DIARREADIARREA

La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì unbensì un

SINTOMOSINTOMO

comune ad una o più situazioni, organiche comune ad una o più situazioni, organiche

o funzionali, in cui si verificao funzionali, in cui si verifica

un’un’ alterazione dei flussi idro-elettrolitici a alterazione dei flussi idro-elettrolitici a livellolivello

dell’ intestino tenue o del colon. dell’ intestino tenue o del colon.

Il sintomo diarrea è definito dalla presenza Il sintomo diarrea è definito dalla presenza di una, di una,

o più, delle seguenti manifestazioni:o più, delle seguenti manifestazioni:

1.1. Aumento del volume fecale giornalieroAumento del volume fecale giornaliero

( >100-150 g/die )( >100-150 g/die )

2.2. Incremento della componente liquida fecaleIncremento della componente liquida fecale

3.3. Aumento del numero delle evacuazioni Aumento del numero delle evacuazioni giornalieregiornaliere

La DIARREA si associa ad una o più, La DIARREA si associa ad una o più, delle delle

seguenti situazioni:seguenti situazioni:

URGENZAURGENZA

( impellente necessità di evacuare ( impellente necessità di evacuare associata, o meno, a dolori addominali e associata, o meno, a dolori addominali e meteorismo )meteorismo )

TENESMO ANALETENESMO ANALE

INCONTINENZAINCONTINENZA

FLUSSI IDRO-ELETTROLITICIFLUSSI IDRO-ELETTROLITICInel canale alimentare nelle 24 orenel canale alimentare nelle 24 ore

Flussi Fluidi Concentrazioni OsmolalitàFlussi Fluidi Concentrazioni Osmolalità ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg

NaNa+ + K K ++ Cl Cl-- HCO HCO33--

9.000 60 15 60 15 variabile9.000 60 15 60 15 variabile

3.000 140 6 100 30 isotonica3.000 140 6 100 30 isotonica

1.000 140 8 60 70 isotonica1.000 140 8 60 70 isotonica 100 40 90 15 30 isotonica100 40 90 15 30 isotonica

Massima capacità di riassorbimento Massima capacità di riassorbimento dei fluidi nel colon: 2-4 L / diedei fluidi nel colon: 2-4 L / die

DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’

NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPONEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO

3-4 miliardi di episodi / anno3-4 miliardi di episodi / anno 5 milioni di morti / anno5 milioni di morti / anno ( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età )( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età )

NEI PAESI INDUSTRIALIZZATINEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acuteacute

Causa più comune di ricovero dei bambini in Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedaleospedale

DIARREE : CLASSIFICAZIONEDIARREE : CLASSIFICAZIONE

CLINICA CLINICA Diarrea acutaDiarrea acuta Diarrea cronicaDiarrea cronica

D. osmoticaD. osmotica

FISIOPATOLOGICA FISIOPATOLOGICA D. secretoriaD. secretoria

D. essudativaD. essudativa D. da alterata D. da alterata

motilità motilità

DIAREE : CAUSE E FORME CLINICHEDIAREE : CAUSE E FORME CLINICHE

ACUTEACUTE ( durata < 3 settimane )( durata < 3 settimane )

INFETTIVE INFETTIVE ( 70%)( 70%)

NON INFETTIVE NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemichePb-Hg, ischemiche))

CRONICHE CRONICHE ( durata > 3 settimane )( durata > 3 settimane )

INFIAMMATORIE INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba )( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba )

NON INFIAMMATORIE NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare, diverticolare,

abuso di lassativi, malassorbimento, abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione)maldigestione)

CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME ACUTEACUTE

ENTERITI ACUTE INFETTIVE ENTERITI ACUTE INFETTIVE

BATTERICHEBATTERICHE

Batteri invasiviBatteri invasivi Batteri non Batteri non invasiviinvasivi

Tossinfezioni Tossinfezioni alimentarialimentari

Salmonelle Salmonelle

E. ColiE. Coli

ShigellaShigella

Yersinia EnterocoliticaYersinia Enterocolitica

E. Coli enterotossicaE. Coli enterotossica

Vibrio CholeraeVibrio CholeraeStafilococchiStafilococchi

B. CereusB. Cereus

Clostridium BotulinumClostridium Botulinum

ENTERITI ACUTE INFETTIVE ENTERITI ACUTE INFETTIVE

VIRALI e PROTOZOARIEVIRALI e PROTOZOARIE

EnterovirEnterovirusus

ParvoviruParvovirus s

(Norwalk)(Norwalk)

