ): Neg
ESAME PARASSITOLOGICO: Neg
Cryptosporidium: Neg
Tossina A e B Clostridium difficile: Neg
SANGUE OCCULTO 1° 2° 3° campione: Neg
CEACEA 342,2 0,0-5,0 ng/ml
AFP 4,7 0,0-5,0 ng/ml
TPATPA 102 0-55 ng/ml
CA 19-9 22,2 0,0-37,0 U/ml
Radiografia del toraceRadiografia del torace
Nodo calcare Nodo calcare
al campo medio sinal campo medio sin
Tac addome completoTac addome completo
Angioma VII segmento Angioma VII segmento
(( 2,5 cm) con calcificazioni 2,5 cm) con calcificazioni
Angioma V segmento Angioma V segmento
(( 2 cm) 2 cm)
Formazioni nodulari Formazioni nodulari
(almeno 6) in entrambi i (almeno 6) in entrambi i lobi compatibili con lobi compatibili con angiomiangiomi
PET-CT globale corporea con 18F-FDGPET-CT globale corporea con 18F-FDG
Linfonodo sottomandibolare destroLinfonodo sottomandibolare destro
Nodo calcifico lobo sinNodo calcifico lobo sin
Linfonodo sovraclaveare sinLinfonodo sovraclaveare sin
Numerosi linfonodi mediastinici, Numerosi linfonodi mediastinici, alcuni ascellarialcuni ascellari
“Forma etero ormone secernente?”
SECRETORY CAUSES Exogenous stimulant laxativesChronic ethanol ingestionOther drugs and toxinsEndogenous laxatives (dihydroxy bile
acids)Idiopathic secretory diarrheaCertain bacterial infectionsBowel resection, disease, or fistula (↓
absorption)Partial bowel obstruction or fecal impactionHormone-producing tumors (carcinoid,
vipoma, medullary cancer of thyroid, mastocytosis, gastrinoma, colorectal villous adenoma)
Addison’s diseaseCongenital electrolyte absorption defects
Glucagone 40 50-150 pg/ml
Insulina 11,5 6,0-24,0 μU/mol
PTH 30 7-32 ng/dl
Cromogranina A 19,1 2,0-18,0
VIP 72 18-100
FT3, FT4, TSH nella norma
Gastrina 97 37-70
Somatomedina C 153 71-290
Calcitonina 406000,0-18,9 pg/ml
ENDOCRINOLOGENDOCRINOLOGOO
Ecografia tiroideaEcografia tiroideaNodo ipoecogeno sin ( 20x17x13 mm), margini netti, debole segnale vascolare intranodulare
Almeno 4 linfonodi francamente patologici in sovraclaveare sin
FNACFNAC: Compatibile con Ca : Compatibile con Ca midollare della tiroidemidollare della tiroide
FNAC FNAC : Compatibile con localizzazione : Compatibile con localizzazione
di carcinoma midollare di carcinoma midollare
COME PROCEDERE?
E IL LINFONODO
SOTTOMANDIBOLARE DESTRO?
FNACFNAC: linfonodo reattivo.
Dosaggio CT SU ASPIRATOCT SU ASPIRATO 373,0373,0 (0,0-18,9 pg/ml)
CT sierica 4060040600 0,0-18,9 pg/ml
Intervento chirurgico palliativo
Tiroidectomia totaleTiroidectomia totale con svuotamento linfonodale del
compartimento centrale e LC sinistro
L’adenopatia paratracheale sinistra risultava infiltrare marginalmente il faringe,
che ha necessitato di alcuni punti di sutura con sacrificio del nervo laringeo ricorrente sinistro
e legatura del dotto toracico
Pacchetto Pacchetto linfonodale linfonodale laterocervicalelaterocervicale
Dotto toracicoDotto toracico
Nodo calcificoNodo calcifico
Nervo ricorrenteNervo ricorrente
Linfonodi Linfonodi ricorrenziali sinistriricorrenziali sinistri
Esame istologico definitivoCarcinoma midollare della tiroide
a stroma amiloide
infiltrante il fibroadiposo peritiroideo.
pTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MXpTNM (U.I.C.C. 2002)= T4a N1b MX
STADIO IV (per M=0)
Caratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasiaCaratterizzazione immuno-fenotipica della neoplasia
Calcitonina +++
Cromogranina +--
CEA monoclonale +++
Postoperatorio
Diarrea, trattata con Ondansetron Ondansetron
in attesa di ….cosa fare al fegatoin attesa di ….cosa fare al fegato
All’esame obiettivo:
FEGATO INGRADITO A MARGINI BOZZOLUTI.
