Ipertensione endocrina: solo la punta dell’iceberg?

Real practice

DIPARTIMENTO AD ATTIVITA’ INTEGRATA MEDICO GENERALE

UOC MEDICINA GENERALE SEZIONE DECISIONE CLINICA

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

ROMA, 07 – 09 NOVEMBRE 2014

GABRIELE ZARDINI U.O.C Medicina Generale – Sezione Decisione Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

REAL PRACTICE C.F. Femmina Nata 1961 Maggio 2013: accesso al Pronto

Soccorso Cefalea, riscontro di valori pressori

elevati P.A. 245/125, F.C. 105 bpm

ANAMNESI IN P.S. Riferisce periodo stressante Da circa un mese in terapia con Hct 5 +

Amiloride 50 mg ½ c dì per rilievo di ipertensione arteriosa

Dal giorno precedente 1 c Inoltre: Vertigini correlate a labirintolitiasi Sindrome ansiosa

ESAME OBIETTIVO IN P.S.

Nessun rilievo significativo Terapia a domicilio: Bromazepam

(oltre al diuretico)

DIAGNOSTICA IN P.S. Emocromo normale Glucosio 6.8 mmol/L Creatinina 86 umol/L Na 138 mmol/L K 3.03 mmol/L ALT, lipasi, PT, troponina I: nella norma ECG normale RX TORACE normale

TRATTAMENTO IN P.S. Clonidina ½ f i.m. Diazepam 15 gtt KCl 10 mEq In seguito Clonidina ½ f in infusione

EVOLUZIONE P.A. 180/100 → 120/90 mmHg Dimessa con la diagnosi “Ipertensione arteriosa. Disionemia” Consigli alla dimissione: - Sospendere diuretico - Iniziare Ramipril 2.5 mg dì - VISITA CARDIOLOGICA E

ECOCARDIOGRAMMA - Controllo ematochimico a breve

DOMANDE ALL’UDITORIO Concordate con il P.S. (iter, sospetto

diagnostico, trattamento in acuto, terapia suggerita a domicilio) ?

In questa fase avreste sospettato

un’ipertensione secondaria/endocrina? Eventualmente per quali motivi?

DOMANDE AI RELATORI Se sospettiamo un’ipertensione

secondaria, quale è la terapia più adeguata per effettuare l’iter diagnostico?

E’ opportuno correggere

l’ipokaliemia?

DAY SERVICE PA 180/110 mmHg, FC 78 bpm Modificata terapia - Stop Ace inibitore - Amlodipina 10 - Poi Doxazosina 4 mg e Potassio

Cloruro 600 1 c x 2

DAY SERVICE ANAMNESI FAMILIARE morte

improvvisa, ipertensione arteriosa A.P.R. appendicectomia, isterectomia,

psoriasi, spondiloartrosi Inoltre in passato ipertensione arteriosa

trattata solo per brevi periodi (Ramipril, Amlodipina, Hct 5 + Amiloride 50)

A.P.P. Vertigini, astenia, ripetuti accessi al P.S. per ipertensione arteriosa

DAY SERVICE K 3.22 mmol/L Na, K, Cl urinari: nella norma U aldosterone 72 pmol/24 ore (5-50) Cortisolo 228 nmol/L (120-620) TSH 4.14 – 4.76 mU/L Ab TPO 2578 KU/L ANA, ENA, Ab TGA, APCA negativi

DAY SERVICE

RENINA (clino) 4.71 mU/L (4-50), (orto) 7.18 (5.5-80)

ALDOSTERONE (clino) 825 pmol/L, (orto)

1066 pmol/L (80-900) ARR 148

DOMANDE.. Quale patologia sospettiamo? Come procediamo con la

diagnostica: necessari altri test biochimici o possiamo già procedere a indagini strumentali?

DOMANDE.. Cefalea, ipertensione accessionale,

favorevole risposta a Clonidina sono elementi di sospetto per FEO?

Nel caso di sospetto FEO, quali esami

di primo livello e di conferma fareste?

18 Luglio 2002

DAY SERVICE TEST DI CONFERMA (SALINA): RENINA 2.4 mU/L ALDOSTERONE 541 pmol/L U METANEFRINE: NEI LIMITI

DAY SERVICE ABPM ipertensione arteriosa sisto-diastolica;

bioritmo conservato ECOCARDIOGRAMMA nella norma F.O. retinopatia ipertensiva 1° ECO TSA iniziali placche ATS alle carotidi int. e est.

senza stenosi significative ECO ADDOME steatosi epatica, esiti isterectomia ECODOPPLER AA RENALI nella norma ECO TIROIDE ghiandola lievemente aumentata,

aspetto pseudonodulare

DAY SERVICE TAC ADDOME ….surreni un po’ più

rappresentati… nodulo di diametro 1.5 cm al surrene di destra riferibile ad adenoma …

INDICAZIONE A

SURRENALECTOMIA

DOMANDE….. LE INDAGINI EFFETTUATE SONO STATE

SUFFICIENTI PER PORRE L’INDICAZIONE ALLA SURRENALECTOMIA?

UN ECOCARDIOGRAMMA NORMALE E’

INUSUALE NELL’IPERALDO? POSSIAMO PENSARE CHE L’IPERTENSIONE

SIA DI RECENTE INSORGENZA?

DECORSO IN DAY SERVICE A fine Novembre: PA normale a domicilio (< 135/85 mmHg) POTASSIO 4.15 – 3.66 mmol/L TERAPIA: AMLODIPINA 5 mg x 2 SPIRONOLATTONE 50 mg BROMAZEPAM al bisogno

CHIRURGIA SURRENECTOMIA DESTRA

VIDEOLAPAROSCOPICA 16.12.2013 ISTOLOGIA tessuto adenomatoso

circondato da ghiandola di aspetto normale

K 3.6 mmol/L Creatinina 69 umol/L Alla VISITA ENDOCRINOLOGICA pre-

dimissione: suggerito controllo della PA

E DOPO? 24.12.2013 accesso al P.S. Da alcuni giorni scarso controllo della

P.A. Astenia Terapia: Amlodipina 5 mg, Spironolattone

50 mg PA 170/85 mmHg, FC 86 bpm K 3.72 mmol/L Invito a eseguire controllo in DS

E DOPO?

07.04.2014 accesso al P.S. Cardiopalmo, cefalea

gravativa, astenia Terapia: Spironolattone 50 mg PA 210/115 mmHg, FC 75 bpm K 3.71 mmol/L

! Grazie per l’attenzione.