Genericamente sono abbastanza preciso sulle cose che faccio, ma dato che “errare humanum est”, vi invito a

verificare personalmente ciò che ho scritto, prima di fissare gli argomenti nella vostra memoria. GUARDATE la fine

dello scritto per informazioni aggiuntive sia sull’elaborazione che sulla suddivisione

Domande raccolte dall’inizio del 2015 alla fine del 2017 scritto da G.G.

gli * indicano la frequenza della domanda

Prima degli asterischi (*) ci possono essere delle domande scritte tra parentesi, non sottolineate e trattate accanto

all’argomento principale. Quelle sono effettivamente le domande che sono state fatte in sede d’esame che ho

preferito riportare come inalterate, nel caso vi interessasse sapere qualche richiesta nella specificità. Per l’argomento

principale, il numero di asterischi indica quante volte l’argomento è stato chiesto

RACCOLTA DELLE DOMANDE DELL’ESAME DI GASTROENTEROLOGIA / CHIRURGIA DEL GASTROINTESTINALE

(con relative risposte)

DEFINIZIONI E DOMANDE SENZA CAPITOLO DEFINITO

Diverticoli esofagei (diverticolo di Zenker) *:

Melena:

Emorragie digestive (sangue rosso vivo oppure scuro e perchè) *:

Sindrome di Zollinger Ellison (clinica, diagnosi) ****:

Occlusione, sub-occlusione e stenosi:

Sequenza di Vogelstein:

Tipi di cancro pancreatici con relativa chirurgia:

Gastrinoma:

# FISIOPATOLOGIA DELL’ESOFAGO

Disfagia (esofagea ed orofaringea) *********: difficoltà nella deglutizione percepita come sensazione di

arresto o rallentamento del bolo, nel suo percorso fino allo stomaco. Può esser causata da cause organiche

o funzionali. Esistono 2 tipologie di disfagia:

- Disfagia orofaringea: difficoltà nell’iniziare l’atto della deglutizione. Tra le cause più note possiamo

enunciare i disturbi della coordinazione muscolare volontaria (sia neurologici sia dati da cause

autoimmuni, come ad esempio nella miastenia gravis)

- Disfagia esofagea: sensazione di arresto del bolo nell’esofago. Tra le cause più comuni abbiamo

l’acalasia, le stenosi benigne da infiammazione (esofagiti) e le stenosi maligne (da neoplasia). La

stenosi neoplastica può esser riconosciuta dall’ ”ingravescenza” della disfagia, valida prima per i

solidi e successivamente anche per i liquidi

Odinofagia: dolore alla deglutizione, genericamente abbastanza intenso, irradiato alla schiena. Può aver

origine infettiva, esser associato alla MRGE di grado severo, ad un carcinoma esofageo, all’ingestione di

caustici

Pirosi: sensazione di bruciore retrosternale più o meno intensa, irradiata al dorso. Può scatenarsi in

corrispondenza dei pasti o quando il paziente assume posizione supina (come nel momento di mettersi a

letto). La causa più comune è la MRGE. Può accompagnarsi a eruttazione e rigurgito

Rigurgito: percezione di flusso dallo stomaco all’orofaringe, producentesi in assenza di fenomeni muscolari

(tipici del vomito). Genericamente può esser evocato dal clinostatismo in condizioni predisponenti (MRGE,

stendersi immediatamente dopo un pasto abbondante, ecc)

Vomito: espulsione rapida attraverso la bocca di materiale gastrointestinale, provocata dalla rapida

contrazione involontaria dei muscoli dell'addome, associata ad un'apertura del cardias in seguito ad

un'onda antiperistaltica. Il vomito si differenzia dal rigurgito perché quest'ultimo è una risalita del

contenuto gastrico nella bocca che avviene senza la contrattura dei muscoli dell'addome e non è preceduta

da nausea. Solitamente il vomito è preceduto da nausea, conati e ipersalivazione:

- Conato: atto involontario che riproduce le varie componenti del vomito, ad eccezione del

rilasciamento del cardias, per cui non si ha espulsione del contenuto gastrico

- Nausea: sintomo che consiste in una sensazione di malessere alla parte superiore dello stomaco;

può diffondersi fino al torace o alla parte posteriore della gola e si associa spesso a una percezione

di vomito

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Il vomito è dovuto soprattutto al concorso di una contrazione

vigorosa del diaframma e dei muscoli addominali (che provoca aumento della pressione intragastrica)

con un'onda gigante di antiperistalsi. Il vomito è un atto riflesso che si può manifestare in seguito a

sollecitazioni provocate in zone quali la faringe ed una zona specifica del cervello chiamata

Chemoreceptor Trigger Zone o CTZ (che viene attivata da dopamina, CO2, . A ciò si aggiungono gli

stimoli da odori, sostanze chimiche, tossine, farmaci, stimoli meccanici, pressione endocranica (a causa

di tumori o edemi cerebrali). Questi stimoli afferiscono ai neuroni della sostanza reticolare del tronco

dell'encefalo, centro afferente della reazione emetica, provocando il vomito

Bolo faringeo: sensazione continua di corpo estraneo nella faringe. Genericamente non è supportato da

cause organiche, ma psicologiche (ansia)

Dolore toracico: se il dolore fosse eccessivamente violento, è opportuno controllare che non sia a carico

cardiaco – come nell’infarto – tramite ECG. Successivamente si indaga sull’esofago)

# DISORDINI MOTORI DELL’ESOFAGO

Disordini motori dell’esofago: si dividono in 2 classi, da ipomotilità e da ipermotilità

- Ipomotilità: Possono essere Idiopatici o da malattie sistemiche quali la Sclerodermia

1) Idiopatici

2) Sclerodermia: malattia di tipo autoimmune, significa letteralmente "pelle dura". A causa di

un'abnorme attività di fibrosi, la sclerodermia causa appunto l'ispessimento dei tessuti (con

riduzione della loro mobilità, nella fattispecie dell’esofago)

- Ipermotilità: Rientrano in questo gruppo l’Acalasia e i Disordini Spastici dell’Esofago

1) Acalasia: (trattata in basso)

2) Disordini Spastici dell’Esofago: rientrano tra questi lo Spasmo Esofageo Diffuso (onde

peristaltiche a più “picchi”, che ostacolano il rilasciamento esofageo ed il transito del bolo) e

l’Esofago a Schiaccianoci (onde peristaltiche più forti del normale ma normalmente propagate)

Acalasia (manometria nell'acalasia, tipi di indagini, trattamento farmacologico, terapia endoscopica,

trattamento chirurgico) ***************: patologia caratterizzata dall’incapacità sia del corpo che dello

sfintere inferiore dell’esofago di rilasciarsi. Questo mancato (o incompleto) rilasciamento blocca la

possibilità di avere una peristalsi efficace

@ Eziologia -> Esistono 2 forme: una idiopatica ed una attribuibile a Trypanosoma Cruzi

@ Meccaniche fisiopatologiche -> La causa sembra attribuibile ad una diminuzione del tono del

sistema NANC (Non Adrenergic Non Cholinergic), delle fibre VIPergiche e del NO, che normalmente

concorrerebbero insieme a favorire il rilasciamento delle della muscolatura esofagea. Quando il bolo

passa, l’esofago si contrae e non si rilascia, generando un ostacolo alle successive deglutizioni. Oltre a

questo, la muscolatura circolare esofagea risulta ispessita

@ Clinica -> Disfagia genericamente per i solidi e i liquidi (tende a comparire prima per i liquidi), dolore

toracico e presenza di cibo non deglutito nel canale esofageo. Il rigurgito di materiale non acido può

portare tardivamente alla dilatazione esofagea (megaesofago acalasico)

@Diagnostica -> si usano 3 metodiche diverse:

1) Manometria: abbiamo contrazioni esofagee inefficienti e simultanee

2) Radiografia: possiamo evidenziare col solfato di bario un esofago superiormente dilatato e

inferiormente contratto, con classico aspetto a “coda di topo” o “becco d’uccello”

3) Endoscopia: l’endoscopio passa a “scatto” dall’esofago allo stomaco

@ Terapia -> 2 tipologie di terapia possibili: farmacologica e chirurgica

Farmacologica

1) Nitroderivati: consentono il rilasciamento della muscolatura esofagea

2) Calcioantagonisti: consentono il rilasciamento della muscolatura esofagea

Chirurgica-endoscopica

1) Iniezione di tossina botulinica: fatta endoscopicamente sullo sfintere esofageo inferiore,

interferisce col rilascio di acetilcolina, favorendo la distensione della muscolatura. Va ripetuta

annualmente e può causare fibrosi

2) Dilatazione pneumatica: effettuata mediante endoscopio, si usa un pallone per rompere le

fibre muscolari del LES e permettere il passaggio del cibo. Va ripetuta nel tempo e può causare

fibrosi

3) Miotomia PerOrale Endoscopica (POEM): (trattata meglio nella parte chirurgica) si esegue

mediante Gastroscopio; si tagliano le fibre muscolari circolari dell’esofago, consentendo il

rilasciamento del LES

4) Miotomia secondo Heller: (trattata meglio nella parte chirurgica) si esegue in Laparoscopia; si

sezionano le fibre muscolari consentendo il rilasciamento del LES e si pratica una plastica

antireflusso (fundoplicatio secondo Nissen)

# MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Malattia da reflusso gastro esofageo (sintomi, phmetria, manometria, impedenziometria, esofago di

Barrett, plastica anti-reflusso) *********: anomala risalita in esofago del contenuto acido dello stomaco.

Questo fenomeno può essere sporadico oppure cronico; quando assume i contorni di un problema cronico,

si parla più propriamente di malattia da reflusso gastroesofageo. La manifestazione principale della MRGE

è, statisticamente parlando, il NERD (Non-Erosive Reflux Disease)

@ Eziologia -> Derivante dallo squilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi (trattato nelle

meccaniche fisiopatologiche). possono essere coinvolte anche altre cause non citabili tra i precedenti

fattori: l’ernia iatale e la gravidanza

@ Meccaniche fisiopatologiche -> I fattori che determinano la patologia possono essere Difensivi e

Aggressivi. Esistono anche delle Cause indipendenti dai fattori intrinseci della MRGE

- Fattori Difensivi: la loro carenza favorisce l’insorgenza del reflusso

1) Produzione salivare: la saliva è leggermente basica. Grazie alla secrezione di bicarbonati è in

grado di tamponare piccole quantità di acido risalite lungo l'esofago. Superato il limite massimo

di tamponamento, il materiale acido non viene più neutralizzato e irrita la mucosa

2) Capacità tampone esofagea: produzione di muco e bicarbonati con azione analoga alle

secrezioni salivari. I bicarbonati sono maggiormente prodotti al livello del LES

3) Attività peristaltica: la peristalsi esofagea contribuisce a proteggere l'esofago rimuovendo i

reflussi acidi fisiologici. Una peristalsi non efficiente consente il ristagno acido e l’irritazione

della mucosa

4) Competenza sfinteriale: ridotto contenimento dello sfintere esofageo inferiore (LES) che può

consentire al chimo gastrico di risalire verso l'alto, irritando l'esofago

- Fattori Aggressivi: il loro eccesso favorisce l’insorgenza del reflusso

1) Acidità del materiale refluito: l’aumento dell’acidità può esser causato da fattori ormonali,

genetici

2) Rallentato svuotamento gastrico: tanto maggiore è il periodo di permanenza gastrica del cibo

e tanto maggiori sono le probabilità che si verifichi un reflusso gastroesofageo

3) Volume del materiale refluito: l’aumento del volume del cibo causa difficoltà di continenza

sfinteriale (situazioni di eccessiva assimilazione alimentare)

4) Contemporanea presenza di bile o enzimi pancreatici: aumentano il danno mucosale con

ulteriore lesione della mucosa

- Cause indipendenti dai fattori intrinseci della MRGE:

1) Ernia Iatale: (trattata sotto)

2) Gravidanza: a causa della pressione esercitata dal feto, comprime lo stomaco facilitando la

risalita di acido nell'esofago

3) Obesità: la massiccia presenza di grasso addominale aumenta la pressione gastrica favorendo il

reflusso

4) Fumo: altera la composizione salivare, riduce la continenza dello sfintere gastroesofageo ed

aumenta la secrezione acida dello stomaco

5) Sindrome di Zollinger-Ellison: rara malattia, caratterizzata dalla comparsa di gastrinomi (tumori

maligni che causano un'ipersecrezione di gastrina, stimolante l’acidità gastrica) a livello del

pancreas o del duodeno

@ Clinica -> I sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo consistono in:

- Pirosi retrosternale: bruciore avvertito posteriormente allo sterno. Può esser indotta dall’acidità

del materiale refluito, dalla distensione del lume esofageo, da fattori psicologici

- Rigurgiti acidi: percepibili come sapore amaro in bocca

- Dolore al petto: può essere così forte da simulare l’infarto

- Disfagia

- Tosse: per stimolazione del nervo frenico a causa dell’allargarsi dell’infiammazione

Complicanze: la MRGE può associarsi a:

1) Esofagite: infiammazione della mucosa esofagea

2) Erosioni

3) Stenosi: derivata da evoluzione fibrotica o dell’infiammazione o di erosioni/ulcere multiple

guarite

4) Ulcere

5) Esofago di Barrett: (trattato sotto)

6) Tumore dell'esofago: la probabilità che l'esofago di Barrett si evolva in una condizione

precancerosa è intorno al 10%. Tra i tumori esofagei benigni si evidenziano: papilloma

squamoso e adenoma. Tra i tumori esofagei maligni si evidenziano: carcinoma squamoso e

adenocarcinoma

@ Diagnostica -> La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e sull'anamnesi, sulla gastroscopia e sulla pH-

metria-impedenziometria esofagea delle 24 ore. Possibile anche la diagnosi “ex-juvantibus”, ossia si fa

una terapia con inibitori di pompa protonica ad alte dosi e se i sintomi regrediscono in pochi giorni, si fa

diagnosi di MRGE. Per quanto riguarda la Gastroscopia: circa il 30% dei pazienti con MRGE presentano

esofagite. Si fanno biopsie multiple per identificare un possibile danno erosivo ed escludere la presenza

di esofago di Barrett

@ Terapia -> ci sono diverse opzioni terapeutiche:

- Terapia dietetica: uno stile di vita sano (non fumare e non consumare cibi grassi) e alcune abitudini

(non andare a dormire direttamente dopo i pasti, tenere la testiera del letto più alta del piano delle

gambe) aiutano a controllare i sintomi

- Terapia farmacologica:

1) Inibitori di pompa protonica: sono i farmaci di prima scelta. Inibendo la secrezione acida

bloccano la patologia alla radice. I più noti sono Omeoprazolo, Pantoprazolo, Esomeprazolo

(vedere farmacologia). Se la risposta del paziente non fosse quella sperata, si può ricorrere ad

uno “switch” degli IPP. L’assunzione prolungata: aumenta la secrezione di gastrina,

aumentando il rischio di formazione di polipi iperplastici; aumenta il pH dello stomaco,

favorendo l’attecchimento batterico fino alla SIBO (sindrome da contaminazione batterica del

tenue); riduce l’assorbimento di ferro

2) Procinetici: accelerano il tempo di svuotamento dello stomaco evitando che la rallentata

evacuazione favorisca l'insorgenza del disturbo. Aumentano anche la continenza del LES. Sono:

Domperidone, Metoclopramide e Levosulpride (vedere farmacologia)

3) Protettori della mucosa esofagea: proteggono la parete dell'esofago dall'attacco degli acidi. Un

esempio è dato dall’Alginato di Sodio (vedere farmacologia)

4) Antagonisti dei recettori H2: meno tollerabili degli IPP, ma con lo stesso effetto. Inibendo la

secrezione acida bloccano la patologia alla radice. I più noti sono Ranitidina, Famotidina

(vedere farmacologia)

- Terapia chirurgica: si basa su diverse tipologie d’intervento (spiegate nella chirurgia):

Laparoscopia:

1) Fundoplicatio secondo Nissen

Chirurgia Endoscopica:

1) Stretta

2) Endoplicatura

3) Enteryx

Ernia iatale: passaggio di una porzione dello stomaco dall'addome al torace, attraverso il foro del

diaframma. L'ernia iatale è una patologia piuttosto diffusa, colpisce circa il 15% degli italiani

Tre diversi tipi di ernia iatale:

1) Ernia da Scivolamento: (90% dei casi) la giunzione gastroesofagea viene spinta verso l'alto,

fuoriuscendo dallo iato esofageo e provocando MRGE. Uno sforzo eccessivo può facilitare la

fuoriuscita dell'ernia che può anche ritornare spontaneamente nella sua posizione iniziale

2) Ernia da Arrotolamento o Paraesofagea: la giunzione tra stomaco ed esofago rimane nella sua

sede naturale mentre il fondo dello stomaco passa in torace. Il richio maggiore in questo caso è

che l'ernia finisca per strozzarsi tra l'esofago e lo iato

3) Ernia Mista: caratteristiche proprie di entrambe le forme precedentemente descritte

Esofago di Barret: è la complicanza più grave poiché rappresenta la metaplasia delle cellule esofagee; la

metaplasia prevede che alcune cellule dell'esofago vengono sostituite con altre di forma cilindrica

- Secondo la classificazione istologica, esistono 2 tipi di esofago di Barret:

1) Esofago di Barret gastrico: le cellule assomigliano a quelle della mucosa gastrica. Difficilmente

degenera in neoplasia

2) Esofago di Barret intestinale: le cellule (goblet cell) assomigliano a quelle della mucosa

intestinale. Si può trasformare in adenocarcinoma

- Secondo la classificazione morfologica, esistono 4 tipi di esofago di Barret:

1) Indeterminato: accentuazione della linea Z

2) Circonferenziale: la porzione distale dell’esofago è totalmente ed uniformemente sostituita con

epitelio metaplasico

3) Isole: nell’esofago si reperiscono isole di tessuto metaplasico su uno “sfondo” normale

Si parla anche di un tipo “Seppellito”: un’intervento di termoablazione può aver causato

seppellimento di tessuto metaplasico

@ Diagnostica -> prevede essenzialmente 2 tipologie di esami:

- Cromoendoscopia: fatta o con colorazione vitale o con NBI

- EGDS con Biopsia: le biopsie vanno fatte ogni 2 centimetri esofagei su tutti e 4 i quadranti. Nel caso

di lesione evidente, bisognerà fare anche un prelievo bioptico sulla lesione

@ Terapia -> a seconda dei casi

- Se c’è assenza di displasia: EGDS ogni 2 anni

- Displasia lieve: 12 settimane di terapia con IPP poi EGDS con biopsia. Se continua ad esserci

displasia lieve, EGDS a 6 mesi per 2 volte e poi ogni anno

- Displasia severa: c’è una possibilità di quasi il 30% di sviluppare un adenocarcinoma. Si esegue una

mucosectomia o una esofagectomia (a seconda dell’invasione)

# ESOFAGITI NON DA REFLUSSO

Cause delle esofagiti non da reflusso:

- Esofagite infettiva: micotica -> Candidiasi; virale -> Herpes simplex, Citomegalovirus, Virus della

varicella; batterica -> Staphylococcus Aureus

- Esofagite eosinofila (trattata in basso)

- Esofagite da caustici: successiva all’ingestione di sostanze caustiche a scopo suicidario; le basi fanno

più danno degli acidi

- Esofagite da irradiazione: complicanza della terapia radiante, più frequente se in concomitanza alla

terapia vengono dati farmaci radiosensibilizzanti

Esofagite eosinofila (qual' è il sintomo principale e come fai diagnosi) ******: patologia infiammatoria

cronica dell’esofago, causata da un aumento degli eosinofili che liberano i loro mediatori all’interno della

mucosa. Alte concentrazioni di queste cellule nei tessuti esofagei, insieme allo stato infiammatorio che

comportano, sono generalmente conseguenti ad una o più allergie di origine alimentare (al latte, alla soia,

al grano, alle arachidi, ecc.); l'esofagite eosinofila può comunque comparire in risposta ad allergie non

alimentari, come quelle da inalazione di polline. L’esordio più comune è nell’infanzia e nell’adolescenza

@ Eziologia -> Esistono 2 forme: una idiopatica ed una allergica

@ Meccaniche fisiopatologiche -> L’esofago è bersaglio di una severa eosinofilia con iperplasia

squamosa epiteliale. Fenomeni autoimmunitari che coinvolgono altri tratti dell’apparato

gastrointestinale possono essere implicati nello sviluppo di questa malattia (in oltre metà dei pazienti

viene riferita una storia familiare o personale di allergia con episodi di asma, rinite o dermatite atopica).