IN SEDE EPIGASTRICA: MASSA PALPABILE NON PULSANTE,
MODICAMENTE DOLENTE ALLA PALPAZIONE PROFONDA, MOBILE CON
GLI ATTI DEL RESPIRO
ERNIA INGUINALE SINISTRA NON COMPLICATA
NODO TIROIDEO NON DOLENTE, DI CONSISTENZA PARENCHIMATOSA,
MOBILE CON GLI ATTI DELLA DEGLUTIZIONE
Riferisce:
EPIGASTRALGIA, DISPEPSIAPROGRESSIVA INAPPETENZA ED ERUTTAZIONI
SETTEMBRE 2006
F.D., maschio, 75 anni
ROUTINE (EMOCROMO CON FORMULA, IONEMIA, FUNZIONALITÀ RENALE): NORMALE
AST 59 U/L (10-45)
ALT 73 U/L (10-50)
gGT 737 U/L (3-65)
Bilirubina Totale 38,2 μmol/L (1,7-17,0)
Coniugata 11,6 (fino a 3,4)
Non coniugata 26,6 (3,4-13,7)
ALP 280 U/L (56-128)
CEA 1,4 μg/L (0,0-5,0)
CA 19.9 7,9 kU/L (0,0-37,00)
AFP 12,0 AFP 12,0 μμgg/L/L (0,0-7,00)
CYFRA 21-1 1,2 μg/L (0,0-3,2)
ECOGRAFIA ADDOMINALEECOGRAFIA ADDOMINALE
FEGATO INGRADITO CON MULTIPLE FORMAZIONI NODULARI IPERECOGENE
A MARGINI NETTI (MAX 11 cm.)
COLECISTI CON PAPILLOMA 5 mm.
PANCREAS, COLECISTI, MILZA, VENA PORTA, VESCICA E PROSTATA NEI
LIMITI
RENI NELLA NORMA PER DIMENSIONI CON CISTI DI 2 cm A DESTRA
ERNIA INGUINALE SINISTRA
ECOGRAFIA DEL COLLOECOGRAFIA DEL COLLO
TIROIDE CON NODI IPERECOGENI MULTIPLI (A
SINISTRA 3 X 2,5 cm, A DESTRA 1,7 cm)
NON LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
FNAC FNAC nodo sinistro: VELO DI COLLOIDE
TAC TORACE + ADDOME COMPLETOTAC TORACE + ADDOME COMPLETO
FORMAZIONI NODULARI SUBPLEURICHE DI 2-3 mm.
PICCOLI LINFONODI < 5 mm IN PARATRACHEALE SUPERIORE
FEGATO: FORMAZIONI SOLIDE BILATERALI CON NECROSI CENTRALE
(LA PIÙ GRANDE 8 cm A SINISTRA) + LINFONODI 1 cm ALL’ILO
EPATICO
SCHELETRO OSSEO : PICCOLE AREE LITICHE COLONNA DORSALE E OSSO
ILIACO
ECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATOECOGRAFIA + AGOASPIRATO DEL FEGATO
MACROLESIONI EPATICHE:
AGOASPIRATO DESTRO E SINISTRO
CITOLOGIA:
LOCALIZZAZIONE EPATICA DI CARCINOMA AD ELEMENTI BEN
DIFFERENZIATI,
DI PICCOLA TAGLIA (POSSIBILE L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA L’ORIGINE NEUROENDOCRINA DELLA
NEOPLASIANEOPLASIA)
EGDSEGDS
PICCOLA ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO CON CARDIAS INCONTINENTE E
SEGNI DI ESOFAGITE DA REFLUSSO
STOMACO : ALL’ANGULUS INFILTRAZIONE PARIETALE CON PICCOLE
MAMMELLONATURE CHE SI ESTENDONO VERSO IL PILORO
BIOPSIA SU UNA DELLE MAMMELLONATURE GASTRICHE
ESAME ISTOLOGICO: PICCOLI LINFOCITI CENTROCITOIDI
CON QUADRO DI MALT LINFOMAMALT LINFOMA
HP++-
QUINDI ESEGUE COLONSCOPIACOLONSCOPIA: A 15 CM DA R.A. PICCOLO POLIPO SESSILE
(ISTOLOGIA: ADENOMA TUBULARE CON DISPLASIA DI BASSO GRADO)
NEI GIORNI SUCCESSIVI ALL’INDAGINE COMPARE UNA DIARREA
…… CHE IL PAZIENTE ATTRIBUISCE ALL’ESAME ENDOSCOPICO
COESISTONO 2 MALIGNITÀ?
Revisione citologia epatica:
GLI ELEMENTI DI PICCOLA TAGLIA
SONO DA RITENERSI COMPATIBILI
CON LOCALIZZAZIONE DI LINFOMA
Revisione di entrambe:
DUE MALIGNITÀ
PET – TC con 18F-FDGPET – TC con 18F-FDG
AREA DI IPERACCUMULO NEL LOBO EPATICO SINISTRO CON ZONA FREDDA
CENTRALE TIPO NECROTICA DI 10 cm DI DIAMETRO
DUE AREE NEL LOBO EPATICO DESTRO DI 4 E 5 cm
DISOMOGENEA CAPTAZIONE IN ALCUNI SEGMENTI OSSEI
U-Acido 5-U-Acido 5-idrossindolacetico in 24 idrossindolacetico in 24 oreore
1368 μmol/L 10-31
P-Calcitonina 5,5 ng/L 0,0-18,9
P-NSEP-NSE 37,4 μg/L 0,0-17,0
S-Beta 2 Microglobulina 2,99 mg/L 0,70-1,80
S-Cromogranina AS-Cromogranina A8278 μg/L 0,0-98,0
SCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDESCINTIGRAFIA T.B. CON 111In-OCTREOTIDE
VASTA AREA DI IPERACCUMULO PATOLOGICO NEL LOBO EPATICO SINISTRO
+ ALTRE 2 NEL LOBO EPATICO DESTRO.
