Capacità di vitaautonoma

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTOPRETERMINE

morte neonatale

sopravvivenza

Metrorragia delMetrorragia del II°° trimestre di gravidanzatrimestre di gravidanza

•• Aborto spontaneoAborto spontaneo•• Gravidanza ectopicaGravidanza ectopica•• Mola vescicolareMola vescicolare•• Cause diverse di emorragia genitaleCause diverse di emorragia genitale

(lesioni genitali, polipi cervicali)(lesioni genitali, polipi cervicali)

•• Aborto spontaneoAborto spontaneo•• Gravidanza ectopicaGravidanza ectopica•• Mola vescicolareMola vescicolare•• Cause diverse di emorragia genitaleCause diverse di emorragia genitale

(lesioni genitali, polipi cervicali)(lesioni genitali, polipi cervicali)

Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoSopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmiliaEmilia--Romagna 1994Romagna 1994--66

settimane

Definizione di abortoDefinizione di aborto

•• Interruzione della gravidanza primaInterruzione della gravidanza primadella capacità di vita autonoma del fetodella capacità di vita autonoma del feto(23 settimane)(23 settimane)

•• Spontaneo / provocatoSpontaneo / provocato•• Sporadico / ricorrenteSporadico / ricorrente

•• Interruzione della gravidanza primaInterruzione della gravidanza primadella capacità di vita autonoma del fetodella capacità di vita autonoma del feto(23 settimane)(23 settimane)

•• Spontaneo / provocatoSpontaneo / provocato•• Sporadico / ricorrenteSporadico / ricorrente

SINDROME DA ABORTO RICORRENTESINDROME DA ABORTO RICORRENTE

• in presenza di 3 o più episodi consecutivi di abortospontaneo.

Oggi va inteso per 2 o più episodi, soprattutto perpazienti di età > 35 anni, ansiose, con problemi difertilità.

Si verifica nello 0,8 % di tutte le gravidanze.

• in presenza di 3 o più episodi consecutivi di abortospontaneo.

Oggi va inteso per 2 o più episodi, soprattutto perpazienti di età > 35 anni, ansiose, con problemi difertilità.

Si verifica nello 0,8 % di tutte le gravidanze.

Legge 194/78 art. 1Legge 194/78 art. 1

Lo Stato garantisce il diritto alla procreazionecosciente e responsabile, riconosce il valoresociale della maternità e tutela la vita umana dalsuo inizio.

L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui allapresente legge, non è mezzo per il controllo dellenascite.

Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delleproprie funzioni e competenze, promuovono esviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altreiniziative necessarie per evitare che l'aborto siausato ai fini della limitazione delle nascite.

Lo Stato garantisce il diritto alla procreazionecosciente e responsabile, riconosce il valoresociale della maternità e tutela la vita umana dalsuo inizio.

L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui allapresente legge, non è mezzo per il controllo dellenascite.

Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delleproprie funzioni e competenze, promuovono esviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altreiniziative necessarie per evitare che l'aborto siausato ai fini della limitazione delle nascite.

Aborto provocatoAborto provocato

Legale (legge 194/78 art. 5 e 6)Legale (legge 194/78 art. 5 e 6)Prima di 90 giorni per motivazioni sociali o

medicheOltre 90 giorni e prima della capacità di vita

autonoma per grave pericolo per lavita/salute della madre

Oltre la capacità di vita autonoma del fetosolo per salvaguardare la vita dellamadre

IllegaleIllegale

Legale (legge 194/78 art. 5 e 6)Legale (legge 194/78 art. 5 e 6)Prima di 90 giorni per motivazioni sociali o

medicheOltre 90 giorni e prima della capacità di vita

autonoma per grave pericolo per lavita/salute della madre

Oltre la capacità di vita autonoma del fetosolo per salvaguardare la vita dellamadre

IllegaleIllegale

Legge 194/78 art. 7Legge 194/78 art. 7Possibilità di vita autonoma del fetoPossibilità di vita autonoma del feto

“Quando sussiste la possibilità di vitaautonoma del feto, l’interruzione dellagravidanza può essere praticata soloin caso di pericolo di vita della donnaed il medico deve adottare ogni misuraidonea a salvaguardare la vita del feto”

“Quando sussiste la possibilità di vitaautonoma del feto, l’interruzione dellagravidanza può essere praticata soloin caso di pericolo di vita della donnaed il medico deve adottare ogni misuraidonea a salvaguardare la vita del feto”

85 14,2

0,8

15

Prevalenza dell’abortività sporadica e ricorrentenella popolazione in età riproduttiva

Abortività sporadica85 14,2

0,8

15Abortività sporadica

Abortività ricorrente

•• La maggior parte degli aborti è occasionale eLa maggior parte degli aborti è occasionale esecondaria ad anomalie sporadichesecondaria ad anomalie sporadiche

0

10

20

30

40

50

60

70

3 4 5 > 6

Abortività ricorrente e pregressa abortività%

di a

borti

vità

0

10

20

30

40

50

60

70

3 4 5 > 6

numero di aborti precedenti

% d

i abo

rtivi

tà

Clifford, Hum Reprod, 1997

Abortività ricorrente ed età materna

0

10

20

30

40

50

60

70

< 30 31-35 36-39 40

% d

i abo

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0

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< 30 31-35 36-39 40

% d

i abo

rtivi

tà

Clifford, Hum Reprod, 1997

Incidenza dell’abortoIncidenza dell’aborto spontaneospontaneo in funzionein funzionedell’epoca di gravidanzadell’epoca di gravidanza

2212

3 10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2212

3 10

10

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30

40

50

60

70

80

90

100

Precliniche

5-6 settimane

Cliniche

7-9 settimane

Cliniche

10-15 settimane

Cliniche

≥16 sett

%

Eziologia dell’aborto spontaneoEziologia dell’aborto spontaneo

•• Anomalie congeniteAnomalie congenite•• Anomalie cromosomiche 50% dei casiAnomalie cromosomiche 50% dei casi

•• Altre causeAltre cause•• Malattie materneMalattie materne•• Patologie uterinePatologie uterine•• Patologie endocrinePatologie endocrine•• InfezioniInfezioni•• Malattie immunitarieMalattie immunitarie•• Tossici e teratogeniTossici e teratogeni

•• Anomalie congeniteAnomalie congenite•• Anomalie cromosomiche 50% dei casiAnomalie cromosomiche 50% dei casi

•• Altre causeAltre cause•• Malattie materneMalattie materne•• Patologie uterinePatologie uterine•• Patologie endocrinePatologie endocrine•• InfezioniInfezioni•• Malattie immunitarieMalattie immunitarie•• Tossici e teratogeniTossici e teratogeni

Clinica dell’aborto spontaneoClinica dell’aborto spontaneo

•• MetrorragiaMetrorragia•• (Dolori addominali)(Dolori addominali)

Classificazione clinica aborto spontaneoClassificazione clinica aborto spontaneo

MINACCIA

Collo chiuso,feto vitale

INEVITABILE

Collo aperto,emorragia

INCOMPLETOEspulsione

parzialedella camera

INTERNO

Collo chiuso,feto non vitale

Aborto interno Metrorragia

5 sett5 sett 6 sett6 sett

Ecografia del 1Ecografia del 1°° trimestretrimestre

5 sett5 sett 6 sett6 sett

8 sett8 sett 1111 settsett

Diagnosi ecografica di abortoDiagnosi ecografica di aborto

Sacco vuoto (> 20 mm)(uovo chiaro, blighted ovum)

Embrione senza attivitàcardiaca (> 5 mm)

•• Sacco gestazionaleSacco gestazionalemaggiore di 20 mmmaggiore di 20 mmdi diametro senzadi diametro senzaevidenza di saccoevidenza di saccovitellino o polovitellino o polofetale.fetale.

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Aborto interno

•• Sacco gestazionaleSacco gestazionalemaggiore di 20 mmmaggiore di 20 mmdi diametro senzadi diametro senzaevidenza di saccoevidenza di saccovitellino o polovitellino o polofetale.fetale.

•• Sacco vitellino maggiore di 6 mm diSacco vitellino maggiore di 6 mm didiametro o fratturatodiametro o fratturato

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Aborto interno

Assenza di crescita del sacco gestazionale oAssenza di crescita del sacco gestazionale odel polo fetale per un periodo di 7 giornidel polo fetale per un periodo di 7 giorni

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Aborto interno

Assenza di crescita del sacco gestazionale oAssenza di crescita del sacco gestazionale odel polo fetale per un periodo di 7 giornidel polo fetale per un periodo di 7 giorni

Assenza di battito cardiaco con CRL > 6 mmAssenza di battito cardiaco con CRL > 6 mmo < 6 mm con assenza di modifiche dio < 6 mm con assenza di modifiche dilunghezza in 7 giornilunghezza in 7 giorni

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Aborto interno

Assenza di battito cardiaco con CRL > 6 mmAssenza di battito cardiaco con CRL > 6 mmo < 6 mm con assenza di modifiche dio < 6 mm con assenza di modifiche dilunghezza in 7 giornilunghezza in 7 giorni

Perdita del battito cardiaco fetalePerdita del battito cardiaco fetaleprecedentemente visualizzato.precedentemente visualizzato.

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Aborto interno

Fattori embrionali

anomalie strutturali incompatibili con la vitaanomalie cromosomiche (aneuploidie)

Fattori materniuterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi,

sinechie, incontinenza cervicale)endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide)

infettivi (?)trombofilia congenitatrombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi)alloimmunità

Aborto ricorrente

Fattori embrionali

anomalie strutturali incompatibili con la vitaanomalie cromosomiche (aneuploidie)

Fattori materniuterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi,

sinechie, incontinenza cervicale)endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide)

infettivi (?)trombofilia congenitatrombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi)alloimmunità

Aborto ricorrente e prevenzione con progesteroneAborto ricorrente e prevenzione con progesterone

•• A recent systematic review has found noA recent systematic review has found noevidence to support the routine use ofevidence to support the routine use ofprogesterone in the first trimester ofprogesterone in the first trimester ofpregnancy to prevent miscarriage (Oatespregnancy to prevent miscarriage (Oates--Whitehead, 2005).Whitehead, 2005).

•• The route of administration did notThe route of administration did notinfluence the results.influence the results.

•• A recent systematic review has found noA recent systematic review has found noevidence to support the routine use ofevidence to support the routine use ofprogesterone in the first trimester ofprogesterone in the first trimester ofpregnancy to prevent miscarriage (Oatespregnancy to prevent miscarriage (Oates--Whitehead, 2005).Whitehead, 2005).

•• The route of administration did notThe route of administration did notinfluence the results.influence the results.

Christiansen, Fertil Steril, 2005

ConclusioniConclusioni

•• le aneuploidie sembrano rappresentare il motivole aneuploidie sembrano rappresentare il motivoprincipale di abortività ricorrenteprincipale di abortività ricorrente

•• i fattori anatomici rappresentano ancora motivo dii fattori anatomici rappresentano ancora motivo diconfusione a causa dell’assenza di studi statisticamenteconfusione a causa dell’assenza di studi statisticamentesignificativi che ne determinino l’esatta correlazione consignificativi che ne determinino l’esatta correlazione conl’abortività ricorrentel’abortività ricorrente

•• inoltre non è chiara l’efficacia dei trattamenti chirurgici diinoltre non è chiara l’efficacia dei trattamenti chirurgici ditali anomalietali anomalie

•• in presenza di anticorpi antifosfolipidi è provatain presenza di anticorpi antifosfolipidi è provatal’efficacia della terapia con eparina (non frazionata) +l’efficacia della terapia con eparina (non frazionata) +aspirinaaspirina

•• la immunoterapia non sembra trovare al momento unala immunoterapia non sembra trovare al momento unavalida indicazione di utilizzovalida indicazione di utilizzo

•• le aneuploidie sembrano rappresentare il motivole aneuploidie sembrano rappresentare il motivoprincipale di abortività ricorrenteprincipale di abortività ricorrente

•• i fattori anatomici rappresentano ancora motivo dii fattori anatomici rappresentano ancora motivo diconfusione a causa dell’assenza di studi statisticamenteconfusione a causa dell’assenza di studi statisticamentesignificativi che ne determinino l’esatta correlazione consignificativi che ne determinino l’esatta correlazione conl’abortività ricorrentel’abortività ricorrente

•• inoltre non è chiara l’efficacia dei trattamenti chirurgici diinoltre non è chiara l’efficacia dei trattamenti chirurgici ditali anomalietali anomalie

•• in presenza di anticorpi antifosfolipidi è provatain presenza di anticorpi antifosfolipidi è provatal’efficacia della terapia con eparina (non frazionata) +l’efficacia della terapia con eparina (non frazionata) +aspirinaaspirina

•• la immunoterapia non sembra trovare al momento unala immunoterapia non sembra trovare al momento unavalida indicazione di utilizzovalida indicazione di utilizzo

Fattori embrionali

anomalie strutturali incompatibili con la vitaanomalie cromosomiche (aneuploidie)

Etiologia aborto spontaneoEtiologia aborto spontaneoe ricorrentee ricorrente

ETIOLOGIA

Fattori genetici

1. nei genitori sono presenti anomaliecromosomiche ( traslocazione bilanciata ) nel3-6% dei casi

1. possono insorgere durante lo sviluppoembrionale iniziale

Fattori genetici

1. nei genitori sono presenti anomaliecromosomiche ( traslocazione bilanciata ) nel3-6% dei casi

1. possono insorgere durante lo sviluppoembrionale iniziale

Incidenza cromosomopatie negli aborti spontanei

42%30%

11%

13%4%

57%

trisomie autosomichemonosomie X

42%30%

11%

13%4%

57%monosomie X

poliploidie

aberraz. strutturali

euploidianeuploidi

Fattori embrionali

anomalie strutturali incompatibili con la vitaanomalie cromosomiche (aneuploidie)

Fattori materniuterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi,

sinechie, incontinenza cervicale)endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide)

infettivi (?)trombofilia congenitatrombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi)

alloimmunità

Aborto ricorrente

Fattori embrionali

anomalie strutturali incompatibili con la vitaanomalie cromosomiche (aneuploidie)

Fattori materniuterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi,

sinechie, incontinenza cervicale)endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide)

infettivi (?)trombofilia congenitatrombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi)

alloimmunità

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

ETIOLOGIA

Fattori anatomici :

difetti di fusione mulleriana (utero setto, subsetto, unicorne,didelfo)

fibromatosi uterina: in rapporto alla sede e dimensione deimiomi

incontinenza cervicale: per difetto anatomico congenito opregressi interventi

presenza di sinechie: sindrome di Asherman

Fattori anatomici :

difetti di fusione mulleriana (utero setto, subsetto, unicorne,didelfo)

fibromatosi uterina: in rapporto alla sede e dimensione deimiomi

incontinenza cervicale: per difetto anatomico congenito opregressi interventi

presenza di sinechie: sindrome di Asherman

IncontinenzaIncontinenza cervicocervico--istmicaistmicaDilatazione senza dolore del collo uterino,

accompagnata spesso da rottura del saccoamniotico ed espulsione del feto (spesso dopo le 14

settimane).Cause:Iatrogene (conizzazioni, dilatazioni meccaniche delcanale cervicale per revisioni della cavità uterina,lacerazioni da parto, parto distocico di fetomacrosomico)Anomalie delle fibre collageneIdiopatiche

Dilatazione senza dolore del collo uterino,accompagnata spesso da rottura del sacco

amniotico ed espulsione del feto (spesso dopo le 14settimane).

Cause:Iatrogene (conizzazioni, dilatazioni meccaniche delcanale cervicale per revisioni della cavità uterina,lacerazioni da parto, parto distocico di fetomacrosomico)Anomalie delle fibre collageneIdiopatiche

SINDROME DA ABORTO RICORRENTEETIOLOGIA

Fattori endocrini

1. insufficienza luteinica2. anomalie di secrezione di LH: PCOS (iperandrogenismo

e iperinsulinemia), ovulazione prematura,embrione di scarsa qualità

3. disordini tiroidei4. diabete (a causa della vasculopatia diabetica)5. iperprolattinemia: deficit della fase luteale

1. insufficienza luteinica2. anomalie di secrezione di LH: PCOS (iperandrogenismo

e iperinsulinemia), ovulazione prematura,embrione di scarsa qualità

3. disordini tiroidei4. diabete (a causa della vasculopatia diabetica)5. iperprolattinemia: deficit della fase luteale

SINDROME DA ABORTO RICORRENTEETIOLOGIA

Fattori infettivi

1. Batteri: Mycoplasma, Ureaplasma, Listeria, Streptococco,Chlamydia (quest’ultima, sembra, per una riacutizzazione ingravidanza di pregresse infezioni, con successiva reazionecrociata tra Ab anti-Chlamydia e Ag placentari)

2. Virus: Cytomegalovirus, Herpes3. Parassiti: Toxoplasma4. Infezione generica: attivazione risposta immune, con Ab con

reazione crociata contro microrganismi e tessuto feto-placentare.

1. Batteri: Mycoplasma, Ureaplasma, Listeria, Streptococco,Chlamydia (quest’ultima, sembra, per una riacutizzazione ingravidanza di pregresse infezioni, con successiva reazionecrociata tra Ab anti-Chlamydia e Ag placentari)

2. Virus: Cytomegalovirus, Herpes3. Parassiti: Toxoplasma4. Infezione generica: attivazione risposta immune, con Ab con

reazione crociata contro microrganismi e tessuto feto-placentare.

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

ETIOLOGIA

Fattori immunologici

Meccanismi umorali:

Ab anti fosfolipidi (IgG e IgM): anticardiolipina elupus anticoagulant.

Sono caratterizzati da alterazione del rapporto PG I /TXA con aumento dell’attività coagulante: diminuzionedella prostaciclina, vasocostrizione, trombosi,trombocitopenia

Sono il 3-4 % di tutte le pazienti con aborto ricorrenteAb anti sperma: non esistono prove significativeAb anti-trofoblastoDeficit Ab bloccanti materni

Meccanismi umorali:

Ab anti fosfolipidi (IgG e IgM): anticardiolipina elupus anticoagulant.

Sono caratterizzati da alterazione del rapporto PG I /TXA con aumento dell’attività coagulante: diminuzionedella prostaciclina, vasocostrizione, trombosi,trombocitopenia

Sono il 3-4 % di tutte le pazienti con aborto ricorrenteAb anti sperma: non esistono prove significativeAb anti-trofoblastoDeficit Ab bloccanti materni

Aborto ricorrente da anticorpi antifosfolipidiAborto ricorrente da anticorpi antifosfolipidi

•• danno diretto al trofoblasto da parte degli Abdanno diretto al trofoblasto da parte degli Abanticardiolipinaanticardiolipina (Salafia, Am J Perinat,(Salafia, Am J Perinat, 19971997))

•• inibizione della crescita del trofoblasto, dellainibizione della crescita del trofoblasto, dellaproduzione di hCG, interferenza nella capacitàproduzione di hCG, interferenza nella capacitàinvasiva del trofoblastoinvasiva del trofoblasto (Chamley, Lancet,(Chamley, Lancet, 19981998))

•• vasculopatia decidualevasculopatia deciduale (Salafia, Am J Perinat,(Salafia, Am J Perinat, 19971997))

•• interferenza con annessina V placentareinterferenza con annessina V placentare(proteina con azione anticoagulante)(proteina con azione anticoagulante) (Rand, NEJM,(Rand, NEJM,19971997))

•• danno diretto al trofoblasto da parte degli Abdanno diretto al trofoblasto da parte degli Abanticardiolipinaanticardiolipina (Salafia, Am J Perinat,(Salafia, Am J Perinat, 19971997))

•• inibizione della crescita del trofoblasto, dellainibizione della crescita del trofoblasto, dellaproduzione di hCG, interferenza nella capacitàproduzione di hCG, interferenza nella capacitàinvasiva del trofoblastoinvasiva del trofoblasto (Chamley, Lancet,(Chamley, Lancet, 19981998))

•• vasculopatia decidualevasculopatia deciduale (Salafia, Am J Perinat,(Salafia, Am J Perinat, 19971997))

•• interferenza con annessina V placentareinterferenza con annessina V placentare(proteina con azione anticoagulante)(proteina con azione anticoagulante) (Rand, NEJM,(Rand, NEJM,19971997))

trombossano(piastrine, trofoblasto)

prostaciclina(endotelio vascolare)

VasodilatazioneRiduzione viscosità ematica

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

ETIOLOGIA

Fattori immunologici ( 60 % )

Meccanismi cellulari:

1. Alterazione della risposta cellulare TH1. Citochinedirette contro l’embrione e contro il

trofoblasto

1. Deficit oncogeni TGF e EGF

1. Deficit di fattori soppressori: nelle pazientisottoposte a FIVET vi sarebbe un deficit dilinfociti T-suppressor

Meccanismi cellulari:

1. Alterazione della risposta cellulare TH1. Citochinedirette contro l’embrione e contro il

trofoblasto

1. Deficit oncogeni TGF e EGF

1. Deficit di fattori soppressori: nelle pazientisottoposte a FIVET vi sarebbe un deficit dilinfociti T-suppressor

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

ETIOLOGIA

Fattori vari

1. Ambiente2. Farmaci: chemioterapici, etanolo, caffeina, nicotina3. Malattie materne: LES, mal. cardiache, mal. renali,

mal. ematologiche.Tutte agiscono per compromissione vascolare.

Fattori maschili: non esistono correlazioni tra S.A.R. eparametri seminali

1. Ambiente2. Farmaci: chemioterapici, etanolo, caffeina, nicotina3. Malattie materne: LES, mal. cardiache, mal. renali,

mal. ematologiche.Tutte agiscono per compromissione vascolare.

Fattori maschili: non esistono correlazioni tra S.A.R. eparametri seminali

EvidenzaEvidenza

• Cariotipo sui genitori (e prodotto abortivo) A

• Isteroscopia (ISG o SIG) A

• Ormoni tiroidei A

• Lupus anticoagulant A

• Anticorpi anticardiolipina IgG, IgM A

• Mutazione fattore V Leiden, anti β-2 glicoproteina A

• Mutaz. MTHFR, omocisteina, mutaz. protrombina G 20210A,

proteina S e C, AT III ?

• Androgeni, LH, FSH in pazienti con cicli irregolari B

• Controllo abitudini di vita (lavoro, obesità, caffeina > 300 mg, alcool, FANS)

Esami raccomandati in pazienti con abortività ripetutaEsami raccomandati in pazienti con abortività ripetutaChristiansen, Fertil Steril, 2005

EvidenzaEvidenza

• Cariotipo sui genitori (e prodotto abortivo) A

• Isteroscopia (ISG o SIG) A

• Ormoni tiroidei A

• Lupus anticoagulant A

• Anticorpi anticardiolipina IgG, IgM A

• Mutazione fattore V Leiden, anti β-2 glicoproteina A

• Mutaz. MTHFR, omocisteina, mutaz. protrombina G 20210A,

proteina S e C, AT III ?

• Androgeni, LH, FSH in pazienti con cicli irregolari B

• Controllo abitudini di vita (lavoro, obesità, caffeina > 300 mg, alcool, FANS)

Minaccia d’aborto: trattamento

• Riposo a letto

• Astensione dai rapporti sessuali

• Progesterone naturale 100 mg/die

• Riposo a letto

• Astensione dai rapporti sessuali

• Progesterone naturale 100 mg/die

Trattamento dell’abortoTrattamento dell’aborto•• Nessun presidio terapeutico è in grado di evitare l’abortoNessun presidio terapeutico è in grado di evitare l’aborto

•• La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente,La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente,solo raramente emorragie e/o infezionisolo raramente emorragie e/o infezioni

•• Atteggiamento d’attesa nell’aborto incompleto (soprattuttoAtteggiamento d’attesa nell’aborto incompleto (soprattuttose all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni)se all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni)

•• Nell’aborto interno, soprattutto se la camera gestazionaleNell’aborto interno, soprattutto se la camera gestazionaleè voluminosa, meglio revisione di cavità uterina o terapiaè voluminosa, meglio revisione di cavità uterina o terapiamedica (prostaglandine)medica (prostaglandine)

•• Nessun presidio terapeutico è in grado di evitare l’abortoNessun presidio terapeutico è in grado di evitare l’aborto

•• La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente,La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente,solo raramente emorragie e/o infezionisolo raramente emorragie e/o infezioni

•• Atteggiamento d’attesa nell’aborto incompleto (soprattuttoAtteggiamento d’attesa nell’aborto incompleto (soprattuttose all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni)se all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni)

•• Nell’aborto interno, soprattutto se la camera gestazionaleNell’aborto interno, soprattutto se la camera gestazionaleè voluminosa, meglio revisione di cavità uterina o terapiaè voluminosa, meglio revisione di cavità uterina o terapiamedica (prostaglandine)medica (prostaglandine)

Revisione di cavità uterinaRevisione di cavità uterina((DDilatation andilatation and CCurettage)urettage)

Trattamento dell’abortoTrattamento dell’aborto

•• Se la gravidanza è entro laSe la gravidanza è entro la 1212ª settimana:ª settimana:misoprostolomisoprostolo ((endovaginaleendovaginale o orale) oo orale) o curettagecurettage //isterosuzioneisterosuzione in anestesia generalein anestesia generale

•• Se la gravidanza è oltre laSe la gravidanza è oltre la 1212ª settimana:ª settimana:prostaglandineprostaglandine intracervicaliintracervicali per espellere ilper espellere ilcontenuto uterino. Se la placenta è ritenuta vienecontenuto uterino. Se la placenta è ritenuta vienerimossa in anestesia generale.rimossa in anestesia generale.

•• Se la gravidanza è entro laSe la gravidanza è entro la 1212ª settimana:ª settimana:misoprostolomisoprostolo ((endovaginaleendovaginale o orale) oo orale) o curettagecurettage //isterosuzioneisterosuzione in anestesia generalein anestesia generale

•• Se la gravidanza è oltre laSe la gravidanza è oltre la 1212ª settimana:ª settimana:prostaglandineprostaglandine intracervicaliintracervicali per espellere ilper espellere ilcontenuto uterino. Se la placenta è ritenuta vienecontenuto uterino. Se la placenta è ritenuta vienerimossa in anestesia generale.rimossa in anestesia generale.

Terapia chirurgica dell’aborto ricorrenteTerapia chirurgica dell’aborto ricorrenteda fattore uterinoda fattore uterino

•• Cerchiaggio cervicaleCerchiaggio cervicale•• MetroplasticaMetroplastica ,, resettoplasticaresettoplastica•• MiomectomiaMiomectomia

•• Cerchiaggio cervicaleCerchiaggio cervicale•• MetroplasticaMetroplastica ,, resettoplasticaresettoplastica•• MiomectomiaMiomectomia

SINDROME DA ABORTO RICORRENTEDIAGNOSI

Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio e strumentali

ecografia pelvica cariotipo dei genitori biopsia endometriale test di funzionalità tiroidea, PRL

Ab anti-fosfolipidi (cardiolipina, fosfatidilcolina) anticoagulante lupico ( aPTT ) conta ematologica con piastrine, glicemia colture cervicali Ab anti-spermatozoi (muco o siero) dosaggio LH, 17-OH-Progesterone, testosterone isterosalpingografia, isteroscopia, laparoscopia

Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio e strumentali

ecografia pelvica cariotipo dei genitori biopsia endometriale test di funzionalità tiroidea, PRL

Ab anti-fosfolipidi (cardiolipina, fosfatidilcolina) anticoagulante lupico ( aPTT ) conta ematologica con piastrine, glicemia colture cervicali Ab anti-spermatozoi (muco o siero) dosaggio LH, 17-OH-Progesterone, testosterone isterosalpingografia, isteroscopia, laparoscopia

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

Prevenzione

A seconda della diagnosi, terapia specifica per:

1. fattori infettivi ( antibiotici )

1. fattori endocrini ( progesterone, cabergolina,T4,dieta ipoglicidica )

1. fattori anatomici ( chirurgia laparotomica,isteroscopica, laparoscopica )

1. fattori immunologici (ac. acetilsalicilico)

A seconda della diagnosi, terapia specifica per:

1. fattori infettivi ( antibiotici )

1. fattori endocrini ( progesterone, cabergolina,T4,dieta ipoglicidica )

1. fattori anatomici ( chirurgia laparotomica,isteroscopica, laparoscopica )

1. fattori immunologici (ac. acetilsalicilico)

Aborto ricorrente da anticorpi antifosfolipidiRisultati trial terapeutici

Eparina + aspirina vs. aspirina o IVIG

Empson, Cochrane Library, 2005

RURU486486

Mifepristone è un antiprogestinico già in uso datempo in Europa e nel Mondo.

Agisce andando a lisare il corpo luteo inqualsiasi momento della gravidanza

Tuttavia l’efficacia è intorno al 95% se utilizzatoentro le 7 settimane in associazione con il

misoprostolo.

Mifepristone è un antiprogestinico già in uso datempo in Europa e nel Mondo.

Agisce andando a lisare il corpo luteo inqualsiasi momento della gravidanza

Tuttavia l’efficacia è intorno al 95% se utilizzatoentro le 7 settimane in associazione con il

misoprostolo.

