“Complicanze neurologiche acute in corso di infezione da Herpes Zoster:

discussione di un caso clinico”

Università “La Sapienza” – Roma Anno Accademico 2014-2015

Master II livello Terapia Intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)

Tesi del candidato : dott. Renzo Pini

2 maggio ore 4.20 risveglio con crisi convulsiva : Scosse tonico cloniche dei 4 arti , revulsione dei bulbi oculari Perdita di coscienza totale per 10 minuti circa, somministrata una prima dose di Diazepam rettale 0,5 mg /kg dai famigliari ,

la crisi non risponde , nel frattempo giunge ambulanza e si esegue 2° dose di diazepam i.v. 0,2 mg /Kg e.v. Febbre elevata

Segue interruzione della crisi motoria dopo 1 minuto circa.

Mantiene stato di obnubilamento protratto, dopo la fase critica, che

permane durante il viaggio in ambulanza (circa 40 minuti) dove presenta anche

importante vomito alimentare, con successiva aspirazione di materiale dal

cavo orale ed iporeattività, pupille isocoriche, tendenza alla iporeflessia arti

inferiori, nistagmo battente a dx

Valutazione all'arrivo al DEA:AVPU =P GCS =13 FC 135/min FR 22/min sat 82% (in aria ambiente) PA 140/80 mmHg ,

diuresi conservata , risposta al paracetamolo della febbre buona

Si somministra ossigeno in maschera con solo modesta ripresa della saturazione

esegue : EGA + esami completi

Stato di obnubilamento, ipotonia, pallore, pupille normoreagenti , riflessi

torpidi , non rigor , obiettività cardiopolmonare silente ,

addome trattabile OA nei limiti Eruzione cutanea vescicolare di aspetto

varicelliforme classico Nistagmo bilaterale battente a dx

ACIDOSI RESPIRATORIA COMPENSATA

ACUTA

2 maggio 2015 ore 4.20 : crisi convulsiva con febbre, viene contattato 118

nel pomeriggio del 1 maggio presentato aumento improvviso della TC = 39°C e

comparsa di eruzione cutanea vescicolare ad elementi isolati al dorso e torace

G.E. 7 e 8/12 anni , maschio, accede al DEA ore 5.10 per crisi convulsiva in iperpiressia

Parametri registrati in viaggio con ambulanza : GCS 13 FC 142/min PA 125/80 FR 22/min sat 90% in ossigeno a flusso libero con cannule nasali

Anamnesi recente : presenta da 36 ore febbricola e comparsa di eruzione vescicolari (varicella) al corpo , assume Aciclovir per os prescritto dal curante da 24 ore , in trattamento con AZATIOPRINA 3 mg /Kg e PREDNISONE 0,5 mg/Kg per patologia di base (rettocolite ulcerosa ad alto tasso di recidive e con sospetta corticodipendenza)

ANAMNESI PATOLOGICA :Affetto da RCU in trattamento attuale con azatioprina 3

mg/Kg/die e prednisone 0,5 mg/Kg/die dopo recente ricovero3 aprile 2015 : ricovero in Pediatria per presenza di dolori addominali, febbre, diarrea muco ematica 7-10 scariche die

da 3 giorni , stato di abbattimento, pallore, astenia

Hb = 8,2 gr/dl MCV=84

Ret= 149 per 1000PCR=20

P-anca IFA= positiviCalprotectina = 250

PUCAI = 45

CORTISONE 2 MG/KG/DIE NPT + DIGIUNO

AL 3° GIORNO PUCAI= 60

BIOLOGICO Pancolite ulcerativa in fase di attività (conferma istologica)

Stato di male epilettico febbrileAcidosi respiratoria acuta Paziente immunodepresso

Patologia cronica intestinale Infezione virale acuta in atto

Midazolam in bolo 0,2 mg /Kg / dose e.v. , poi in infusione continua

Remifentanil 0,5 mcg/Kg/min

Intubazione oro-tracheale

Ventilazione assistita con va e vieni ed esecuzione di TC encefalo: negativa per

emorragie e segni di ipertensione endocranica

Esegue Puntura Lombare con prelievo di liquor 2 cc liquor limpido a goccia ravvicinata

Si inviano prelievi per chimico fisico , antigeni precoci e virus

Ricovero in rianimazione Ventilazione meccanica

catetere venoso centrale catetere vescicale ,

sondino ng per nutrizione enterale

Sangue : Hb 10,3 gr/dl MCV 69 PLT 178.000 Reticolociti 130 x1000 GB 18.500 /cc N 13.440/cc Monociti 1660/cc PT 1,36 PLT=158000/cc

Glucosio 199 gr/dl creatinina 0,52 gr/dl PCR= 7,6 LDH 752 ALT 203 Bil tot 2,07 dir 0,55Liquor : limpido , incolore, cellule 2, glucosio= 85 gr/dl ( rapporto = 0,4)

e proteine 0,24 gr/L (quindi al massimo sofferenza di barriera ipotizzabile)

Quindi?Encefalite da varicella ? (cerebellite?)

Stato di male epilettico febbrile ?

EEG + RNM ENCEFALO

IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA

Ventilazione assistita : PC-Bip FiO2=35% FR=16 I:E=2:1 Dpsupp 15 mbar PEEP 3 mbar

Fluidi: 40 ml/ora (960 : glucosalina 5%)

Alimentazione : Enterale 10 ml/ora 1 kcal /ml

Sedo-analgesica ed antiepilettica:

Remifentanyl 0,05 mcg/Kg/h

Midazolam 0,2 mg/Kg/h

Antibiotica-antivirale : Aciclovir 50 mg/kg/die in 3 somm.

Ceftriaxone 100 mg/kg/die in 2 somm.

Antiinfiammatoria: Metilprednisolone 1,5 mg/Kg/die in 3 somm

Protettore gastrico: Pantoprazolo 2 mg/Kg/die in 2 somm.

EEG registrato su paziente intubato e sedato, infusione continua con midazolam e remifentanyl, disturbato da

numerosi artefatti ambientali. Il paziente in stato di sopore per la maggior parte della registrazione , con la

presenza di attività di fondo ipovoltata e con componente lenta. Non franche anomalie irritative, in

presenza di una lieve asimmetria dell'attività a scapito di sinistra.

Nei tratti in cui il paziente tende a uscire dal sopore, attività di fondo prevalente in banda theta.

Non chiare anomalie irritative.

Esegue RNM encefalo con evidenza di alterazioni di segnale della corteccia cerebrale parieto-occipitale bilaterale con

incremento del coefficiente di diffusione e qualche modesto danno di barriera . Lo studio angiografico ha dimostrato un

aspetto parzialmente a corona di rosario dei rami distali delle arterie cerebrali anteriori medie e posteriori bilateralmente.

(come sospetta vasculite del circolo cerebrale)

alterazioni di segnale della corteccia cerebrale parieto-

occipitale bilaterale con incremento del coefficiente

di diffusione

Encefalite da varicella?

…nel frattempo cosa ci arriva dal laboratorio?

3-4 MAGGIO 2015

Liquor : VZV-DNA qualitativo (PCR Real Time) POSITIVO

HB 9,4 G/DL – PLT=53.000/L PT-INR=1,76 PTTr=1,35 PCR= 251 mg/L AST=2465 U/L ALT 1811 U/L

creatin=0,5 0,54 mg/dl urea=19 mg/dl

TCD=positivo anticorpi anticomplemento

C3 0,53 g/L (vn 07-1,8) C4 0,07 g/L (vn 0,1-0,4)

P- ANCA positivo

Eco addome urgente:Fegato ingrandito

soprattutto lobo sn , steatosico indenne da lesioni focali …. tutto il

resto nella norma

… ma intanto Edo come sta ? riuscirà ad

aprire la scatola dei Lego ed a costruire la

gru mobile ?

Permane febbre elevata che risponde al paracetamolo

Comparsa di lesioni petecchiali, ecchimotiche di piccole dimensioni che si sommano alle lesioni vescicolari della

varicella ora molto più estese

Comincia a risvegliarsi, a rispondere agli stimoli verbali

Diuresi > 2 ml/Kg/h , bilancio regolare

Riprende respiro spontaneo e viene estubato dopo 48 ore e passa a ventimask e dopo altre 12 ore occhialini

nasali FiO2 25%

Riassumendo :1) Stato di male epilettico con obnubilamento post-critico protratto e

insufficienza respiratoria acuta in ventilazione assistita in soggetto con 2) Rettocolite ulcerativa in fase di remissione in trattamento con

immunosoppressore , cortisonico (p-anca e TCD positivo)3) Varicella in atto con probabile screzio encefalitico (non cerebellite)

4) Vasculite cerebrale (p-ANCA positiva, ANA positiva, TCD positivo, c3 e c4 in calo = autoimmune)

Problemi aperti :a) scelta terapeutica per la encefalite (Solo antivirale ? Cortisonico?)

b) scelta terapeutica per la vasculite (Cortisonico? Antiedema cerebrale?)c) compromissione vasculitica sistemica? (eco addome e funzione epatica

temporaneamente alterata ) d) stato evolutivo neurologico? (impostazione follow up RNM EEG)

… con la stessa soddisfazione ...Si opta per lasciare il cortisonico nonostante la

etiologia virale in considerazione della vasculite con aspetti autoimmuni

Si prosegue terapia antivirale per la varicella in considerazione della immunosoppressione

La funzionalità e la sofferenza epatica ritornano nei limiti lentamente, indici di flogosi calano

Il follow up neurologico evidenzia una completa restitutio ad integrum, permanenza di modesta

atassia nella prima settimana dopo trasferimento in pediatria, scomparsa delle lesioni alla RNM ed angio

RNM in 3 mesi

… ED EDO STA BENE … HA APERTO LA SCATOLA DEI LEGO E PRIMA DELLA

DIMISSIONE ….

… ma dove e come è servito il master?

Midazolam in bolo 0,2 mg /Kg

/dose e.v. e Remifentanil

0,5 mcg/Kg/min

Ricovero in rianimazione Ventilazione meccanica

catetere venoso centrale catetere vescicale ,

sondino ng per nutrizione enterale

INTERPRETAZIONE EGA

GRAZIE!