AREA DI IPERACCUMULO IN ADDOME INFERIORE DESTRO
PARAOMBELICALE.
BIOPSIA ECOGUIDATA EPATICABIOPSIA ECOGUIDATA EPATICA
TUMORE CARCINOIDE
CAM 5.2 : +/-
AE 1-AE3 : +
Cromogranina : +++
SOLO SUCCESSIVAMENTE IL PAZIENTE RIFERISCE EPISODI DI FASTIDIOSO
ARROSSAMENTO AL CAPO E AL COLLO, SCATENATI DA EMOZIONI E
DALL'INGESTIONE DI CIBO, DI ACQUA CALDA O DI ALCOL, E CRAMPI ADDOMINALI
SEGUITI DA SCARICHE DIARROICHE CON CRISI IPERTENSIVE GIÀ DA ALCUNI MESI.
TALI CRISI DIVENGONO SUBENTRANTI.
SI RECUPERA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SI RINVIENE ECG ED
ECOCARDIOGRAMMA ESEGUITO PRIMA DEL RICOVERO
ECGECG
BUON COMPENSO EMODINAMICO, SOSPETTA VALVULOPATIA MITRO-
AORTICA
Si consiglia ecocolordoppler
ECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICIECOCOLORDOPPLER VASI EPIAORTICINEI LIMITI DI NORMA
ECOCOLORDOPPLER CARDIACOECOCOLORDOPPLER CARDIACO
MODERATO SOVRACCARICO DI VOLUME E PRESSIONE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE CON VALVULA TRICUSPIDE ISPESSITA CON MARCATA INSUFFICIENZA E LIEVE STENOSI. MODERATA STENOINSUFFICIENZA VALVOLA POLMONARE.
LIEVE INSUFFICIENZA AORTICA.
Conclusioni: INTERESSAMENTO CARDIACO DA SINDROME DA CARCINOIDE?
Prevalenza della diarrea cronica Prevalenza della diarrea cronica nei tumori endocrini che possono provocarlanei tumori endocrini che possono provocarla
TUMORE ENDOCRINOTUMORE ENDOCRINO %%
VIPoma 100
Sindrome da carcinoide 32-84
Somatostatinoma pancreatico 30-97
Gastrinoma 30-75
Calcitoninoma pancreatico 50-61
Carcinoma midollare della tiroide 28-42
Glucagonoma 14-25
Jensen RT. Semin Gastrointest Dis (1999); 10: 156-172.
LA DIARREA ENDOCRINALA DIARREA ENDOCRINAManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche associate alla diarrea cronica che suggeriscono
una causa endocrina
Crisi di arrossamento cutaneoCrisi di arrossamento cutaneo- Sindrome da carcinoide- Mastocitosi sistemica- VIPoma- Carcinoma midollare della tiroideUlcera pepticaUlcera peptica- Gastrinoma- Mastocitosi sistemicaEritema cutaneoEritema cutaneo- Glucagonoma- Mastocitosi sistemica
Nodulo tiroideoNodulo tiroideo- Carcinoma midollare della tiroide- TireotossicosiIperpigmentazione cutaneaIperpigmentazione cutanea- Insufficienza surrenalica cronica- Mastocitosi sistemicaFebbreFebbre- TireotossicosiDimagrimento rilevanteDimagrimento rilevante- Ipertiroidismo- Glucagonoma- somatostatinoma
La diarrea endocrina
Alterazioni degli Alterazioni degli esami di laboratorioesami di laboratorio che devono far che devono far considerare cause e endocrineconsiderare cause e endocrine:
- Ipopotassiemia grave (VIPoma)
- Ipercalcemia (MEN1, VIPoma)
- Iponatriemia-Iperpotassiemia (Insufficienza surrenalica cronica)
- Ipocolesterolemia (Ipertiroidismo)
- Iperglicemia lieve* (Glucagonoma, Somatostatinoma, VIPoma)
* in pazienti senza familiarità di diabete o altre condizioni predisponenti al diabete
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La diarrea endocrina risulta tra le cause meno frequenti di diarrea cronica (<1%). Generalmente la diagnosi dei tumori endocrini associati a diarrea cronica è tardiva, trascorrendo in media 6 anni tra l’inizio della sintomatologia e la diagnosi biochimica del tumore.Il carcinoma midollare della tiroide è raro (incidenza 0,1-0,6/100000/anno), ma la prevalenza della diarrea nei pazienti affetti è pari al 28-42% dei casi.
Ricordiamoci Ricordiamoci
della della
diarrea endocrina!diarrea endocrina!