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Esofago Esofago: istologia

Sfintere Esofageo Superiore Sfintere Esofageo Inferiore

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Manometria normale Esofago: Anatomia e Funzioni

COSA RIFERISCE IL PAZIENTE ?SENSAZIONE DI alla gola /difficolt a deglutire d. orofaringeaARRESTO DEL BOLO DISFAGIA retrosternale d. esofagea

BRUCIORE PIROSI retrosternale reflusso g.e.epigastrica patol. gastrica

SENSAZIONE DI acido reflusso g.e.ACIDO IN GOLA/ RIGURGITORITORNO DI CIBO non acido/maleodorante ristagno in acalasia

esofago diverticoli

DOLORE retrosternale (da escludere pat. motoria esofageacause cardiache/respiratorie) ulcere esofagee

FIATO MALEODORANTE ALITOSI ristagno in acalasiaesofago diverticoli

Disfunzione SES e Regione Cervicale dellEsofago

Si associano spesso ad alterazioni motorie orofaringee e dipendono da danno primitivo della muscolatura striata e/o della innervazione estrinsecaClinica: disfagia orofaringea: incapacit di iniziare latto della deglutizione. Possibili complicanze: aspirazione tracheobronchiale

tosse alla deglutizione rigurgito nasofaringeopossibili variazioni della voce


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Diturbi dello Sfintere Esofageo Superiore e dellaRegione Esofagea Cervicale

CauseNeurologiche

Patologie cerebrovascolariParkinson

Muscolatura striataMiopatie infiammatorieDistrofie musculariMiastenia gravis

PrimariaAcalasia cricofaringea

Diagnosi della Disfagia Orofaringea

Video radiografiaLaringoscopia direttaEndoscopiaManometria esofageaAltre: in relazione a patologie causali

Trattamento della DisfagiaOrofaringea

Trattamento etiologicoDisturbi primari- Miotomia cricofaringea- DiverticolectomiaGastrostomia endoscopicapercutanea

Fisioterapia

Disfunzione Corpo Esofageo e LES


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MeccanismiIpomotilit

Incapacit m. liscia a rispondere a stimolo eccitatorio (fasi avanzate sclerodermia)Ridotto stimolo eccitatorio alla m. liscia (fasi precoci sclerodermia)Ridotta attivit m. liscia da eccessiva attivit inibitoria neuronale di tipo nonadrenergico-non colinergico (NANC)

IpermotilitIpertrofia m. lisciaIperresponsivit m. liscia a neurotrasmettitori di tipo eccitatorioAumento stimoli eccitatori alla m. liscia da iperattivitsistema colinergico o ipoattivit sistema NANC

Disordini da IpomotilitDi natura idiopaticaAssociati a patologia sistemica

1. Sclerosi sistemica progressiva: 70% dei paz atrofia e sclerosi m. liscia ridotta contrattilit e. distale ed incompetenze del LES pirosi disfagia

2. Malattia del connettivo mista3. Polimiosite/dermatomiosite4. Lupus eritematoso sistemico5. Alcolismo cronico6. Diabete mellito7. Amiloidosi8. Ipotiroidismo9. Pseudo-ostruzione intestinale cronica idiopatica

ACALASIA

: mancato rilasciamentoCaratteristiche della malattia: 1. LES ipertonico che non si rilascia in risposta

alla deglutizione

2. incapacit del corpo esofageo di generare onde peristaltiche e sospingere caudalmenteil bolo

Etiologia

Causa sconosciutaVirale?

