C O M I T A T O S C I E N T I F I C O P r o f . G a e t a n o B i g n a r d i • P r o f . U b a l d o C o n t e • P r o f . U m b e r t o M a r i a M a r i n a r i

Pirosi gastrica e automedicazione: il ruolo del farmacista

L a pirosi gastrica è una sensazione moltofastidiosa ben nota a migliaia di persone:in genere si tratta di un disturbo banale,

ma a volte può essere il sintomo di una condi-zione più grave, vale a dire dell’esofagite da re-flusso o GERD (Gastroesophageal Reflux Di-sease). In presenza di un paziente che lamentapirosi, il farmacista deve cercare di determinarela gravità del disturbo per valutare se il tratta-mento con farmaci da banco sia appropriato. Ilfarmacista può aiutare ad alleviare la pirosi con-sigliando modifiche dello stile di vita e opzioni

N e w s l e t t e r p e r l ’ a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a

edizione di

ANNO 1 • NUMERO 3 • BIMESTRALE • MAGGIO 2004

Steven Pray, PhD, RPh, Bernhardt Prof. of Nonprescr. Products and Devices,

Author, Nonprescr. Product Therapeutics, College of Pharmacy, Southwestern OK State

Univ., Weatherford, OK.

OBIETTIVI: fornire ai farmacisti informazioni sulla fisiologia, epidemiologia e fattori eziologici della pirosigastrica, nonché descrivere le diverse opzioni di automedicazione che i farmacisti possono raccomandare ai pa-zienti affetti da questo disturbo.

Al termine, il farmacista dovrebbe essere in grado di: • descrivere la fisiopatologia della pirosi gastrica • elencare le principali manifestazioni della pirosi • discutere i fattori scatenanti della pirosi gastrica e le strategie per evitarli • suggerire valide opzioni di automedicazione per il disturbo• conoscere le indicazioni per la pirosi gastrica dei farmaci da banco (OTC) e quelli su prescrizione medica

GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE

Figura 1 - Il 44% degli adulti lamenta pirosi gastrica almeno una volta al mese, il 18%due volte a settimana e il 10% ogni giorno.

con il patrocinio di

Sfintere esofageo inferiore

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Esofago

Stomaco contratto

Reflusso acidoverso l'esofago

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farmacologiche, monitorando l’uso dei farmacied il controllo del disturbo e suggerendo la ne-cessità di una visita specialistica.

La pirosi gastrica come sintomo di reflusso La pirosi gastrica è caratterizzata da una sensa-zione di bruciore retrosternale che si irradia dal-l’epigastrio o dal torace inferiore, verso la fa-ringe e il collo1,2. La pirosi è considerata il sin-

tomo cardine dell’esofagite da reflusso, unacondizione in cui i contenuti dello stomaco ri-salgono verso l’esofago3,4. Data la localizzazio-ne del danno esofageo (dietro lo sterno), il pa-ziente ha l’impressione che il problema sia diorigine cardiaca, il che spiega il termine ingleseheartburn, letteralmente “bruciore cardiaco”,che definisce il disturbo. Il farmacista può escludere che il dolore lamen-tato sia causato da una patologia coronarica econfermare la diagnosi di pirosi da reflusso,

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✔ IN SINTESI

Cosa èLa pirosi gastrica è un disturbo caratterizzato da sensazione di bruciore retrosternale che si irradiadall’epigastrio o dal torace inferiore verso la faringe e il collo. È considerata il sintomo cardine del-l’esofagite da reflusso, una condizione in cui i contenuti dello stomaco risalgono verso l’esofago.

È frequente?Il 10% circa della popolazione dei paesi occidentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il 30%pirosi non sporadica. Nel 20% della popolazione la pirosi è moderata, grave o molto grave. Puòesordire in tutti i gruppi di età, ma la sua incidenza è particolarmente elevata nei soggetti di etàsuperiore ai 40 anni.

I problemi associati alla pirosi gastricaLa pirosi da reflusso spesso è un sintomo isolato. In caso di reflusso sostenuto o di cambiamentipatologici, nell’esofago eroso può comparire stenosi. I pazienti con pirosi gastrica da reflussospesso hanno anche altre manifestazioni cliniche alcune riconducibili al danno esofageo, altre aduna localizzazione extraesofagea.

Fattori scatenantiFattori alimentari (soprattutto fritti e alimenti grassi), alcol, tabacco, postura e attività fisica, stress,farmaci (calcio-antagonisti, oppiacei, nitrati, agonisti beta-adrenergici, alfa-bloccanti, nicotina,estrogeni, FANS).

Farmaci da banco per la pirosi gastricaGli antiacidi da banco neutralizzano l’acidità, mentre altre opzioni terapeutiche più efficaci inibisco-no la secrezione di acido gastrico. L’obiettivo della terapia è di mantenere il più a lungo possibile ilpH gastrico a livelli superiori a 4. La maggior parte degli antiacidi in commercio viene utilizzata pertrattare la pirosi, nonostante l’efficacia terapeutica per questo disturbo non sia mai stata documen-tata con certezza. Gli H2-antagonisti agiscono sulle cellule parietali per bloccare i recettori istamini-ci H2, riducendo l’accumulo di adenosinmonofosfato ciclico all’interno delle cellule: sono ben tolle-rati e causano poche reazioni avverse, ma occasionalmente è stata messa in discussione la lorocapacità di agire sulla pirosi gastrica.Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso. Gli ingredienti principali sono l’alginato di sodio o l’a-cido alginico.

Ruolo del farmacistaIl farmacista che vuole aiutare un paziente a scegliere il prodotto da banco più adatto alla forma dipirosi gastrica lamentata deve informarsi sui fattori scatenanti, la presenza di reflusso e la frequen-za del disturbo. Attualmente il farmacista ha a sua disposizione gli antiacidi, gli antireflusso e gli H2-antagonisti, che sono raccomandati per le forme occasionali di pirosi gastrica.

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chiedendo al paziente se ha avuto l’impressioneche il cibo risalisse verso l’esofago prima del-l’insorgenza della crisi dolorosa. Il cibo ritornanello stomaco perché non arriva abbastanza inalto nell’esofago superiore per essere vomitato5.È anche importante chiedere se il paziente hapercepito una sensazione liquida in bocca primadell’insorgenza della pirosi che è causata da unaforma di ipersalivazione riflessa. Il riflesso èscatenato dal passaggio retrogrado del cibo dal-l’esofago. Il reflusso e il vomito imminente se-gnalano anche che il cibo si trova nel posto sba-gliato. È fondamentale che il farmacista sappiase i sintomi sono causati da farmaci o alimentispecifici, nonché se il paziente lamenta emotti-si o ha notato la presenza di sangue nel vomitoe nell’espettorato. La frequenza e la durata diquesti sintomi sono informazioni di vitale im-portanza perché possono essere provocati dal re-flusso, ma anche indicare la presenza di condi-zioni cliniche gravi.

La fisiologia della pirosi gastrica e la sua incidenzaIl 10% circa della popolazione dei paesi occi-dentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il30% pirosi non sporadica1,6,8. Nel 20% della po-polazione la pirosi è moderata, grave o moltograve9. Le percentuali indicate rappresentano so-lo per difetto la prevalenza/incidenza del distur-bo, visto che molte persone affette da pirosi nonsi rivolgono mai al proprio medico curante10. Il disturbo è causato dal reflusso gastroesofa-geo6, che permette ai contenuti dello stomaco dientrare in contatto con l’esofago, una porzionedel canale alimentare poco protetta dall’assaltodi acidi ed enzimi. L’acido gastrico è lesivo e lapepsina contribuisce a danneggiare ulteriormen-te l’esofago. Gli acidi biliari possono contribui-re alle lesioni esofagee in pazienti affetti da re-flusso gastroduodenale, con conseguente im-missione nello stomaco di contenuti provenien-ti dall’intestino tenue. L’anomalia fisiologica all’origine della pirosigastrica è associata allo sfintere esofageo infe-riore (LES, Lower Esophageal Sphincter). IlLES, situato a livello del punto di giunzione traesofago e stomaco, è circondato dal diaframma1.