È stato dimostrato che vi è una iperespressività dell’IL-5 e un aumento della quota di IgE (indotte da

antigeni alimentari/ambientali)

@ Clinica -> Nel bambino si ha rigurgito vomito e pirosi, mentre nell’adolescente/adulto si ha disfagia e

pirosi

@ Diagnostica -> Endoscopicamente si riconosce un “esofago a carta crespa” con possibili essudazioni

biancastre; laboratoristicamente, si devono contare almeno 15 eosinofili per campo ottico su campioni

multipli. La diagnosi è possibile anche per “esclusione terapeutica”, poiché dando farmaci anti-reflusso

la condizione non migliora, oltre a non avere conferma dalla pH-metria delle 24 ore

@ Terapia -> Dietetica, mediante la somministrazione di alimenti con scarsa antigenicità;

farmacologica, mediante assunzione di corticosteroidi

# NEOPLASIE DELL’ESOFAGO

Tumori esofagei: l’esofago è soggetto a tumori sia benigni che maligni. I tumori benigni rappresentano il

10% dei casi e sono il leiomioma, il lipoma, il fibrolipoma. I tumori maligni rappresentano il 90% dei casi e

sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma

@ Eziologia -> Genericamente attribuita a infiammazione persistente, disregolazione di geni oncogeni o

mancato funzionamento di geni oncosoppressori

@ Epidemiologia -> 8° tumore più frequente nel mondo. Fattori di rischio:

1) Fumo

2) Alcool

3) MRGE, con degenerazione su Esofago di Barret (trattato sopra)

4) Obesità

5) Infezione da HPV

@ Clinica -> Neoplasie di piccole dimensioni possono decorrere asintomatiche. Con la crescita delle

dimensioni si va incontro a disfagia progressiva. Nelle fasi avanzate è presente riduzione del peso

corporeo, dolore toracico e raucedine da invasione mediastinica, tosse post deglutizione per possibili

fistole tracheo-esofagee, sanguinamento

@ Diagnostica -> Possibilità:

- EGDS con biopsia: visualizzazione e stadiazione delle lesioni

- Ecoendoscopia: per valutare eventuali masse esofagee o linfonodi mediastinici

- Radiografia con pasto baritato: per identificare la sede della stenosi

- TAC addome: per valutare una possibile invasione metastatica

- PET-TC: valuta le metastasi a distanza

@ Terapia -> Possibilità terapeutiche:

- Terapia endoscopica: attuabile solo se il tumore non è giunto oltre i 2/3 della sottomucosa. Prevede

l’esecuzione endoscopica di una Mucosectomia (vedi chirurgia). La sopravvivenza è del 90% a 5

anni

- Terapia chirurgica: scelta più contemplata nel caso in cui il tumore abbia attraversato la

sottomucosa. L’intervento è di Esofagectomia con Linfadenectomia (vedi parte chirurgica). La

sopravvivenza a 5 anni è del 25-30%

- Radio-Chemioterapia adiuvante: consente di aumentare la sopravvivenza a 5 anni post

esofagectomia fino al 40%

- Terapia palliativa: se il tumore è reputato inoperabile, si provvede al posizionamento di uno stent

che funge da palliativo alla disfagia

# HELICOBACTER PYLORI E PATOLOGIE CORRELATE

Helicobacter Pylori (diagnosi con urea breath test) ***********: batterio gram-negativo spiraliforme,

capace di sopravvivere nell’ambiente acido dello stomaco, penetrare nel muco gastrico e raggiungere

l’epitelio grazie a tre fattori di colonizzazione: ureasi, motilità e adesine. La trasmissione non è ancora

chiara, ma si suppone per via oro-fecale ed oro-orale

@ Eziologia -> Infezione da Helicobacter Pylori

@ Epidemiologia -> Si stima che sia presente in circa il 20-30% della popolazione generale

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Strumenti di aggressione verso l’ospite:

- Ureasi: enzima capace di scindere l’urea in ammoniaca e CO2. L’ammoniaca, grazie alla sua lieve

basicità, va progressivamente a trasformare l’ambiente gastrico da acido a basico

- VacA: circa il 60% dei ceppi di H. Pylori posseggono la citotossina vacuolizzante VacA, codificata

nell’omonimo gene. Questa tossina vacuolizza le cellule epiteliali gastriche

- CagA: citotossina associata al gene A. Questa citotossina, codificata dall’omonimo gene, viene

traslocata nelle cellule epiteliali gastriche dove induce la formazione di IL-8 (citochina pro-

infiammatoria)

- Motilità: resa possibile grazie ai flagelli polari

- Adesine: possiede delle proteine di adesione note come adesine che consentono di aderire

all’epitelio gastrico

@ Clinica -> Nella maggioranza dei casi l'infezione da Helicobacter pylori decorre in maniera

asintomatica o pauscisintomatica. Negli individui più sfortunati, il processo infiammatorio gastrico

(GASTRITE) può divenire intenso e provocare sintomi come bruciore e dolore gastrico, nausea, vomito,

eruttazione frequente, reflusso gastroesofageo e perdita di peso. Bruciori e dolori gastrici tendono a

peggiorare soprattutto qualche ora dopo i pasti, mentre l'assunzione di cibo o l'uso di antiacidi le fanno

diminuire.

Complicanze: L’infezione può dar esito a diverse patologie correlate come l’ulcera peptica o alcuni

tumori gastrici, rendendo i sintomi importanti (argomenti trattati in basso)

@ Diagnostica -> Si divide in test invasivi e non invasivi:

- Invasivi:

1) Test rapido dell’ureasi: si effettua introducendo una biopsia gastrica in un brodo contenente

urea ed un indicatore di pH, il rosso fenolo. Se c’è un’infezione da H. Pylori, viene prodotta

ureasi che scinde l’urea del brodo trasformandola in ammoniaca e facendo virare il colore della

coltura dal giallo al rosso

2) Esame istologico: si effettua analizzando una biopsia gastrica in modo da avere una

visualizzazione diretta dei batteri e colorazione di questi tramite colorazione Giemsa e

colorazione Argentea

3) Esame colturale: è più costoso e più lento; prevede il prelievo di una biopsia gastrica e, tramite

questa, la realizzazione di una coltura di H. Pylori. Diventa necessario come test una volta che

sono state fatte 3 tipologie di terapia diversa ma l’infezione non è stata risolta. Prevede

l’esecuzione di un antibiogramma

4) Esame sierologico: procedura mini-invasiva consistente nel prelievo ematico e nel dosaggio,

all’interno del prelievo, di IgG contro H. Pylori (metodica ELISA)

- Non invasivi:

1) C13-urea-breath test: si somministra al paziente una piccola quantità di urea marcata con

carbonio 13 e lo si fa respirare all’interno di un analizzatore di gas. Se viene emessa CO2

contenente carbonio 13, è indice di infezione da H. Pylori. Questo succede grazie alla capacità

dell’ureasi batterica di scindere l’urea in ammoniaca e CO2

2) Test fecali: fatto mediante prelievo di materiale fecale e dimostrazione della presenza di

antigeni di H. Pylori all’interno, mediante utilizzo di metodiche ELISA e di anticorpi monoclonali

@ Terapia -> Le terapie più usate sono 3:

- Triplice terapia: prevede la somministrazione per 14 giorni di:

IPP + Claritromicina + (Metronidazolo o Amoxicillina); assunzione mattina e sera

- Terapia sequenziale: prevede la somministrazione per 10 giorni di:

IPP + Amoxicillina per 5 giorni, seguiti da IPP + Claritromicina + Metronidazolo per altri 5

giorni; assunzione mattina e sera

- Terapia concomitante: prevede la somministrazione per 10 giorni di:

IPP + Claritromicina + Metronidazolo + Amoxicillina; assunzione mattina e sera

Ulcera peptica: lesione di continuo della mucosa che si approfonda fino alla sottomucosa e a volte

raggiunge anche la tonaca muscolare. Esistono 2 tipologie di ulcera peptica: gastrica e intestinale

@ Eziologia -> Tra le cause più frequenti: infezione da Helicobacter Pylori, FANS, sindrome di Zollinger-

Ellison

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Le cause sono da ricercare sia in una diminuzione dei fattori

protettivi (muco e bicarbonati), sia in un aumento dei fattori aggressivi (acido cloridrico e pepsina)

@ Clinica -> Può essere asintomatica o generare dolore. Nell’ulcera gastrica il pasto va ad esacerbare i

sintomi, mentre nell’ulcera duodenale il pasto va a migliorarli. Può anche manifestarsi con emorragia

che può rendersi evidente tramite ematemesi o melena; l’emorragia può portare a stillicidio ematico o

shock ipovolemico

Complicanze: sono essenzialmente 2:

1) Perforazione: si manifesta con dolore violento e improvviso

2) Stenosi: prevalentemente pilorica, si manifesta con nausea e vomito post-prandiale. Sarebbe

provocata da fibrosi successiva a processo di cicatrizzazione

@ Diagnostica -> Richiede una EGDS

@ Terapia -> Dipendente dalla causa. Generalmente, l’eradicazione di H. Pylori o la sospensione dei

FANS, tendono a far regredire la patologia. Come supporto possono essere assunti degli IPP

Tumori dello stomaco: H. Pylori può provocare tumore quale il MALT o l’adenocarcinoma gastrico

attraverso 3 meccanismi: induce un’infiammazione cronica nella mucosa gastrica, provoca aumento dello

stress ossidativo, causa alterazioni genetiche (mutazione attivante di oncogeni) ed epigenetiche

(ipermetilazione di geni promotori)

# GASTROPATIE DA FARMACI E GASTRITE CRONICA

Tipi di gastrite: la gastrite rappresenta il processo di infiammazione della mucosa gastrica e di divide in:

- Acuta: generalmente causata da batteri, virus, sostanze irritanti. Dura pochi giorni e poi si placa.

Helicobacter Pylori è genericamente collegato alla gastrite cronica, ma può dare anche gastrite

acuta

- Cronica: le cause principali vengono riconosciute in Helicobacter Pylori, nell’ulcera peptica e nella

neoplasia dello stomaco. Esistono 3 forme di gastrite cronica:

1) Gastrite non atrofica (o diffusa antrale o superficiale)

2) Gastrite atrofica (multifocale)

3) Gastrite atrofica autoimmune multifocale

Gastriti croniche (gastrite cronica autoimmune ***, a quale malattie si associa, come facciamo diagnosi;

Gastriti croniche classificazione *): una gastrite viene definita cronica quando il processo di infiammazione

persiste da più di 2 settimane. Esistono diverse tipologie di gastrite, 3 più note ed altre più rare:

- Note:

1) Gastrite non atrofica da Helicobacter Pylori (o diffusa antrale o superficiale):

@ Eziologia -> Causata da H. Pylori

@ Meccaniche fisiopatologiche -> la mucosa si infiltra di leucociti, quali neutrofili e linfociti,

che cercano di debellare l’infezione rilasciando citochine e immunoglobuline, infiammando la

mucosa

@ Clinica -> Asintomatica

@ Diagnostica -> Test per Helicobacter Pylori. Alla biopsia la mucosa risulta normale

@ Terapia -> Eradicazione di Helicobacter Pylori

2) Gastrite atrofica multifocale da Helicobacter Pylori:

@ Eziologia -> Causata da H. Pylori

@ Meccaniche fisiopatologiche -> la mucosa si infiltra di leucociti, quali neutrofili e linfociti,

che cercano di debellare l’infezione rilasciando citochine e immunoglobuline, infiammando la

mucosa

@ Clinica -> Paucisintomatica nelle forme blande, si manifesta con dispepsia. La progressione

della patologia porta verso la metaplasia ed il cancro gastrico

@ Diagnostica -> Test per Helicobacter Pylori. Alla biopsia la mucosa risulta atrofica

@ Terapia -> Eradicazione di Helicobacter Pylori

3) Gastrite atrofica autoimmune multifocale:

@ Eziologia -> Forma ereditaria di gastrite

@ Epidemiologia -> Prevalente nel nord europa

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Presenza di anticorpi anti fattore intrinseco di Castle e anti

proteina di scambio H+/K+ ATP dipendente (presente sulle cellule parietali)

@ Clinica -> I pazienti riferiscono difficoltosa e rallentata digestione (ipocloridria da aggressione

delle cellule parietali) e possono avere i segni dell’anemia perniciosa da carenza di B12;

l’anemia sideropenica da carenza di ferro deriva dall’ipocloridria

@ Diagnostica -> Due tipologie di diagnosi: diagnosi sierologica per reperimento di IgG contro

il fattore intrinseco e contro le cellule parietali; diagnosi bioptica-istologica tramite

osservazione di cellule atrofiche (provenienti dalla mucosa del fondo e corpo gastrico) con

abbondante infiltrato linfocitico

@ Terapia -> Farmaci immunosoppressori

- Rare:

1) Gastrite linfocitica: caratterizzata da infiltrato di linfociti T citotossici (CD8); si reperisce in alcuni

casi di infezione da H. Pylori e malattia celiaca

2) Gastrite eosinofila: caratterizzata da infiltrazione eosinofila; si reperisce in soggetti allergici

3) Gastrite granulomatosa: caratterizzata da granulomi; si reperisce in soggetti infetti da

tubercolosi e Crohn

4) Gastrite ipertrofica: caratterizzata da edema mucosale e pliche giganti. Ne esistono 3 forme:

prima forma - iperplasia delle cellule foveolari e da atrofia o normotrofia delle cellule

ossintiche; seconda forma - le cellule parietali aumentano di numero, le cellule mucose no;

terza forma – tipo misto tra i precedenti

Malattia di Menetrier: malattia rara, caratterizzata macroscopicamente da pliche giganti sul corpo

e fondo gastrico. Il paziente riferisce dispepsia, nausea, anoressia. Il decorso è ingravescente e

porta alla gastrectomia totale

Gastropatia da farmaci: diversi farmaci possono dare gastrite: tra i più noti troviamo:

- FANS: farmaci anti-infiammatori non steroidei (esempio: Acido Acetilsalicilico). Aumentano gli

episodi emorragici di 5-6 volte rispetto alla popolazione generale. Possono raddoppiare la

possibilità di sviluppare ulcera se somministrati in presenza di H.Pylori. I FANS generano danno in

vari modi:

1) Legandosi ai fosfolipidi di superficie e aumentando la permeabilità del muco in modo da

favorire la retrodiffusione degli ioni H+, danneggiando la barriera mucosale

2) Inibendo la COX-1, responsabile della produzione della prostaglandina E2, stimolante la

produzione di muco e bicarbonati, fattori protettivi della mucosa gastrica

3) Favorendo la retrodiffusione degli ioni H+ in maniera diretta grazie alla loro spontanea

dissociazione in ambiente acido

- Cortisonici: inibendo il metabolismo dell’acido arachidonico, bloccano anche la produzione della

prostaglandina E2, stimolante la produzione di muco e bicarbonati, fattori protettivi della mucosa

gastrica (esempio: Prednisolone)

- Anti-osteoporotici: farmaci chiamati anche Bifosfonati, evitano la riduzione di massa ossea

(esempio Palendronato). Aumentano l’incidenza di infiammazione, erosioni e ulcere. Il meccanismo

di danno non è chiaro

- Anticoagulanti: interferendo con la coagulazione, favoriscono le emorragie su lesioni pre-esistenti e

ne ostacolano la guarigione (esempio: Warfarin)

- Antitumorali: essendo il tessuto gastrico un tessuto a rapido ricambio, generano lesione bloccando

la proliferazione cellulare

# TUMORI DELLO STOMACO E LESIONI PRECANCEROSE

Tumori gastrici (classificazione di lauren): i tumori gastrici si dividono come macrocategoria in benigni e

maligni, come tipologie specifiche in epiteliali, non epiteliali, disembriogenici; esistono anche i tumori a

comportamento incerto (GIST, carcinoidi derivanti da cellule enterocromaffini)

- Benigni:

1) Epiteliali: polipi iperplastici, polipi adenomatosi

2) Non epiteliali: leiomiomi, lipomi, fibromi

3) Disembriogenici: teratomi, (pancreas ectopico?)

- Maligni:

1) Epiteliali: adenocarcinomi

2) Non epiteliali: leiomiosarcomi, liposarcomi, fibrosarcomi, linfomi, sarcoma di Kaposi

3) Disembriogenici: carcinosarcomi

- A comportamento incerto:

1) GIST: stromale gastrointestinale

2) Carcinoide: derivante dalle cellule enterocromaffini

TIPI DI TUMORI GASTRICI PIU’ FREQUENTI

Carcinoma gastrico (CG): la sequenza di eventi che portano al CG è generalmente questa: infiammazione

cronica -> atrofia -> metaplasia intestinale -> neoplasia intraepiteliale -> neoplasia infiltrante

Le classificazioni utilizzate per il CG sono: OMS, Lauren, Ming, Bormann

- CG ben differenziato (OMS) = CG intestinale (Lauren) = CG espansivo (Ming)

1) Tipicamente associato ad infezione di H. Pylori

2) Tipico dell’età avanzata

3) Costituito da strutture ghiandolari

4) Migliore prognosi

- CG scarsamente differenziato (OMS) = CG diffuso (Lauren) = CG infiltrativo (Ming)

1) Tipicamente ereditario

2) Può insorgere in età giovanile

3) Costituito da cellule disperse

4) Peggiore prognosi

Classificazione di Bormann:

1) Tipo 1 polipoide

2) Tipo 2 ulcerato

3) Tipo 3 ulcerato-infiltrante

4) Tipo 4 infiltrante

@ Eziologia -> genericamente attribuita a infiammazione persistente, atrofia o metaplasia intestinale,

disregolazione di geni oncogeni o mancato funzionamento di geni oncosoppressori

@ Epidemiologia -> In Italia si stimano 30 casi ogni 100.000 persone. Nei paesi orientali circa 90 casi

ogni 100.000 persone

- Fattori di rischio:

1) Helicobacter Pylori: aumenta di 3-5 volte il rischio di Carcinoma Gastrico a causa

dell’infiammazione cronica che scatena

2) Predisposizione genetica: in alcune famiglie il rischio di Carcinoma Gastrico è di 30 volte

superiore a causa di una mutazione del gene della E-caderina

- Fattori di protezione:

1) Dieta ricca di frutta e verdura fresca

2) Alimenti ricchi in antiossidanti

- Condizioni pre-cancerose:

1) Gastrite atrofica: genericamente secondaria ad Helicobacter Pylori, può esser causata anche da

patologie autoimmuni. È considerata lesione pre-cancerosa a causa del suo stretto

collegamento con la metaplasia intestinale

2) Ulcera gastrica: gli stomaci che ospitano un’ulcera sono generalmente caratterizzati da

condizioni di atrofia e metaplasia intestinale della mucosa

3) Gastroresezione: per la possibilità di essere esposti all’azione cancerogena della bile

4) Gastropatia ipertrofica di Menetrier: la condizione pre-cancerosa è dovuta all’iperplasia delle

foveole gastriche

@ Clinica -> Aspecifica in fase iniziale. Successivamente il paziente riferisce nausea e vomito,

dimagrimento, anemizzazione, anoressia e dolore vago e incostante. Il dolore può divenire intenso negli

stadi terminali. Può dare disfagia se presente nella forma di Carcinoma Gastrico ostruttivo cardiale

@ Diagnostica -> Varie metodiche:

- Esami di laboratorio: aumento della fosfatasi alcalina, della gamma-glutamiltranspeptidasi, della

bilirubinemia

- EGDS + biopsia: consente valutazioni visive + istologiche

- Ecografia: consente di valutare la presenza di metastasi epatiche o ascite

- TC spirale: consente di valutare la presenza di metastasi linfonodali

- PET: consente di valutare la presenza di metastasi a distanza

La stadiazione istologica si basa sul sistema TNM:

@ Terapia -> Sia chirurgica che medica che palliativa:

- Chirurgica:

1) Chirurgia endoscopica: mucosectomia

2) Chirurgia classica: gastrectomia con linfadenectomia ed asportazione di eventuali aderenze

neoplastiche

- Medica:

1) Chemioterapia: utile nella malattia metastatica avanzata

2) Radioterapia: pre- ed anche post-operatoria

- Palliativa: prevede il posizionamento di protesi nelle forme stenosanti e nel Carcinoma Gastrico

ostruttivo cardiale

Linfoma gastrico: rappresenta meno del 5% delle patologie gastriche. Il più frequente è il MALT-oma

(tumore a cellule B). Esiste una variante a basso grado di malignità ed una ad alto grado di malignità

@ Eziologia -> Genericamente causato dall’infezione di Helicobacter Pylori

@ Clinica -> Aspecifica

@ Diagnostica -> EGDS + biopsia di lesioni ulcerate o polipoidi

@ Terapia -> Eradicazione di H. Pylori; genericamente segue una spontanea regressione della

neoplasia. Può essere necessaria a volte la chirurgia resettiva, la radioterapia e la chemioterapia nelle

forme non responsive

Carcinoide gastrico: originano dalle cellule enterocromaffini. Esistono 3 tipologie: tumori carcinoidi tipo 1 –

benigni; tumori carcinoidi tipo 2 – associati a Zollinger-Ellison; tumori carcinoidi tipo 3 – maligni, possono

metastatizzare

@ Eziologia -> La proliferazione è causata dall’ipoacidità gastrica e dalla conseguente iper-gastrinemia

@ Clinica -> Conseguente all’ipoacidità

@ Diagnostica -> EGDS + biopsia di lesioni ulcerate o polipoidi

@ Terapia -> Resezione endoscopica per il tipo 1, chirurgica per il tipo 2 e 3

Polipi gastrici: la maggioranza è di tipo non-neoplastico (polipi infiammatori). Quelli di tipo neoplastico sono

detti “adenomatosi”; la neoplasia può esser intraepiteliale di basso o di alto grado

@ Eziologia -> Causati da stimolazione infiammatoria protratta o da terapia di lunga durata con IPP

@ Clinica -> Asintomatici generalmente

@ Diagnostica -> EGDS

@ Terapia -> Polipectomia sempre obbligatoria in endoscopia

Tumori Stromali Gastrointestinali (GIST): tumori non solo gastrici, derivano dalle cellule di Cajal del plesso

nervoso mioenterico. Hanno un comportamento imprevedibile

@ Eziologia -> La causa della formazione di un GIST è un gene imperfetto, che porta alla mutazione di

un recettore posto sulla superficie delle cellule del plesso nervoso mioenterico. La tirosin-chinasi

sottostante al recettore resta permanentemente attiva e non è più possibile spegnere il segnale,

motivo della crescita cellulare incontrollata

@ Clinica -> Aspecifica. Crescendo possono ulcerarsi e generare dolore trafittivo e sanguinamento

@ Diagnostica -> Ecoendoscopica per determinare l’estensione della lesione. Immunologicamente sono

marcabili mediante c-kit. La biopsia non riesce a dare molte indicazioni sull’accrescimento

intraparietale del tumore

@ Terapia -> Escissione chirurgica

# DISPEPSIA

Dispepsia (tipi di dispepsia e diagnosi) *******: sindrome caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici o

ricorrenti riferiti all’epigastrio. La dispepsia può esser dovuta a 2 cause: organica (DO) o funzionale (DF). Per

quanto concerne la funzionale, secondo la classificazione di Roma 3°, si parla di una distinzione in 2

sottogruppi: sindrome da distress post-prandiale e sindrome da dolore epigastrico (non associato a MRGE)

@ Eziologia -> La sindrome può esser dovuta a una delle 2 cause: organica (DO) o funzionale (DF)

@ Epidemiologia -> presente nella popolazione tra il 15 e il 30%

@ Meccaniche fisiopatologiche -> i sintomi della DF possono esser dovuti a:

1) Ipersensibilità viscerale, correlata al bruciore epigastrico

2) Esagerata risposta dei meccanocettori gastrici, che si attivano anche a seguito di stimoli pressori

modesti, facendo aumentare la pressione intragastrica (riflesso di accomodazione) e dando la

sensazione di “ripienezza e gonfiore”

3) Patologie di pertinenza psichiatrica

@ Clinica -> a seconda del gruppo di DF, possiamo dire che:

- La sindrome da distress post-prandiale è associata a ripienezza post prandiale, gonfiore epigastrico

e sazietà precoce in condizioni di pasto normale

- La sindrome da dolore epigastrico è associata a dolore/bruciore epigastrico

I sintomi delle 2 forme possono portare a nausea e vomito. Non è necessaria l’assunzione di cibo per

avere i sintomi

@ Diagnostica -> esistono 3 opzioni diagnostiche principali per cercare di comprendere le cause della

dispepsia:

1) terapia medica empirica con inibitori della secrezione acida (inibitori di pompa protonica) e

valutazione endoscopica in caso di fallimento

2) EGDS

3) Test per l’infezione da Helicobacter Pylori

@ Terapia -> Dipendente dalla causa:

Organica:

1) Trattamento chirurgico escissionale (se possibile)

Funzionale:

1) Terapia farmacologica “situazionale” con 3 opzioni essenziali: inibitori della secrezione acida,

procinetici, antidepressivi

# SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE

Intestino irritabile (farmaci): chiamato anche IBS dall’inglese (Irritable Bowel Syndrome) viene riferito

comunemente come equivalente del colon irritabile, ma in realtà tende a coinvolgere anche il piccolo

intestino. Esiste anche la IBD (Irritable Bowel Disease). Si parla di 3 forme generiche di intestino irritabile:

1) Associato a diarrea

2) Associato a stipsi

3) Associato ad alvo alterno

La forma prevalente sembra essere quella alterna. È una malattia con grande interferenza sociale

@ Eziologia -> Può esser causata da alterazioni motorie, della sensibilità viscerale o del microbiota

intestinale. Esiste anche la possibilità di disturbi della sfera psicologica (in pazienti anziosi)

@ Epidemiologia -> 12% degli Italiani sono portatori della sindrome

@ Meccaniche fisiopatologiche -> 3 alterazioni fisiopatologiche possibili:

1) Alterazione della velocità di movimento muscolare: l’intestino presenta 2 strati muscolari: circolare

e longitudinale. La funzione del circolare è quella di garantire il contenimento delle feci anche

liquide, mentre quella del longitudinale è quella di spingere le feci in senso orofaringeo.

L’alterazione della velocità di movimento muscolare determina l’una o l’altra alterazione dell’alvo

(più veloce, diarrea; più lento, stipsi). Sembra che uno squilibrio dei livelli di serotonina possa

essere una delle motivazioni della sindrome (è stato refertato mediante biopsie in più pazienti con

SII l’aumento del numero di cellule enterocromaffini)

2) Alterazione a carico della sensibilità viscerale: il paziente risulta “ipersensibile” a dilatazioni coliche

date dal gas o dalle feci. In un paziente normale, questi stessi volumi di gas/feci non darebbero

reazioni, mentre in un paziente con intestino irritabile causano fastidio/dolore (percezione di

bisogno di evacuare)

3) Alterazione del microbiota: intesa come riduzione del numero di lattobacilli e bifidobatteri e

aumento del numero di streptococchi ed escherichia coli

@ Clinica -> Dolore addominale con alterazioni dell’alvo quali stitichezza, diarrea o l’alternarsi delle due

fasi. Con l’evacuazione il dolore tende a ridursi o a scomparire

@ Diagnostica -> si basa su:

- Criteri diagnostici di ROMA 3°:

1) Miglioramento dei sintomi con l’evacuazione

2) Inizio dei sintomi associato ad un cambiamento nella frequenza dell’evacuazione

3) Inizio dei sintomi associato ad un cambiamento nella “forma” delle feci (liquide/solide)

- Diagnostica anamnestica: basata sul colloquio col paziente

1) Il dolore dev’essere diffuso (indicativo di patologia funzionale) e non fisso (indicativo di

patologia d’organo)

2) Se lo stimolo a evacuare è notturno, è più sospettabile una patologia d’organo

3) Se c’è calo ponderale in assenza di riduzione calorica, è più sospettabile una patologia d’organo

4) Se c’è febbre, indicativa di una patologia infettiva

5) Se c’è sanguinamento fecale, non presente nell’intestino irritabile ma presente in caso di

diverticolite, neoplasie e rettocolite ulcerosa

- Diagnostica per esclusione: basata sull’esclusione di altre patologie che potrebbero dare alterazioni

dell’alvo

1) Stitico: quale la neoplasia, mediante occlusione intestinale. Specie se il paziente ha oltre i 50

anni, occorre fare una colonscopia di controllo

2) Diarroico: quale la celiachia, l’intolleranza al lattosio, vari processi infettivi

- Test della sensibilità rettale: si inserisce un palloncino nel retto del paziente e lo si dilata fino a 200

cc. In un paziente normale, non c’è percezione fastidiosa/dolorifica, mentre in un paziente con

intestino irritabile si (percezione di bisogno di evacuare)

- Diagnosi laboratoristiche di routine: (VES, leucocitosi, PCR, riduzione dell’emoglobina)

@ Terapia -> due tipologie di terapia:

- Approccio dietetico: aumentare l’apporto di fibre indigeribili in caso di alvo stitico, diminuirle in

caso di alvo diarroico; dieta povera di glutine (in caso di sospetta intolleranza); psicoterapia

- Approccio farmacologico:

1) Lassativi: per la SII stitica (vedere parte farmacologica)

2) Antidiarroici: per la SII diarroica (vedere parte farmacologica)

3) Antispastici: per il dolore (vedere parte farmacologica)

4) Antidepressivi: nel caso di patologia a partenza psichica

5) Antibiotici e probiotici: per ristabilire il corretto microbiota

# FISIOPATOLOGIA DEL MALASSORBIMENTO

Malassorbimento (sintomi ed eziologia) *: si intende il difettoso passaggio attraverso la mucosa

dell’intestino tenue dei normali prodotti della digestione. Si differenzia dalla Maldigestione in quanto

quest’ultima indica il venir meno della normale demolizione dei nutrienti; comporta malassorbimento in

quanto i prodotti non digeriti (e quindi non frammentati in unità più basilari) non possono comunque

passare la barriera intestinale a causa delle loro dimensioni. Il malassorbimento può avvenire a vari livelli

dell’intestino e, visto che alcuni nutrienti sono assorbiti da distretti specifici, possono determinare carenze

nutrizionali specifiche a seconda del tratto colpito. Il duodeno assorbe il ferro, il calcio e l’acido folico

vengono assorbiti nel digiuno, la vitamina B12 viene assorbita nell’ileo

@ Eziologia -> Può essere causato da riduzione della superficie assorbente, aumento della velocità di

transito intestinale o un aumento della flora microbica intestinale

@ Meccaniche fisiopatologiche -> 3 meccaniche essenziali:

1) La riduzione della superficie assorbente (pliche di Kerckring, villi e microvilli): può esser data da

cause infettive (Candida Albicans, infezioni batteriche/virali) estese, che “ricoprono” l’intestino o lo

infiammano, impedendo il normale scambio di nutrienti. Possibile anche l’interferenza col normale

trasporto di nutrienti, data da problemi a carico del microcircolo

2) L’aumento della velocità di transito intestinale: può esser dato da problematiche muscolari e riduce

il tempo di contatto della mucosa con i nutrienti, riducendone l’assorbimento. Il corpo sopperisce a

questo meccanismo tramite l’ileal brake, ossia il “freno ileale”; quando molti lipidi sopraggiungono

nell’ileo la loro concentrazione viene percepita e, tramite un meccanismo mediato da PYY, si ha

rallentamento dello svuotamento gastrico e del transito intestinale. Questo, se da un lato consente

di aumentare il tempo di “assorbimento”, dall’altro aumenta anche il tempo in cui i nutrienti sono

disponibili per i batteri, stimolandone la crescita

3) L’aumento della flora microbica intestinale: una crescita abnorme della flora batterica può sia

causare ostacolo meccanico/infiammatorio (prima meccanica), sia assimilare i nutrienti al posto

dell’ospite

@ Clinica -> Dipendente dal tratto colpito e, di conseguenza, dal nutriente non assorbito. Possiamo

avere sindromi di malassorbimento selettive e globali

- Selettive: coinvolgono determinati tratti dell’intestino e determinati nutrienti

1) Duodeno: malassorbimento di ferro con anemia sideropenica

2) Digiuno: malassorbimento di calcio con osteoporosi e malassorbimento di acido folico con

anemia megaloblastica

3) Ileo: malassorbimento di vitamina B12 con anemia megaloblastica

- Globali: coinvolgono tutto l’intestino, sono molto più gravi. I sintomi sono dovuti sia al mancato

assorbimento dei nutrienti sia alla persistenza dei nutrienti nell’intestino. La Persistenza dei

nutrienti nell’intestino causa meteorismo, dolori addominali, diarrea e steatorrea. Il Mancato

assorbimento dei nutrienti causa:

1) Calo ponderale

2) Edemi declivi per il malassorbimento proteico

3) Deficit coagulativi a causa del malassorbimento della vitamina K

4) Rachitismo a causa del malassorbimento di vitamina D

5) Emeralopia a causa del malassorbimento di vitamina A

6) Neuropatie centrali/periferiche a causa del malassorbimento di vitamina E

@ Diagnostica -> Biopsia nel sospetto di enteropatie diffuse, videocapsula nel sospetto di enteropatie

focali, esame coprologico nel sospetto di parassitosi

@ Terapia -> correlata alla condizione

# CELIACHIA

Celiachia (caratteristiche istologiche microscopiche celiachia, tumore dello stomaco da celiachia; Cenni

storici sulla celiachia dall’antica Grecia -> giusto sapere che già da allora si conosceva con Areteo di

Cappadocia, Sintomi e Diagnosi, scalloping) ***************: infiammazione cronica dell’intestino che si

verifica in persone geneticamente predisposte, a seguito dell’ingestione del glutine. Il glutine è

rappresentato da un gruppo di proteine alcol-solubili (le gliadine del grano, le ordeine dell’orzo, le segaline

della segale) che risultano tossiche per i soggetti celiaci poiché scatenano una reazione immuno-mediata di

tipo allergico. I soggetti a rischio celiaco sono portatori dell’aplotipo HLA DQ2 e HLA DQ8

@ Eziologia -> Reazione immuno-mediata a carico dei linfociti T naive, che vengono attivati e

sensibilizzati al glutine, attivando le reazioni immunitarie che portano all’infiammazione, al danno

mucosale e alla formazione di anticorpi

@ Epidemiologia -> Coinvolge circa l’1% della popolazione italiana

@ Meccaniche fisiopatologiche -> abbiamo aspetti immunitari e aspetti fisici della patologia:

Aspetti immunitari:

Diversi fattori possono scatenare la reazione immunitaria:

1) Infezioni virali:

2) Alterazioni del microbiota:

3) Gravidanza:

4) Fattori ambientali:

Quando i peptidi derivati dalla digestione del glutine penetrano nella sottomucosa, la transglutaminasi

tissutale (TG2) deamina i residui di glutamina contenuti nei peptidi, rendendoli adattabili al recettore

HLA DQ2/DQ8, presente sulle cellule presentanti l’antigene. Queste cellule espongono l’antigene

sull’MHC e attivano i linfociti T naive che, sensibilizzandosi al glutine, si attivano a produrre IFN-gamma

ed esporre l’antigene sull’MHC2, attivando i linfociti B a produrre anticorpi. Il risultato è infiammazione

e danno mucosale

Aspetti fisici:

Le sostanze non digerite fanno da substrato per la fermentazione batterica, causando distensione

addominale da gas con dolore a seguito, diarrea da richiamo edematoso o feci morbide date da

alimenti indigeriti frammisti a gas

@ Clinica -> Esistono diverse espressioni cliniche della celiachia a seconda della forma:

- Celiachia classica: presenta i sintomi classici delle sindromi da malassorbimento, quale

dimagrimento, diarrea/steatorrea e carenza multivitaminica, anemia sideropenica. Nei bambini,

deficit di crescita

- Celiachia non classica: oggi, la forma prevalente. Caratterizzata da sintomi gastrointestinali che

mimano la sindrome dell’intestino irritabile; può causare anche amenorrea

- Celiachia asintomatica: caratterizzata dalla positività sierologica degli anticorpi anti-tTG e minimo

danno istologico, ma senza nessun sintomo clinicamente rilevabile

- Celiachia latente: caratterizzata dalla positività sierologica degli anticorpi anti-tTG ma NESSUN

danno istologico, né sintomi clinici. Questi individui sono geneticamente positivi all’aplotipo HLA

DQ2/DQ8

- Celiachia refrattaria: celiachia intrattabile con forte sintomatologia da malassorbimento, diarrea e

ingente calo ponderale, nonostante l’assenza completa di glutine nella dieta

- Dermatite erpetica di Duhring: forma di manifestazione extra-intestinale della celiachia, con

eruzione eritematosa/vescicolosa/crostosa tipica dell’herpes. Si reperiscono anticorpi anti-tTG nelle

papille dermiche

Complicanze: la celiachia può portare diverse complicanze:

1) MALToma: un linfoma a cellule T, un tumore raro

2) Digiuno-ileite ulcerativa: rara condizione in cui le ulcere si approfondano nell’intestino fino a

perforarlo

@ Diagnostica -> Sono possibili diverse tecniche diagnostiche:

- Positività sierica ad alcune Ig: si usa la metodica ELISA, operatore-dipendente o automatizzata;

quella automatizzata, più precisa di quella operatore-dipendente, usa 2 metodi: analisi su t-TG di

porcellino della Guinea o analisi su t-TG umana ricombinante (più specifico). Ricordare che: si

definisce specificità di un esame diagnostico la capacità di identificare correttamente i soggetti

sani; si definisce sensibilità di un esame diagnostico la capacità di identificare correttamente i

soggetti ammalati. Le IgA sono più specifiche delle IgG. Gli anticorpi formati sono:

1) Anticorpi anti-transglutaminasi IgA (anti-tTG IgA): anticorpi contro l’enzima TG2. 96% di

sensibilità. È il primo test per la diagnosi di celiachia

2) Anticorpi anti-endomisio IgA/IgG (EMA): anticorpi contro la matrice che circonda la

muscolatura liscia intestinale. 98-100% di sensibilità e specificità. È considerato il test di

conferma della celiachia

3) Anticorpi anti-gliadina deaminata IgA/IgG (anti-DGP): buona sensibilità e specificità solo nei

bambini piccoli

4) Anticorpi anti-gliadina IgA/IgG (AGA): bassa sensibilità e specificità, non più utilizzati

- Endoscopia: si fa diagnosi endoscopica grazie all’aspetto atrofico a “mosaico nodulare” che

acquisisce la mucosa intestinale. Classiche incisure segnettate denominate scalloping sono

caratteristiche della celiachia. Le pliche di Kerckring risultano ridotte in numero e in ampiezza

- Esame Istologico: si fa sulla biopsia ottenuta endoscopicamente su villi duodenali. Si classifica in 2

categorie:

1) Tipo A: villi normali con incremento del numero di linfociti T intraepiteliali (maggiore di 25 su

100 cellule epiteliali)

2) Tipo B: villi atrofici con incremento del numero di linfociti T intraepiteliali (maggiore di 25 su

100 cellule epiteliali)

@ Terapia -> La terapia più valida è la dieta senza glutine. Frumento, segale, orzo e grano devono

essere eliminati totalmente dalla dieta; i carboidrati sostitutivi sono il riso, il mais, le patate, i legumi.

Periodicamente (1 volta all’anno) occorre fare un dosaggio degli anticorpi anti-tTG IgA, per assicurarsi

della corretta aderenza del paziente alla dieta (in caso di risposta incerta, meglio fare un’endoscopia).

La terapia farmacologica attuabile è la somministrazione di corticosteroidi

# ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI

Differenze tra allergia e intolleranza:

- L’allergia è una reazione immuno-mediata che prevede l’identificazione di una sostanza (non

normalmente antigenica) come “lesiva”. Genericamente c’è familiarità.