Non particelle virali al microscopio elettronico; nervo vago eplessi intramuraliProdotti genomici virali non costantiCaratteristiche epidemiologiche non suggestive di infezione

Autoinmune?Ac contro neuroni mioenterici 50 % dei pazienti

Genetica?Minimo contributo


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Epidemiologia

1-2 / 200.000 persone

Ambo i sessi eguale

Terza a quinta decade di et

Fisiopatologia

Minor numero di cellule ganglionari NANC inibitorie nel plesso nervosoesofageo intramuraleDegenerazione guaina mielinicaRottura delle membrane assonali

Denervazione del segmento di muscololiscio

DegenerazioneWalleriana

Fisiopatologia

DenervazioneContrazione in risposta alla stimolazione diretta(acetilcolina)Non risposta alla stimolazione ganglionare(nicotina)Risposta esagerata a iniezione parenteraleanalogo acetilcolina (Mecholyl)Incremento inatteso della pressione del LES con CCK-8

FisiopatologiaRiduzione cellule NANC inibitorie nel plesso nervoso

intramuraleCon ridotto numero di neuroni producenti VIP e ossido

nitricoDegenerazione guaine mieliniche vago esofageoDistruzione membrane assonali

Mancato rilasciamento LESAssenza peristalsi

Stenosi funzionale esofago

Disfagia, Presenza di cibo in esofago, Rigurgito

Dilatazione esofago Perdita di pesoMegaesofago acalasico


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Clinica

Disfagia (paradossa) (30 60%)Sintoma predominanteFluttuante

Intensa = perdita di pesoCambi posturali durante la deglutizioneDeglutizioni premeditate e lente

Clinica

Dolore toracico (80-90 %)RetrosternaleOppresivoPi intenso del dolore coronarico

Rigurgito non acidoAlitosi

Diagnosi

Radiologia.Rx semplice del torace.

Assenza bolla aerea gastrica.Esofago dilatato.

Baritato.Esofago dilatato.Terminazione esofagea affilata coda di topo o becco di uccello. (restringimento concentrico)Ristagno esofageo e livello idroaereo.

Rx Esofago con Bario in Acalasia


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Acalasia

Diagnosi

EndoscopiaDeve essere eseguita anche se i repertiradiologici siano tipici

Scartare patologie che imitano una acalasiaValutare la mucosa esofagea prima della terapia

RepertiEsofago dilatato e atonicoSfintere esofageo inferiore serrato ( ma superabile con sensazione di scatto)


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DiagnosiManometria

Conferma o stabilisce la diagnosiReperti

Rilasciamento incompleto o assente dello sfintereesofageo inferiore dopo la deglutizione

Distingue lacalasia da altri disturbi con aperistalsiPressione basale normale o elevata dello sfintereinferioreAssenza di peristalsi nel corpo dell esofago

Onde di bassa ampiezzaAcalasia vigorosa = alta ampiezzaComparsa simultanea

Pressione intraesofagea a riposo pi alta di quellagastrica

Manometria Esofagea Normale

Manometria Esofagea in Acalasia

1: contrazioni inefficaci2: aumento del tono di LES con mancato rilasciamento alla deglutizione


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Diagnosi Differenziale

NeoplasiaAltre

Pseudoostruzione intestinale idiopatica cronicaAmiloidosiSarcoidosiMorbo di ChagasAlterazioni postvagotomia

TerapiaLe lesioni neurvose degenerative nonpossono essere corrette

Rivolta aAttenuare i sintomiPrevenire le complicanze

ObiettiviRidurre la pressione dello sfintere esofageoinferioreMigliorare il vuotamento per gravit

Terapia Farmacologica

NitritiNitrito di amileDinitrato di isosorbide

Calcio antagonistiDiltiazemVerapamilNifedipina

Somministrazione sublinguale prima del pasto


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Trattamento Endoscopico

Iniezione di tossina botulinicaInterferisce irreversibilmente con la liberazione di acetilcolina65-90 % risposta iniziale benefica a 80 U

Recidiva nella maggioranza dei casi nel 1 annoIniezioni ripetuteComplicanze rare e lievi

Molestie toracicheRash

Trattamento Endoscopico

Dilatazione con dilatatori pneumaticiRottura muscolareRisposta terapeutica

70-85 %DuraturaMinor risposta se:

Minore etMinore durata dei sintomi

Complicanze: perforazione 5 %

Trattamento Chirurgico

Esofagomiotomia - miotomia anterioreAccesso aperto o laparoscopico

Sezione delle fibre muscolari circolari fino alla mucosaEstensione: 1 cm stomaco e vari in esofago

+ Chirurgia antireflussoRisposta nell 80-90 % dei pazienti

A BREVE

A LUNGO

INIEZIONE DI TOSSINA BOTULINICA DILATAZIONE PNEUMATICA MIOTOMIA di HELLER

65-90% 70-85% 80-95%

35% 50-65% 65-85%

AGA/Orlando 1999

Risultati


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Disordini Spastici dellEsofago (DSE)

Combinazione di:Contrazioni non trasmesse (>20% delle deglutizioni)Contrazioni a duplice o triplo piccoContrazioni retrogradeContrazioni di bassa ampiezza (in media 6 sec)Rilasciamento incompleto del LES isolato (pressione residua > 9 mmHg)

Altri disordini spastici non specifici

Elevata pressione del LES (>2 deviazioni standard al di sopra dei valori normali), peristalsi normale

LES ipertensivo

Contrazioni di elevata ampiezza (>2 deviazioni standard al di sopra dei valori normali), progressione peristaltica normale

Esofago a schiaccianoci

>10% contrazioni simultanee, peristalsi normale intermittente

Spasmo esofageo diffusoDefinizioneDisordine Motorio

Fisiopatologia

Limitato alle fibre muscolari lisce dellesofago

Suggeriscono difetto neuraleSensibilit a stimolazione colinergicaDisturbo motorio e sensitivoAssenza di lesioni tipicheanatomopatologiche

ClinicaClinica: presentazione a 40 anni Sintomo principale dolore toracico (80-90%), retrosternale, si irradia al dorso e pu simulare un dolore cardiaco, dura da minuti ad ore. Disfagia (30-60%) mai progressiva e mai tale da causare perdita di peso.

Pirosi (20%)

Diagnosi

Considerare-escludere problemi cardiaciRadiologia

Spasmo esofageo diffusoEsofago a cavaturacciolo

Peristalsi esofagea sintomaticaNon reperti tipici

Sfintere esofageo inferiore ipertesoNon reperti tipici

EndoscopiaNormale


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Espasmo esofgico difuso Manometria

Spasmo esofageo diffuso> 20 % contrazioni simultaneeOnde di maggiore ampiezza o durataOnde ripetitiveCoesistenza di onde peristalticheSfintere esofageo inferiore normale

Peristalsi esofagea sintomaticaOnde di grande ampiezza > 180 mm Hg

Sfintere esofageo inferiore ipertesoPressione a riposo del LES elevata


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Trattamento

FarmacologicoNitritiCalcioantagonistiAntidepressivi a basse dosi

Dilatazione pneumaticaIniezione di tossina botulinicaMiotomia

Larga

Casi gravi

Reflusso gastroesofageo (RGE)

Passsaggio del contenuto gastrico(o duodenale) in esofago inassenza di nausea, vomito o eruttazioni

il reflusso un fenomenofisiologico che si verifica in particolare dopo i pasti, in genere entro breve tempodifferenze tra reflusso e vomito

Meccanismi del Reflusso Acido

Barriera antireflusso della giunzioneesofagogastrica

Pressione intrinseca del LES (sfintere esofageo inferiore)Pressione estrinseca sul LES da parte deldiaframmaLocalizzazione intraaddominale del LESIntegrit del legamento frenoesofageoMantenimento dell angolo di His

Angolo di immissione dell esofago nello stomaco


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Fisiopatologia della GERDDisfunzione

LESIncompetenza

barriera antireflussoFattori

anatomici

Reflussopatologico

Ipotoniadi base

Rilasciamentitransitori

H+ Pepsina BileEnzimi Pancreatici

Barriera mucosaClearance Esofagea

FattoriAggressivi

FattoriDifensivi

NERD GERD

No EsofagiteEsofagite

FattoriPermissivi

Fattori DifensiviEliminazione dell acido dall esofago

Svuotamento esofageo efficace (Peristalsi secondaria)Disfunzioni peristaticheRi-reflusso associato a ernia iatale

Salivazione normaleResistenza tissutale

PreepitelialeMuco e bicarbonato

EpitelialeEpitelio e giunzioni intercellulari

PostepitelialeFlusso sanguigno

Fattori Aggressivi: Reflusso Acido

Rilasciamenti transitori del LESIndividui normaliPazienti con pressione normale del LES

LES ipotesoErnia iatale e sfintere diaframmatico

Fattori Associati allo Sviluppo di GERD


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Ernia Jatale

MRGE: Patogenesi di Alterata CAE

Ridotto vuotamento esofageoDisfunzione attivit peristaltica esofageaReflusso di liquido dal sacco erniario durante la deglutizione in pz con ernia jatale

Ridotta funzione salivareLa salivazione ridotta durante il sonno per cui

aumenta in tale fase il tempo di CAE

Malattia da Reflusso Gastro-esofageo (MRGE)Complesso di sintomi +/- alterazioni macro-

microscopiche causato da episodi di reflusso gastro-esofageo

Spettro della MalattiaSintomi associati ad esofagite GERDSintomi senza esofagite con anomala esposizione dellesofago allacido (pH metria 24 h): NERD (Non Erosive Reflux Disease)Sintomi senza esofagite e con normale pH metria24 h: Esofago acido-sensibile (correlazione tra sintomi ed eventi reflussivi)

Storia Naturale

Senza esofagite

Con esofagite

30-50 %

50-70 %

Prevalenza esofagite: 2-5 % della Popolazione generale

GERD

NERD


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Persistono sintomi

Evolvono adesofagite

Guariscono omiglioranospontaneamente

Reflusso SenzaEsofagite (NERD)

50 %

35-45 %

5-15 %

Epidemiologia

Prevalenza dei sintomiPirosi: 10 48%Rigurgito acido: 9 45 %Studio DIGEST

In totale 7,7 % dei sintomi digestiviPrevalenza di esofagite

2-5 % de la popolazione generale30-50 % della popolazione con sintomi ds reflusso

SessoGERD maschi = femmineEsofagite maschi > femmine (2-3:1)

Epidemiologia de la ERGEIceberg di Castells

GERD lieve

GERD moderata

GERD grave

Maggioranza deipazienti:

- Sntomi lievi esporadici- In genenere non rechiedonoassistenza medica

Piccola proporzione di pazienti- Complicanze della esofagite

Proporzione moderata di pazienti- Sintomi molesti e/opersistenti

Individuatida inchieste

Trattatiambulatorialmente

Ospedalizzati

NERD

MRGE: Clinica

Sintomi Tipici

1. Bruciore retrosternale (60 min dal pasto, durante esercizio fisico, posizione supina)

2. Rigurgito3. Disfagia (30%): stenosi peptica, anello di

Schatzki, disfunzione peristaltica; spasmi4. Salivazione eccessiva: riflesso vagale innescato

da acidificazione esofagea5. Globo (indipendente da deglutizione)6. Odinofagia (ulcera esofagea)


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MRGE: Clinica

Sintomi Atipici1. Laringite posteriore: reflusso in esofago

prossimale e successivo rigurgito in ipofaringe2. Asma: riflesso esofago-bronchiale3. Tosse: secca, spesso post-prandiale; da

stimolazione acida di terminazioni nervose esofagee e successiva attivazione del centro della tosse

4. Dolore toracico non cardiaco: riflesso esofago-coroncarico? Unicit dei metameri nervosi?

MRGE. Diagnosi

PPI Test: Somministrazione di PPI a dose doppia di quella convenzionale per 2 settimane

Utile soprattutto nella diagnosi in caso di sintomi atipici in soggetti giovani, non a rischio