Quando respiriamo, le compressioni diaframma-tiche aiutano a chiudere il LES. Nelle personesane lo sfintere esofageo inferiore è quasi sem-pre chiuso. Il LES si apre durante la deglutizio-ne per rispondere alle contrazioni esofagee.Quando il cibo entra nello stomaco, il LES si ri-chiude. Una volta si pensava che l’anomalia all’originedella pirosi fosse una debolezza cronica dellosfintere esofageo inferiore, che permetteva al ci-bo e alle bevande di refluire dallo stomaco nel-l’esofago. Secondo questa teoria, il reflusso deicontenuti gastrici poteva verificarsi in qualsiasimomento perché il LES non era mai completa-mente contratto. Studi recenti hanno però dimo-strato che l’ipotesi di una debolezza cronica del-lo sfintere esofageo inferiore è di dubbia vali-dità. I ricercatori hanno misurato simultaneamente lapressione del LES e il pH dell’esofago1. Sor-prendentemente, è emerso che la maggior partedei casi di abbassamento del pH si verificaquando un LES normale subisce episodi inter-mittenti di perdita completa del tono. Il fattorescatenante di ciascun episodio sembra essere ladistensione gastrica, che stimola i nervi vagali,sensoriali e motori, a rilassare lo sfintere. Indipendentemente dalle dispute teoriche sulleanomalie del LES, è certo che la pirosi gastricaè provocata dai contenuti lesivi che entrano incontatto con i tessuti dell’esofago. Il materialerefluito è costituito da acidi ed enzimi, ma sfor-tunatamente l’esofago è poco attrezzato per con-trastare i danni. Un altro problema comune a molti pazienti af-fetti da pirosi è l’anomala clearance esofageadell’acido1. In seguito ad un episodio di reflus-so, l’esofago genera onde peristaltiche che spin-gono il materiale refluito verso la regione ga-strica superiore. A questo punto, nella maggiorparte dei pazienti inizia una benefica azione dideglutizione riflessa. La saliva è una secrezionecon pH più elevato rispetto a quello del materia-le refluito perché contiene bicarbonato. Una ra-pida clearance esofagea e l’azione tamponantedel bicarbonato salivare impediscono che moltiepisodi di reflusso si traducano in pirosi gastri-ca. Il rischio di pirosi aumenta in caso di pro-lungamento del tempo di svuotamento gastrico.

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Alcuni soggetti non riescono a svuotare l’esofa-go rapidamente con la normale peristalsi perchésono affetti da malattie del tessuto connettivo alivello dell’esofago o da disturbi della motilità.In questi pazienti il rischio di pirosi è maggioreperché il carico totale di materiale refluito è piùelevato che negli individui senza disturbi dellamotilità, né malattie del tessuto connettivo.Inoltre, il bicarbonato della saliva è spesso in-sufficiente per tamponare il carico acido totale.I soggetti affetti da sclerodermia (malattia cro-nica ed evolutiva la cui caratteristica clinica piùevidente è l’indurimento e l’ispessimento dellacute che può estendersi anche agli organi inter-ni) hanno un rischio particolarmente elevato dipirosi gastrica e di esofagite grave secondarie adisfunzioni del LES e ad alterazioni della peri-stalsi esofagea11. Altri pazienti presentano forme di iposalivazio-ne indotte da xerostomia (secchezza delle fauci)associata alla sindrome di Sjögren, uso di far-maci anticolinergici, fumo di sigaretta e radio-terapia alla tiroide. In questi soggetti il rischiodi pirosi gastrica e di danni all’esofago è mag-giore che negli individui con flusso salivare nor-male. Fortunatamente, alcuni fattori, fra cui losvuotamento gastrico e la resistenza tissutale in-traesofagea intrinseca, proteggono i pazienti daidanni provocati dal reflusso. In effetti, nel 50%-70% dei soggetti affetti da pirosi gastrica, lamucosa esofagea è integra10.

Epidemiologia della pirosigastrica Età: la pirosi gastrica può insorge in tutte le età,ma la sua incidenza è particolarmente elevata neisoggetti di età superiore ai 40 anni. Uno studiorandomizzato su larga scala, condotto su 2.000pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni, ha ri-velato che nel 38% dei partecipanti la pirosi ga-strica peggiorava con l’invecchiamento mentresolo nel 18% si notava un miglioramento8. Sesso: l’incidenza della pirosi è leggermente piùelevata nel sesso femminile8. L’età media di in-sorgenza nelle donne è di 34,7 anni e negli uo-moni di 29,98.Gravidanza: almeno il 30%-50% delle donnelamenta pirosi gastrica in gravidanza6,12. Nella

maggioranza dei casi si tratta di forme che in-sorgono solo durante la gestazione e scompaio-no poco dopo il parto. L’incidenza varia secon-do il trimestre: nel primo, si attesta al 22%, saleal 39% nel secondo e raggiunge un picco massi-mo del 72% nel terzo12. L’eziologia può risiede-re in un rilasciamento del LES causato dagli au-mentati livelli ormonali, dall’aumento dellapressione addominale dovuta alla crescita del-l’utero o da alterazioni dello svuotamento ga-strico12.

CASI CLINICI: QUALE È LA CORRETTARACCOMANDAZIONE

Caso clinico n° 1: GD, un uomo in moderatosovrappeso di circa 50 anni, emana uno sgrade-vole odore di sigaretta. Non fa uso di medicinali,afferma di non essere affetto da malattie e nonlamenta segni e sintomi specifici (dolori toracici,sensazione di testa vuota, sangue nelle feci). Uti-lizza abbastanza frequentemente gli antiacidi abase di carbonato di calcio, ma con scarsi risul-tati. Lamenta una forma di pirosi gastrica persi-stente, con crisi dolorose presenti in media 4-5giorni a settimana negli ultimi 3 mesi. Caso clinico n° 2: la settimana scorsa, LG, gio-vane mamma di tre bambini, ha sofferto 3-4 vol-te di pirosi gastrica. Ha notato che le crisi dolo-rose comparivano soprattutto nei giorni di stressparticolarmente intenso. Non lamenta altri sinto-mi e sostiene di assumere regolarmente solo del-le vitamine.Caso clinico n° 3: GM chiede un rimedio per lapirosi gastrica perché è stato invitato a un matri-monio e sa che il pranzo gli provocherà problemidi stomaco. Caso clinico n° 4: MB ha 74 anni e ha notatoche da qualche anno la sua voce tende ad affie-volirsi e a diventare rauca verso sera. Questo pa-ziente ha il sospetto che il fenomeno dipendadalla pirosi gastrica, che a volte lo costringe asvegliarsi con un sapore amaro in bocca e in go-la. Consuma molto caffè e per molti anni è statoun accanito fumatore. Caso clinico n° 5: SV chiede un rimedio per lapirosi che l’affligge soprattutto quando si corica.Il disturbo si è manifestato diverse volte alla set-timana nell’ultimo mese. La donna non ha parti-colari problemi di salute.

Le raccomandazioni corrette si trovano nella ta-bella a pagina 6.

le corde vocali. L’irritazione dei tessuti della la-ringe può provocare laringospasmo o la sensa-zione di avere un corpo estraneo in gola5. Moltospesso il paziente ha l’impressione che nella la-ringe vi siano sostanze simili al muco viscoso:di conseguenza ricorre agli esercizi che normal-mente si utilizzano per schiarire la voce, masenza risultati apprezzabili, perché la sensazio-ne non è causata da materiali viscosi, ma da le-sioni ai tessuti1,5. Altri sintomi lamentati sonoalitosi, bruciore alla bocca, aerofagia (ingestio-ne di aria con la deglutizione) o ispessimentodella faringe2,5. Lo spasmo dell’esofago (detto anche globo iste-rico) è una sensazione di soffocamento fra le cuieziologie si annoverano anche i danni indotti dalreflusso. Si tratta di una forma di isterismo ca-ratterizzata dalla sensazione della presenza diuna massa in gola di difficile rimozione13. Inquesti pazienti è frequente la deglutizione a sec-co. Problemi polmonari: la tosse cronica, la bron-chite, l’apnea, il broncospasmo, il singhiozzo ela sindrome della morte improvvisa del neonato(SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) a voltesi associano alla pirosi gastrica5. È ormai dimo-strato che l’asma è un disturbo correlato al re-flusso. Gli esperti hanno stimato che la percen-tuale di pazienti asmatici con forme di reflusso

I problemi associati alla pirosigastrica persistente La pirosi da reflusso spesso è un sintomo isola-to, ma numerosi pazienti affetti da forme persi-stenti di reflusso sviluppano la GERD. In casodi reflusso sostenuto o di cambiamenti patologi-ci, nell’esofago eroso può comparire stenosi. Lastenosi esofagea provoca un restringimento dellume dell’esofago, con conseguenti difficoltà dideglutizione.

Le manifestazioni extraesofagee del reflussoI pazienti con pirosi gastrica da reflusso spessohanno anche altre manifestazioni cliniche. I se-gni e i sintomi di reflusso si presentano in dueforme: alcuni sono riconducibili al danno esofa-geo, altri hanno una localizzazione extraesofa-gea. La presenza delle manifestazioni extraeso-fagee può aiutare il farmacista a riconoscere lapirosi da reflusso e ad escludere altre patologiecon sintomatologia simile, quali l’angina o l’in-farto del miocardio. Il farmacista deve ricorda-re al paziente che i farmaci da banco aiutano adalleviare i sintomi del reflusso esofageo come lapirosi, mentre la sintomatologia extraesofagearichiede l’intervento del medico. Manifestazioni a carico del tratto digestivosuperiore: la fisiopatologia dei sintomi da re-flusso che interessano la faringe e la laringe dif-ferisce da quella delle manifestazioni gastroin-testinali. In effetti, tali sintomi sono spesso in-dipendenti dalla presenza di esofagite5. La sin-tomatologia riconducibile a lesioni esofagee èindotta da una disfunzione del LES, mentre iproblemi del tratto digestivo superiore sono cau-sati da un reflusso laringofaringeo diurno, se-condario a disfunzioni dello sfintere esofageosuperiore (UES, Upper Esophageal Sphincter).L’UES è un’area dell’esofago superiore che im-pedisce al materiale refluito di uscire dalla por-zione superiore dell’esofago. Le manifestazionia carico della faringe e della laringe includonofaringite cronica, disfagia (difficoltà di degluti-zione) o odinofagia (sensazione dolorosa nelladeglutizione). Il paziente spesso lamenta ancheraucedine, disfonia o un cambiamento del tim-bro della voce causato da edema o da lesioni al-

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TABELLA 1 - MODIFICHE DELLO STILE DI VITASUGGERITE PER PAZIENTI CON PIROSI GASTRICA

• Evitare pasti abbondanti, prediligere piccole porzioni di cibo più volte al giorno

• Smettere di fumare e abolire gli alcolici

• Evitare di chinarsi soprattutto dopo i pasti

• Sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di 15/20 cm

• Evitare abiti stretti

• Ridurre il peso corporeo

• Cercare di coricarsi non prima di 3 ore dopo i pasti

• Evitare situazioni di stress che aumentano il rischio di pirosi gastrica

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gravi, come la GERD, oscilli tra il 24% e il98%11. Dolori toracici: il dolore toracico può essereun’esperienza molto inquietante per il paziente,che quasi sempre è convinto di avere un attaccocardiaco. Il 10%-50% dei dolori toracici di na-tura non cardiaca dipende dal reflusso11.

I fattori scatenanti della pirosi gastrica I farmacisti possono suggerire numerose modifi-che dello stile di vita che aiutano a prevenirel’insorgenza della pirosi gastrica (vedi tabella 1).Fattori alimentari: alcuni cibi e bevande, so-prattutto i fritti e gli alimenti grassi, tendono a

CASI CLINICI: LE RACCOMANDAZIONI DEL FARMACISTA

Valutazione e raccomandazioni• valutare se la pirosi del paziente è di lunga durata e quindi escludere che possa curarsi autonomamente. • quali raccomandazioni sullo stile di vita può suggerire il farmacista a questo paziente?• quante probabilità vi sono che il problema del paziente venga risolto da una terapia con farmaci da banco?

Caso clinico n° 1: il paziente lamenta frequentemente pirosi gastrica da un periodo di tempo superiore a 3mesi, pertanto il paziente va inviato al medico curante per la prescrizione di un PPI (Proton Pump Inhibitor,inibitore della pompa protonica). In questo caso può essere prescritto l’omeprazolo che si assume in mo-nodose quotidiana per 14 giorni, preferibilmente al mattino, a stomaco vuoto, con un bicchiere abbondan-te di acqua. La terapia si può ripetere ogni 4 mesi in caso di recidiva. Il paziente può utilizzare gli antiacidi aseconda delle circostanze per trattare dolori a riacutizzazione improvvisa, ma questi principi attivi non sonoin grado di prevenire la pirosi gastrica frequente. Il farmacista dovrebbe consigliare al soggetto di smetteredi fumare, perdere peso e non indossare abiti troppo stretti. Tra le altre raccomandazioni ricordiamo il dia-rio sintomatologico, su cui annotare il momento in cui insorge il dolore, la sua intensità e gli alimenti assuntiprima della crisi.

Caso clinico n° 2: la pirosi gastrica coincide con lo stress della vita quotidiana di questa giovane madre. Ilfarmacista può consigliare tecniche anti-stress e altre modifiche dello stile di vita. Un ciclo di 14 giorni di ome-prazolo è probabilmente la terapia più indicata, visto che i sintomi compaiono più di una volta a settimana.Per questo motivo la paziente va invitata a presentarsi dal suo medico curante per la prescrizione della te-rapia.

Caso clinico n° 3: il paziente lamenta pirosi gastrica solo in seguito a pasti abbondanti. È forse il caso di ri-cordargli che le bevande alcoliche e i pasti particolarmente abbondanti tendono a scatenare la pirosi. Con-siderando il carattere occasionale del disturbo, il farmacista può consigliare un trattamento profilattico conH2-antagonisti da banco (cimetidina, famotidina in associazione a antiacidi).

Caso clinico n° 4: il soggetto lamenta sintomi extraesofagei (sintomi atipici di reflusso) e quindi il ricorso al-l’automedicazione è sconsigliato. La frequenza e la durata della sintomatologia suggeriscono la necessità diuna visita medica e di una valutazione endoscopica.

Caso clinico n° 5: questo soggetto lamenta pirosi gastrica diurna e notturna. Il disturbo è presente da tem-po, tanto che la paziente si è rivolta al medico e si è sottoposta ad accertamenti endoscopici, che però nonhanno rilevato alcun segno di esofagite. Evitare di cenare troppo tardi, sollevare il materasso nella parte diappoggio del capo, dormire sul fianco sinistro e presentarsi dal proprio medico curante per la prescrizionedi una terapia farmacologica a base di PPI sono i possibili suggerimenti per questa paziente. Gli antiacidi egli antagonisti dei recettori istaminici H2 sono meno indicati perché la pirosi ha una durata superiore alle 2settimane.

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peggiorare la pirosi gastrica7. L’olio e i grassipermettono a questi cibi di passare attraverso ilLES, trasportando materiali che favoriscono lapirosi. Anche le caramelle alla menta piperita eil cioccolato agiscono con lo stesso meccani-smo. I pazienti spesso notano una correlazionetra la pirosi gastrica e alcuni alimenti, fra cui ilpepe, l’aglio, le cipolle, i prodotti a base di po-modoro, gli agrumi e i succhi di agrumi1,2. Be-vendo un bicchiere abbondante di una bevandagasata e facendo attività fisica si provoca un au-mento della pressione all’interno dello stomacoe, di conseguenza, una notevole pressione sullosfintere esofageo inferiore. Proprio per questomotivo le bevande gasate sono sconsigliate aipazienti predisposti alla pirosi gastrica14. La caf-feina contenuta nel caffè, nel tè e nelle bibite haun effetto rilassante sul LES. Il caffè stimolainoltre la produzione di succhi gastrici, irrita di-rettamente i tessuti dell’esofago e favorisce ilreflusso11,15. La pirosi è il sintomo gastrointesti-nale più diffuso tra gli amanti del caffè. In ef-fetti, il 68% dei pazienti con pirosi gastrica quo-tidiana afferma che il disturbo viene peggioratodal consumo di caffè. L’influenza dei fattori alimentari tuttavia variada individuo a individuo: il caffè è irritante peralcuni soggetti, mentre non provoca alcun di-sturbo in altri8. È importante consigliare ai pa-zienti di evitare i cibi e le bevande che possonodare problemi. L’incidenza della pirosi gastricacausata da alimenti grassi, cioccolato, menta pi-perita e agrumi è particolarmente elevata nelsesso femminile8.Fattori di rischio associati ai pasti: conside-rando che la distensione gastrica tende a dimi-nuire la pressione del LES, è importante che isoggetti affetti da pirosi consumino piccole por-zioni di cibo più volte al giorno, evitando i pa-sti abbondanti molto distanziati5. I farmacisti de-vono consigliare ai pazienti di cenare almenotre/quattro ore prima di coricarsi: i pasti abbon-danti aumentano infatti la pressione sul LES nelsoggetto coricato3. Anche mangiare al ristoran-te, a casa di amici o al fast food favorisce l’in-sorgenza del reflusso14. Alcol e tabacco: l’alcol peggiora la pirosi per-ché riduce la pressione del LES e stimola la pro-duzione di acido gastrico. L’incidenza delle pi-

TABELLA 2 - FATTORI SCATENANTI LA PIROSI GASTRICA

Cibi:• fritti

• alimenti grassi

• menta piperita

• cioccolato

• pepe

• aglio

• cipolle

• prodotti a base di pomodoro

• agrumi e succhi di agrumi

• bevande gasate

• caffè

• tè

Farmaci: • atropina

• calcio-antagonisti

• oppiacei

• nitrati

• agonisti beta-adrenergici

• alfa-bloccanti

• nicotina

• estrogeni

• teofillina

• tetracicline

• chinidina

• sali di potassio

• sali di ferro

• acido acetilsalicilico

• antinfiammatori non steroidei (FANS)

• prodotti da banco contenenti caffeina

(come gli stimolanti e gli analgesici)

Alcol: l’alcol peggiora la pirosi perché riduce la

pressione del LES e stimola la produzione di acido

gastrico

Tabacco: il tabacco agisce con un meccanismo

simile a quello dell’alcol

Postura: alcune posizioni (es. chinarsi eccessiva-

mente) tendono ad aumentare il rischio di pirosi

Attività fisica: l’esercizio fisico provoca pirosi nel

25% dei pazienti, senza distinzione di sesso

Stress: lo stress aumenta il rischio di pirosi gastri-

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rosi gastriche a eziologia etilica è superiore del64% nel sesso maschile8,11. Anche il tabacco agi-sce con un meccanismo simile. Entrambe le so-stanze vanno evitate per limitare il rischio di pi-rosi da reflusso. Postura e attività fisica: alcune posizioni ten-dono ad aumentare il rischio di pirosi gastrica. Èimportante evitare di chinarsi eccessivamente,soprattutto dopo i pasti. Una ricerca ha eviden-ziato che nel 60,7% dei pazienti la pirosi insor-ge semplicemente allacciando le scarpe14. In ef-fetti, la pressione sull’addome favorisce la com-parsa del disturbo. L’esercizio fisico provoca pi-rosi nel 25% dei pazienti, senza distinzione disesso8. Secondo un’altra indagine, semplici ge-sti quotidiani come passare l’aspirapolvere estendere i panni scatenano il reflusso in almenoil 52,6% dei soggetti. Durante il giorno, la posizione eretta aiuta amantenere il cibo nello stomaco, mentre di not-te il paziente è coricato e il materiale gastricotende a refluire, causando pirosi. Un buon sug-gerimento è quello di sollevare il materasso dal-la parte dove si poggia il capo di almeno 15-20cm, per permettere alla gravità di aumentarel’effetto del LES. Sollevando il materasso di so-li 15 cm, i pazienti sperimentano un episodio inmeno di pirosi o di reflusso acido per notte ri-spetto a quando riposano in posizione completa-mente supina. Va anche ricordato che gli abitistretti favoriscono la pirosi gastrica, indipen-dentemente dal peso individuale5,14. Stress: lo stress aumenta il rischio di pirosi ga-strica. Il 70% delle donne ritiene che le situa-zioni familiari stressanti siano all’origine del di-sturbo, mentre per un altro 55% il fattore scate-nante è una giornata domestica particolarmentefaticosa8. Il 24% degli uomini sostiene che la pi-rosi insorge durante le settimane con orario dilavoro prolungato, mentre un altro 50% ritieneche i viaggi d’affari siano all’origine del distur-bo8. Farmaci: alcuni farmaci su prescrizione medicapossono causare reflusso. Fra questi si annove-rano l’atropina, i calcio-antagonisti, gli oppia-cei, i nitrati, gli agonisti beta-adrenergici, gli al-fa-bloccanti, la nicotina e gli estrogeni5. I pa-zienti affetti da pirosi gastrica devono evitare iprodotti da banco contenenti caffeina, come gli

stimolanti, e gli analgesici. L’acido acetilsalici-lico e gli altri FANS tendono ad accentuare ildanno gastroesofageo (es. stenosi) a causa dellaloro azione erosiva17, 19. Anche l’uso di ipnotici da banco spesso peggio-ra il reflusso. Alcuni soggetti soffrono di reflus-so notturno, caratterizzato da risvegli improvvi-si e dall’impressione di avere un liquido acidodal sapore amaro in bocca. I pazienti possono li-mitare il danno deglutendo ripetutamente, al fi-ne di tamponare il materiale refluito. In caso as-sumano ipnotici da banco, è probabile che nonsi sveglino in seguito ad un episodio di reflusso,contribuendo così a peggiorare il danno esofa-geo. Alle persone che si rivolgono al farmacistaper acquistare un ipnotico da banco è buona nor-ma chiedere i motivi dell’insonnia e verificarese lamentano un sapore amaro in bocca. La scel-ta migliore in questi casi è l’istituzione di unacorretta terapia antireflusso.

Il livello di gravità della pirosigastrica La più utile classificazione della pirosi gastricaviene fatta in base alla frequenza del disturbo, ilfattore essenziale per determinare il tipo di dan-no indotto dal reflusso. Pirosi gastrica occasionale: un reflusso isola-to, in genere, provoca un episodio blando e tran-sitorio di pirosi. Nella maggior parte dei casi, iprocessi fisiologici dell’organismo sono in gra-do di riparare facilmente e velocemente il dan-no esofageo20.Pirosi gastrica frequente: si tratta di una formadi pirosi che si manifesta 2 o più volte a setti-mana. Il lieve danno all’esofago si autoriparaqualora il pH si mantenga entro valori accetta-bili. In caso di ulteriori esposizioni a materialerefluito con bassi valori di pH è probabile cheinsorga l’esofagite. GERD: per definizione, un paziente è affettodalla malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD) se gli episodi di reflusso sono abba-stanza frequenti (ma nella comunità scientificanon vi è consenso sul loro numero). L’esofagiteda reflusso ha un impatto profondo sulla qualitàdella vita del paziente, nettamente più marcatorispetto a quello di condizioni più gravi, quali