ReovirusReovirus

Coxachie A- Coxachie A- BB

EchovirusEchovirus

Giardia LambliaGiardia Lamblia

CriptosporiumCriptosporium

Entamoeba Entamoeba HistolyticaHistolytica

ENTERITI ACUTE NON INFETTIVEENTERITI ACUTE NON INFETTIVE

ENTERITI IATROGENEENTERITI IATROGENE

CARDIOATTIVICARDIOATTIVI Digitale, PropanololoDigitale, Propanololo

DIURETICIDIURETICI

LASSATIVILASSATIVI Olio di ricino, Bisacodyl, Olio di ricino, Bisacodyl,

Fenolftaleina, SulfosuccinatoFenolftaleina, Sulfosuccinato

ANTIURICEMICIANTIURICEMICI ColchicinaColchicina

AGENTI AGENTI CHEMIOTERAPICHEMIOTERAPICICI

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

FANSFANS

ALTRIALTRI Lattulosio, Antiacidi, Lattulosio, Antiacidi, ColinergiciColinergici

CLASSIFICAZIONE CLINICA:CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FORME CRONICHE

ENDOCRINOPATIEENDOCRINOPATIE

IpertiroidismoIpertiroidismo

Insufficienza surrenalicaInsufficienza surrenalica

DiabeteDiabete

Sindrome da carcinoideSindrome da carcinoide

Ca midollare della tiroideCa midollare della tiroide

GastrinomaGastrinoma

Tumori pancreatici Tumori pancreatici ormonosecernentiormonosecernenti

INFEZIONIINFEZIONI

Entamoeba Entamoeba HistolyticaHistolytica

Giardia LambliaGiardia Lamblia

TubercolosiTubercolosi

INFIAMMAZIONI INFIAMMAZIONI

Diverticolite Diverticolite

M. di CrohnM. di Crohn

Colite UlcerosaColite Ulcerosa NEOPLASIENEOPLASIE

Carcinoma del colonCarcinoma del colon

CLASSIFICAZIONE CLINICA:CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FORME CRONICHE

FARMACI ED FARMACI ED ESOTOSSICIESOTOSSICI

LassativiLassativi

AntiacidiAntiacidi

FANSFANS

Abuso di alcoolAbuso di alcool

OppiaceiOppiacei

FECALOMIFECALOMI

Falsa diarreaFalsa diarrea

MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO

SprueSprue

Deficit di disaccaridasiDeficit di disaccaridasi

Insufficienza pancreaticaInsufficienza pancreatica

Enterite ischemicaEnterite ischemica

Contaminazione batterica Contaminazione batterica del tenuedel tenue

ALTERATA MOTILITA’ALTERATA MOTILITA’

Sd. dell’intestino irritabileSd. dell’intestino irritabile

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICACLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

A. DIARREA OSMOTICAA. DIARREA OSMOTICA

Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE ASSORBIBILIASSORBIBILI

( ad es. carboidrati, ioni quali Mg( ad es. carboidrati, ioni quali Mg+ + o SOo SO44- - ) )

AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO INTESTINALEINTESTINALE

AUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLOAUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLO

DUODENO - DIGIUNALE ( compenso )DUODENO - DIGIUNALE ( compenso )

RIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del NaRIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del Na++ ) )

NELL’ ILEO E NEL COLONNELL’ ILEO E NEL COLON

QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE

DIARREA DIARREA

LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO

B. DIARREA SECRETORIAB. DIARREA SECRETORIA

Ipersecrezione di HIpersecrezione di H22O ed elettroliti.O ed elettroliti.Per lo più la mucosa è integra.Per lo più la mucosa è integra.

Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro.Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro.Feci liquide e Feci liquide e non si modifica con il digiuno.non si modifica con il digiuno.

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Enterotossine batteriche Ormoni Enterotossine batteriche Ormoni gastrointestinaligastrointestinali

Colera VIPColera VIP

Stafilococchi Serotonina Stafilococchi Serotonina

C. DIARREA ESSUDATIVAC. DIARREA ESSUDATIVA

Flogosi della mucosa intestinale.Flogosi della mucosa intestinale.

L’accumulo di muco, pus e sangue determina un L’accumulo di muco, pus e sangue determina un aumento aumento

dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi.dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi.

L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ estensione delle lesioni.estensione delle lesioni.

D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’

Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale possono determinare diarrea :possono determinare diarrea :

- riduzione del tempo di contatto- riduzione del tempo di contatto

- accumulo di soluti e loro malassorbimento.- accumulo di soluti e loro malassorbimento.

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Aumentata motilità G.I.Aumentata motilità G.I. Ridotta Ridotta motilità G.I.motilità G.I.

