DIARREA PROTRATTA: ALGORITMO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

La Gastroenterologia e la Nutrizione Pediatrica (e… altro ancora) a Roma

Roma, 4-5 maggio 2012

Marina Aloi

UOC di Gastroenterologia ed

Epatologia Pediatrica

Sapienza Università di Roma

DEFINIZIONI

DIARREA ACUTA (< 7 giorni)

DIARREA PROLUNGATA (≥ 7 e < 14 giorni)

DIARREA PERSISTENTE (≥ 14 GIORNI)

DIARREA INTRATTABILE

(“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)

APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA

PERSISTENTE

ANAMNESI

Familiarità, esordio, pattern,

durata, viaggi

Caratteristiche delle feci

Dolori addominali, perdita di

peso, altri sintomi

Diarrea iatrogena

VALUTAZIONE

CLINICA Curva di crescita, generale,

cute, addome, segni di

patologia sistemica. Red flags ESAMI DI

LABORATORIO DI I

LIVELLO

Emocromo, stato nutrizionale,

elettroliti, indici di flogosi

ESAMI FECALI

Gap osmotico, coprocolture,

calprotectina/lattoferrina

DIARREA SECRETORIA

DIARREA OSMOTICA

DIARREA INFIAMMATORIA

DIARREA GRASSA

Na +

K +

Cl -

Bicabonates/organic anions

Osmotic substances non measured

Secretory

Diarrhea

Osmotica

Diarrhea

mm

ol/L

0

300

150

STOOL ELECTROLYTES AND OSMOTIC GAP

SECRETORY DIARRHEA

almost all osmotic activity of colonic

content is accounted for by

electrolytes

(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)

OSMOTIC DIARRHEA:

electrolytes contribute minimally to

the osmolality of colonic content

CAUSE

ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli

enterotossigeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter,

Pseudomonas, Y. Enterocolitica, Clostridium, Cryptosporidium

ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del

Rotavirus, HIV Tat

ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e

FT4

FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari

LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI

DIARREA SECRETORIA

Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni

frequenti ed abbondanti

CAUSE

MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi,

proteine)

ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva

alimentazione, diarrea aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino

irritabile)

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica

dell’intestino tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)

PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL

COLON (ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia,

IBD, colite microscopica)

FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi,

antiacidi contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)

DIARREA OSMOTICA

Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni

in genere meno frequenti ed abbondanti

CAUSE

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa,

sindrome dell’intestino corto, diarrea postresezione)

INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica,

sindrome di Shwachman-Diamond)

DEFICIT ACIDI BILIARI

DIARREA GRASSA

Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento

degli acidi grassi

CAUSE

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)

INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON

(ipersesnsibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-

Henoch, LES, IBD, colite microcopica, colite linfocitica)

INCONTINENZA FECALE

STIPSI

DIARREA INFIAMMATORIA

Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori

intestinali con infltrazione e distruzione della mucosa

TERAPIA

1. SUPPORTO GENERALE

- reidratazione

2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

- adeguato intake calorico (> alle raccomandazioni per sesso ed

età): eventualmente aumentare densità calorica

- se steatorrea: trigliceridi a media catena

- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale

- diete di esclusione

3. TERAPIA SPECIFICA

4. ANTIDIARROICI

ANTIDIARROICI

1. LOPERAMIDE: agonista periferico dei recettori degli oppiacei

intestinali con attività antisecretoria e riducendo la motilità

Dosaggio sotto i 12 anni: 0.1-0.2 mg/Kg due o tre volte al

giorno (dopo le scariche). Controindicata sotto i 2 anni

(sonnolenza, ileo, depressione centrale)

2. RACECADOTRIL: inibitore dell’encefalinasi, blocca il

catabolismo degli oppiacei endogeni (encefaline) ed ha una

attività antisecretiva prevalente.

Buona efficacia e tollerabilità in età pediatrica

Dosaggio: 1.5 mg/Kg ogni 8 ore

3. OCTREOTIDE: diarree associate a tumori neuroendocrini

(VIPoma, APUDoma)

Huijghebaert et al. - Dig Dis and Sci 2003; 48: 239-50

DIARREA INTRATTABILE DEL LATTANTE: definizione

• entità eterogenea con eziologie differenti

• diarrea acquosa profusa (>100 ml/Kg/die)

• esordio precoce

• in alcune forme alterazioni istologiche intestinali

persistenti

• decorso prolungato malgrado terapie

immunosoppressive

• può essere sindromica

• necessità di supporto nutrizionale parenterale

e enterale di lunga durata e trapianto intestinale

DIARREA PROTRATTA DEL

LATTANTE

DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE

• Risponde al riposo intestinale e/o

alla alimentazione enterale

• Di solito si risolve dopo settimane di

alimentazione parenterale o enterale

Cause più comuni:

deficit immunologico specifico

sensibilizzazione a proteine alimentari

infezione severa gastrointestinale

(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)

APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA

PERSISTENTE

• Accurata anamnesi gravidica e perinatale.

• Valutazione stato nutrizionale e segni di

disidratazione.

• Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via

parenterale

• Valutazione elettroliti fecali

• EGDS

Malattia da inclusione dei microvilli. A: atrofia dei villi con cripte relativamente corte. B:

ingr., citoplasma apicale vacuolato. C: colorazione PAS+va del citoplasma apicale degli

enterociti, normale colorazione delle cellule goblet. D: immunoistochimica per la villina, con

colorazione patchy lineare della membrana del brush border e occasionali strutture circolari

intracitoplasmatiche

A B

C D

A

C

B

D

“Tufting enteropathy”. A: atrofia dei villi, moderata ipertrofia delle cripte, modesto infiltrato

infiammatorio intestinale. B: “tufts” epiteliali a maggiore ingrandimento. C: PAS, colorazione

patchy della membrana di superficie senza positività intracitoplasmatica. D: microscopia

elettronica di enterociti di superficie che mostrano normali microvilli del brush border, il

nucleo cellulare e organelli citoplasmatici ben conservati.

DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO IMMUNO-MEDIATA

CARATTERISTICHE • la forma maggiormente conosciuta è la enteropatia autoimmune.

• inizio entro i primi 2 anni di vita

• diarrea prevalentemente secretoria (possibile diarrea mucosanguinolenta o

enteropatia proteino disperdente)

• presenza di autoanticorpi circolanti anti-epitelio intestinale (IgG)

• atrofia dei villi moderata-severa con importante infiltrato mononucleare della

lamina propria – iperplasia delle cripte di grado variabile – ascessi criptici

celiachia: nella celiachia linfociti intraepiteliali; nella enteropatia immuno-

mediata infiltrato T cellulare nella lamina propria; TCR di tipo nella celiachia;

TCR + nella enteropatia immunomediata

• altre caratteristiche della enteropatia immunomediata: goblet cells, infltrazione

lamina propria: CD4+ e macrofagi; CD25+, DR nell’epitelio delle cripte

• ruolo patogenetico di attivazione T cellulare nel danno della mucosa intestinale

• nella ENTEROPATIA AUTO-IMMUNE:

manifestazioni extra-GI artrite, diabete, dermatite, trombocitopenia

autoanticorpi: anti-epitelio, ANA, anti-dsDNA, anti-muscolo liscio, anti-mitocondri

PROGNOSI

• severa, necessità di parenterale totale, terapia immunosoppressiva (spesso in

combinazione: steroidi, AZA, ciclofosfamide, tacrolimus, micofenolato)

DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO: SINDROME IPEX

CARATTERISTICHE

• disregolazione immune, poliendocrinopatia, enteropatia

(enteropatia autoimmune con diabete mellito insulino-

dipendente, tireopatia, ittiosi eczematosa o anemia emolitica,

autoanticorpi circolanti)

• ereditarietà: X linked

• storia di fratelli affetti da diarrea protratta insorta nei primi mesi

di vita

• molte manifestazioni comuni con la enteropatia autoimmune

• mutazione del gene FOXP3 (scurfina), fattore di trascrizione

coinvolto nello sviluppo di cellule T regolatorie

• può essere richiesta la nutrizione parenterale totale

• trapianto allogenico di midollo osseo può essere curativo