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compresse da 200 mg e la famotidina è disponi-bile in compresse masticabili in combinazionecon due antiacidi (una compressa masticabilecontiene 10 mg di famotidina, 800 mg di carbo-nato di calcio e 165 mg di magnesio idrossido).I due H2-antagonisti sono indicati per il tratta-mento della pirosi gastrica associata a indige-stione e acidità di stomaco. Inoltre, si prescri-vono per la profilassi dei problemi indotti dal-l’assunzione di alcuni cibi e bevande. I fogli illustrativi sconsigliano di utilizzare gliH2-antagonisti senza la supervisione del medicoin caso di dolori addominali persistenti o di pro-blemi di deglutizione. I trattamenti alla dosemassima raccomandata con durata superiore a 7(cimetidina) e 14 giorni (famotidina) devono es-sere prescritti dal medico e il parere dello spe-cialista è anche richiesto in gravidanza e duran-te l’allattamento, prima di iniziare la terapia. Ladecisione di somministrare gli H2-antagonisti asoggetti di età inferiore ai 16 anni è di strettapertinenza medica. I fogli illustrativi raccoman-dano inoltre di non associare queste molecoleagli antiacidi. La cimetidina interagisce con al-tri principi attivi, in particolare con la teofillina,il warfarin e la fenitoina. Per alleviare i sintomi si consiglia di assumereun’unità di dosaggio di H2-antagonista (com-presse, compresse masticabili) con un bicchiered’acqua. La dose massima giornaliera consiglia-ta è di 800 mg per la cimetidina e di 20 mg perla famotidina. Per la prevenzione dei sintomi siraccomanda di assumere un’unità di prodottoprima dei pasti, ma i tempi di somministrazionevariano a seconda del principio attivo. La cime-tidina va assunta mezz’ora prima del pasto e lafamotidina 15-60 minuti prima di mangiare. Gli H2-antagonisti sono ben tollerati e causanopoche reazioni avverse11, ma occasionalmente èstata messa in discussione la loro capacità diagire sulla pirosi gastrica. Ai partecipanti di unostudio prospettico controllato sono stati sommi-nistrati 150 mg di ranitidina 2 volte/die27. La pi-rosi persisteva nel 59% dei 481 soggetti trattatiper 6 settimane. Alcuni non responder sono sta-ti randomizzati a ricevere 300 mg di ranitidina 2volte al giorno e si è osservato che solo alcunipazienti notavano un miglioramento. Gli H2-an-tagonisti, associati ad appropriate modifiche

l’angina, l’insufficienza cardiaca blanda, le ul-cere duodenali o la menopausa3. La GERD si as-socia a complicanze potenzialmente fatali, fracui l’esofago di Barrett (variazioni morfologichein cui l’epitelio squamoso è sostituito dall’epi-telio colonnare) e l’aspirazione di materiale ga-strico nelle vie aeree11, 21,23. L’incidenza dell’eso-fago di Barrett è doppia nel sesso maschile;inoltre, la condizione è particolarmente comunenei maschi di razza bianca rispetto a quelli di al-tri gruppi razziali. L’esofago di Barrett favoriscel’insorgenza dell’adenocarcinoma, una formaneoplastica la cui incidenza è in rapida ascesanella popolazione bianca di sesso maschile, pro-babilmente a causa della maggior diffusione dipatologie quali l’obesità e la GERD.

I farmaci da banco per la pirosigastrica I farmaci costituiscono il pilastro della preven-zione e della terapia per le forme di pirosi ga-strica che non rispondono alle modifiche dellostile di vita. Una ricerca ha evidenziato che so-lo il 55% degli uomini e il 66% delle donne sirivolgeva al medico per i sintomi associati allapirosi, mentre il 75% dei partecipanti a questaindagine sceglieva l’automedicazione8. I farma-cisti sono dunque chiamati ogni giorno a di-spensare consigli terapeutici ai pazienti. Gli an-tiacidi da banco neutralizzano l’acidità, mentrealtre opzioni terapeutiche più efficaci inibisco-no la secrezione di acido gastrico. L’obiettivodella terapia è di mantenere il più a lungo possi-bile il pH gastrico a livelli superiori a 4. Se que-sto obiettivo si realizza durante gli episodi di re-flusso, è spesso possibile prevenire la pirosi e lesue complicanze. Gli antagonisti dei recettori istaminici H2 (H2-antagonisti): gli H2-antagonisti agiscono sullecellule parietali per bloccare i recettori istami-nici H2, riducendo l’accumulo di adenosinmo-nofosfato ciclico all’interno delle cellule1,3. Il lo-ro effetto è meno marcato rispetto a quello degliinibitori della pompa protonica (PPI, ProtonPump Inhibitors), forse perché la loro azionenon persiste per 24 ore11,27. Due H2-antagonisti hanno lo status di farmaci dabanco. La cimetidina è in vendita in Italia in

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dello stile di vita, sono indicati nei pazienti conpirosi gastrica occasionale. I PPI sono invece ifarmaci d’elezione per le forme ricorrenti. Gli antiacidi e i farmaci antireflusso: gli an-tiacidi sono composti insolubili e inorganici cheneutralizzano i succhi gastrici, innalzando così ivalori del pH nello stomaco. Questi principi at-tivi non inibiscono la produzione di acido, ma silimitano a neutralizzare quello già prodotto, ilche ne limita l’utilità terapeutica. L’aumento delpH inibisce l’azione della pepsina, mentre il car-bonato di calcio e l’alluminio idrossido assorbo-no l’enzima. Inoltre, il magnesio idrossido el’alluminio idrossido si legano agli acidi biliarie sembrano avere un’attività citoprotettiva.L’avvento degli H2-antagonisti e dei PPI, dueclassi di farmaci che inibiscono la secrezioneacida, e la disponibilità degli H2-antagonisti co-me prodotti OTC hanno drasticamente ridottol’utilità degli antiacidi28,29. Questi principi attivi garantiscono un rapido sol-lievo dei sintomi, ma il rovescio della medagliaè la transitorietà della loro azione. A stomacovuoto il loro effetto dura 20-60 minuti. Assuntidurante il pasto o entro un’ora dal consumo dicibo la loro azione persiste per circa tre ore, gra-zie all’effetto tampone degli alimenti. Gli antiacidi sono indicati per la pirosi gastrica,l’indigestione, l’acidità di stomaco e i disturbigastrici associati a queste condizioni. La mag-gior parte degli antiacidi in commercio vieneutilizzata per trattare la pirosi, nonostante l’effi-cacia terapeutica per questo disturbo non sia maistata documentata con certezza28. Nelle formemoderate di pirosi l’efficacia degli antiacidi èequivalente a quella degli H2-antagonisti28. Ilvantaggio principale degli antiacidi è la rapiditàdella loro azione, che però ha durata troppo bre-ve per la maggior parte dei pazienti. Questi prin-cipi attivi sono utili per i sintomi causati da ria-cutizzazioni improvvise11. I ricercatori hanno studiato l’efficacia degli an-tiacidi per il sollievo sintomatologico nei pa-zienti con pirosi gastrica senza esofagite30. Nel50% dei casi i farmaci non sono in grado di con-trollare i sintomi. Una strategia terapeutica mol-to utile in questi pazienti è la somministrazione,in caso di necessità30, di 20 mg di omeprazolo. Analogamente a quanto accade per altri prodot-