@ Meccaniche fisiopatologiche -> La sostanza viene processata dalle APC (Antigen Presenting Cells)

che istruiscono le altre cellule del sistema, i linfociti T primariamente, ad attivarsi e a reagire ogni volta

che verranno a contatto con quella data sostanza. I linfociti T a loro volta liberano citochine ed altri

fattori (che vanno ad attivare altre cellule del sistema immunitario) e condizionano i linfociti B a

liberare anticorpi di classe IgE (che si vanno ad innestare sui mastociti)

@ Clinica -> Questa risposta infiammatoria abnorme genera sintomi diversi (ma SPECIFICI) a seconda

del distretto coinvolto e viene definita reazione di ipersensibilità (o allergia). I quadri clinici possibili

sono:

1) Angioedema

2) Sindrome orale allergica (prurito del cavo orale, edema labiale)

3) Diarrea, dolore addominale

4) Nausea e vomito

5) Orticaria

6) Asma

7) Ipotensione fino a shock

@ Diagnostica -> I test utilizzabili a scopo diagnostico sono:

1) Il Prick test: inoculazione sottocutanea di estratti alimentari standardizzati; se si forma una

papula eritematosa sul punto di iniezione, la reazione è positiva

2) Il RAST: ricerca di anticorpi IgE in vitro

@ Terapia ->

1) Eliminazione dietetica totale dell’alimento responsabile

2) Desensibilizzazione del paziente: facendo assumere al paziente piccolissimi quantitativi

dell’antigene perpetrati nel tempo e aumentando gradualmente il dosaggio; idealmente, questo

dovrebbe indurre anergia nei linfociti, generando tolleranza immunitaria

3) Corticosteroidi in emergenza per ingestione involontaria dell’antigene

- L’intolleranza è principalmente causata da una mancanza di enzimi preposti alla digestione di quella

data sostanza. Come risultato, la sostanza permane nell’intestino ed è metabolizzata dalla flora

batterica, genericamente mediante fermentazione. Ciò produce un alto quantitativo di gas, perdita

della consistenza fecale e un’infiammazione colica, che daranno origine a sintomi ASPECIFICI. Non

c’è familiarità e il processo non dipende dal sistema immunitario (se ne tratta in seguito)

Intolleranze alimentari: si riportano varie tipologie di intolleranze, ma le scientificamente provate sono di

meno. Le 2 più famose sono: sensibilità al glutine e deficit di lattasi. Esiste anche l’intolleranza al sorbitolo

(E420 negli alimenti), utilizzato come dolcificante nelle caramelle. Le dinamiche patologiche sono le stesse

del deficit di lattasi. DINAMICHE SPECIFICHE:

@ Eziologia -> Le cause sono essenzialmente ascrivibili a deficit genetico dell’enzima digestivo o a

deficit secondario a danneggiamento (deficit genericamente transitorio)

@ Meccaniche fisiopatologiche -> trattiamo di dinamiche patologiche generali e specifiche

- Dinamiche generali:

1) Difetti enzimatici: si intende la ridotta o mancata capacità di digerire determinati alimenti,

derivata da una riduzione o assenza degli enzimi digestivi geneticamente determinata. I

fruttani (carboidrati costituiti da catene corte di più molecole di fruttosio), i galattani

(carboidrati costituiti da catene corte di più molecole di galattosio) e i polioli (carboidrati

idrogenati contenenti gruppi OH) sono gli alimenti che danno maggiormente intolleranza

2) Difetti di trasporto: si intende la ridotta o mancata capacità di trasportare all’interno della

circolazione determinati alimenti, derivante da una riduzione o assenza dei trasportatori

intestinali

3) Effetto farmacologico dei componenti alimentari: negli alimenti possono esser presenti

istamina, glutammato, caffeina; queste sostanze possono scatenare sintomatologia analoga a

quella dell’intolleranza

- Dinamiche specifiche:

1) Sensibilità al glutine: distinta dalla celiachia per la NEGATIVITA’ sia per gli anticorpi Anti-

transglutaminasi e Anti-endomisio sia per la mancanza di classico pattern mucosale indice di

lesione celiaca

2) Deficit di lattasi: la lattasi è un enzima prodotto dal fegato sotto il nome di Beta-Galattosidasi

che scinde il lattosio in 2 monosaccaridi: Glucosio e Galattosio. La mancanza di lattasi causa

incapacità a digerire il lattosio. Ci sono diversi tipi di deficit della lattasi:

- Genetico: manca, sul cromosoma 2, il gene LCT (o risulta danneggiato). Il deficit di lattasi è

più o meno radicato a seconda di quanto del cromosoma sia rimasto indenne

- Deficit secondario a danneggiamento: secondario a esteso danno mucosale che ha intaccato

anche le cellule responsabili della produzione di Beta-Galattosidasi (deficit genericamente

transitorio) (includibile anche nelle generali?)

- Deficit da non assimilazione volontaria: l’enzima lattasi è un enzima inducibile (il che significa

che persiste solo e soltanto se l’individuo continua ad esporsi al lattosio. Passando dall’età

infantile a quella adulta si smette di bere il latte e si va incontro a questo deficit, reversibile

grazie a ri-assunzione di lattosio

@ Clinica -> La permanenza delle sostanze indigerite nell’intestino causa fermentazione batterica con

meteorismo, dolore da distensione addominale, feci molli per “emulsione gassosa” e richiamo di liquidi

con edema e diarrea da produzione di molecole osmoticamente attive

@ Diagnostica -> Test d’intolleranza utilizzabili:

- Breath test all’idrogeno:

1) Preparazione: si deve eseguire una preparazione di una settimana durante la quale il paziente

non si espone al lattosio, agli antibiotici o a fermenti intestinali. La sera prima del test, può

mangiare solo riso in bianco senza pane, frutta o vino (alimenti che possono fermentare). Il

mattino del test, si deve presentare a digiuno e senza fumare

2) Breath Test H2: si prende un campione dell’aria espirata dal paziente e lo si tiene come

“standard di riferimento”. Successivamente si fa ingerire al paziente 25 grammi di lattosio per

via orale, si attendono 30 minuti e si prende un campione; si attendono altri 30 minuti e si

prende un altro campione. Il quantitativo di campioni è a discrezione del medico.

Successivamente si valuta la concentrazione di idrogeno nell’aria espirata: se il paziente emette

più di 25 p.p.m. significa che il test è positivo all’intolleranza, poiché i batteri stanno usando il

lattosio come substrato da fermentare e stanno emettendo H2 gassoso, che, essendo più

leggero dell’aria, risale il tubo digerente e viene espirato

3) Prova dei 20 giorni: si chiede al paziente di non assumere lattosio per 20 giorni e si vede se al

termine dei 20 giorni sta bene e non presenta più sintomatologia. Se la sintomatologia dovesse

perpetrarsi, la causa dei sintomi è ricercabile anche in altre patologie

Un test simile è possibile con qualunque alimento fermentante incriminato

- Test genetico: verifica diretta sul DNA del paziente, utilizzando un tampone buccale per raccogliere

materiale genetico del paziente. Successivamente, tramite esame delle sequenze genetiche, si

determina se c’è il deficit o meno

@ Terapia -> Prevede l’esclusione dietetica degli alimenti causanti intolleranza

# MALATTIA DIVERTICOLARE

Diverticolosi e Malattia Diverticolare (patogenesi, clinica, complicanze) ***: i diverticoli sono delle

erniazioni o della mucosa e sottomucosa (definiti pseudo-diverticoli – più suscettibili di perforazione perché

più fragili) o di tutti gli strati della parete intestinale (diverticoli veri). Genericamente si trovano nel sigma

poiché è la zona con calibro più piccolo; non è possibile la formazione di diverticoli rettali, grazie alla

presenza di strutture anatomiche contenitive. Distinguiamo 2 diverse condizioni:

3) Diverticolosi: si intende la presenza di diverticoli nel colon, senza che questi abbiano alcuna

“alterazione patologica” (non considerando ovviamente che il diverticolo stesso è

un’alterazione patologica o “parafisiologica” dopo i 60 anni)

4) Diverticolite: si intende l’infiammazione diverticolare, genericamente attribuibile ad un solo

diverticolo, ma c’è anche la possibilità di più diverticoli infiammati in contemporanea. Può esser

causata da permanenza di materiale alimentare all’interno del diverticolo, con proliferazione

batterica e reazione infiammatoria

@ Eziologia -> Si ritiene che la diverticolosi sia causata da: un ridotto apporto di fibre con la dieta,

alterazioni della struttura della parete colica o alterazioni della motilità

@ Epidemiologia -> 35% dei soggetti al di sopra dei 60 anni

@ Meccaniche fisiopatologiche -> 3 meccaniche definiscono la genesi della diverticolosi:

1) Ridotto apporto di fibre con la dieta: una dieta povera di fibre diminuisce “l’appiglio fisico” che le

pareti intestinali usano per consentire la progressione del cibo, costringendo l’intestino ad

aumentare la pressione per ottenere lo stesso “effetto pulente”

2) Alterazioni della struttura della parete colica: data da un’alterazione della componente

connettivale. L’elastina e il collagene sono presenti nell’intestino nelle giuste proporzioni per

garantire la giusta elasticità e resistenza; se c’è uno squilibrio nella deposizione di una componente,

ossia il collagene, a sfavore di un’altra, ossia l’elastina, l’intestino si irrigidisce, rendendo più facile il

formarsi di diverticoli per “diminuzione del ritorno elastico della parete”. A questa meccanica sono

legati i Diverticoli Congeniti

3) Alterazioni della motilità con conseguente aumento della pressione endoluminale: intesa come

“aumento della forza contrattile”; può esser sostenuta sia dal pasto (prima meccanica) che

dall’assunzione di farmaci colinergici. L’aumento della contrazione si verifica più spesso nel sigma

@ Clinica -> Si esprime in diversi modi, a seconda della gravità del quadro:

5) Diverticolosi: già definita, risulta essere asintomatica

6) Diverticolite: già definita, dà origine a 2 possibili decorsi:

1) Malattia diverticolare non complicata: l’infiammazione genera sintomi confondibili con

l’intestino irritabile quali dolore (fisso) e stitichezza (ma mai diarrea)

2) Malattia diverticolare complicata: si manifesta con febbre, dolore acuto ed emorragia

importante o meno. La febbre è dovuta in genere a fistole o ascessi, il dolore è conseguenza

dell’ingente infiammazione e della lacerazione tissutale, l’emorragia è dovuta a perforazione.

Se la perforazione manca l’arteria perforante, l’emorragia sarà piccola; se la perforazione

intacca l’arteria perforante, sarà ingente

Complicanze:

1) La perforazione è la principale complicanza e non deve sempre rendersi manifesta: può essere

coperta dall’omento di un’altra ansa e quindi non dare la sintomatologia attesa; in caso di

perforazione a tutto spessore, possiamo avere peritonite settica se il foro si apre sul peritoneo

2) Le fistole possono dar esito a cistite, fecaluria e pneumaturia se si forma una fistole colo-

vescicale. Ricordare che la fistole retto-vaginale nella donna è indice di MALATTIA DI CROHN,

non di diverticolosi (a causa del fatto ce il diverticolo è impossibile sul retto)

@ Diagnostica -> Tipi di diagnostica a seconda del caso:

1) Diverticolosi: data la sua asintomaticità, si fa diagnosi di diverticolosi come “reperto occasionale”

della colonscopia o del clisma opaco

2) Diverticolite: può esser refertata tramite le stesse tecniche, ma occorre particolare cautela a causa

del rischio di perforazione nel caso di colonscopia e del rischio di peritonite chimica nel caso di

clisma opaco con diverticolo perforato; utili anche gli esami di laboratorio (VES, PCR, leucocitosi,

emoglobina in caso di anemie da emorragia). Alternative più sicure includono l’ecografia, la RM e la

TC (che però necessita di mezzo di contrasto in forma di “colonscopia virtuale”

@ Terapia -> si divide in medica e chirurgica

7) Medica: aumentare l’introito di fibre nella dieta, ridurre il consumo di FANS a causa della

possibilità di sviluppare perforazione (inibitori della COX1 generano calo dei livelli di PGE2, un

fattore protettivo), drenare il diverticolo, usare antibiotici a largo spettro; persino i

corticosteroidi sono una “lama a doppio taglio” perché inibendo la risposta immunitaria si

potrebbe favorire la proliferazione batterica

8) Chirurgica: resezione chirurgica del diverticolo in elezione post trattamento di un episodio

acuto o resezione di emergenza secondo Hartmann

# PATOLOGIA ANORETTALE

(emorroidi, prolasso, ragade, ulcera solitaria del retto, proctiti, ascessi e fistole)

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# NEOPLASIA DEL COLON-RETTO

Sindromi poliposiche (classificazione morfologica e istologica, polipi neoplastici e non neoplastici, sequenza

adenoma-adenocarcinoma, poliposi adenomatosa familiare*) *********: i polipi sono protrusioni

macroscopicamente visibili sulla superficie mucosa dell’intestino, con dimensioni variabili da pochi

millimetri ad alcuni centimetri. (Classificazione morfologica e istologica riportate nella chirurgia). Le

formazioni benigne del colon retto possono essere divise in: polipi adenomatosi, polipi infiammatori, polipi

iperplastici, polipi amartomatosi, leiomiomi, lipomi, fibromi

- Sequenza adenoma-carcinoma: le prove a favore di questa affermazione sono di tipo:

1) Clinico-patologiche: la rimozione endoscopica degli adenomi riduce l’incidenza di Cancro colo-

rettale

2) Epidemiologiche: stessa prevalenza di cancro ed adenomi

3) Genetiche: susseguirsi di alterazioni genetiche interessanti oncogeni, oncosoppressori e geni

MMR (DNA-MisMatch-Repair)

Polipi adenomatosi: suddivisi in villosi, tubulari e tubulo-villosi; i villosi sono i più propensi alla

trasformazione maligna. Genericamente presentano displasia di alto grado limitata nell’epitelio (carcinoma

in situ). L'epitelio dei polipi ademomatosi si è pluristratificato, i nuclei sono più grandi. I polipi adenomatosi,

se non vengono rimossi, evolvono in circa 7-8 anni in cancro del colon-retto (il polipo adenomatoso viene

considerato una lesione premaligna)

@ Clinica -> Asintomatica

@ Diagnostica -> Colonscopia

@ Terapia -> Asportazione endoscopica curativa

Polipi infiammatori/iperplastici: sono entrambi di origine benigna (non presentano grossi rischi di

evoluzione neoplastica). I polipi infiammatori sono spesso associati a Rettocolite ulcerosa, Morbo di Crohn,

coliti infettive e diverticolosi

Polipi amartomatosi: sono lesioni non neoplastiche spesso di origine familiare. Il polipo amartomatoso, al

pari degli iperplastici e infiammatori, è composto da tutti i costituenti del normale intestino che sono

aumentati di volume. L'epitelio è di tipo monostratificato

Poliposi adenomatosa familiare: malattia autosomica dominante. È una rara condizione clinica che

comporta la presenza nel colon di centinaia o migliaia di piccoli polipi adenomatosi nel colon, con un rischio

molto elevato di sviluppare neoplasie maligne. I polipi possono svilupparsi non solo nel colon ma anche nel

duodeno e nello stomaco. Esiste anche una forma attenuata che conta meno di 100 adenomi

(prevalentemente nel colon destro)

@ Eziologia -> Mutazione del gene APC (Adenomatous Polyposis Coli) predispone alla formazione di

polipi adenomatosi

@ Epidemiologia -> 1/10.000 nascite. Il Rischio di sviluppare un adenocarcinoma è del 100%

@ Clinica -> Asintomatica

@ Diagnostica -> Colonscopia

@ Terapia -> Exeresi chirurgica del colon o colectomia (può essere pancolectomia o emicolectomia, a

seconda dei casi)

Poliposi amartomatose ereditarie: Sindrome di Peutz-Jeghers, Poliposi Giovanile. In queste sindromi i

polipi sono di tipo amartomatoso e possono svilupparsi in tutto il tratto gastrointestinale

@ Eziologia -> Sindrome di Peutz-Jeghers data da mutazione di STK11; Poliposi Giovanile data da

mutazione di PTEN

@ Clinica -> Possibili macchie pigmentate sulla mucosa delle labbra e della bocca; gli amartomatomi

possono provocare sanguinamento, ostruzione e intususcezione

@ Diagnostica -> Endoscopica tramite Endoscopi e Videocapsule

@ Terapia -> Escissione di tutti i polipi o di interi tratti intestinali interessati da ammassi di polipi

Neoplasie maligne del colon-retto (denominazione generica per il cancro del colon retto – CCR):

Cancro del colon-retto (diagnosi, emorragia) *: definito genericamente sporadico, costituisce il 95% di tutti i

tumori maligni del colon ed è il terzo tumore per incidenza nell’uomo.

@ Eziologia -> Vedere sequenza adenoma-carcinoma

@ Epidemiologia -> I fattori di rischio sono rappresentati da: obesità, familiarità, dieta povera di fibre

(per aumento del tempo di contatto di acidi biliari mutageni con la mucosa), fumo e alcol. Fattori

protettivi sono una dieta ricca di fibre e l’applicazione di screening usando il test del sangue occulto

nelle feci; se il test risultasse positivo, il paziente dovrà sottoporsi ad una colonscopia

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Si conoscono 3 vie petogenetiche alternative che possono portare

allo sviluppo del cancro colo-rettale:

- CIN: detta anche instabilità cromosomica; il gene APC è un gene oncosoppressore la cui mutazione

causa mancata degradazione della beta-catenina ed accumulo nucleare di questa, con alterazione

del controllo del ciclo cellulare. Nella fase di ingrandimento mutano anche K-RAS, p53 e SMAD

- MSI: detta anche instabilità dei microsatelliti; è dovuta a ipermetilazione (silenziamento quindi) dei

geni implicati nella riparazione di errori replicativi nel DNA; i geni sono detti DNA-mismatch-repair

(MMR). Notare bene che il gene è lo stesso della sindrome di Lynch, ma in quel caso avviene una

mutazione vera e propria, non un’ipermetilazione

- CIMP: CgP Island Metilator Phenotipe è una sindrome che genera ipermetilazione (silenziamento

quindi) di diversi geni oncosoppressori. Molto presente l’associazione con mutazione di B-RAF

Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC): o sindrome di Lynch è una forma autosomica

dominante ad alta penetranza (80%). I tumori non devono per forza manifestarsi a livello intestinale e

possono colpire anche l’ovaio, l’uretere, l’endometrio

@ Eziologia -> Vedere sequenza adenoma-carcinoma

@ Epidemiologia -> 3-5% di tutti i casi di Cancro colo-rettale (che si ricorda, in genere viene definito

“sporadico”)

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Avviene una mutazione nei geni (MMR), implicati nella riparazione di

errori replicativi nel DNA detti DNA-mismatch-repair

CLINICA, DIAGNOSTICA E TERAPIA SONO COMUNI A TUTTE LE FORME DI CCR:

@ Clinica -> i sintomi generali del CCR sono: dolore addominale, anemia macrocitica, calo ponderale,

astenia. Se il CCR è situato nel colon destro, può generare sanguinamento occulto nelle feci; se il CCR è

situato nel sigma e nel retto, le feci saranno “verniciate” di sangue. Inoltre se il CCR si trova nel retto

può dare tenesmo ed ostruzione

@ Diagnostica -> Esplorazione rettale, Colonscopia. Stadiazione TNM

@ Terapia -> Se si parla di CCR conclamato, generalmente è necessaria l’asportazione chirurgica del

colon o di tratti del colon colpiti; segue una linfadenectomia. Quando è possibile, il trattamento

dev’essere laparoscopico (riduce il dolore e il tempo di degenza post-operatori). Alla chirurgia si può

unire chemioterapia e radioterapia adiuvante

# MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Malattie infiammatorie croniche intestinali - differenze (eziologia, clinica, diagnosi, differenze, complicanze

e trattamento) *******:

Malattia di Crohn (perché si può avere stenosi, Terapia medica -> Humira, cortisonici per Crohn e

Aziatropina) **********: malattia infiammatoria cronica intestinale a eziologia sconosciuta che può

interessare tutto il tubo digerente, dalla bocca all’ano; solitamente la malattia si localizza all’Ileo, da qui la

denominazione di “Ileite Terminale”. L’infiammazione si approfonda in tutto lo spessore della parete

intestinale e genera lesioni multiple

- Microscopicamente: la flogosi genera granulomi non caseificanti costituiti da cellule epitelioidi e di

Langherans

- Macroscopicamente la patologia può acquisire 3 decorsi diversi: forma Fibrostenosante,

Fistolizzante (fistole entero- enteriche/cutanee/ureterali/vaginali/viscerali) e forma Infiammatoria

(inspessimento della parete in assenza di stenosi; la mucosa si solleva in bozze edematose

intervallate a ulcere aftoidi, mostrando un aspetto a selciato o “cobblestone”)

@ Eziologia -> Sconosciuta, ma si suppone che possa esser dovuta a più fattori: un’anomala risposta

immunitaria, agenti infettivi, suscettibilità genetica

@ Epidemiologia -> In Italia, l’incidenza è di 4 pazienti su 100.000. È più frequente nei paesi ad alto

sviluppo socio-economico. Fattori di rischio considerati predisponenti alla malattia, sono:

1) Familiarità: mutazione del gene NOD2/CARD15 sul cromosoma 16

2) Fumo di sigaretta: significativamente associato alla malattia

3) Appendice: l’appendicite acuta può essere un sintomo d’esordio.