MRGE: Diagnosi

Storia clinicaEndoscopia

1. Esofagite2. Barrett3. Ulcera4. Stenosi5. Incontinenza del cardias 6. Ernia jatale7. Reperto normale

Esofago Normale


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Esofagite

D

Definizioni

Esofagite da reflusso g-eConseguenza di un RGE patologico chedetermina alterazioni infiammatorie macro o microscopiche della mucosa esofageaLa perdita di sostanza e/o interruzione dellamucosa esofagea indica la presenza di esofagiteTuttavia il 60% dei pazienti con sintomi tipicinon presentano alterazioni allesameendoscopico (diagnosi istologica)

Esofagite da Reflusso: Classificazione di Los Angeles (Endoscopica)

Grado A: una o pi erosioni di lunghezza < 5mm che non si estendono tra gli apici di due pliche mucoseGrado B: una o pi erosioni di lunghezza > 5 mm che non si estendono tra gli apici di due pliche mucoseGrado C: una o pi erosioni che si continuano tra gli apici di due o pi pliche mucose occupando meno del 75% della circonferenza dellesofagoGrado D: una o pi erosioni che occupano almeno il 75% della circonferenza dellesofago


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Diagnosi: pH-metria delle 24/48 ore (indicata in NERD)

Miglior metodo perDeterminare la esposizione dellesofago allacidoReflusso gastro-esofageo patologico (ph 4% tempo di registrazione)Relazione temporale tra reflusso e sintomi (e. acido-sensibile)Non sufficientemente sensible (reflusso alcalino) BILITEC: analizzatore di reflusso duodeno-gastro-esofageo

Danno esofageo maggiore se reflusso acido combinato a reflusso duodeno-gastrico per sinergia di effetto lesivo tra HCl e sali biliari

IndicazioniConfermare RGE in pazienti non responders altrattamento e/o con endoscopia normaleDocumentare RGE acido in pazienti con endoscopia normale e considerati per chirurgia antireflussoDiagnosticare RGE in presenza di sintomi atipiciControllo RGE post chirurgia antireflusso

pHmetria: reflusso intenso diurno

Diagnosi

ManometriaUtile se sintomi atipici

Dolore toracico atipicoDisfagia intermittente

Localizzazione LES per collocare pH-metroValutazione disfunzioni della motilit esofagea

Primari / Secondari / AspecificiPrevio Chirurgia: Esclusione di disfunzioni dellamotilit esofagea

Test de Bernstein o test di provocazionePossibile utilit se sintomi atipici

RGE CLINICO

Endoscopia digestiva alta

Normale Ernia iatale Esofagite erosiva

Sintomi tipiciNon sintomi di allarme Sintomi atipici

Sintomi refrattariSintomi di allarme

Refrattariet

Trattamento

Sintomi atipiciSintomi refrattariValutazione pre-chirurgia

ManometriapH-Metria

Trattamento Barrett Stenosi

Prosieguo

Radiologia con bario


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Obiettivi della Terapia

Fase iniziale o di curaAlleviare i sintomiCurare l esofagite

Fase di mantenimentoEvitare le recidivePrevenire e trattare le complicanze

MRGE: Terapia in Fase Acuta

Inibitori di pompa protonica (PPI):omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo a dosi piene per almeno 2 mesi

Procinetici: metoclopramide domperidone baclofen (agonista recettoriale GABA: utile nel ridurre la frequenza dei rilasciamenti transitori dello SEI)

Modifica norme di vita: sollevare testa del letto di 15 cm - pasti piccoli e frequenti - limitare caff, th, menta, cioccolata, bevande gassate ed alcoliche no fumo no posizione supina prima di 3 h dalla fine di un pasto

Pazienti Liberi da Recidiva %

0

20

40

60

80

100

0 6 12

Mesi

OMZ

AntiH2

Placebo

MRGE: Terapia di Mantenimento

Continua o intermittente a seconda dei casi;Ricercare la dose farmacologicaminima efficace (step down)