SINDROME DA ABORTO RICORRENTE

Immunoterapia

Immunosoppressione:corticosteroidi, aspirina a basse dosi, eparina,progesterone, immunoglobuline endovena,plasmaferesi, pentossifillina, ciclosporina A, nifedipina

Immunostimolazione:trasfusione di leucociti, supposte di plasma seminale

Immunosoppressione:corticosteroidi, aspirina a basse dosi, eparina,progesterone, immunoglobuline endovena,plasmaferesi, pentossifillina, ciclosporina A, nifedipina

Immunostimolazione:trasfusione di leucociti, supposte di plasma seminale

Eziologia degli aborti ricorrentiEziologia degli aborti ricorrenti

•• Aneuploidie ricorrenti secondarie aAneuploidie ricorrenti secondarie atraslocazioni cromosomiche bilanciate neitraslocazioni cromosomiche bilanciate neigenitorigenitori

•• Malformazioni uterineMalformazioni uterine•• TrombofilieTrombofilie•• Malattie materne (tireopatie, diabete)Malattie materne (tireopatie, diabete)•• Malattie autoimmuniMalattie autoimmuni•• Infezioni del tratto genitaleInfezioni del tratto genitale•• Fattori psicologiciFattori psicologici

•• Aneuploidie ricorrenti secondarie aAneuploidie ricorrenti secondarie atraslocazioni cromosomiche bilanciate neitraslocazioni cromosomiche bilanciate neigenitorigenitori

•• Malformazioni uterineMalformazioni uterine•• TrombofilieTrombofilie•• Malattie materne (tireopatie, diabete)Malattie materne (tireopatie, diabete)•• Malattie autoimmuniMalattie autoimmuni•• Infezioni del tratto genitaleInfezioni del tratto genitale•• Fattori psicologiciFattori psicologici

Inquadramento delle coppie con abortiInquadramento delle coppie con abortiripetutiripetuti

•• Mappa cromosomica ad entrambi iMappa cromosomica ad entrambi igenitorigenitori

•• Ecografia/isteroscopia per la diagnosiEcografia/isteroscopia per la diagnosidi malformazioni uterinedi malformazioni uterine

•• Ricerca di anticorpi antifosfolipidiRicerca di anticorpi antifosfolipidi(anticardiolipina e lupus anticoagulant)(anticardiolipina e lupus anticoagulant)

•• Mappa cromosomica ad entrambi iMappa cromosomica ad entrambi igenitorigenitori

•• Ecografia/isteroscopia per la diagnosiEcografia/isteroscopia per la diagnosidi malformazioni uterinedi malformazioni uterine

•• Ricerca di anticorpi antifosfolipidiRicerca di anticorpi antifosfolipidi(anticardiolipina e lupus anticoagulant)(anticardiolipina e lupus anticoagulant)

Possibilità di prevenzione nelle coppie conPossibilità di prevenzione nelle coppie conaborti ricorrentiaborti ricorrenti

•• Anomalia cromosomica bilanciata neiAnomalia cromosomica bilanciata neigenitori:genitori: diagnosi prenatale (prediagnosi prenatale (pre--impianto?)impianto?)

•• Utero setto:Utero setto: resezione isteroscopicaresezione isteroscopica•• Trombofilia:Trombofilia: profilassi con acidoprofilassi con acido

acetilsalicilico e/o eparinaacetilsalicilico e/o eparina

•• Anomalia cromosomica bilanciata neiAnomalia cromosomica bilanciata neigenitori:genitori: diagnosi prenatale (prediagnosi prenatale (pre--impianto?)impianto?)

•• Utero setto:Utero setto: resezione isteroscopicaresezione isteroscopica•• Trombofilia:Trombofilia: profilassi con acidoprofilassi con acido

acetilsalicilico e/o eparinaacetilsalicilico e/o eparina

Aborto spontaneo sporadico: sintesiAborto spontaneo sporadico: sintesi

•• Definizione:Definizione: interruzione di gravidanza < 23interruzione di gravidanza < 23settimanesettimane

•• Incidenza:Incidenza: 12% delle gravidanze cliniche12% delle gravidanze cliniche•• Eziologia:Eziologia: anomalie congenite soprattuttoanomalie congenite soprattutto•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia•• Diagnosi:Diagnosi: ecografiaecografia•• Terapia:Terapia: raschiamento / trattamento medicoraschiamento / trattamento medico

/ condotta conservativa/ condotta conservativa

•• Definizione:Definizione: interruzione di gravidanza < 23interruzione di gravidanza < 23settimanesettimane

•• Incidenza:Incidenza: 12% delle gravidanze cliniche12% delle gravidanze cliniche•• Eziologia:Eziologia: anomalie congenite soprattuttoanomalie congenite soprattutto•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia•• Diagnosi:Diagnosi: ecografiaecografia•• Terapia:Terapia: raschiamento / trattamento medicoraschiamento / trattamento medico

/ condotta conservativa/ condotta conservativa

Aborto spontaneo ricorrente: sintesiAborto spontaneo ricorrente: sintesi

•• Definizione:Definizione: 3 (?2) aborti spontanei3 (?2) aborti spontanei•• Incidenza:Incidenza: <10% di tutti gli aborti<10% di tutti gli aborti•• Eziologia:Eziologia: idiopatico > metà dei casi,idiopatico > metà dei casi,

anomalie cromosomiche genitori,anomalie cromosomiche genitori,anomalie uterine, trombofilia materna,anomalie uterine, trombofilia materna,altrealtre

•• Prevenzione:Prevenzione: in rapporto all’eziologia,in rapporto all’eziologia,possibilità limitatepossibilità limitate

•• Definizione:Definizione: 3 (?2) aborti spontanei3 (?2) aborti spontanei•• Incidenza:Incidenza: <10% di tutti gli aborti<10% di tutti gli aborti•• Eziologia:Eziologia: idiopatico > metà dei casi,idiopatico > metà dei casi,

anomalie cromosomiche genitori,anomalie cromosomiche genitori,anomalie uterine, trombofilia materna,anomalie uterine, trombofilia materna,altrealtre

•• Prevenzione:Prevenzione: in rapporto all’eziologia,in rapporto all’eziologia,possibilità limitatepossibilità limitate

fecondazione

morula

Blastocisti – 5 giorni

Annidamento – 7-8 giorni

Gravidanze ectopiche (extrauterine)

tubaricainterstiziale istmica ampollare infundibolare

ovarica

cervicaleaddominale

Gravidanza tubarica

Gravidanza interstiziale Gravidanza addominale

Altre gravidanze ectopiche

ovarica

Epidemiologia delle gravidanze ectopiche

Frequenza/Frequenza/100 gravidanze100 gravidanze

Morti /Morti /1000 casi1000 casi

19701970 0.450.45 3.53.5

19801980 1.051.05 0.90.9

19871987 1.681.68 0.30.3

20132013 1.721.72 0.20.2

Eziologia delle gravidanze tubariche

•• Flogosi pelviche/salpingitiFlogosi pelviche/salpingiti•• IUDIUD•• Endometriosi (aderenze)Endometriosi (aderenze)•• Induzione dell’ovulazione / FIVETInduzione dell’ovulazione / FIVET•• Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

•• Flogosi pelviche/salpingitiFlogosi pelviche/salpingiti•• IUDIUD•• Endometriosi (aderenze)Endometriosi (aderenze)•• Induzione dell’ovulazione / FIVETInduzione dell’ovulazione / FIVET•• Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

Gravidanza tubarica: clinica

•• AmenorreaAmenorrea

•• Metrorragia:Metrorragia: sfaldamento decidua (insufficientesfaldamento decidua (insufficienteproduzione progesterone)produzione progesterone)

•• Dolore:Dolore: contrazioni uterine, distensione dellacontrazioni uterine, distensione dellasalpinge,salpinge, emoperitoneoemoperitoneo

•• Addome acuto, shock emorragico:Addome acuto, shock emorragico: rottura dellarottura dellasalpinge consalpinge con emoperitoneoemoperitoneo

•• AmenorreaAmenorrea

•• Metrorragia:Metrorragia: sfaldamento decidua (insufficientesfaldamento decidua (insufficienteproduzione progesterone)produzione progesterone)

•• Dolore:Dolore: contrazioni uterine, distensione dellacontrazioni uterine, distensione dellasalpinge,salpinge, emoperitoneoemoperitoneo

•• Addome acuto, shock emorragico:Addome acuto, shock emorragico: rottura dellarottura dellasalpinge consalpinge con emoperitoneoemoperitoneo

Gravidanza tubarica: diagnosi

•• EcografiaEcografia•• DosaggioDosaggio --hCGhCG•• LaparoscopiaLaparoscopia

•• EcografiaEcografia•• DosaggioDosaggio --hCGhCG•• LaparoscopiaLaparoscopia

Ecografia I° trimestre

Con laCon la sondasonda transvaginaletransvaginale::

CircaCirca ilil 5050%% deidei casicasi puòpuò essereessere visualizzatovisualizzato concon segnisegnidirettidiretti ((presenzapresenza di cameradi camera gestazionalegestazionale,, saccosaccovitellinovitellino, polo, polo embrionaleembrionale inin sedesede ectopicaectopica).).

CircaCirca ilil 5050%% deidei casicasi possonopossono presentarepresentare segnisegniindirettiindiretti..

Gravidanza Ectopica

Con laCon la sondasonda transvaginaletransvaginale::

CircaCirca ilil 5050%% deidei casicasi puòpuò essereessere visualizzatovisualizzato concon segnisegnidirettidiretti ((presenzapresenza di cameradi camera gestazionalegestazionale,, saccosaccovitellinovitellino, polo, polo embrionaleembrionale inin sedesede ectopicaectopica).).

CircaCirca ilil 5050%% deidei casicasi possonopossono presentarepresentare segnisegniindirettiindiretti..

55 settsett 6 sett6 sett

Ecografia del 1Ecografia del 1°° trimestretrimestre

55 settsett 6 sett6 sett

8 sett8 sett 1111 settsett

Ecografia di gravidanza tubaricaEcografia di gravidanza tubaricasalpinge intattasalpinge intatta

Tumefazioneannessiale

Segni indiretti:Segni indiretti:

•• Assenza del sacco gestazionale con livelli diAssenza del sacco gestazionale con livelli di hCG >hCG > 15001500 mIU/mLmIU/mL

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestreGravidanza Ectopica

Segni indiretti:Segni indiretti:

•• Presenza di "pseudosaccoPresenza di "pseudosacco““ gestazionale intrauterinogestazionale intrauterino•• A pareti sottili, circondato da endometrioA pareti sottili, circondato da endometrio

decidualizzato.decidualizzato.•• Assenza diAssenza di ““ringring”” iperecogenoiperecogeno identificativo di vero

sacco gestazionale•• Assenza di sacco vitellinoAssenza di sacco vitellino

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestre

Gravidanza EctopicaSegni indiretti:Segni indiretti:

•• Presenza di "pseudosaccoPresenza di "pseudosacco““ gestazionale intrauterinogestazionale intrauterino•• A pareti sottili, circondato da endometrioA pareti sottili, circondato da endometrio

decidualizzato.decidualizzato.•• Assenza diAssenza di ““ringring”” iperecogenoiperecogeno identificativo di vero

sacco gestazionale•• Assenza di sacco vitellinoAssenza di sacco vitellino

Segni indiretti:Segni indiretti:

•• Presenza di fluido liberoPresenza di fluido libero (sangue) nello scavo del(sangue) nello scavo delDouglas e nel Retzius.Douglas e nel Retzius.

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestreGravidanza Ectopica

Ecografia di gravidanza tubaricaEcografia di gravidanza tubaricaUtero privo di

camera gestazionale

Versamentofluido nelDouglas

Segni indiretti:Segni indiretti:

•• Presenza di massa annessialePresenza di massa annessiale: ematosalpinge, ematoma: ematosalpinge, ematomaannessialeannessiale

Ecografia IEcografia I°° trimestretrimestreGravidanza Ectopica

Ecografia di gravidanza tubarica:Ecografia di gravidanza tubarica:ematosalpingeematosalpinge

Diagnosi di gravidanza tubarica inDiagnosi di gravidanza tubarica inevoluzioneevoluzione

•• L’identificazione del sacco gestazionale nella tubaL’identificazione del sacco gestazionale nella tubapuò essere di difficile visualizzazione ecograficapuò essere di difficile visualizzazione ecografica

•• Controlli seriati ecografici e dellaControlli seriati ecografici e della --hCGhCG (in caso di(in caso diaborto si riducono rapidamente, nelle gravidanze intrauterine regolariaborto si riducono rapidamente, nelle gravidanze intrauterine regolariaumentano rapidamente, nelle gravidanze extrauterine possonoaumentano rapidamente, nelle gravidanze extrauterine possonorimanere stabili o aumentare)rimanere stabili o aumentare)

•• Raramente è necessaria una laparoscopia per iRaramente è necessaria una laparoscopia per isoli fini diagnosticisoli fini diagnostici

•• L’identificazione del sacco gestazionale nella tubaL’identificazione del sacco gestazionale nella tubapuò essere di difficile visualizzazione ecograficapuò essere di difficile visualizzazione ecografica

•• Controlli seriati ecografici e dellaControlli seriati ecografici e della --hCGhCG (in caso di(in caso diaborto si riducono rapidamente, nelle gravidanze intrauterine regolariaborto si riducono rapidamente, nelle gravidanze intrauterine regolariaumentano rapidamente, nelle gravidanze extrauterine possonoaumentano rapidamente, nelle gravidanze extrauterine possonorimanere stabili o aumentare)rimanere stabili o aumentare)

•• Raramente è necessaria una laparoscopia per iRaramente è necessaria una laparoscopia per isoli fini diagnosticisoli fini diagnostici

Con

cent

razi

oneb-

hCG

Gravidanzaintrauterina

regolare

Gravidanzaextrauterina

evolutiva

tempo

Con

cent

razi

oneb-

hCG

Gravidanzaextrauterina

evolutiva

aborto

Gravidanze ectopiche: terapiaGravidanze ectopiche: terapia

•• Risoluzione spontaneaRisoluzione spontanea 5050% dei casi (evoluzione% dei casi (evoluzioneverso l’aborto tubarico)verso l’aborto tubarico)

•• Chirurgia (salpingectomia, salpingotomiaChirurgia (salpingectomia, salpingotomialaparoscopica) inevitabile nei casi di rottura dellalaparoscopica) inevitabile nei casi di rottura dellasalpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o adsalpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o adevoluzione rapidaevoluzione rapida

•• Condotta di attesa / terapia medica (Condotta di attesa / terapia medica (metotrexatemetotrexate))nei casi con valori dinei casi con valori di --hCGhCG << 33..000000 UI/L, senzaUI/L, senzaemoperitoneoemoperitoneo, in assenza di embrione con battito, in assenza di embrione con battitocardiacocardiaco