4) Altri fattori predisponenti: FANS, contraccettivi orali, antibiotici, dieta grassa e povera di fibre

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Nel Crohn si verifica un’attivazione dei linfociti T e dei macrofagi

(immunità cellulo-mediata) si pensa a seguito di un’anomala risposta ad antigeni luminali, con rilascio

di mediatori da parte dei linfociti T helper. Questi mediatori sono l’IFN-gamma, l’IL-12, il TNF-alfa; l’alto

quantitativo di questi mediatori consente il continuo del processo infiammatorio. Si suppone che

infezioni quali quelle da Mycobacterium Tubercolosis e virus del Morbillo possano facilitare

l’alterazione della risposta immunitaria. Il genotipo più riscontrato in 1/3 dei pazienti con morbo di

Crohn corrisponde ad una mutazione sul gene NOD2/CARD15 sul cromosoma 16 (il gene modula la

risposta immunitaria nei confronti dei batteri intestinali)

@ Clinica -> Può esordire acutamente come appendicite nel 10% dei casi. Normalmente, il decorso

prevede periodi di remissione e riacutizzazione. I sintomi più comuni sono:

Manifestazioni classiche:

- Diarrea: genericamente cronica

- Dolore addominale: prevalentemente localizzato al mesogastrio, può esser continuo in caso di

fistolizzazione o ricorrente se la malattia non presenta complicanze

- Febbricola: arriva ad un massimo di 38° se il Crohn non presenta ascessi; in caso contrario può

esser elevata

- Astenia: la stanchezza è genericamente connessa al calo ponderale, secondario o a malnutrizione o

a malassorbimento

Manifestazioni extraintestinali:

- Eritema nodoso

- Uveite

- Artrite

Complicanze:

- Fistolizzazione (se il Crohn è di vecchia data, si possono formare fistole a livello anale)

- Stenosi

- Adenocarcinoma del colon (raro)

@ Diagnostica -> Si avvale di:

1) Anamnestico-clinica: basata su anamnesi ed esame obiettivo. Diagnosi differenziale con rettocolite

ulcerosa, sindrome dell’intestino irritabile, coliti infettive (possibile anche con la celiachia); diagnosi

differenziale in acuto con l’appendicite

2) Esami laboratoristici: VES, PCR, emocromo (per valutare eventuali anemie), esame coproculturale

(per escludere infezioni intestinali)

3) Ecografia intestinale: valuta l’ispessimento della parete (indicativo di forte flogosi)

4) Colonscopia con ileoscopia retrograda: consente di fare diagnosi di certezza tramite reperto visivo e

bioptico. Il reperto più comunemente osservato è l’aspetto a “cobblestone”

5) TAC: può evidenziare l’ispessimento della parete, ascessi e fistole

6) Videocapsula: utile solo per il morbo di Crohn

7) Scintigrafia Intestinale con Leucociti Autologhi Marcati: diagnostica appartenente alla medicina

nucleare, prevede l’estrazione dei linfociti del paziente, la loro marcatura radioattiva e la loro ri-

immissione in circolo. I linfociti si andranno a depositare nelle mucose infiammate delle anse

intestinali, e potranno essere rilevati radiologicamente

@ Terapia -> si divide in medica e chirurgica:

Medica: mira all’indurre e mantenere la remissione e prevenire eventuali recidive post-chirurgiche

- Terapia biologica: si basa sull’uso di anticorpi monoclonali anti TNF-alfa come Adalimumab e

Infliximab

- Terapia immunosoppressiva: si basa sull’utilizzo di immunosoppressori come Azatioprina, 6-

Mercaptopurina e Metotressato

- Terapia antibiotica: dipendente dal batterio trattato

Per mantenere la remissione: vengono usati Corticosteroidi come Metilprednisolone e Salicilati come

Sulfapiridina

Chirurgica: necessaria per circa il 70% dei pazienti con Crohn. Genericamente sono necessari interventi

multipli a causa del recidivare della patologia. Visto che il paziente, con buona probabilità sarà

obbligato a interventi multipli, non si usa la chirurgia resettiva ma la stricturoplastica, che mira

all’asportare il minor quantitativo di tessuto possibile (interventi nella parte chirurgica)

Rettocolite ulcerosa (Score di Truelove-Witts per classificare la RCU, terapia chirurgica) *********: malattia

infiammatoria cronica dell’intestino crasso, le cui lesioni interessano sempre il retto e possono espandersi

ad altri distretti del colon. Genericamente, è caratterizzata da episodi di remissione ed esacerbazione dei

sintomi. La rettocolite ulcerosa si approfonda massimo fino alla parte superiore della sottomucosa e genera

una sola lesione continua:

- Microscopicamente: vi è edema a livello della lamina propria e infiltrato infiammatorio tissutale

composto da linfociti, neutrofili, plasmacellule, macrofagi. Vi è anche deplezione delle cellule

caliciformi mucipare. Nei pazienti di lunga durata è osservabile displasia

- Macroscopicamente: vi sono ulcere ed erosioni. Nelle condizioni più severe, l’infiammazione si

approfonda fino allo strato muscolare generando necrosi ischemica e Megacolon Tossico. Possibili

anche ulcere che raggiungono la tonaca muscolare

@ Eziologia -> Sconosciuta. L’ipotesi più valida è quella di una risposta immunitaria abnorme agli

antigeni luminali

@ Epidemiologia -> Più frequente nei paesi ad alto sviluppo socio-economico. Fattori protettivi

considerati miglioranti la malattia, sono:

1) Il fumo

2) L’appendicectomia

Comporta un aumento del rischio di sviluppare adenocarcinoma del colon

@ Meccaniche fisiopatologiche -> immunità umorale

@ Clinica -> prevede diversi sintomi

- Sanguinamento rettale: segno caratteristico della fase acuta. Può esser accompagnato ad

emissione di muco

- Diarrea: può accompagnarsi al sanguinamento, specie se l’estensione dell’infiammazione è ingente

- Dolore addominale: poco intenso, diffuso prevalentemente ai quadranti sinistri

- Febbre

- Calo ponderale

- Tenesmo: sensazione di corpo estraneo nel retto che spinge a dover evacuare, senza emettere

nulla nel momento dell’evacuazione

Complicanze:

- Perforazione: genericamente evolve in peritonite settica, derivante dalla contaminazione batterica

della normale flora microbica del colon

- Megacolon tossico: condizione di grave infiammazione che non si limita agli strati superficiali delle

pareti intestinali (mucosa), ma si spinge in profondità coinvolgendo anche le tonache sottomucosa,

muscolare e sierosa. Interessando le terminazioni nervose dei plessi, il processo infiammatorio può

determinare paralisi muscolare del colon, con arresto della progressione del contenuto enterico e

conseguente distensione. A causa dell'aumentata pressione, i vasi venosi ed arteriosi locali vengono

progressivamente occlusi, facilitando processi necrotici e perforativi

Criteri di gravità di Truelove e Witts:

- Colite lieve:

1) Diarrea: meno di 4 scariche giornaliere, con sanguinamento infrequente

2) Temperatura normale

3) Frequenza cardiaca normale

4) VES normale

- Colite moderata:

1) Diarrea: tra 4 e 6 scariche giornaliere, con sanguinamento medio

2) Temperatura normale

3) Frequenza cardiaca normale

4) VES normale o uguale a 30

- Colite severa:

1) Diarrea: più di 6 scariche giornaliere, con sanguinamento frequente

2) Febbre

3) Frequenza cardiaca alta

4) VES maggiore di 30

5) Hb minore del 75%

- Colite fulminante:

1) Diarrea: più di 10 scariche giornaliere, con sanguinamento profuso

2) Febbre elevata

3) Frequenza cardiaca elevata

4) VES maggiore di 30

5) Grave anemia

@ Diagnostica -> si avvale di:

1) Anamnestico-clinica: basata su anamnesi ed esame obiettivo

2) Esami laboratoristici: VES, PCR, emocromo (per valutare eventuali anemie), coprocultura (per

ricercare infezioni intestinali)

3) Ecografia intestinale: valuta l’ispessimento della parete (indicativo di forte flogosi)

4) Colonscopia: consente di fare diagnosi di certezza tramite reperto visivo e bioptico (4 biopsie radiali

ogni 10 cm di colon + il prelievo di un campione su qualunque lesione evidente)

5) Scintigrafia Intestinale con Leucociti Autologhi Marcati: diagnostica appartenente alla medicina

nucleare, prevede l’estrazione dei linfociti del paziente, la loro marcatura radioattiva e la loro ri-

immissione in circolo. I linfociti si andranno a depositare nelle mucose infiammate delle anse

intestinali, e potranno essere rilevati radiologicamente

@ Terapia -> si divide in medica e chirurgica:

Medica: mira all’indurre e mantenere la remissione e prevenire eventuali recidive post-chirurgiche.

Basata sui criteri di Truelove e Witts

- Terapia delle forme lievi-moderate: si basa sull’uso di (una di queste possibili terapie):

1) Amminosalicilati quali la Mesalazina

2) Corticosteroidi quali il Beclometasone

3) Immunosoppressori come Azatioprina, 6-Mercaptopurina e Metotressato

4) Anticorpi anti TNF-alfa come Infliximab, Adalimumab

- Terapia delle forme gravi: rare e pericolose. Possono condurre alla sindrome da risposta

infiammatoria sistemica o la sindrome da crollo multi organo. La terapia si basa sull’utilizzo di

(schema di Oxford):

1) Corticosteroidi per e.v.

2) Ospedalizzazione

3) Monitoraggio clinico-strumentale

4) Amminosalicilati

5) Emotrasfusioni + trasfusione di liquidi ed elettroliti

6) Antibiotici

La terapia deve durare 5 giorni. In caso di mancata risposta, il paziente sarà operato

- Terapia di mantenimento: mediante l’uso di amminosalicilati quali Mesalazina

Chirurgica: risulta curativa. Le opzioni prevedono (interventi nella sezione chirurgica):

- Proctocolectomia restaurativa con pouch ileoanale

- Colectomia con anastomosi ileo-rettale

- Proctocolectomia con ileostomia

# DIAGNOSTICA DEL DANNO EPATICO

marker epatiti B e C

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# EPATITI VIRALI

epatiti croniche (Eziologia, Staging e Grading) ******

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

#EPATOPATIA ALCOL- CORRELATA

Epatopatia da etanolo: si intendono patologie causate dall’ingestione cronica di etanolo (o anche acuta, se

l’ingestione è massiva). L’etanolo segue questo metabolismo epatico:

1) Etanolo + NAD tramite l’enzima alcol-deidrogenasi -> ossidazione in Acetaldeide ed NADH

2) Acetaldeide + NAD tramite l’enzima aldeide-deidrogenasi -> ossidazione in Acetato e NADH

3) Acetato convertito in Acetil-CoA da utilizzare nel ciclo di Krebs

@ Eziologia -> Data da unica assunzione eccessiva o assunzione cronica di alcol. Il danno è da imputare

sia all’alcool che ai suoi metaboliti

Fattori predisponenti:

- Possesso genetico di PNPLA3: predispone alla cirrosi

- Sesso Maschile: gli estrogeni hanno un ruolo protettivo

- Coinfezione da virus epatici

- Farmaci epatotossici

@ Epidemiologia -> 6,3% di tutti i decessi per patologia e 4,6% di tutte le condizioni inabilitanti

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Il danno epatico da alcol può essere acuto o cronico e prevede

diverse dinamiche:

- Danno acuto:

1) Disbiosi da Alcol: l’etanolo aumenta la permeabilità della barriera intestinale e può favorire il

passaggio di batteri ed endotossine nel circolo portale

- Danno cronico:

1) Steatosi da Alcol: l’etanolo attiva i geni che regolano la lipogenesi (SREBP), favorendo la sintesi

degli acidi grassi e l’insorgenza si steatosi. A questo si aggiunge l’azione di mobilitazione dei

lipidi periferici da parte dell’Acetato; questi vengono captati dal fegato, peggiorando la steatosi

2) Perossidazione lipidica a carico dell’Acetaldeide: genera difficoltà sia strutturali che

metaboliche nei mitocondri. L’acetaldeide prodotta nel fegato porta al danneggiamento della

membrana, provocando il rilascio di Citocromo C; questo è capace di attivare il sistema delle

caspasi inducendo morte per apoptosi

3) Interazione col DNA da parte dell’Acetaldeide: può attivare oncogeni e portare a

cancerogenesi

4) Attivazione immunitaria: la lipoperossidazione a carico dell’Acetaldeide e l’aumento di

endotossine ematiche favorite dall’alterata permeabilità intestinale da Alcol, aumentano la

produzione di citochine quali TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8, TGF-beta. Queste citochine richiamano

neutrofili ed altri leucociti, producendo ROS (ricordare che il fenomeno avviene

prevalentemente a livello epatico). Citochine, ROS e prodotti della lipoperossidazione

generano, alla lunga, attivazione delle cellule stellate di Ito, provocando fibrosi

@ Clinica -> Si divide in clinica del danno acuto e cronico:

- Acuto:

1) Coma etilico: da eccessiva assunzione in una volta di massive dosi di etanolo

2) Epatite acuta da etanolo: si manifesta con ittero, ascite, febbre; molto raramente

encefalopatia. È più probabile avere questo tipo di manifestazioni in un paziente con epatite

cronica pre-esistente

Un quadro “acuto” è anche dato dalla brusca sospensione dell’assunzione di alcol. Si caratterizza

con tremori, nausea, allucinazioni a contenuto minaccioso sino al delirium tremens (quadro di

confusione mentale, disturbi del sonno, depressione, sudorazione profusa)

- Cronico:

1) Steatosi epatica: istologicamente distinta in micro- e macro-vescicolare (quella micro è più

pericolosa). L’ecografia rivela un fegato brillante e arrotondato ai margini

2) Steato-epatite: si caratterizza istologicamente da necroinfiammazione con rigonfiamento degli

epatociti per alterazione dei microtubuli (cellule balloniformi) e corpi di Mallory (corpuscoli

apoptotici) a significato prognostico sfavorevole

3) Cirrosi epatica: la degenerazione cirrotica è del 40% in 5 anni dall’insorgenza di steatoepatite.

Tutti i segni classici di cirrosi

@ Diagnostica -> Si basa su Anamnesi + Esame obiettivo. Altri metodi diagnostici risultano inaffidabili

per definire chiaramente che il danno sia stato fatto da un consumo eccessivo di alcol. Se si è fortunati,

il paziente ammetterà anamnesicamente il consumo di alcol. Per carpire clinicamente le informazioni, si

ci deve affidare all’esame clinico: astenia, sintomi dispeptici, malnutrizione, atrofia testicolare,

ginecomastia, spider naevi, degenerazione cerebellare con andamento incerto, neuropatia sensoriale

periferica, cardiomiopatia dilatativa

@ Terapia -> Disassuefazione; supporti farmacologici disponibili sono il Disulfiram (per dissuadere dalla

ri-assunzione) ed il GHB (per placare l’astinenza)

# STEATOSI E STEATOEPATITE NON ALCOLICA

differenza fra steatosi epatica e steatoepatite

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# MALATTIE EPATICHE AUTOIMMUNI

Cirrosi biliare primitiva (o colangite biliare primitiva) *

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# CIRROSI EPATICA

classificazione Child-Pugh *

cirrosi epatica (primitiva; complicanze, encefalopatia ** e cura, ascite) *******

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

ipertensione portale (fisiopatogenesi, classificazione e complicanze; trattamenti delle varici esofagee ->

controindicazione alla legatura = varici del fondo) **

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# ITTERO E COLESTASI

Colestasi (indici, malattie croniche colestatiche) ******

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

ittero (diagnosi di anemia emolitica - coombs) ***

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# FISIOPATOLOGIA DELLA SECREZIONE PANCREATICO-DUODENALE

#PANCREATITE ACUTA

pancreatite acuta (sintomi, complicanze, classificazione, patogenesi sia litiasica che alcolica, cenni sulle

lesioni cistiche che portano a pancreatite, a cosa serve ERCP diagnosi, farmaci, cause) **********

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# PANCREATITE CRONICA

Pancreatite cronica ***

@ Eziologia ->

@ Epidemiologia ->

@ Meccaniche fisiopatologiche ->

@ Clinica ->

@ Diagnostica ->

@ Terapia ->

# CHIRURGIA GASTROINTESTINALE

Trattamenti chirurgici endoscopici *********

Resezioni endoscopiche:

- Polipectomia: (vedi sotto)

- Mucosectomia endoscopica (e resezione sottomucosa) tecnica utilizzata per asportare le aree piane

di displasia da vari punti dell’apparato digerente (anche se è più applicata a livello intestinale). La

tecnica si basa su una resezione unica endoscopica che prevede una fase pre-chirurgica di

marcatura per evidenziare la displasia; si usa la Cromoendoscopia per evidenziare la lesione.

Successivamente si provvede allo scollamento di mucosa e sottomucosa tramite iniezione di un

liquido (soluzione salina, acido jaluronico) al di sotto della formazione patologica, in modo da

sollevarla. A questo punto, tramite un cappuccio di suzione, si aspira la lesione e la si reseca

mediante un’ansa diatermica posizionata sulla circonferenza del cappuccio (tecnica SUCK-CUT).

Stringendo il cappio dopo aver aspirato la lesione, l’ansa taglia e cauterizza, rimuovendo la lesione

per intero. La lesione sarà poi inviata all’anatomopatologo per gli esami

Cauterizzazione (trattamento melena):

- Termocauterizzazione: usa un Laser per fermare l’emorragia. Ci sono due tipi di laser: al neodimio e

all’argon. Quello al neodimio viene usato per causare necrosi termica dell’aria colpita, agendo in

profondità (è quindi utile per trattare le lesioni, ma NON per cauterizzare). Il laser all’argon invece è

usato per la termocauterizzazione, agendo più in superficie. Si può anche cauterizzare mentre si

reseca una lesione utilizzando l’ansa diatermica (che tramite corrente elettrica, reseca e cauterizza)

- Cauterizzazione per compressione: si usa un pallone endoscopico che si gonfia e cauterizza a

pressione il sanguinamento. Prende il nome di sonda di Sengstaken-Blakemore

Dilatazione: utilizza o dei palloni che possono essere gonfiati nel tratto stenotico o dei device dedicati, da

inserire sul fronte anteriore dell’endoscopio

- Dilatazione meccanica: si avvale delle sonde di Savary, olive in plastica di diametro crescente

montate su una bacchetta, utilizzate per dilatare le stenosi. Prima si utilizzavano delle olive in

metallo a “sbalzi di diametro maggiori” tra due olive consecutive, ma avevano un rischio maggiore

di lesione rispetto alle sonde di Savary

- Dilatazione pneumatica: usato per dilatare una stenosi e viene gonfiato stesso nel punto in cui è

necessario. Ricordare che, mentre per la cauterizzazione abbiamo già parlato di sonda di

Sengstaken-Blakemore, per la dilatazione pneumatica si usano il dilatatore Rigiflex ed il dilatatore

Witzel

Endoprotesi (come si usano quali tipi esistono): strutture artificiali posizionate per via endoscopica, al fine

di ri-canalizzare un dato tratto del sistema gastro-intestinale. La procedura è eseguita in sala operatoria con

il paziente sedato o intubato e permette, nella maggior parte dei casi, di risolvere l’aspetto sintomatico

della patologia e migliorare la qualità di vita. Le protesi ad inserzione esterna od “Over The Wire” (significa

“sopra il filo guida”, in quanto non passano nel canale operatore dell'endoscopio) vengono posizionate

sotto guida radiologica; quelle che passano tramite il canale, vengono posizionate tramite videocamera. Il

paziente, il giorno dopo, esegue una radiografia del tratto incriminato con mezzo di contrasto, per

verificare il corretto posizionamento dello stent e il passaggio del mezzo di contrasto stesso attraverso la

stenosi

- Tipologie:

1) Endoprotesi che passano nell’endoscopio: A rete metallica: queste protesi si espandono in

maniera analoga agli stent arteriosi. Ce ne sono di 2 tipologie: quelle costituite solo dalla rete e

quelle costituite da una rete ricoperta di materiale plastico. Le protesi in maglie metalliche

NON ricoperte vengono usate per trattamenti definitivi o a lungo termine, in quanto è difficile

toglierle. Quelle ricoperte possono essere rimosse, ma sono più passibili di scivolamento

2) Endoprotesi ad inserzione esterna (non mediante laparoscopia): Di materiale plastico: sono le

protesi “OTW over the wire”. Sono fatte di materiale rigido. Il tratto del canale digerente in cui

inserire la protesi deve essere accessibile dall'esterno, quindi si ci riferisce in genere al

coledoco, al retto ed al sigma

- Utilizzo a seconda della patologia:

1) Endoprotesi gastrica: consente l’alimentazione orale nel paziente con disfagia da tumore

gastrico in stadio avanzato, quando non c’è più un'indicazione chirurgica

2) Endoprotesi duodenale: consente il normale passaggio di cibo nel paziente con ostruzione da

tumore duodenale in stadio avanzato, quando non c’è più un'indicazione chirurgica, in

presenza di vomito biliare o fecaloide

3) Endoprotesi biliare: consente di drenare il succo pancreatico e i sali biliari per evitare, in caso di

patologie che ostruiscano il coledoco o un dotto (quali i tumori), colestasi/colangiti/pancreatiti

Terapia chirurgica dell’acalasia:

- POEM: tecnica endoscopica di recente invenzione; proveniente dal Giappone, in Italia sono pochi i

centri che la fanno. Consiste nell’introdurre il gastroscopio all’interno dell’esofago, mentre grazie

ad un grosso ago si scava un canale tra mucosa e sottomucosa; successivamente, una sonda viene

introdotta nel canale creato e viene utilizzata per tagliare la muscolatura circolare. L’intervento

termina richiudendo l’accesso creato, senza applicare plastica antireflusso

- Miotomia secondo Heller: operazione fatta mediante Laparoscopia; consiste nel divaricare le fibre

muscolari longitudinali e sezionare quelle circolari dello sfintere esofageo inferiore (LES) per

dilatarlo. Deve seguire una plastica anti-reflusso per evitare appunto il reflusso che deriverebbe

dalla sola dilatazione del LES. Questa corrisponde all’intervento di “Fundoplicatio secondo Nissen”

Terapia chirurgica della MRGE:

Laparoscopia:

- Fundoplicatio secondo Nissen: accedendo dalla linea xifo-pubica, il fondo dello stomaco viene

avvolto (o plicato) intorno all'estremità inferiore dell'esofago e cucito a questo, rinforzando così la

continenza dello sfintere esofageo inferiore. In una fundoplicatio completa, il fondo è avvolto di

360 gradi intorno all'esofago. Al contrario, la chirurgia per acalasia è generalmente accompagnata

da una fundoplicazione parziale (Dor-Toupet) per evitare di incorrere nell’aggravamento della

disfagia che caratterizza l'acalasia. In una fundoplicazione di Dor si aggancia l’esofago dal versante

anteriore), mentre in una di Toupet dal versante posteriore. Complicanze: se la Fundoplicatio

secondo Nissen è fatta bene, non si incorrerà in nessun problema; se la plicatura risultasse troppo

stretta, il paziente soffrirà di disfagia; se risultasse troppo lassa, il paziente continuerebbe ad avere

reflusso

Chirurgia Endoscopica:

- Stretta: mediante radiofrequenza genera micro-erosioni a livello del LES. Con la cicatrizzazione,

queste lesioni andranno a restringere il lume esofageo a livello della giunzione esofago-gastrica,

riducendo il reflusso

- Endoplicatura: si usa un attrezzo chiamato Endo-Clinch che aspira la parete esofagea a livello della

giunzione squamo-colonnare (esofago-gastrica) ed effettua delle suture. Il risultato sarà il formarsi

di pliche che ridurranno il lume esofageo, simulando un LES

- Enteryx: è un polimero iniettabile e non riassorbibile che, una volta iniettato, forma una sostanza

gommosa. Questa sostanza “rialza” la mucosa, aumentando la continenza sfinteriale

Terapia chirurgica delle neoplasie esofagee non operabili endoscopicamente: la terapia chirurgica viene

presa in considerazione solo se la neoplasia ha invaso l’esofago spingendosi oltre i 2/3 della sottomucosa.

L’intervento è di Esofagectomia con Linfadenectomia e prevede l’escissione dell’esofago nella sua interezza

e dei linfonodi sentinella; successivamente si ricostruisce l’esofago o mediante confezionamento di un tubo

derivante dal tessuto gastrico, o mediante escissione di parte del colon e inserimento di questo al posto

dell’esofago, creando anche anastomosi colo-rettali e ricanalizzando il tutto

Ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad Y secondo Roux: chiamata anche ricostruzione “Roux-en-Y”, si

intende una particolare operazione chirurgica di ricostruzione in seguito ad una gastrectomia totale (o a

bypass gastrico per gli obesi). Nell'operazione la prima ansa digiunale viene prima interrotta e poi

anastomizzata direttamente all'esofago; verso il basso viene effettuata un'altra anastomosi tra ultima

porzione duodenale e parete laterale del digiuno, permettendo il passaggio dei succhi bilo-pancreatici e il

riprendere della canalizzazione

Polipi e Polipectomia (metodiche di intervento e resezione, differenze di approccio tra polipi sessili e

peduncolati, funzione dell'ansa diatermica, endo-loop, lifting dei polipi serrati, differenza tra la resezione

pice-meal e totale) *****: il polipo è una formazione patologica che nella maggior parte dei casi precede

l’adenocarcinoma nell’arco di circa 7 anni dalla sua insorgenza e se ha un diametro superiore di 2 cm. È

necessario distinguere 2 lesioni: lesione polioide (ossia che abbia un’altezza di almeno 1/3 della base) e

lesione non polipoide (ossia piana o minimamente rilevata). I polipi si classificano seguendo 2 punti di vista

principali: classificazione istologica e classificazione morfologica

- Classificazione istologica:

1) Villosi: sono quelli a più elevato rischio di degenerazione

2) Tubulari

3) Tubulo-villosi

- Classificazione morfologica:

1) Sessili: per quasi tutta la loro estensione (o tutta) sono attaccati alla mucosa

2) Peduncolati: sono attaccati alla mucosa solo tramite una base piuttosto piccola, considerando

la grandezza del polipo, definita peduncolo. Il peduncolo può essere largo o stretto

@ Metodiche d’operazione -> le operazioni restano comunque preferibilmente endoscopiche (a meno

che il quantitativo di polipi sia tale da richiedere una rimozione massiva del colon)

- A seconda della tipologia di polipo:

1) Peduncolati: si può ricorrere all’uso di un’ansa da polipectomia. Si utilizza la sola ansa

diatermica se il polipo ha un peduncolo piccolo. In caso contrario, si usa prima l’endo-loop per

ischemizzare il polipo e poi l’ansa diatermica per reciderlo, scongiurando il pericolo di

sanguinamento

2) Sessile: la procedura prevede l’iniettare un liquido (soluzione salina, acido jaluronico) al di

sotto della formazione patologica, in modo da sollevarla e rendere possibile la resezione

mediante ansa diatermica

- A seconda della grandezza del polipo: se il polipo è minore di 2 cm dovrebbe essere possibile

asportarlo con un'unica resezione. Se risulta più grande di 2 cm, difficilmente si riuscirà a fare lo

stesso e ci sarà bisogno di una resezione multipla

1) Resezione unica: segue le metodiche utilizzate per polipi peduncolati e sessili (vedi appena

sopra)

2) Resezione “piecemeal”: le prime tappe prevedono la marcatura e lo scollamento della lesione

(in maniera analoga a quanto succede per la mucosectomia endoscopica), ma la lesione viene

prima incisa tutto attorno, poi ricolorata per rendere evidente i diversi strati tissutali (e quindi

la profondità), poi rimossa un po' per volta, utilizzando o bisturi dedicati o l’ansa diatermica

@ Complicanze -> Le principali sono:

- Emorragia: non dovrebbe incorrere poiché in caso di polipo eccessivamente grande, la prassi

dovrebbe prevedere prima l’ischemizzazione (che scongiura l’emorragia) e poi la resezione

- Perforazione: errore chirurgico da ansa diatermica troppo ravvicinata alla parete intestinale

- Stenosi: è una complicanza valida solo per le lesioni di grande estensione (superiori a 3 cm)

@ Appropriatezza dell’operazione -> L’operazione di polipectomia è indicata quando:

1) I margini della lesione sono indenni

2) Si può rimuovere tutta la lesione: ossia, se la lesione è più piccola di 2 cm e non ha interessato

oltre i 2/3 della sottomucosa. Nel caso contrario, vi è una possibilità di metastasi linfonodali di

quasi il 50%, motivo per cui si dovrà eseguire anche una linfadenectomia

3) Si può ottenere un campione bioptico accettabile per la diagnosi in anatomia patologica

Trattamento delle malattie infiammatorie croniche (perché c'è rischio di perforazione?):

Stricturoplastica: usata nel Crohn, è un trattamento che mira all’asportare il minor quantitativo di tessuto

possibile. Gli interventi di stricturoplastica sono 3 e seguono i modelli di:

- Heinke: A

- Finney: B

- Michelassi: C (usato prevalentemente nei casi di stenosi grave o multipla

Interventi usati nella Rettocolite ulcerosa:

- Proctocolectomia restaurativa con pouch ileoanale: prevede la resezione di colon e retto e la

creazione di un serbatoio o Pouch ** che viene anastomizzato al canale anale. L’intervento può

essere eseguito in un tempo unico o in due tempi (prevede prima una stomia protettiva fatta

anastomizzando il pouch con l’addome del paziente e coprendo il tutto con un sacchetto di

raccolta; nel secondo tempo si rimuove la stomia e si anastomizza la pouch con il canale anale).

Complicanza a lungo termine è la Pouchite, generalmente risolvibile con antibiotici; in caso

contrario, il pouch va demolito con creazione di stomia permanente

- Colectomia con anastomosi ileo-rettale: viene asportato tutto il colon ma non il retto, che viene

anastomizzato con l’ileo. L’intervento prevede un solo tempo

- Proctocolectomia con ileostomia: si rimuove il colon, il retto e si chiude l’ano, con creazione di

ileostomia permanente

Chirurgia diverticolare:

- Intervento in elezione per trattare i diverticoli: genericamente si pratica dopo aver trattato

medicamente un episodio acuto. Gli interventi più noti sono l’exeresi del sigma o del colon sinistro

con confezionamento di anastomosi colo-colica diretta, senza necessita di alcuna stomia

temporanea

- Procedura di Hartmann: intervento utilizzato in fase di emergenza. La resezione del diverticolo si

pratica in 2 tempi:

1) Primo tempo: si reseca il segmento interessato dal diverticolo patologico e si applica una

stomia cutanea di “protezione” (serve a dare il tempo all’intestino di riprendersi dalla

patologia), isolando anche il retto

2) Secondo tempo: dopo alcuni mesi, si rimuove la stomia cutanea e si ripristina la continuità

intestinale col retto

Colectomia

- Emicolectomia: si intende l’asportazione chirurgica di una metà del colon. Si distinguono una

emicolectomia destra ed una emicolectomia sinistra:

1) Emicolectomia destra: viene praticata generalmente per tumori del cieco e del colon destro.

Consiste nell’asportazione dell’ultima parte dell’ileo, del cieco, del colon ascendente e della

metà destra del colon trasverso. La continuità dell’intestino si ripristina mediante

un’anastomosi tra il moncone residuo dell’ileo e la rimanente parte del colon trasverso

2) Emicolectomia sinistra: si esegue in caso di tumori, poliposi familiari poco estese, diverticolosi

del colon sinistro e rettocolite ulcerosa contenuta al colon sinistro e refrattaria alla terapia

medica

- Pancolectomia: si intende l’asportazione chirurgica totale del colon e retto (generalmente seguita

da stomia permanente o transitoria. Le sindromi che possono richiedere la pancolectomia sono:

grave rettocolite ulcerosa, Sindrome di Lynch e FAP

Addome acuto (definizione e causa più frequente di addome acuto) **: stato finale di una condizione

patologica. Il sintomo più marcato è il dolore addominale acuto

@ Eziologia -> Si svolge su diverse possibili “sequenze di eventi”:

- Traumi esterni -> rottura d’organo -> shock emorragico

- Perforazione da pregresse patologie -> peritonite “diretta”

- Necrosi ischemica -> perforazione -> peritonite

@ Meccaniche fisiopatologiche -> Dipendenti dalla causa eziologica:

- Traumi esterni: i più statisticamente rilevanti sono quelli da “incidente stradale”. Gli organi più

passibili di rottura sono la milza ed il fegato. Esistono degli score per valutare se sia possibile

operare il paziente e in che momento sia più idoneo operarlo. Gli indici più noti e usati sono:

1) Spleen Injury Scale:

Primo grado: trattamento conservativo

- edema sottocapsulare inferiore al 10%

- lacerazione del parenchima minore di 1 cm di profondità

- ematoma intraparenchimale inferiore ai 5 cm

- nessun coinvolgimento dei vasi ilari

Secondo grado: ancora possibile un trattamento conservativo, ma utilizzabile anche il

trattamento chirurgico

- edema sottocapsulare compreso tra il 10% ed il 50%

- lacerazione del parenchima generalmente compreso tra 1 e 3 cm di profondità

- ematoma intraparenchimale inferiore ai 5 cm

- nessun coinvolgimento dei vasi ilari

Terzo grado: trattamento chirurgico di splenectomia

- edema sottocapsulare superiore al 50%

- lacerazione del parenchima maggiore di 3 cm di profondità

- ematoma intraparenchimale superiore ai 5 cm

- coinvolgimento dei vasi ilari

2) Liver Injury Scale: è molto simile nei parametri, ma la disposizione alla lobectomia epatica è

molto minore, in quanto il fegato è un organo vitale

Primo grado: trattamento conservativo

- edema sottocapsulare inferiore al 10%

- lacerazione del parenchima minore di 1 cm di profondità ed interessante meno del 25% della

superficie lobare

- ematoma intraparenchimale inferiore ai 10 cm

- nessun coinvolgimento dei vasi ilari

Secondo grado: trattamento conservativo

- edema sottocapsulare compreso tra il 10% ed il 50%

- lacerazione del parenchima generalmente compreso tra 1 e 3 cm di profondità ed

interessante meno del 50% della superficie lobare

- ematoma intraparenchimale inferiore ai 10 cm

- nessun coinvolgimento dei vasi ilari

Terzo grado: trattamento chirurgico conservativo con lo ZEUS (una macchina che consente la

“dialisi epatica”) o di lobectomia (la lobectomia sinistra è semplice, la destra ha un elevato

rischio)

- edema sottocapsulare superiore al 50%

- lacerazione del parenchima maggiore di 3 cm di profondità ed interessante più del 75% della

superficie lobare

- ematoma intraparenchimale superiore ai 10 cm

- coinvolgimento dei vasi ilari

- Perforazione da pregresse patologie: (vedere sotto su “perforazione intestinale)”

- Necrosi ischemica: a seguito di episodi trombotici od ostruttivi che possono aver causato il blocco

del flusso sanguigno per un tempo sufficientemente alto a far necrotizzare il tessuto intestinale,

facendolo degenerare e quindi perforare

- Peritonite: generata dal contatto tra il peritoneo e una data “sostanza/batterio” a seguito di un

episodio perforativo; principalmente imputabile a 2 cause:

1) Sostanze chimiche: quali sali biliari o solfato di bario in caso di radiografia con mdc eseguita

mentre sussiste una perforazione

2) Batteri: quali E.Coli ed altri commensali che possono diventare patogeni

@ Clinica -> Il sintomo cardine è il dolore addominale acuto. Parametri di differenziamento del dolore

sono:

- Il modo in cui si è presentato (violentemente e in breve tempo o gradualmente)

- Il modo con cui si è sviluppato (ingravescenza, continuità temporale, evocazione alla palpazione)

- L’intensità (i dolori a carico del peritoneo e del rene sono tra i più violenti)

- La localizzazione:

1) Ipocondrio destro: probabile patologia biliare o patologia a carico della flessura destra

(epatica) del colon

2) Fianco e Fossa Iliaca destra: probabile appendicite, colica renale, morbo di Crohn, diverticolite

sul diverticolo di Meckel oppure, se il paziente è una donna, gravidanza extrauterina

3) Ipocondrio sinistro: probabile patologia a carico della flessura sinistra (splenica) del colon

4) Ipogastrio: possibile diverticolite sul diverticolo di Meckel

- Sintomi Associati

1) Nausea:

2) Vomito: se è presente un’ostruzione bassa, il vomito sarà fecaloide

3) Sanguinamento: il colore e la “posizione del sangue” nelle feci indica se vi è melena (sangue di

provenienza alta, anche digerito), sangue frammisto a feci (sangue proveniente dal colon, dai

tratti medio-iniziali), feci verniciate di sangue (sangue proveniente dal retto, dopo che le feci si

sono già formate)

4) Shock: da traumatismo addominale per eccessiva perdita ematica o contaminazione settica del

peritoneo da perforazione addominale

Si deve anche tener conto che l’intensità del dolore è percepita diversamente col variare di sesso ed

età. Gli anziani sono i più tolleranti al dolore, mentre bambini, adolescenti e donne tendono ad avere

una bassa soglia di sopportazione. Ricordare che un addome acuto può esser simulato da

endocrinopatie e patologie urologiche. I bambini, non avendo ancora una corretta percezione del

dolore, tendono a riferire all’addome anche dolori di provenienza toracica

@ Diagnostica -> Se “capita” di avere tempo, gli esami come TAC, RM, scintigrafia con leucociti marcati

ed esami laboratoristici possono essere di notevole aiuto, ma genericamente il tempo scarseggia

nell’addome acuto e l’unica fonte di informazioni utilizzabile è l’esame obiettivo:

1) Palpazione: contrattura invincibile di difesa definito anche “addome ligneo” o a tavola, in

quanto dà la sensazione di toccare una lastra di legno

2) Percussione: nel caso in cui ci sia una perforazione, ci permette di apprezzare l’eventuale

scomparsa dell’area di ottusità epatica poiché quest’area viene riempita dai gas intestinali,

generando un suono timpanico

3) Auscultazione: poco rilevante, genericamente si può percepire una scomparsa della peristalsi

4) Esplorazione rettale: permette di apprezzare emorroidi, rilievi neoplastici, ascessi e fistole; è

importante valutare la presenza di feci nell’ampolla poiché se vi è presenza è improbabile che

la canalizzazione sia stata ostruita

5) Manovre semeiologiche: variano da patologia a patologia, ma una delle più utilizzabili in

qualunque patologia esitante in peritonite, è il segno di Segno di Blumberg; si comprime

l’addome e lo si rilascia rapidamente. Lo scollamento violento dei due foglietti peritoneali

evoca un forte dolore

- Esami di laboratorio:

1) Bilirubina diretta, fosfatasi alcalina, yht: un aumento suggerisce ostruzione al deflusso biliare

2) Anemia, lipasemia: un aumento depone per la pancreatite acuta

3) Gruppo sanguigno, parametri coagulativi: utili per predisporre all’intervento

4) Test di gravidanza: è indispensabile per la diagnosi differenziale con gravidanza extrauterina

- Diagnostica strumentale:

1) Radiografia: una radiografia in posizione supina e 2 in posizione eretta (se non è possibile la

posizione eretta, si usa il decubito laterale sinistro); serve ad osservare addensamenti, masse,

livelli idroaerei o gas liberi ne cavo addominale. Il mezzo di contrasto baritato è pericoloso per

la possibilità di generare una peritonite chimica (in caso di fuoriuscita dal lume); per sopperire a

ciò si usa un mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrofin) che può esser eliminato dal rene nel

caso di fuoriuscita sul peritoneo

2) Ecografia: si usa per rivelare gli edemi e le variazioni di volume di organi e tessuti. Consente di

guidare operazioni e sistemare drenaggi

3) TAC: esame diagnostico principe ma non il più indicato a causa dei tempi e delle radiazioni

4) Endoscopia: intesa anche come laparoscopia esplorativa, consente anche di operare

@ Terapia -> Medica curativa (rara), medica preparativa alla terapia chirurgica e chirurgica

- Medica curativa:

- Medica preparativa alla terapia chirurgica:

1) Infusione di liquidi endovena: si usa la soluzione salina per prevenire l’ipovolemia da possibile

shock

2)

- Chirurgica:

Perforazione dell’apparato digerente (esame obiettivo, complicanze): la causa varia a seconda del tratto in

questione e della patologia che ha causato la perforazione. Dividiamo tre possibili tipologie di perforazione:

- Esofagea: cause possibili

1) Tumore dell'esofago

2) Ingestione di sostanze caustiche

3) Diverticoli esofagei infiammati

- Gastrica: cause possibili

1) Sindrome di Boerhave

2) Tumore allo stomaco

3) Ulcera peptica gastrica

- Intestinale: cause possibili

1) Appendicite

2) Tumore del colon-retto

3) Diverticolite

4) Morbo di Crohn

5) Colite ulcerosa

6) Megacolon tossico

7) Ulcera peptica duodenale

8) Colecistite

9) Anisakiasi

Appendicite (diagnosi, punti semeiologici) **: è la causa più frequente di addome acuto, consiste

essenzialmente nell’infiammazione appendicolare. Esiste un tipo di “appendicite simulata” chiamata

appendice bianca, in cui il paziente ha avuto una colica appendicolare priva di flogosi (nel dubbio, è sempre

meglio rimuovere un’appendice sana che lasciarne una malata). La mortalità dell’operazione è bassissima

(circa 0.2%), ma raggiunge il 20% nei soggetti over 70

@ Eziologia -> Le cause sono riconducibili, nella maggior parte dei casi, ad un’ostruzione dell'orifizio di

drenaggio dell’appendice

@ Meccaniche fisiopatologiche -> L’ostruzione dell’orifizio genericamente è conseguente:

- Al ristagno di materiale indigerito: alimenti indigeriti che bloccano l’apertura appendicolare

superiore

- Ad un “elemento ostruente” che blocca l’apertura superiore dell’appendice: questo elemento può

essere un coprolita (ammasso solidificato di materiale fecale e sali inorganici) o, più raramente, un

calcolo biliare, una neoplasia, un parassita intestinale

- All'ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari: possono aumentare di numero e dimensioni in

risposta ad un'infezione locale o sistemica (morbo di Crohn, gastroenteriti)

Qualunque sia l'origine dell'ostruzione, si distinguono diverse fasi dell’appendicite:

- Fase Catarrale: l'accumulo di muco, che continua ad essere prodotto e riversato in sede intra-

appendicolare senza trovare sfogo, aumenta la pressione interna all'appendice. La conseguente

stimolazione meccanica dei recettori dolorifici è responsabile dell'insorgenza dei sintomi come

dolori viscerali di media entità e scarsamente localizzati. Oltre a questo, l’aumento pressorio genera

compressione dei vasi appendicolari, ischemizzandoli

- Fase Purulenta: successivamente si verifica un eccesso di proliferazione batterica nel materiale in

ristagno, richiamando leucociti e generando edema. L’infiammazione si estende alla tonaca

muscolare e sierosa. A questo punto, esistono due diverse possibilità:

1) La mucosa ulcera e si perfora, esitando in peritonite settica

2) L’ostruzione persiste senza lesione tissutale, esitando in empiema appendicolare

- Fase Flemmonosa Suppurativa: (considera la possibilità evolutiva n2 della fase purulenta) si

formano piccoli ascessi localizzati nella parete appendicolare, con abbondante essudato purulento.

Questa fase coinvolge il cieco e l’ultima ansa ileale, con formazione di una peritonite circoscritta

definita “piastrone ileo-cecale”

- Fase Gangrenosa: evolve sistematicamente in perforazione successiva a necrosi tissutale sia per

danno ischemico che batterico

@ Clinica -> Essenzialmente il sintomo più rilevante dell’appendicite è il dolore acuto. Altri sintomi sono

la febbre, l’anoressia, il vomito, l’alterazione dell’alvo. Il dolore può esser percepito su diversi punti e

tramite diverse manovre

- Punti semeiologici:

1) Mc Burney: a metà della linea spino-ombelicale destra

2) Morris: sulla linea spino-ombelicale destra, a 4 cm dall’ombelico

3) Munro: punto di incrocio tra la linea parasternale destra e la linea spino-ombelicale destra

4) Lanz: sulla linea bispino-iliaca, a circa 7 cm dalla spina iliaca destra

5) Claudo: sulla linea bispino-iliaca, in sede paramediana destra

6) Campanacci: ultimo spazio intercostale destro, tra linea ascellare posteriore e linea angolare

della scapola

- Manovre semeiologiche:

1) Dolore evocato dalla pressione su punti di Mc Burney, Lanz, Morris, Claudo, Campanacci

2) Segno dell’ileo-psoas: l’appendice infiammata, poggiando sulle fasce muscolari dell’ileopsoas,

nel momento in cui viene compressa mediante pressione sulla fossa iliaca destra e

contemporanea contrazione dell’ileopsoas, evoca una forte dolorabilità (ancora più evidente se

l’appendicite è retrocecale). Per far contrarre lo psoas bisogna chiedere al paziente di flettere la

coscia fino al bacino mentre il medico oppone resistenza nel verso contrapposto

3) Segno di Blumberg: si comprime l’addome e lo si rilascia rapidamente. Lo scollamento violento

dei due foglietti peritoneali evoca un forte dolore

4) Esplorazione rettale: consente di verificare una forte dolorabilità in corrispondenza della parte

più alta della fossa iliaca di destra, per compressione dell’appendice irritata

5) Segno di Rovsing: dolorabilità percepita alla parte più alta della fossa iliaca di destra mentre si

esegue una palpazione profonda in fossa iliaca sinistra

A seconda che l’appendicite si presenti in una condizione/età, può essere più o meno grave

- In età pediatrica è più rara, la sintomatologia è più scarsa

- Nell’anziano è più grave, con una mortalità 10 volte maggiore

- Nella gravidanza può dare false indicazioni a causa della dislocazione intestinale causata

dall’espansione uterina. I sintomi inoltre possono essere imputati alla gravidanza

- In caso di tumore può svelare la neoplasia maligna nel 50% dei casi

- In caso di Crohn, può essere la prima manifestazione della malattia

@ Diagnostica ->

- Diagnosi clinica: fatta mediante anamnesi ed esame obiettivo

- Diagnostica laboratoristica: prevede emocromo, VES, PCR, dosaggio delle transaminasi e amilasi

(come diagnosi differenziale da patologie epato-biliari e pancreatiche)

- Radiografia: per vedere se c’è aria libera nell’addome

- Ecografia: per verificare lo stato morfologico dell’appendice, cieco e ileo

- Scintigrafia: con leucociti marcati con Tc99, identifica la sede della leucocitosi

- TAC: per verificare lo stato morfologico dell’appendice, cieco e ileo

@ Terapia -> strettamente chirurgica. L’appendicectomia, oggi eseguita per via laparoscopica, prevede:

incisione della cute a livello del punto di Mc Burney, apertura del peritoneo, ricerca e bloccaggio

dell’appendice tramite pinze chirurgiche, sollevamento del meso e dell’appendice, strozzamento

dell’appendice mediante cappio al livello dell’orifizio superiore dell’appendice, confezionamento di una

sutura a “borsa di tabacco” superiormente al cappio, sezione del mesenteriolo e dell’appendice a livello

del cappio, infossamento del moncone (o affondamento del moncone), chiusura del peritoneo e sutura

cutanea

Terapia chirurgica d’urgenza della Pancreatite Acuta

- Necrosectomia: si esegue se il quantitativo di tessuto necrotico è abbondante, ma il pancreas è

salvabile nel suo complesso, senza operare lobectomie. Consiste nell’asportazione ti tutto il tessuto

necrotico fino a giungere al parenchima integro. L’intervento può esser gravato dalla presenza di

fistole

- Sequestrectomia: si esegue se il focolaio necrotico è circoscritto ed autolimitato. In genere si

attende intorno alle 72 ore dopo l’insorgenza della patologia, in modo da dare il tempo al focolaio

di auto-circoscriversi. Si esegue una bonifica del focolaio necrotico circoscritto per prevenire

l’evoluzione di possibili cisti

- Exeresi della testa pancreatica o Tecnica di Whipple (duodenocefalopancreasectomia) **: prevede

l’escissione della testa del pancreas. In quest’intervento viene rimosso anche parte del parenchima

sano per evitare le complicanze suppurative. È necessario asportare la C duodenale, una parte dello

stomaco e la testa del pancreas ed effettuare una ricostruzione a più livelli. Le anastomosi sono:

1) Gastro-Digiunale: essendo escissa parte dello stomaco, è necessario ricreare il canale di

transito alimentare. L’operazione che viene eseguita è l’Ansa ad Y Secondo Roux

2) Coledoco-Digiunale

3) Pancreatico-Digiunale

Complicanze: fistole pancreatiche, deiscenza (apertura spontanea delle anastomosi)

Ricostruzione per Gastrectomia parziale con Ansa ad Y secondo Roux: prevede 3 anastomosi

- Prima anastomosi: la prima ansa digiunale, a 30-40 cm “distali” dal legamento di Treitz, viene

interrotta. Il resto del digiuno viene allungato verso il residuo dello stomaco ed anastomizzato

direttamente con quello

- Seconda anastomosi: viene operata tra il residuo del duodeno/digiuno + coledoco ed il digiuno già

anastomizzato con lo stomaco; l’anastomosi avviene sul versante basso laterale sinistro dell’ansa

digiunale anastomizzata con lo stomaco

- Terza anastomosi: operata tra la coda del pancreas ed il digiuno

Paracentesi: consiste nella perforazione con un ago di cavità organiche abnormemente ripiene di essudato

e trasudato. Viene genericamente usata per drenare l’ascite di pazienti con cirrosi epatica. Prima della

procedura, ai pazienti si chiede di svuotare la vescica. Durante la procedura, ai pazienti si chiede di giacere

supini e di scoprire l'addome. Dopo la disinfezione del lato dell'addome interessato dalla procedura, si

provvederà ad anestetizzare una piccola area di pelle ed inserire un grosso ago ad una profondità di 2-5 cm,

per raggiungere il fluido ascitico. L'ago viene poi rimosso, lasciando in sede l'anima in plastica che viene

connessa ad un altro tubicino che porta ad una sacca di drenaggio. Il fluido può essere drenato per gravità,

per connessione ad una sacca a "pressione negativa" (a soffietto), oppure ad una bottiglia in cui è stato

fatto il vuoto. Fino a 10 litri di fluido possono essere aspirati durante la procedura. Se il drenaggio del fluido

è maggiore a 4 litri, i pazienti devono ricevere albumina intravenosa per prevenire l’ipotensione. I rischi,

seppur minimi, esistono e sono: infezione della cavità addominale, emorragia, perforazione di un'ansa

intestinale o della vescica (se distesa dall’urina)

Linfadenectomia: il termine indica l’escissione del linfonodo sentinella; questo linfonodo è il primo

linfonodo a ricevere il drenaggio linfatico del tumore primitivo. I tumori maligni formano cellule capaci di

invadere i tessuti circostanti. Queste cellule possono diffondersi attraverso il sangue o i capillari linfatici e

attecchire in altri organi, dando vita alle cosiddette metastasi. Diversi tumori danno metastasi

preferenzialmente attraverso il sistema linfatico, e in tutti questi casi la valutazione del linfonodo sentinella

assume una grande importanza, poiché ci consente di capire se c’è stata invasione del linfonodo oppure se

questo risulta ancora indenne. Genericamente, se lo stadio tumorale viene valutato T2, è necessario

operare anche una linfadenectomia (può essere necessario anche se c’è una valutazione T1 con invasione

oltre i 2/3 della sottomucosa – per patologie del tubo gastrointestinale)

# DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Endoscopia (tecniche e complicanze) *****: procedura medica che consente la visualizzazione di organi

interni al corpo umano. La metodica prevede l'utilizzo di un tubo rigido o flessibile, chiamato endoscopio,

che registra e trasmette le immagini a uno schermo per mezzo di fotocamere miniaturizzate; questo

strumento viene inserito direttamente nel distretto da esaminare, permettendo la visione dell'interno del

corpo del paziente. Quando possibile, gli endoscopi si inseriscono per vie naturali, come quella orale

oppure tramite accessi artificiali mediante un'incisione (Laparoscopia). L'endoscopia è utilizzata tanto in

ambito diagnostico quanto per compiere interventi chirurgici. Gli strumenti fissi più comunemente utilizzati

sull’endoscopio sono:

1) Canale per l’irrigazione con acqua (per lavare le pareti dell’intestino e la lente dell’endoscopio)

2) Canale per l’insufflazione di aria (per visualizzare cavità che normalmente sono “virtuali”)

3) Canale per l’illuminazione

4) Canale operativo (consente il passaggio di accessori

Gli accessori più comuni sono:

1) Pinza da biopsia

2) Ago per iniezione (inietta sostanze sclerosanti per l’emostasi, botulino per la gestione dell’acalasia,

acido jaluronico per sollevare la mucosa, buca i palloni usati in chirurgia bariatrica

3) Ansa diatermica (strozza protrusioni come i polipi e le cauterizza allo stesso tempo)

4) Endo loop (in caso di polipi di ingenti dimensioni, l’endo loop viene legato alla base del polipo e

successivamente stretto, per ischemizzare il polipo prima di resecarlo

5) Laser (ci sono due tipi di laser: al neodimio e all’argon. Quello al neodimio viene usato per causare

necrosi termica dell’aria colpita, agendo in profondità. Il laser all’argon invece è usato per la

termocauterizzazione, agendo più in superficie

6) Sonde di Savary (olive in plastica di diametro crescente montate su una bacchetta, utilizzate per

dilatare le stenosi)

7) Pallone endoscopico (usato per cauterizzare a pressione un’emorragia o per dilatare una stenosi)

@ Uso clinico-diagnostico -> primariamente, gli endoscopi sono usati per esaminare le parti del corpo che

non possono essere visualizzate in altro modo (evitando manovre chirurgiche estese s’intende – la

Laparoscopia è una tecnica chirurgica, ma il foro d’accesso ha un’invasività estremamente bassa rispetto

alla Laparotomia). Utili nella prevenzione, nella diagnosi precoce, nella stadiazione e nel trattamento di

tumori e di vari altri tipi di lesione. A seconda dell’apparato su cui si usano, si parla di: Gastroscopia,

Colonscopia, Laringoscopia, Broncoscopia, Isteroscopia, Anoscopia, Laparoscopia, Cistouretroscopia

- Gastroscopia, EGDS (indicazioni) *: tipologia di endoscopia applicata al tratto superiore

dell’apparato digerente. Viene visualizzato solitamente l’esofago e lo stomaco, ma può esser

incluso nell’esame anche il duodeno (in questo caso si parla di esofagogastroduodenoscopia o

EGDS). Dura mediamente intorno ai 15 minuti

@ Uso clinico-diagnostico -> eseguita quando esiste il sospetto di una patologia a livello dell'esofago,

dello stomaco o del duodeno, per investigare alcuni sintomi quali emorragie, quadri anemici, dolore,

bruciore retrosternale, disfagia. Tra le più comuni lesioni: esofagite, esofago di Barrett, varici esofagee,

neoplasie, gastrite, ulcera gastrica e duodenale

@ Preparazione -> restare a digiuno per almeno 6-8 ore prima dell'esame; l'ultimo pasto che precede

la gastroscopia dovrà comunque essere leggero e facilmente digeribile. Il paziente deve rimanere

rilassato il più possibile, motivo per cui in genere si associa una sedazione generale tramite iniezione di

farmaci per via endovenosa (benzodiazepine); se il paziente è particolarmente sensibile al riflesso del

vomito, si dà un antiemetico endovenoso. Il paziente si sdraia sul fianco sinistro previa anestizzazione

della cavità orale. Eventuali protesi dentarie mobili (dentiera) dovranno essere tolte e verrà inserito tra

i denti un boccaglio di protezione, per impedire che l'endoscopio venga morso

@ Post esame -> Il paziente deve astenersi dal guidare e usare macchinari (a causa della sedazione) per

il resto della giornata; non deve mangiare cibi pesanti, alcolici, fumare e cibi caldi (a causa della

possibilità d’emorragia). Se nelle ore successive alla gastroscopia dovessero sopraggiungere dolori

addominali, capogiri, nausea), o si notasse l'eliminazione di feci nere e molli, è importante contattare

immediatamente il medico o l'ospedale più vicino

@ Rischi e complicanze -> La gastroscopia è un esame sicuro. Rare complicanze sono: la perforazione

dello stomaco e del diverticolo di Zenker, l’emorragia, la polmonite ab ingestis e le aritmie cardiache.