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MRGE: Terapia ChirurgicaFundoplicatio sec. Nissen

Indicazioni:1. Terapia medica inefficace in esofagite

sintomatica persistente2. Pz giovane intollerante alla terapia 3. Sintomi da rigurgito persistenti (asma, laringite,

bronchiectasie)Controindicazioni:1. Pz anziano ad elevato rischio operatorio e/o con

altre patologie2. Pz sintomatici in assenza di reflusso anomalo

quantificabile3. Pz con peristalsi scarsa a rischio di severa

disfagia dopo Nissen

Fundoplicatio sec. Nissen

MRGE: Terapia Endoscopica(possibilit ancora da valutare)

STRETTA: terapia endoluminale mediante radiofrequenza a livello della giunzione esofago-gastrica

ENDO-CINCH: gastroplicazione endoluminale

ENTERYX: copolimero non riassorbibile, liquido quando iniettato, forma una sostanza di consistenza gommosa quando il carrier della soluzione viene assorbito a livello tissutale

Terapia Endoscopica: STRETTA


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Terapia Endoscopica: ENDO-CINCH Terapia Endoscopica: Enteryx

ENTERYX Terapia di Mantenimento PPI vs Chirurgia

Criteri PPI Chirurgia

Efficacia Superiore Operatore dipendente

Efetti secondari Scarsi e lievi 5-10% Rischio di mortalit

Nullo < 0.5%

Costi Inferiori? Efficacia a distanza

Dipendente dal paziente

Un solo atto medico

Controllo del rigurgito

Inefficace

Efficace (80%)


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Storia Naturale

EvoluzioneNERD:

Persiste 85-95 %Peggiora 5-15 %

GERD:Raramente aggravamento delle lesioniPoca tendenza a guarigione spontaneaRecidiva elevata

80 % a 6 mesi dalla suspensione del trattamento

ComplicanzeStenosi esofagea

Trattamento: dilatazioni

Esofago de Barrett (10% paz sintomatici che fanno egds)

Epitelio cilindrico, in sostituzione di quello squamosoMetaplasia intestinale,completa o incompleta, o gastricaRischio di adenocarcinoma esofageo

Metaplasia intestinale > 3 cm. ( 30-40 %)Trattamento non elimina il tessuto metaplasicoFollow-up Valutazione istologica : displasiaChiurgia - Endoscopia

UlceraEmorragia

Sintomi da RGE frequenti, intensi eduraturi sono fattori di rischio

Esofago di Barrett

Tipo indeterminatoaccentuazione delle digitazioni della linea di giunzione squamo-colonnare (linea Z)Tipo circonferenzialeporzione distale dellesofago uniformemente sostituita da epitelio colonnare (short < 3 cm long > 3cm dalla giunzione esofago-gastricaTipo ad isoleassociazione di digitazioni di mucosa metaplasica e di isole di tessuto metaplasico circondato da epitelio squamoso

Esofago di Barrett


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Esofago di Barrett Esofago di Barrett: Diagnosi

Cromoendoscopia: Impiego di sostanze che applicate sulla mucosa del canale alimentare rendono pi evidenti aree alterateColoranti vitali:

1. Blue di Metilene: captato dalle cellule mucipare cilindriche, colora in blue lepitelio metaplasico

2. Necessario lesame istologico per conferma metaplasia e per identificazione eventuale presenza e grado di displasia

Esofago di Barrett: Terapia

Obiettivi: trattare la sottostante MRGE e prevenire sviluppo di adenocarcinoma

Se assenza di displasia: EGDS ogni 2 anniSe displasia lieve: 12 settimane di terapia con

PPI nuova EGDS con biopsie se riconferma: EGDS ogni 6 mesi per un anno poi ogni anno

Se displasia severa: (25% sviluppo di adenoKin 46 mesi) esofagectomia o mucosectomia


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