•• Risoluzione spontaneaRisoluzione spontanea 5050% dei casi (evoluzione% dei casi (evoluzioneverso l’aborto tubarico)verso l’aborto tubarico)

•• Chirurgia (salpingectomia, salpingotomiaChirurgia (salpingectomia, salpingotomialaparoscopica) inevitabile nei casi di rottura dellalaparoscopica) inevitabile nei casi di rottura dellasalpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o adsalpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o adevoluzione rapidaevoluzione rapida

•• Condotta di attesa / terapia medica (Condotta di attesa / terapia medica (metotrexatemetotrexate))nei casi con valori dinei casi con valori di --hCGhCG << 33..000000 UI/L, senzaUI/L, senzaemoperitoneoemoperitoneo, in assenza di embrione con battito, in assenza di embrione con battitocardiacocardiaco

Gravidanza ectopica: sintesiGravidanza ectopica: sintesi

•• Definizione:Definizione: camera gestazionale al di fuoricamera gestazionale al di fuoridel corpo uterino, di solito in una salpingedel corpo uterino, di solito in una salpinge

•• Incidenza:Incidenza: 11--22% di tutte le gravidanze% di tutte le gravidanze•• Eziologia:Eziologia: flogosi pelviche, endometriosi,flogosi pelviche, endometriosi,

induzione ovulazione, FIVETinduzione ovulazione, FIVET•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia, algie, addome acuto, algie, addome acuto•• Diagnosi:Diagnosi: (visita), ecografia, b(visita), ecografia, b--hCG,hCG,

(laparoscopia)(laparoscopia)•• Terapia:Terapia: conservativa / medicaconservativa / medica

(metotrexate) / chirurgica (laparoscopica)(metotrexate) / chirurgica (laparoscopica)

•• Definizione:Definizione: camera gestazionale al di fuoricamera gestazionale al di fuoridel corpo uterino, di solito in una salpingedel corpo uterino, di solito in una salpinge

•• Incidenza:Incidenza: 11--22% di tutte le gravidanze% di tutte le gravidanze•• Eziologia:Eziologia: flogosi pelviche, endometriosi,flogosi pelviche, endometriosi,

induzione ovulazione, FIVETinduzione ovulazione, FIVET•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia, algie, addome acuto, algie, addome acuto•• Diagnosi:Diagnosi: (visita), ecografia, b(visita), ecografia, b--hCG,hCG,

(laparoscopia)(laparoscopia)•• Terapia:Terapia: conservativa / medicaconservativa / medica

(metotrexate) / chirurgica (laparoscopica)(metotrexate) / chirurgica (laparoscopica)

Malattia trofoblastica gestazionaleMalattia trofoblastica gestazionale

•• Patologie benignePatologie benigne•• Mola vescicolare (idatiforme) completaMola vescicolare (idatiforme) completa•• Mola vescicolare (idatiforme) parzialeMola vescicolare (idatiforme) parziale

•• Neoplasie maligneNeoplasie maligne•• Mola invasivaMola invasiva•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma•• Tumore del sito placentareTumore del sito placentare

•• Patologie benignePatologie benigne•• Mola vescicolare (idatiforme) completaMola vescicolare (idatiforme) completa•• Mola vescicolare (idatiforme) parzialeMola vescicolare (idatiforme) parziale

•• Neoplasie maligneNeoplasie maligne•• Mola invasivaMola invasiva•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma•• Tumore del sito placentareTumore del sito placentare

Mola vescicolareMola vescicolare

•• Definizione:Definizione: iperplasia del trofoblasto cheiperplasia del trofoblasto chepuò evolvere verso una neoplasiapuò evolvere verso una neoplasiamalignamaligna

•• Frequenza:Frequenza: 1:1600 gravidanze1:1600 gravidanze•• Eziologia:Eziologia: eccesso di cromosomi paternieccesso di cromosomi paterni•• Due varietà:Due varietà: completa e parzialecompleta e parziale

•• Definizione:Definizione: iperplasia del trofoblasto cheiperplasia del trofoblasto chepuò evolvere verso una neoplasiapuò evolvere verso una neoplasiamalignamaligna

•• Frequenza:Frequenza: 1:1600 gravidanze1:1600 gravidanze•• Eziologia:Eziologia: eccesso di cromosomi paternieccesso di cromosomi paterni•• Due varietà:Due varietà: completa e parzialecompleta e parziale

Mola vescicolare (idatidea)Mola vescicolare (idatidea)

Iperplasia del trofoblasticicon degenerazionevescicolare dei villi

Varietà di mola vescicolareVarietà di mola vescicolareEmbrione e/o cavità amniotica

completa parziale

La mola vescicolare completa contieneLa mola vescicolare completa contienesoltanto cromosomi paternisoltanto cromosomi paterni

23

duplicazione

23

Ovocitavuoto

46 cromosomi(di solito 46,XX)

Interamente paterni

Origine della mola parzialeOrigine della mola parziale

Due spermatozoi

TRIPLOIDIA

23

23

2369

Clinica della mola vescicolare completaClinica della mola vescicolare completa

• Metrorragia•• Sintomi da eccessiva crescitaSintomi da eccessiva crescita trofoblasticatrofoblastica::

•• Utero aumentato di volumeUtero aumentato di volume•• --HCG elevato (>100,000HCG elevato (>100,000 mIUmIU/ml)/ml)•• Cisti ovaricheCisti ovariche

•• Ipertiroidismo (Ipertiroidismo (--HCG simile a TRH)HCG simile a TRH)

• Metrorragia•• Sintomi da eccessiva crescitaSintomi da eccessiva crescita trofoblasticatrofoblastica::

•• Utero aumentato di volumeUtero aumentato di volume•• --HCG elevato (>100,000HCG elevato (>100,000 mIUmIU/ml)/ml)•• Cisti ovaricheCisti ovariche

•• Ipertiroidismo (Ipertiroidismo (--HCG simile a TRH)HCG simile a TRH)

Clinica della mola vescicolare parzialeClinica della mola vescicolare parziale

• In > 90% dei casi aborto del primo trimestre

• In < 10%:• Riscontro ecografico occasionale nel secondo

trimestre di una voluminosa placenta convescicole associata ad un feto polimalformato

• Raramente sintomi di crescita trofoblasticaeccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)

• In > 90% dei casi aborto del primo trimestre

• In < 10%:• Riscontro ecografico occasionale nel secondo

trimestre di una voluminosa placenta convescicole associata ad un feto polimalformato

• Raramente sintomi di crescita trofoblasticaeccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)

Diagnosi: dimostrazione ecografica diDiagnosi: dimostrazione ecografica ditrofoblasto ispessito con vescicoletrofoblasto ispessito con vescicole

Mola completa

embrione

Mola parzialeMola parziale

Metrorragia nel primo trimestre di gravidanzaMetrorragia nel primo trimestre di gravidanza

•• Diagnosi differenziale:Diagnosi differenziale: gravidanza ingravidanza inevoluzione (minaccia d’aborto), abortoevoluzione (minaccia d’aborto), abortointerno/incompleto, gravidanzainterno/incompleto, gravidanzaectopica, mola vescicolareectopica, mola vescicolare

•• Inquadramento:Inquadramento: (visita), ecografia(visita), ecografia•• Soprattutto in caso di sospettaSoprattutto in caso di sospetta

gravidanza extrauterina altre indaginigravidanza extrauterina altre indaginipossono essere necessarie (dosaggipossono essere necessarie (dosaggi--hCG, laparoscopia)hCG, laparoscopia)