ti da banco, anche gli antiacidi hanno controin-dicazioni, avvertenze e precauzioni per l’uso. Ifogli illustrativi di questi prodotti consigliano,qualora si assumano farmaci su prescrizione, dirivolgersi al medico o al farmacista prima di ini-ziare la terapia. Indicano anche il numero mas-simo di dosi nell’arco delle 24 ore e raccoman-dano di non assumere la dose massima per oltre2 settimane senza chiedere consiglio al medicocurante. I fogli illustrativi non indicano in gene-re un limite di età per l’utilizzo degli antiacidi,ma il loro profilo di sicurezza nei bambini di etàinferiore ai due anni resta sconosciuto. Il bicarbonato di sodio, un antiacido ormai ob-soleto, può causare iperacidità di rimbalzo, rot-tura gastrica e sindrome da latte e alcali (milk-alkali sindrome – caratterizzata da ipercalcemia,alcalosi ed insufficienza renale). Il calcio e l’al-luminio provocano stipsi, mentre il magnesio fa-vorisce l’insorgenza di diarrea osmotica. L’usodi antiacidi che associano il magnesio e l’allu-minio è molto comune, il che espone i pazientiagli effetti collaterali di entrambi gli ioni. L’al-luminio si lega al fosfato alimentare nello sto-maco, formando il fosfato di alluminio che vie-ne eliminato per via fecale. Con l’uso prolunga-to, il paziente rischia di sviluppare osteomalacia(osteopatia metabolica caratterizzata da massaossea di volume normale ma con ridotto conte-nuto minerale, di solito causata da ridotta di-sponibilità o alterato metabolismo della vitami-na D), soprattutto se assume dosi superiori aquelle raccomandate31. La pirosi gastrica occasionale si può alleviarecon la terapia a base di antiacidi (associata amodifiche dello stile di vita), tenendo però pre-sente che la loro efficacia è limitata dalla neces-sità di dosaggi frequenti e dalle numerose rea-zioni avverse. Questi principi attivi non accele-rano la guarigione dell’esofagite da reflusso, néprevengono il reflusso acido notturno. In altreparole, sono farmaci poco adatti alle forme ri-correnti di pirosi gastrica1. Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso.Gli ingredienti principali sono l’alginato di so-dio o l’acido alginico. L’alginato forma un rive-stimento non irritante, costituito da schiuma,che galleggia sulla superficie dei contenuti ga-strici. In caso di un temporaneo rilassamento del

LES, nell’esofago entra l’alginato di sodio, im-pedendo il reflusso di materiale irritante. In al-tre parole, la sostanza non inibisce il reflusso,ma è un materiale di reflusso sostitutivo. I pre-parati che contengono l’alginato lo indicano co-me ingrediente inattivo perché non ha proprietàantiacide intrinseche, mentre il magnesio e l’al-luminio associati all’alginato sono consideratiingredienti attivi. L’efficacia terapeutica e pro-filattica di questa sostanza antireflusso restacontroversa. L’alginato non deve essere associa-to al simeticone (dimeticone), un principio atti-vo che riduce la tensione superficiale delle bol-le provocandone la coalescenza e compromet-tendo così l’efficacia dell’alginato.

I farmaci su prescrizione medicaper la pirosi gastrica

Gli inibitori della pompa protonica (PPI, Pro-ton Pump Inhibitors): le tappe finali della pro-duzione e secrezione dell’acido gastrico coin-volgono l’enzima H+/K+-adenosintrifosfatasi(ATPasi) delle cellule parietali dello stomaco,noto anche come pompa protonica1,2. I PPI inibi-scono irreversibilmente l’enzima, bloccando co-sì la secrezione acida basale e postprandiale3. Lecellule riprendono la normale produzione di aci-do gastrico solo rigenerando la pompa protoni-ca, un processo che richiede 3-5 giorni. L’azio-ne dei PPI è dunque più prolungata rispetto aquella degli H2-antagonisti e degli antiacidi2. Gliinibitori della pompa protonica sono considera-ti i principi attivi più efficaci per la soppressio-ne dell’acido gastrico. Il picco di efficacia siraggiunge dopo 3 giorni di terapia. La comprovata superiorità dei PPI ha permessodi definirli come “la classe di farmaci più effi-cace per alleviare i sintomi della GERD, tratta-re l’esofagite e impedire la comparsa di recidi-ve”2. I gastroenterologi raccomandano la terapiacon gli inibitori della pompa protonica ai sog-getti con sintomi ricorrenti di esofagite. Negli Stati Uniti l’omeprazolo ha ottenuto ametà settembre 2003 lo status di OTC per il trat-tamento della pirosi gastrica frequente. Ognicompressa a rilascio prolungato contiene 20,6mg di omeprazolo magnesio, equivalenti a 20

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mg di omeprazolo. È importante ricordare ai pa-zienti che il farmaco è indicato per la pirosi fre-quente (cioè quella i cui sintomi insorgono piùdi 2 volte a settimana), mentre non è raccoman-dato per le forme sporadiche od occasionali. Al-meno il 50% dei soggetti trattati nota un certosollievo sintomatologico già dopo la prima do-se, ma l’efficacia del farmaco migliora nei 4giorni successivi all’inizio della terapia24. La posologia negli adulti di età superiore ai 18anni che soffrono di pirosi gastrica è di 1 com-pressa da 20 mg di omeprazolo per 14 giorniconsecutivi. È compito dei farmacisti consiglia-re i tempi e i modi di somministrazione ottima-li, tenendo presente che l’obiettivo è di favorirel’assorbimento della molecola da parte delle cel-lule parietali. L’ingestione di cibo stimola l’at-tività di queste cellule, garantendo così un effi-cace assorbimento degli inibitori della pompaprotonica. Il momento migliore per assumere ladose giornaliera è al mattino, 30-60 minuti pri-ma di fare colazione. Il foglio illustrativo racco-manda di prendere 1 compressa con un bicchie-re di acqua a stomaco vuoto. Il farmaco è controindicato nei soggetti con dif-ficoltà di deglutizione o deglutizione dolorosa,vomito ematico, feci nere o striate di sangue.Nei seguenti casi, inoltre, è necessaria un’atten-ta valutazione da parte del medico curante o diuno specialista: • pirosi gastrica di durata superiore a 3 mesi • pirosi associata a vertigini, sudorazione e sen-so di testa vuota • dolore toracico o alla spalla, accompagnato dadispnea, sudorazione, senso di testa vuota e do-lore che si irradia alle braccia, spalle e collo

GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO

Considerando la frequenza della pirosi gastrica ingravidanza, ai farmacisti viene spesso chiesto un ri-medio per combattere il disturbo. La cosa più sag-gia in queste circostanze è di consigliare alla pa-ziente di rivolgersi al proprio ginecologo. In genere,gli antiacidi a base di calcio e la ranitidina sono leopzioni più sicure, considerando il rischio di terato-genicità, ma si tratta di una scelta di stretta perti-nenza medica12.

http://www.gismad.itSito del Gruppo Italiano per lo Studio della Motilitàdell’Apparato Digerente (GISMAD) offre informa-zioni di tipo generale sulle attività del gruppo (con-gressi, corsi, gruppi di lavoro).

http://www.gastronet.itGastroNet è uno dei migliori siti italiani dedicati allagastroenterologia, include una sezione divulgativarivolta ai pazienti ed una scientifica rivolta agli ope-ratori sanitari. Di particolare interesse, la sezionededicata alle novità, il servizio di aggiornamento su

Siti Internet

particolari tematiche della gastroenterologia, l'elencodelle associazioni nazionali e internazionali digastroenterologia. Disponibile un servizio di telecon-sulto.

http://gastroenterology.medscape.comMedscape Gastroenterology è uno dei punti di riferi-mento su Internet per la ricerca di informazioni ingastroenterologia. È possibile accedere a news, lineeguida, casi clinici, articoli recenti di gastroenterolo-gia, congressi, database di immagini, materialedidattico. Inoltre è possibile consultare il Medscape

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• dolori toracici frequenti • episodi ripetuti di dispnea (broncospasmo), so-prattutto se associata a pirosi • perdita di peso a eziologia sconosciuta • nausea o vomito • dolori gastriciI pazienti devono sospendere il trattamento etornare dal medico se la pirosi persiste o peg-giora, se è necessaria una terapia di durata su-periore a 14 giorni (eccezion fatta per i tratta-menti prescritti dal medico) o se vi è il bisognodi seguire più di un ciclo terapeutico ogni 4 me-si. Il parere del medico è necessario anche per isoggetti in terapia con warfarin, farmaci antimi-cotici, diazepam o digossina che possono pro-vocare l’insorgenza di interazioni farmacologi-che. I PPI su prescrizione medica sono in genere bentollerati. È probabile che anche i prodotti com-mercializzati in futuro con status di OTC man-terranno un buon profilo di sicurezza, soprattut-to perché vanno assunti per cicli che non supe-rano i 14 giorni. Rispetto agli antiacidi e agli H2-antagonisti, gliinibitori della pompa protonica sembrano esse-re i farmaci più efficaci per la pirosi gastrica fre-quente. La ricerca ha confermato che 10-20 mgal giorno di omeprazolo hanno un’efficacia net-tamente superiore a 150 mg di ranitidina 2 vol-te/die9,25. Uno studio su 533 pazienti in terapiacon 150 mg di ranitidina 2 volte/die per 8 setti-

mane ha dimostrato che 20 mg di omeprazolo inmonodose quotidiana alleviano più efficace-mente la pirosi gastrica moderata-severa26. La provata efficacia terapeutica e il buon profi-lo di sicurezza dell’omeprazolo rendono questoprincipio attivo il farmaco d’elezione per la pi-rosi ricorrente, che spesso si tratta associando laterapia farmacologica alle modifiche dello stiledi vita.

Conclusione Il farmacista che vuole aiutare un paziente a sce-gliere il prodotto da banco più adatto alla formadi pirosi gastrica lamentata deve informarsi suifattori scatenanti, la presenza di reflusso e lafrequenza del disturbo. Attualmente il farmaci-sta ha a sua disposizione gli antiacidi, gli anti-reflusso e gli H2-antagonisti, che sono racco-mandati per le forme occasionali di pirosi ga-strica. Nelle forme ricorrenti e frequenti i far-maci indicati sono gli inibitori della pompa pro-tonica, ed in particolare l’omeprazolo, che, in-vece, sono soggetti a prescrizione medica. È an-che importante suggerire corrette modifiche del-lo stile di vita.

disease? Scand J Gastroenterol. 1999;34:454-458.

5. Ahuja V, Yencha MW, Lassen LF. Head and neckmanifestations of gastroesophageal reflux disea-se. Am Fam Physician. 1999;60:873-880,885-886.

6. Mujica VR, Rao SSC. Recognizing atypicalmanifestations of GERD. Postgrad Med.1999;105:53-55,60,63-66.

7. Heartburn and GERD. Postgrad Med.1999;105:233-234.

8. Oliveria SA, Christos PJ, Talley NJ, DannenbergAJ. Heartburn risk factors, knowledge, and pre-vention strategies: a population-based survey of

Articoli in inglese1. Szarka LA, Locke GR. Practical pointers for

grappling with GERD: heartburn gnaws at qualityof life for many patients. Postgrad Med.1999;105:88-90,95-98,103-106.

2. Howden CW, Chey WD. Gastroesophageal refluxdisease. J Fam Pract. 2003;52:240-247.

3. Fendrick AM. Management of patients withsymptomatic gastroesophageal reflux disease: aprimary care perspective. Am J Gastroenterol.2001;96(8 suppl):S29-S33.

4. Carlsson R, Fändriks L, Jonsson C, et al. Is theesophageal squamous epithelial barrier functionimpaired in patients with gastroesophageal reflux

Bibliografia

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OBIETTIVOFARMACISTA

Maggio 2004

Gastroenterology eMed-Journal, una rivista peer-reviewed completamente elettronica. È necessariauna registrazione (gratuita).

http://www.reflusso.netReflusso.net e un sito web dedicato al reflussogastroesofageo. Si possono trovare notizie aggiorna-te su diagnosi e terapie, abstract selezionati, segnala-zioni di congressi, un'ampia bibliografia e uno spa-zio per l'informazione professionale.

http://www.medscape.com/druginfoMedscape DrugInfo è un sito Sviluppato da FirstDataBank, dall' American Society of Health-SystemPharmacists e da Medscape; il sito offre informazio-ni sulle modalità d'utilizzo dei farmaci nelle diversepatologie. È necessaria una registrazione gratuita.

http://www.aigo.orgSito dell’Associazione Italiana Gastroenterologi edEndoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO), fornisceil testo completo delle linee guida sviluppate dallaassociazione, l’elenco degli eventi nazionali e inter-nazionali del settore, l’elenco delle unità operative digastroenterologia in Italia.

http://www.iffgd.orgSito dell’International Foundation for FunctionalGastrointestinal Disorders (IFFGD), fornisce infor-mazioni, assistenza e supporto alle persone che sof-frono di malattie gastrointestinali.

http://www.sigeitalia.orgSito della Società Italiana di Gastroenterologia dovesi possono reperire i documenti e le linee guida pro-dotte dalla società, il notiziario della SIGE e nume-rose informazioni sulle associazioni di malati.

www.gastro.orgSito della American GastroenterologicalAssociation. Particolarmente ricca la sezione dedica-ta alle risorse educazionali rivolte ai pazienti.

http://digestive.niddk.nih.govSito della National Digestive Diseases InformationClearinghouse. Sviluppato dall’Istituto Nazionaledel Diabete e delle Malattie Digestive e Renali(NIDDK e NIH), contiene le statistiche di prevalen-za ed incidenza di tutte le malattie dell’apparatodigestivo della popolazione statunitense e stime suicosti sanitari diretti ed indiretti ad esse correlati.

www.acg.gi.orgSito dell’American College of Gastroenterology.Particolarmente utili le linee guida aggiornate per leprincipali patologie, consultabili alla sezionePhysician Forum. Alla sezione Patient Informationinoltre sono presenti una serie di suggerimenti prati-ci (‘Digestive Health Tips’) da fornire ai pazientiaffetti dai più comuni disturbi dell’apparato digesti-vo (pirosi gastrica, flatulenza, ulcera peptica, diverti-colosi, ecc.). È presente il link all’American Journalof Gastroenterology, organo ufficiale della società.

OBIETTIVOFARMACISTA

14Maggio 2004

individuals with heartburn. Arch Intern Med.1999;159:1592-1598.

9. McGuigan JE. Treatment of gastroesophagealreflux disease: to step or not to step. Am JGastroenterol. 2001;96:1679-1681.

10.Fass R. Epidemiology and pathophysiology ofsymptomatic gastroesophageal reflux disease. AmJ Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):S2-S7.

11.Ahmad NA, Metz DC. Dyspepsia and heartburn.Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:703-718.

12.Richter JE. Gastroesophageal reflux diseaseduring pregnancy. Gastroenterol Clin North Am.2003;32:235-261.

13.Clouse RE, Richter JE, Heading RC, et al.Functional esophageal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II31-II36.

14.Jasani K, Piterman L, McCall L. Gastro-esopha-geal reflux and the quality of life. Aust FamPhysician. 1999;28(suppl 1):S15-S18.

15.Boekema PJ, Samsom M, van BergeHenegouwen GP, Smout AJ. Coffee and gastroin-testinal function: facts and fiction. Scand JGastroenterol Suppl. 1999;230:35-39.

16.Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, et al.Heartburn treatment in primary care: randomised,double blind study for 8 weeks. BMJ. 1999;319:550-553.

17.Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, et al. Risk fac-tors associated with symptoms of gastroesopha-geal reflux. Am J Med. 1999;106:642-649.

18.Kim SL, Hunter JG, Wo JM, et al. NSAIDs, aspi-rin, and esophageal strictures: are over-the-coun-ter medications harmful to the esophagus? J ClinGastroenterol. 1999;29:32-34.

19.Dominitz JA, Provenzale D. Prevalence of dyspe-psia, heartburn, and peptic ulcer disease in vete-rans. Am J Gastroenterol. 1999;94:2086-2093.

20.Bytzer P. Goals of therapy and guidelines fortreatment success in symptomatic gastroesopha-geal reflux disease patients. Am J Gastroenterol.2003;98(3 suppl):S31-S39.

21.Walsh JH. When does heartburn warrant moreconcern? Gastroenterology. 1999;117:293.

22.Ormseth EJ, Wong RK. A lot of heartburn, a littlecancer. Am J Gastroenterol. 1999;94:3061-3062.

23.Cohen S, Parkman HP. Heartburn-a serioussymptom [editorial]. N Engl J Med. 1999;340:878-879.

24.Data on file, Procter & Gamble, 2003. 25.Bardhan KD, Müller-Lissner S, Bigard MA, et al.

Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease:

double blind controlled study of intermittenttreatment with omeprazole or ranitidine. BMJ.1999;318:502-507.

26.Maton PN, Orlando R, Joelsson B. Efficacy ofomeprazole versus ranitidine for symptomatictreatment of poorly responsive acid reflux disea-se-a prospective, controlled trial. AlimentPharmacol Ther. 1999;13:819-826.

27.Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B. High-ver-sus standard-dose ranitidine for control of heart-burn in poorly responsive acid reflux disease: aprospective, controlled trial. Am J Gastroenterol.1999;94:92-97.

28.Maton PN, Burton ME. Antacids revisited.Drugs. 1999;57:855-870.

29.Furu K, Straume B. Use of antacids in a generalpopulation: the impact of health-related variables,lifestyle and sociodemographic characteristics. JClin Epidemiol. 1999;52:509-516.

30.Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demandtherapy with omeprazole for the long-term mana-gement of patients with heartburn withoutoesophagitis-a placebo-controlled randomizedtrial. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:907-914.

31.Woodson GC. An interesting case of osteomala-cia due to antacid use associated with stainablebone aluminum in a patient with normal realfunction. Bone. 1998;22:695-698.

Articoli in italiano

Malattie gastrointestinali - Disturbi funzionalidell 'apparato gastrointestinale superiore -Manuale Merck Versione Italiana http://www.msd-italia.com/altre/manuale/sez03/0210253b.html

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OBIETTIVOFARMACISTA

Maggio 2004

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

1. Per confermare la diagnosi di pirosigastrica il farmacista può chiedere alpaziente se manifesta uno dei seguentisintomi:

❏ a. vomito dopo un pasto abbondante ❏ b. tosse produttiva persistente ❏ c. cibo che esce dallo stomaco ed entra

nell’esofago ❏ d. nausea

2. La percentuale della popolazione deipaesi occidentali che soffre di pirosigastrica quotidiana si attesta:

❏ a. al 10%❏ b. al 20%❏ c. al 30%❏ d. al 40%

3. Si pensa che l’anomalia fisiologica all’origine della pirosi gastrica sia strettamente correlata:

❏ a. al diaframma ❏ b. allo sfintere esofageo inferiore ❏ c. allo sfintere esofageo superiore ❏ d. allo sfintere gastrico inferiore

4. In rapporto all’età: ❏ a. l’incidenza della pirosi gastrica è meno elevata

nei soggetti di età inferiore ai 18 anni ❏ b. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei

soggetti di età superiore ai 20 anni ❏ c. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei

soggetti di età superiore ai 30 anni ❏ d. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei

soggetti di età superiore ai 40 anni

5. Le donne in gravidanza sono particolar-mente predisposte all’insorgenza dellapirosi gastrica, probabilmente a causa:

❏ a. degli aumentati livelli ormonali ❏ b. dell’aumento della pressione addominale ❏ c. di anomalie dello svuotamento gastrico ❏ d. a, b e c

6. Indicate quale fra i seguenti sintomi siannovera tra le manifestazioni a carico

del tratto digestivo superiore associatealla pirosi da reflusso:

❏ a. la faringite cronica ❏ b. i denti lassi ❏ c. le gengive dolenti e sanguinanti ❏ d. a, b e c

7. Il farmacista deve ricordare ai pazientiche l’alimento che maggiormente peggiora la pirosi gastrica è:

❏ a. la mela ❏ b. l’arancia ❏ c. il melone ❏ d. la banana

8. Indicate quale modifica dello stile di vitaaiuta a prevenire la pirosi gastrica:

❏ a. cenare 30-40 minuti prima di coricarsi ❏ b. sollevare il materasso dalla parte dove

si poggia il capo di 2,5-5,0 cm ❏ c. smettere di fumare ❏ d. indossare abiti stretti in vita

9. L’irritazione prolungata dell’esofago inferiore indotta da reflussi ricorrenti provoca l’esofago di Barrett, che è:

❏ a. un cambiamento precanceroso del rivestimento dell’esofago che favorisce l’insorgenza di neoplasie

❏ b. una sensazione di liquido che risale verso la bocca

❏ c. una lesione erosiva dell’esofago ❏ d. un’esofagite che provoca dolore quasi

costante

10. Indicate quale fra le seguenti opzioniterapeutiche ha l’efficacia maggiore:

❏ a. gli antiacidi ❏ b. gli antireflusso ❏ c. gli H2-antagonisti ❏ d. i PPI

11. Indicate quale fra i seguenti farmaci perla pirosi gastrica si può raccomandare a un bambino di 6 anni che non presenta controindicazioni:

❏ a. gli antiacidi❏ b. gli H2-antagonisti ❏ c. gli H2-antagonisti in associazione agli antiacidi❏ d. i PPI

12. Indicate quale classe di farmaci è

Questionario di valutazione apprendimento

OBIETTIVOFARMACISTA

16Maggio 2004

attualmente esclusivamente soggetta aprescrizione medica, in Italia:

❏ a. gli antiacidi ❏ b. gli antireflusso ❏ c. gli H2-antagonisti ❏ d. i PPI

13. Indicate quale classe di farmaci è rac-comandata per trattamenti di 14 giorniogni 4 mesi nei pazienti affetti da pirosi:

❏ a. gli antireflusso ❏ b. gli antiacidi ❏ c. gli H2-antagonisti ❏ d. PPI

14. Indicate quale prodotto è sconsigliato ai pazienti con forme di pirosi che compaiono meno di 2 volte a settimana:

❏ a. gli antireflusso ❏ b. PPI❏ c. gli H2-antagonisti ❏ d. gli antiacidi

15. Indicate quali sono i principi attivi per iquali è sconsigliato l’uso concomitantedel warfarin:

❏ a. cimetidina e omeprazolo ❏ b. antiacidi e cimetidina ❏ c. alginato e antiacidi ❏ d. alginato e omeprazolo

16. Indicate quale fra le seguenti opzioniterapeutiche è specificatamente raccomandata per i soggetti con pirosigastrica ricorrente, la cui frequenza

edizione di

Anno 1 · Numero 3 · Maggio 2004 · Periodico mensile Edizione originale approvata dall’American Council on Pharmaceutical Education · Editore MedicalEducation s.r.l. · Direttore responsabile e Publisher Paolo Sciacca · Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn, Dr. Alessandro Nobili Traduzione InternationalService · Redazione Diletta Pria · Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Boscovich, 61 - 20124 Milano, tel 02/2953 2104 fax02/2953 2546 · Progetto grafico e videoimpaginazione Francesca Tedoldi · Stampa Cierre Grafica, Via Verona 16, Caselle di Sommacampagna (VR). ·Copyright 2004 by Medical Education , Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc.pubblicati su Obiettivo Farmacista® deve essere preventivamente autorizzata dall’Editore. This program is reprinted by permission of U.S. Pharmacist, a publica-tion of Jobson Publishing, L.L.C. U.S. Pharmacist is not responsible for the translation of this article nor any errors in the translation from English to Italian.

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LOFO

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è superiore a 2 giorni a settimana:❏ a. gli antireflusso ❏ b. PPI ❏ c. gli H2-antagonisti ❏ d. gli antiacidi

17. L’omeprazolo è controindicato neiseguenti casi:

❏ a. deglutizione dolorosa ❏ b. vomito ematico ❏ c. feci striate di sangue ❏ d. a,b e c

18. Indicate quale fra i seguenti principiattivi è considerato obsoleto a causa dipotenziali reazioni avverse:

❏ a. il bicarbonato di sodio ❏ b. il magnesio idrossido ❏ c. l’alginato di sodio ❏ d. il simeticone

19. I pazienti in terapia con l’alginato di sodio devono evitare l’uso concomitante di:

❏ a. famotidina ❏ b. omeprazolo ❏ c. simeticone ❏ d. magnesio idrossido

20. Indicate quale fra i seguenti farmaci può causare osteomalacia:

❏ a. l’omeprazolo ❏ b. la cimetidina ❏ c. il sodio bicarbonato ❏ d. l’alluminio idrossido