UN CASO DI “DIARREA INTRATTABILE”, …MA “TRATTABILE”

Dott.ssa Enrica Strati PLS, Frosinone

Andrea, 2 mesi. Nato a termine, normali fenomeni neonatali. Peso nascita: kg 3,750 Storia familiare negativa per atopia o altre patologie degne di nota Allattato esclusivamente al seno, crescita normale fino a 10 giorni prima del ricovero per diarrea acquosa, verdastra, senza muco né sangue Da segnalare: un giorno di febbre all’inizio della sintomatologia diarroica No storia di vomito o di episodi di infezioni del tratto respiratorio alto ESAME OBIETTIVO P. Kg 4,800 (25° P) – L: cm 59 (75° P) - p/h: 10-25 P Cute pallida. Occhi alonati. Lingua impaniata., CRT 2’’ Null’altro di semeiologicamente rilevante Si prescrive reidratazione per os., dieta priva di PLV, probiotici e rivalutazione clinica dopo 48 h

Dopo 48 h: P. Kg 4,720 (25° P) Bambino pallido, irritabile, assetato. Cute pallida, sollevabile in pliche. CRT 3’’. Occhi alonati.

RICOVERO OSPEDALIERO

Indagini di laboratorio: Hb: 10,2 g%, piastrine: 540 x 109/L, Ht: 33.5%, GB: 9.5 x 109/L, 56% linfociti con occasionali linfociti “reattivi”, 9% monociti, 3% eosinofili, 32% neutrofili. EAB: HCO3: 19 mmol/L, EB: -3.5, pH: 7.38, pCO2: 38 mmol/L Altre indagini di rilievo: Albumina sierica: 2,6 g% Normali la funzionalità epatica e renale Coprocoltura ed esame parassitologico feci: negativi per Salmonella, Aeromonas, Campilobacter, Rotavirus, Criptosporidium, E. coli enterotossigeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. enterocolitica, parassiti Ricerca leucociti fecali, sangue occulto, grassi fecali: negativa Elettroliti fecali: Na+ 104 mmol/L, K+ 12 mmol/L, Cl- 50 mmol/L Gap osmotico: 290 – 2 x [(Na+) + (K+)]: 58 pattern di diarrea prevalentemente secretiva

Diarrea Secretoria

CAUSE

ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica, Clostridium, Cryptosporidium ENTEROTOSSINE VIRALI: es. proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus, HIV Tat ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4 FATTORI ENDOGENI: acidi biliari LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI

INDAGINI SUCCESSIVE

TSH, FT3, FT4: NORMALI TIREOTOSSICOSI

VIP PLASMATICO: NORMALE

ACIDO OMOVANILLICO E VANILMANDELICO URINARI: NORMALI

VIPOMA

NEUROBLASTOMA

DECORSO CLINICO

Progressiva scomparsa del latte materno

Persistenza di diarrea anche a digiuno con supporto e.v.

idrosalino (output fecale: 150-180 ml/Kg/die)

Alvo diarroico a dieta esclusiva con idrolizzati estesi,

formule con aminoacidi, anche a basse concentrazioni

DIARREA INTRATTABILE

DECORSO CLINICO

Inizia parenterale totale in 10^ giornata e viene sottoposto a indagini

endoscopiche al fine di prelevare campioni bioptici mucosali EGDS: di rilievo soltanto edema delle pliche duodenali. Normale la mucosa esofagea e duodenale COLONOSCOPIA: isolate aree di iperemia lungo il colon, senza scomparsa del disegno vascolare; iperplasia linfoide dell’ileo distale

Campioni bioptici duodenali e colonici negativi per enteropatogeni

(coltura e analisi microscopica)

Mucosa duodenale: marcata, ma incompleta atrofia dei villi, iperplasia delle cripte. Importante infiltrato infiammatorio cronico della lamina propria. No evidenza di “tufts” epiteliali. No materiale PAS +vo nel citoplasma apicale degli enterociti Microscopia elettronica: assenti alterazioni dei microvilli, no inclusioni nel citoplasma

Mucosa del colon: note infiammatorie importanti, erosioni, rigenerazione, criptite. Nell’ambito dell’epitelio e della lamina propria cellule allargate con inclusioni, alcune con alterazioni nucleari e citoplasmatiche da CMV.

Ulteriori indagini: PCR per CMV nelle urine: positiva PCR per CMV nel liquido di lavaggio gastrico e rettale: positiva PCR per CMV: positiva nelle biopsie del duodeno CMV-DNA nel sangue: negativo Profilo immunologico: normale

Commenti: • Le classiche inclusioni da CMV possono non essere evidenziate facilmente a causa di severa infiammazione con distruzione tissutale (utile immunoistochimica, o, se non disponibile, PCR su tessuto) • l’infezione intestinale da CMV può accompagnarsi a segni di infiammazione moderata • l’isolamento di CMV dalle urine da interpretare con cautela ! • viremia: può essere negativa in pazienti con malattia da CMV definita istologicamente, poiché la viremia è intermittente

DECORSO CLINICO: Ganciclovir i.v. 10 mg/Kg/die x 2 settimane, seguite da una settimana di terapia per os. Dal 3° giorno di terapia: feci più formate, di volume ridotto (30 ml/kg/die in 4^ giornata, 13 ml/kg/die in 6^ giornata) Viene tollerata formula idrolizzata “ estesa ” per enterale continua. Dopo 3 settimane viene tollerata una pappa con crema di riso, olio, agnello. In seguito vengono somministrate e tollerate le proteine del latte vaccino

ANDREA, OGGI… 12 mesi P: Kg 10.200 (50°P) – L: cm 78 (75°P) DIETA LIBERA, ALVO REGOLARE NON SEGNI DI CMV CONGENITO