•• Diagnosi differenziale:Diagnosi differenziale: gravidanza ingravidanza inevoluzione (minaccia d’aborto), abortoevoluzione (minaccia d’aborto), abortointerno/incompleto, gravidanzainterno/incompleto, gravidanzaectopica, mola vescicolareectopica, mola vescicolare

•• Inquadramento:Inquadramento: (visita), ecografia(visita), ecografia•• Soprattutto in caso di sospettaSoprattutto in caso di sospetta

gravidanza extrauterina altre indaginigravidanza extrauterina altre indaginipossono essere necessarie (dosaggipossono essere necessarie (dosaggi--hCG, laparoscopia)hCG, laparoscopia)

Trattamento della mola vescicolare: completaTrattamento della mola vescicolare: completae parzialee parziale

•• Revisione della cavità uterinaRevisione della cavità uterina•• Esclusione di neoplasia persistenteEsclusione di neoplasia persistente ((2020% dei casi% dei casi

di mola completa,di mola completa, 55% dei casi di mola parziale):% dei casi di mola parziale):•• Ricerca di metastasi (eco epatica,Ricerca di metastasi (eco epatica, RxRx torace)torace)•• Controlli seriatiControlli seriati --hCGhCG fino alla scomparsafino alla scomparsa

•• Chemioterapia tempestiva e mirata nei casi diChemioterapia tempestiva e mirata nei casi dineoplasia persistente:neoplasia persistente:•• Mola invasivaMola invasiva•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma

•• Revisione della cavità uterinaRevisione della cavità uterina•• Esclusione di neoplasia persistenteEsclusione di neoplasia persistente ((2020% dei casi% dei casi

di mola completa,di mola completa, 55% dei casi di mola parziale):% dei casi di mola parziale):•• Ricerca di metastasi (eco epatica,Ricerca di metastasi (eco epatica, RxRx torace)torace)•• Controlli seriatiControlli seriati --hCGhCG fino alla scomparsafino alla scomparsa

•• Chemioterapia tempestiva e mirata nei casi diChemioterapia tempestiva e mirata nei casi dineoplasia persistente:neoplasia persistente:•• Mola invasivaMola invasiva•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma

Neoplasie del trofoblasto gestazionaleNeoplasie del trofoblasto gestazionale(malattia trofoblastica gestazionale persistente)(malattia trofoblastica gestazionale persistente)

•• Mola invasiva:Mola invasiva: malattiamalattia trofoblasticatrofoblasticapersistente dopo evacuazione di mola,persistente dopo evacuazione di mola,invade localmente ma noninvade localmente ma non mestastatizzamestastatizza

•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma:: neoplasia altamenteneoplasia altamentemaligna e metastatizzante (istologia:maligna e metastatizzante (istologia:trofoblasto con atipie senza villi)trofoblasto con atipie senza villi)

•• Mola invasiva:Mola invasiva: malattiamalattia trofoblasticatrofoblasticapersistente dopo evacuazione di mola,persistente dopo evacuazione di mola,invade localmente ma noninvade localmente ma non mestastatizzamestastatizza

•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma:: neoplasia altamenteneoplasia altamentemaligna e metastatizzante (istologia:maligna e metastatizzante (istologia:trofoblasto con atipie senza villi)trofoblasto con atipie senza villi)

CoriocarcinomaCoriocarcinoma

Deriva da una mola vescicolare maanche da gravidanze a termine, aborti

e gravidanze extrauterine

Trattamento della malattia trofoblasticaTrattamento della malattia trofoblasticagestazionale persistentegestazionale persistente

•• Riferimento ad un centro espertoRiferimento ad un centro esperto•• Scoring system (età, gravidanzaScoring system (età, gravidanza

precedente, bprecedente, b--hCG, dimensioni tumore,hCG, dimensioni tumore,mestastasi, precedente chemioterapia)mestastasi, precedente chemioterapia)

•• Pazienti a basso rischio:Pazienti a basso rischio:•• Chemioterapia singola (metotrexate)Chemioterapia singola (metotrexate)

•• Pazienti ad alto rischio:Pazienti ad alto rischio:•• Polichemioterapia / isterectomiaPolichemioterapia / isterectomia

•• Riferimento ad un centro espertoRiferimento ad un centro esperto•• Scoring system (età, gravidanzaScoring system (età, gravidanza

precedente, bprecedente, b--hCG, dimensioni tumore,hCG, dimensioni tumore,mestastasi, precedente chemioterapia)mestastasi, precedente chemioterapia)

•• Pazienti a basso rischio:Pazienti a basso rischio:•• Chemioterapia singola (metotrexate)Chemioterapia singola (metotrexate)

•• Pazienti ad alto rischio:Pazienti ad alto rischio:•• Polichemioterapia / isterectomiaPolichemioterapia / isterectomia

Tumore del sito placentareTumore del sito placentare

•• Rara neoplasia trofoblastica cheRara neoplasia trofoblastica cheinsorge dopo una gravidanza ainsorge dopo una gravidanza atermine o un aborto (raramente dopotermine o un aborto (raramente dopouna mola)una mola)

•• Tumore poco aggressivo cheTumore poco aggressivo cheraramente metastatizzararamente metastatizza

•• Poco responsivo alla chemioterapiaPoco responsivo alla chemioterapia•• Isterectomia nei casi non metastaticiIsterectomia nei casi non metastatici

•• Rara neoplasia trofoblastica cheRara neoplasia trofoblastica cheinsorge dopo una gravidanza ainsorge dopo una gravidanza atermine o un aborto (raramente dopotermine o un aborto (raramente dopouna mola)una mola)

•• Tumore poco aggressivo cheTumore poco aggressivo cheraramente metastatizzararamente metastatizza

•• Poco responsivo alla chemioterapiaPoco responsivo alla chemioterapia•• Isterectomia nei casi non metastaticiIsterectomia nei casi non metastatici

Malattia trofoblastica gestazionale: sintesiMalattia trofoblastica gestazionale: sintesi

•• Definizione:Definizione: iperplasia del trofoblastoiperplasia del trofoblasto•• Incidenza:Incidenza: mola vescicolaremola vescicolare 11::16001600

gravidanzegravidanze•• Eziologia:Eziologia: eccesso di cromosomi paternieccesso di cromosomi paterni•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia•• Diagnosi:Diagnosi: ecografiaecografia•• Terapia:Terapia: evacuazione (isterosuzione) eevacuazione (isterosuzione) e

controlli seriati per neoplasia persistente;controlli seriati per neoplasia persistente;trattamento intensivo e mirato delle formetrattamento intensivo e mirato delle formepersistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)persistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)

•• Definizione:Definizione: iperplasia del trofoblastoiperplasia del trofoblasto•• Incidenza:Incidenza: mola vescicolaremola vescicolare 11::16001600

gravidanzegravidanze•• Eziologia:Eziologia: eccesso di cromosomi paternieccesso di cromosomi paterni•• Clinica:Clinica: metrorragiametrorragia•• Diagnosi:Diagnosi: ecografiaecografia•• Terapia:Terapia: evacuazione (isterosuzione) eevacuazione (isterosuzione) e

controlli seriati per neoplasia persistente;controlli seriati per neoplasia persistente;trattamento intensivo e mirato delle formetrattamento intensivo e mirato delle formepersistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)persistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)