Altre complicanze possono correlarsi al tipo di sedazione

- Colonscopia (indicazioni *): procedura diagnostica finalizzata alla visione diretta delle pareti interne

del grosso intestino. Il colonscopio lubrificato, viene inserito nell'ano e fatto risalire nel retto e negli

altri tratti dell'intestino crasso, fino a sopraggiungere alla valvola ileo-cecale. A seconda del tratto

dove sopraggiunge, si parla o di RettoSigmoidoscopia o di Colonscopia. Durante la colonscopia

viene insufflata anidride carbonica attraverso il colonscopio, per distendere le pareti e visualizzarle

al meglio. Dura mediamente 30-40 minuti

@ Uso clinico-diagnostico -> Ci sono due grossi campi applicativi: lo screening del cancro al colon e la

ricerca di elementi diagnostici in presenza di segni e sintomi di eventuali lesioni (come dolori

addominali, sanguinamento rettale, stipsi o diarrea cronica, anemia, tenesmo, alterazione dell’aspetto

delle feci o co-emissione di muco nelle feci). Le linee guida consigliano di eseguire una colonscopia

dopo i 50 anni (da ripetere ogni 10 anni). Se il paziente possiede familiarità per forme tumorali, il

medico può consigliare una colonscopia a partire dai 40/50 anni di età ogni 3 anni

@ Preparazione -> Al paziente vengono somministrati antidolorifici e tranquillanti, prima di iniziare la

colonscopia, per rendere più confortevole l'esame. Durante l'intera operazione il paziente si mantiene

sdraiato sul fianco sinistro

@ Post esame -> Il paziente deve astenersi dal guidare e usare macchinari (a causa della sedazione) per

il resto della giornata; non deve mangiare cibi pesanti. La flatulenza ed il meteorismo sono comuni al

termine dell'esame, a causa dell'aria insufflata. Una lieve perdita di sangue dall'ano in concomitanza

della prima defecazione successiva alla colonscopia è abbastanza normale, ma non deve reiterarsi

@ Rischi e complicanze -> La colonscopia è un esame sicuro. Le complicazioni più comuni sono:

perforazione ed emorragia. Le altre complicazioni riguardano l'effetto dei farmaci sedativi

@ Controindicazioni -> Sconsigliata in caso di diverticolite acuta, megacolon tossico e nel recupero da

interventi chirurgici in questo tratto di intestino

- Ecoendoscopia: sulla punta dell’endoscopio viene fissata una testina per ecografia che consente di

visualizzare la morfologia di strutture corporee con maggiore risoluzione rispetto alla “classica”

ecografia. La testa può emettere ultrasuoni in due modi diversi:

1) scansione radiale: il piano di scansione è a 360° perpendicolare al tubo dell’endoscopio; dà la

possibilità di visualizzare “planarmente” tutto ciò che si trova attorno alla sonda

dell’endoscopio

2) scansione lineare: il piano di scansione è parallelo all’asse dell’endoscopio e corrisponde ad un

determinato angolo “illuminato” dall’ecografo. Anche se l’angolo NON consente una visione a

360° (ottenibile ruotando l’endoscopio), questa metodica ci permette di fare prelievi con

agoaspirato sotto guida ecografica (particolarmente utile per i foci neoplastici) e possiede

anche la funzione Doppler

@ Uso clinico-diagnostico -> l’ecoendoscopia consente la visualizzazione e la stadiazione di foci di

neoplasia, la valutazione di alcuni linfonodi, la visualizzazione delle strutture mediastiniche e del

pancreas, consentendo di carpire inizi di neoplasia anche inferiori ai 5 mm

@ Altro -> le frequenze utilizzate sono tra i 6 e i 20 MHz: aumentare la frequenza significa

aumentare la risoluzione ma scansionare più in superficie, diminuire la frequenza significa

scansionare più in profondità ma diminuire la risoluzione. (La parete gastrointestinale è

genericamente visualizzata a “bande” alternate tra zone ipoecogene ed iperecogene; gli strati sono

5: mucosa IPERecogena / mucosa IPOecogena / sottomucosa IPERecogena / muscolare IPOecogena

/ sierosa IPERecogena

- Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda (o ERCP) ***: si introduce l’endoscopio nella

bocca del paziente e si scende fino a raggiungere il duodeno. A questo punto, si introduce una

sottile cannula (passante per l’endoscopio) nella papilla del Vater. Si inietta il mezzo di contrasto

nel dotto biliare e nel dotto pancreatico. Successivamente, tramite radiografia, si potranno

visualizzare eventuali stenosi o calcoli. Genericamente, in caso di occlusione, si procede con la fase

operativa eseguendo una papillo-sfintero-tomia e rimuovendo il calcolo (se c’è) o posizionando

un’endoprotesi per drenare i succhi pancreatici (in caso di stenosi)

- Cromoendoscopia: consiste nell’uso di un certo tipo di colorazione per evidenziare eventuali aree di

alterazione patologica, altrimenti difficilmente visibili. Abbiamo 2 metodiche diverse di colorazione:

1) Colorazione vitale: sono coloranti chimici compatibili con la vita cellulare, usati per evidenziare

alterazioni patologiche della mucosa quali metaplasia e displasia, in quanto determinati tipi di

cellule captano più facilmente i colori rispetto ad altre. I colori più usati sono il blu di metilene

ed il rosso congo. Si lava prima la zona da tingere, successivamente si applica il colorante, si

attende e si lava nuovamente. Messa in evidenza la lesione, si potrà eseguire una biopsia

mirata. Lo svantaggio è che richiede un certo quantitativo di tempo per esser fatta

2) Narrow Brand Imaging (NBI): l’evoluzione della colorazione vitale, utilizza fasci di luce di una

data lunghezza d’onda per evidenziare le lesioni. La luce blu, enfatizza i dettagli delle creste

superficiali e della micro-vascolarizzazione SUPERFICIALE (che appare marrone); la luce verde

consente di visualizzare la micro-vascolarizzazione PROFONDA (che appare azzurra). I colori

possono essere evidenziati grazie a strumenti di magnificazione d’immagine

- Endomicroscopia confocale: utilizza una sorgente laser per scansionare la lesione e proiettarla su

uno schermo di un computer. Il risultato è simile a quello osservabile usando un vetrino istologico

Videocapsula (indicazioni e uso nell’emorragie del piccolo intestino) ****: è una capsula capace di

visualizzare le strutture del piccolo intestino tramite una videocamera posta su un polo della capsula. È

monouso, lunga 26 mm / alta 11 mm ed è costituita da diverse componenti:

1) Rivestimento esterno biocompatibile trasparente

2) Cupola ottica + lente + illuminazione a LED

3) Sistema di acquisizione immagini CMOS (usa un semiconduttore di ossido metallico)

4) Batterie

5) Trasmettitore ASICS + antenna

@ Uso clinico-diagnostico -> sanguinamento intestinale di origine ignota post gastroscopia e

colonscopia negative (per sospetto neoplastico, specie in pazienti anziani e con displasie), morbo di

Crohn (solo se non si sospetta stenosi), sorveglianza di polipi dell’intestino tenue, approfondimento

diagnostico per la celiachia

@ Esame -> dura circa 8-10 ore. Le immagini vengono inviate ad un sistema d’acquisizione e

immagazzinamento dati inserito in un gilet che il paziente deve indossare. Le indagini vengono

successivamente scaricate ed elaborate da un operatore, che le usa per fare diagnosi

@ Preparazione -> la procedura prevede la pulizia totale dell’intestino 24 ore prima dell’esame, per

eliminare residui fecali che potrebbero ostacolare la visualizzazione di eventuali lesioni.

Successivamente la capsula viene attivata e ingerita con dell’acqua dal paziente; la capsula nello

stomaco può “ruotare”, ma il verso della telecamera nell’intestino è relativamente ininfluente

@ Precauzioni -> per tutta la durata dell’indagine, la capsula dev’essere protetta da campi elettro-

magnetici (e non si può mangiare per almeno 4-5 ore dall’assunzione della capsula

@ Controindicazioni -> ostruzione intestinale e gravidanza possono “bloccare la capsula” nelle anse

intestinali ed impedirne la progressione. Il pacemaker può causare interferenza

@ Vantaggi -> facilità d’uso, la quasi nulla invasività dell’esame e la buona visualizzazione dell’intestino

tenue

@ Svantaggi -> impossibilità di fare prelievi bioptici al paziente e/o interventi chirurgici, impossibilità di

visualizzazione dei tratti “ampi” del tubo gastrointestinale (stomaco, colon) in quanto la capsula

“rotola” in questi compartimenti

@ Altro -> esiste anche una videocapsula per visualizzare anche il colon chiamata “PILLCAM COLON

CAPSULE”, 5mm più lunga della classica videocapsula, con 2 videocamere polari e 10 ore di durata della

batteria. Per una buona visualizzazione del colon, necessita di una parete intestinale pulita e perfetta a

causa del fatto che non può spruzzare acqua per lavare i residui fecali. Se si sospetta stenosi, prima di

mandare la videocapsula vera nell’intestino, si può ricorrere ad una pillola delle stesse dimensioni della

videocapsula ma biodegradabile: se c’è stenosi, la capsula verrà degradata nell’intestino ma non verrà

espulsa; se non c’è, verrà espulsa entro massimo 48 ore

Colonscopia virtuale: sfrutta una tecnica chiamata TC spirale multistrato ed un software, capace di

ricostruire sullo schermo le pareti coliche tramite l’impiego di radiazioni ionizzanti, che vengono fatte

passare attraverso il corpo del paziente. All'estremità opposta un ricevitore è in grado di registrare tali

radiazioni, che escono dal paziente con gradi di attenuazione diversi in base ai tessuti attraversati (più sono

densi e maggiore è l'attenuazione). Convertendo questi dati in un segnale elettrico, è possibile ricostruire,

con l'ausilio di un apposito programma, l'anatomia dei tessuti e degli organi irradiati. Il radiologo potrà

quindi osservare l'interno del colon "virtualmente", come se stesse effettuando una colonscopia

convenzionale

@ Uso clinico-diagnostico -> Screening del carcinoma colo-rettale (nei soggetti di età superiore a 50

anni), indagine per sanguinamento rettale, stipsi o diarrea cronica, anemia, tenesmo

@ Preparazione -> Se al momento dell'esame le pareti coliche non sono accuratamente pulite, la

colonscopia virtuale può scambiare dei semplici residui fecali per delle masse anomale. La preparazione

è simile a quella utilizzata per la colonscopia ottica tradizionale

@ Vantaggi -> Non crea disagio al paziente

@ Svantaggi -> Non consente di operare e non può identificare lesioni particolarmente piccole

@ Controindicazioni -> Gravidanza (anche se minore, la dose radioattiva sarebbe troppa per il feto),

diverticolite e megacolon tossico (rischio di perforazione a causa dell’aria insufflata)

@ Altro -> La scansione ha una durata di pochissimi secondi e la quantità di radiazioni ionizzanti

somministrata è minima e notevolmente inferiore rispetto ad un esame TC dell'addome standard. Ha

un buon potere di risoluzione, ma al momento rimane in secondo piano per la visualizzazione delle

lesioni rispetto alla colonscopia

Biopsia: procedura medica che prevede la raccolta e la successiva analisi in laboratorio, al microscopio, di

un campione di cellule sospette, siano queste parte di un organo o un tessuto. Esistono vari tipi di biopsia:

la biopsia cutanea, l'agobiopsia, la biopsia endoscopica, la biopsia escissionale e la biopsia perioperatoria.

@ Uso clinico-diagnostico -> Tra le affezioni che solitamente giustificano il ricorso a una biopsia,

rientrano: i tumori e le infiammazioni a carico di organi

@ Analisi di laboratorio -> Consistono nell'osservazione di varie caratteristiche cellulari, tra cui: la

morfologia, le dimensioni, il numero del tipo cellulare “alterato”. Possono anche esser eseguiti test

genetici sul campione

@ Preparazione -> In linea generale, la biopsia si effettua in anestesia locale

@ Post esame -> Non richiede il ricovero ospedaliero del paziente ma soltanto una degenza di qualche

ora. Può esser percepito dolore a livello del punto di prelievo che può esser fronteggiato grazie all’uso

di farmaci antidolorifici o anche FANS

@ Rischi -> Pericolo di emorragia, raramente grave

Scintigrafia con leucociti marcati: la scintigrafia è un metodo di scansione che utilizza una speciale

fotocamera (camera gamma) in grado di rivelare la radioattività. Un anticorpo monoclonale viene

radiomarcato con tecnezio-99, un composto radioattivo, e iniettato al paziente; l'anticorpo monoclonale

porta la radioattività fino all'antigene bersaglio situato sui leucociti. Poiché i leucociti si accumulano sul sito

di infiammazione, la radioattività si accumulerà dove si trovano i maggiori focolai infiammatori e potrà

essere rilevata attraverso la scintigrafia

@ Uso clinico-diagnostico -> Usato per rilevare particolari patologie infiammatorie autoimmuni, come

il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa

@ Rischi -> reazione immunitaria verso gli anticorpi marcati

Manometria: test di misurazione della pressione presente all'interno del lume esofageo. L’esame prevede

l'inserimento, nel naso del paziente di un piccolo tubicino dotato di sensori di pressione, facendolo arrivare

fino all'esofago. I sensori di pressione sono dei forellini da cui esce continuamente una minima quantità

d’acqua; quando vengono ostruiti, la pressione aumenta bloccando la fuoriuscita dell’acqua. Quando la

pressione dell’acqua diviene sufficientemente forte, riesce a fuoriuscire nuovamente dai forellini. La

pressione che deve applicare l’acqua per vincere l’ostruzione operata dalla muscolatura, equivale alla

pressione esofagea

@ Uso clinico-diagnostico -> test usato per valutare l’ipotono o l’ipertono di strutture quali l’esofago;

valuta anche la motilità dell'esofago mediante diagrammi a curva e la funzionalità dello sfintere

esofageo inferiore (cardias)

pH-metria esofagea delle 24 ore: esame di valutazione dei livelli di acidità presenti a livello dell'esofago,

nell'arco di un'intera giornata. Un sensore di pH viene agganciato ad un catetere da inserire nel naso e

condurre fino all'esofago; tale sensore è collegato a un dispositivo di registrazione portatile esterno, legato

attorno alla vita o su una spalla del paziente. Il sensore di pH è sempre attivo per 24 ore, ma il paziente,

ogniqualvolta avverte i classici sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo, deve premere un

pulsante, in modo che l’orario in cui ha avvertito i sintomi, resti registrato. Trascorse le 24 ore, il medico

sfila il catetere e scarica i dati relativi alle misurazioni del pH esofageo. Questa metodica si associa anche

all’impedenziometria, tecnica che ci consente di sapere la natura fisica di ciò che si trova tra i due elettrodi

della sonda, facendo passare della corrente elettrica attraverso la sostanza in questione: ogni sostanza ha

una data resistenza elettrica, misurabile dal registratore, che ci consente di identificarla

@ Uso clinico-diagnostico -> diagnodi di Malattia da reflusso gastro-esofageo e diagnosi differenziale

tra GERD, NERD e pirosi psicologica

@ Durante l’esame -> Nell'arco della giornata in cui è sottoposto a pH-metria esofagea, il paziente

deve limitare alcune attività, ma è bene che mangi come da consuetudine; ciò che si mangia, infatti,

gioca un ruolo determinante sulla comparsa dei fenomeni di reflusso gastroesofageo

Radiografia dell'apparato digerente con mezzo di contrasto al solfato di bario: test utile per identificare

eventuali occlusioni, stenosi o anomalie lungo il tratto digerente. L'esecuzione di questo test prevede

l'ingestione, da parte del paziente, di una bevanda contente solfato di bario - un mezzo di contrasto - e

l'osservazione, tramite immagini ai raggi X, di come il solfato di bario si distribuisce lungo l'apparato

digerente. Il solfato di bario possiede la proprietà di risultare estremamente bianco ai raggi X: ciò è

fondamentale per l'ottenimento di immagini chiare e ricche di dettagli

@ Uso clinico-diagnostico -> identificare eventuali occlusioni, stenosi o anomalie lungo il tratto

digerente

@ Rischi -> prevede l'esposizione del paziente a una dose di radiazioni ionizzanti, con tutti i rischi che

ne seguono. Se aspirato nei polmoni, può generare polmonite ab ingestis. Se inserito in un intestino

perforato, può dar origine ad una peritonite chimica (quindi controindicato nei pazienti con

diverticolite)

Ecografia: tecnica diagnostica che si serve degli ultrasuoni che si propagano in un substrato (il corpo

umano). A seconda del substrato, ci sarà una diversa velocità di propagazione dell'onda al suo interno. Si

definisce come Impedenza Acustica la resistenza intrinseca della materia ad essere attraversata dagli

ultrasuoni. I fasci di ultrasuoni attraversano i “corpi” da esaminare e subiscono un'attenuazione; ogni volta

che gli ultrasuoni incontrano un'interfaccia (tessuto/organo), il fascio viene in parte riflesso (torna indietro)

ed in parte rifratto (cioè assorbito dai tessuti sottostanti). Il fascio riflesso viene chiamato anche eco; esso si

dirige nuovamente alla testina della sonda ecoscopica, dove eccita il cristallo contenuto all’interno

generando una corrente elettrica. I segnali elettrici vengono poi elaborati tramite un calcolatore e

trasformati in un’immagine sul video in tempo reale. Maggiore è la frequenza degli ultrasuoni, maggiore

risoluzione delle immagini (e minore penetrazione nei tessuti profondi). Aria e acqua hanno bassa

impedenza acustica, grasso, fegato e muscolo “intermedia” e osso alta. È possibile perciò, tramite l'analisi

delle caratteristiche dell'onda riflessa, differenziare le strutture con diversa densità

@ Uso clinico-diagnostico -> Indagine di primo livello non invasiva per la visualizzazione di molteplici

strutture del corpo. I suoi limiti sono correlati all’impossibilità di visualizzare lesioni eccessivamente

piccole

Colangio-RNM: tecnica usata per la visualizzazione delle vie biliari. Il principio di funzionamento si basa sul

funzionamento della risonanza magnetica: possiamo paragonare le molecole di acqua a tanti piccoli

magneti (anche se l’elemento responsivo in questo caso è l’idrogeno); similmente a quello che succede per

l'ago di una bussola, in presenza di un campo magnetico le molecole d’acqua tendono a disporsi lungo una

direzione preferenziale. Successivamente, il campo viene rimosso e l’orientamento delle molecole torna

quello originario (più è “solido” il materiale, più ci vorrà a tornare nella posizione iniziale). Dato che non

tutti i nuclei atomici impiegano lo stesso tempo a ritornare nella posizione iniziale, analizzando questo

periodo è possibile ricreare una mappa tridimensionale delle strutture anatomiche interne, evidenziandone

lo stato di idratazione. La colangio-RMN è chiamata anche MRCP e usa i principi della RM per produrre

immagini dell'albero biliare, sfruttando l'alta “intensità” del segnale della bile (che appare bianca), rispetto

ai tessuti circostanti che generano scarso segnale (quindi appaiono scuri)

@ Uso clinico-diagnostico -> monitoraggio dei pazienti con colangite sclerosante

# DIAGNOSTICA LABORATORISTICA

amilasi a cosa serve (amilasi alte -> pancreatiti / rialzate -> patologie ghiandole salivari o iperamilasemia

cronica non pancreatica asintomatica) *

p-anca (a cosa servono – malattie infiammatorie croniche intestinali) *

breath test

indici di occlusione biliare

Iperbilirubinemie (classi) **

calcolo della saturazione della trasferrina

# FARMACI DELL’APPARATO DIGERENTE

Questa parte potete prenderla da un altro scritto elaborato da me ed altri 2 colleghi, lo trovate da

cartograph. È il lavoro che abbiamo fatto per farmacologia e contiene la stessa struttura di questo, quindi

se vi siete trovati bene con questo, potreste provare anche l’altro. Questa parte non vi verrà chiesta com’è

sull’altro scritto, potete sapere i farmaci meno nel dettaglio. Se ci riuscite, ricordate la farmacodinamica

[ossia come agiscono], le indicazioni [ossia per cosa si usano], e “magari” le reazioni avverse. Gli scritti di

farmacologia sono stati elaborati da A.S. , B.S. e da me. Ovviamente, gli asterischi relativi a questa parte

non vanno ritenuti validi, poiché appartenenti a farmacologia

Questi “riassunti” vogliono avere la funzione di schedario, in modo da essenzializzare le nozioni di gastroenterologia

ritenute vere fino alla fine del periodo di stesura di questo scritto (vale a dire che se nel 2020 scopriranno si era in

errore su alcune patologie e che il loro meccanismo d’azione principale era un altro, non mi riterrò responsabile di

“disinformazione”; l’aggiornamento delle nozioni è vostra pertinenza). Il libro di riferimento di questo scritto è

MANUALE DI GASTROENTEROLOGIA edizione 2016-2019 scritto dal Coordinamento nazionale dei docenti

universitari di gastroenterologia (tra gli autori, Marco Romano), (anche se sono state fatte aggiunte da materiale

spiegato a lezione e da altri testi). Ovviamente, questo scritto non vuole assolutamente avere una funzione sostitutiva

del libro, cruciale nella preparazione di ogni buon medico, ma vuole essere un modo per poter rinfrescare le proprie

nozioni di Gastroenterologia e per poter accedere rapidamente a tutte le nozioni di base (ovviamente, non posso

garantire la presenza di tutti le patologie esistenti in questo scritto, ma almeno quelle più note ed usati di ogni

categoria [dovrei esserci riuscito]). Lo scritto si articola in questo modo:

X -> indica il capitolo

X -> indica l’argomento

X -> indica il sotto-argomento in questione

@ -> indica l’aspetto trattato

X -> indica un raggruppamento maggiore

1) -> indica un’eventuale suddivisione interna

x -> indica una specificità

In mancanza di suddivisioni principali, alcuni “gradini di questa scala” sono stati eliminati, ma l’ordine resta

essenzialmente identico. Se riuscite/volete, incrementate le nozioni di questo scritto, in modo che sia sempre più

completo, cercando di inserire informazioni più verificate possibili. Buono studio