Sindrome dell’intestino irritabile Diabete mellitoSindrome dell’intestino irritabile Diabete mellito

Ipertiroidismo IpotiroidismoIpertiroidismo Ipotiroidismo

Carcinoide Sclerodermia Carcinoide Sclerodermia

AmiloidosiAmiloidosi

DIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARIDIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARICONDIZIONI CLINICHECONDIZIONI CLINICHE

Diarrea chirurgica post-Diarrea chirurgica post-

colecistectomiacolecistectomia

Diarrea del viaggiatoreDiarrea del viaggiatore

Diarrea del corridoreDiarrea del corridore

Diarrea associata ad antibioticiDiarrea associata ad antibiotici

DIARREA POST - COLECISTECTOMIADIARREA POST - COLECISTECTOMIA

Interessa dal 10% al 20% dei pazienti operatiInteressa dal 10% al 20% dei pazienti operati

( USA = 500.000/ anno )( USA = 500.000/ anno )

PATOGENESIPATOGENESI

Riduzione del tempo ditransito intestinale

Ipotizzato un malassorbimentodegli ACIDI BILIARI daaumento del circolo

entero-epatico

DIARREE POST - CHIRURGICA:DIARREE POST - CHIRURGICA:

TERAPIATERAPIA

CHELANTI DEGLI ACIDI BILIARICHELANTI DEGLI ACIDI BILIARI

ColestiraminaColestiramina

Idrossido di alluminioIdrossido di alluminio

Risposta incostante alla terapia con colestiramina

DIARREA DEL VIAGGIATOREDIARREA DEL VIAGGIATORE

Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in

via di sviluppovia di sviluppo

Pancia Zingara?Sudiciume di Casablanca?

Maledizione di Tutankhamen?

Vendetta di Montezuma?

Pancia di Delhi?Trotto Turco?

DIARREA DEL VIAGGIATOREDIARREA DEL VIAGGIATORE

Rischio secondo la destinazioneRischio secondo la destinazione

ALTO ALTO ( 20-40% ) : ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente,America Latina, Africa, Medio Oriente, Asia MeridionaleAsia Meridionale

INTERMEDIO INTERMEDIO ( 10-20% ) : ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Paesi Europei Meridionali, Israele, Israele,

Isole CaraibicheIsole Caraibiche

BASSOBASSO ( <8% ) : ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale, Canada, USA, Europa Settentrionale, Australia, Nuova ZelandaAustralia, Nuova Zelanda

I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano

3-5 giorni circa ( pz. non trattati ).3-5 giorni circa ( pz. non trattati ).

Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e sintomi associati:e sintomi associati:

SINTOMISINTOMI %% SINTOMISINTOMI %%

MeteorismoMeteorismo

AsteniaAstenia

CrampiCrampi

NauseaNausea

FebbreFebbre

Dolore addominaleDolore addominale

AnoressiaAnoressia

7979

7474

6868

6161

5656

5555

5353

CefaleaCefalea

BrividiBrividi

RachialgiaRachialgia

Vertigine soggettivaVertigine soggettiva

VomitoVomito

MalessereMalessere

ArtralgieArtralgie

3939

3838

3535

3434

2929

2424

2323

DIARREA DEL VIAGGIATORE : DIARREA DEL VIAGGIATORE : EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Localizzazione Localizzazione

Agente patogenoAgente patogeno

Frequenza media (%)Frequenza media (%)

E.Coli enterotossigenaE.Coli enterotossigena

E. Coli enteroaderenteE. Coli enteroaderente

E. Coli invasivaE. Coli invasiva

ShigellaShigella

SalmonellaSalmonella

CampylobacterCampylobacter

VibrioVibrio

AeromonasAeromonas

RotavirusRotavirus

Giardia LambliaGiardia Lamblia

Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica

CriptosporidiumCriptosporidium

Nessun patogeno identificatoNessun patogeno identificato

TT

TTCCCC

T/CT/CCCTT

TT

TT

CC

TT

40-6040-60

1515

<5<5

1010

<5<5

<5<5

<5<5

<5<5

55

<5<5

<5<5

<5<5

4040

DIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIADIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIA

PREVENZIONEPREVENZIONE

EvitareEvitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente, : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente,

ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta

non sbucciata.non sbucciata.

Relativamente sicuriRelativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO : bibite con aggiunta di HCO33- - , birra, vino,, birra, vino,

caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Clcaffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl

Ciprofloxacina, Norfloxacina, RifaximinaCiprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina

TERAPIA DELL’ ATTACCO TERAPIA DELL’ ATTACCO

ReidratanteReidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v. : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v.

(nei casi più gravi)(nei casi più gravi)

AntibioticaAntibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX

SintomaticaSintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica) : Loperamide (riduzione attività peristaltica)

DIARREA DEL CORRIDOREDIARREA DEL CORRIDORE

Il 20 – 40 % dei corridori agonistici Il 20 – 40 % dei corridori agonistici presenta diarreapresenta diarrea

Tutti sono potenzialmente soggettiTutti sono potenzialmente soggetti

( soprattutto i non professionisti )( soprattutto i non professionisti )

Prevalentemente donne, giovaniPrevalentemente donne, giovani

Quando iniziano o intensificano Quando iniziano o intensificano

gli allenamentigli allenamenti

Durante o dopo una corsa faticosaDurante o dopo una corsa faticosa

DIARREA DEL CORRIDOREDIARREA DEL CORRIDORE

Diarrea osmotica: assunzioneeccessiva di fibre o

zuccheri non assorbibili

Ischemia intestinale transitoria(dolori addominali e diarrea ematica)

Motilità colicaEffetto meccanico del“calpestare il suolo”

Rilascio di neuropeptidi(VIP, motilina, gastrina, PG)

DIARREA ASSOCIATA AGLI DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

Tutti gli antibioticiTutti gli antibiotici possono causare diarrea possono causare diarrea

E’ E’ indipendenteindipendente dalla via di somministrazione dalla via di somministrazione

Eziologia: Eziologia: Esotossine ( A-B )Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile prodotte dal Cl. Difficile

Per lo più Per lo più forme pseudomembranoseforme pseudomembranose

Importante Importante diarrea mucosa o muco-emorragicadiarrea mucosa o muco-emorragica

Latenza fino a due settimane dall’assunzioneLatenza fino a due settimane dall’assunzione

Possibilità di recidive ( 5-50% )Possibilità di recidive ( 5-50% )

TERAPIATERAPIA

Sospensione antibioticoSospensione antibiotico

Supporto generaleSupporto generale VANCOMICINAVANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg.2 g/ die per os, per 7-14 gg. AntibioticiAntibiotici METRONIDAZOLOMETRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7- 250mg x 3/ die per os, per 7-

14 gg.14 gg.

4. ESAME RADIOLOGICO

3. ENDOSCOPIA +ESAME ISTOLOGICO

2. ESAMI BIOCHIMICI

1. ESAME DELLE FECI

DIARREE : ESAMI DELLE FECIDIARREE : ESAMI DELLE FECI

Ricerca sangue occulto Ricerca sangue occulto

Esame microbiologicoEsame microbiologico ( riscontri più frequenti ) :( riscontri più frequenti ) :

• VirusVirus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus )( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus )

• BatteriBatteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile,( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Yersinia Enterocolitica )Yersinia Enterocolitica )

Esame parassitologicoEsame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica, ( Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium )Criptosporidium )

DIARREE : ESAMI EMATOCHIMICIDIARREE : ESAMI EMATOCHIMICI

• Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – diarree endocrinediarree endocrine

DI ROUTINEDI ROUTINE SPECIFICI*SPECIFICI*

VESVES

EMOCROMOEMOCROMO

SIDEREMIASIDEREMIA

ELETTROLITIELETTROLITI

PROTEINA C REATTIVAPROTEINA C REATTIVA

MUCOPROTEINEMUCOPROTEINE

PROTIDOGRAMMAPROTIDOGRAMMA

TEST ALLO XILOSIOTEST ALLO XILOSIO

BREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIOBREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIO

ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA)ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA)

tTG ( transglutaminasi tissutale )tTG ( transglutaminasi tissutale )

TEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICATEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICA

SIEROLOGIA PER BATTERISIEROLOGIA PER BATTERI

ORMONI TIROIDEIORMONI TIROIDEI

PEPTIDI GASTROINTESTINALI PEPTIDI GASTROINTESTINALI

D. ACUTA

COLONSCOPIA e BIOPSIA

D. CRONICA

EmaticaAcquosa

Sorveglianza

Ematica Acquosa

Clisma opaco a doppio contrasto

Rx Tenue +/- biopsiaTerapia Terapia

TAC

Riconsidera la Dg.

Terapia

Terapia

DIARREE:DIARREE:TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA

Farmaci adsorbenti Farmaci adsorbenti

CAOLINOCAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la : aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la

perdita di fluidi intestinali perdita di fluidi intestinali

Resine a scambio ionico Resine a scambio ionico

COLESTIRAMINA: COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliarielevata affinità per gli acidi biliari

Oppioidi sinteticiOppioidi sintetici

LOPERAMIDE: LOPERAMIDE: aumenta l’attività motoria segmentale e riduce aumenta l’attività motoria segmentale e riduce

l’attività propulsiva l’attività propulsiva

AtropiniciAtropinici

Effetto “antispastico”: inducono una Effetto “antispastico”: inducono una riduzione riduzione

dell’attività motoria del colon dell’attività motoria del colon

SomatostatinaSomatostatina

Effetto antisecretorioEffetto antisecretorio

TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA