Modena, 31 marzo 2012

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Daniela Spettoliper il Gruppo di lavoro Emilia-Romagna sulla mortalità materna

MORTE MATERNA

morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal termine della gravidanza per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o incidentali

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causata da complicazioni ostetriche di gravidanza, parto e puerperio…

DIRETTA

World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision

MORTE MATERNA

morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal termine della gravidanza per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o incidentali.

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INDIRETTA

da malattie preesistenti, o insorte durante la gravidanza, aggravate dagli effetti fisiologici della gravidanza

World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision

MORTE MATERNA

morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal termine della gravidanza per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o incidentali.

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TARDIVA

morti dirette o indirette avvenute oltre 42 e entro 365 giorni dal termine della gravidanza

World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision

Il problema della sottostima

rapporto di mortalità materna, MMR:

n°di morti materne 100.000 nati vivi100.000 nati vivi

X 2Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. WHO, 2010

MODELLI DI SORVEGLIANZA

Maternal mortality ratio, 2008

Source: The Lancet 2010; 375:1609-1623 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1)

MMR Europa Occidentale1980 1990 2000 2008

Source: The Lancet 2010; 375:1609-1623 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1)

Record linkage: studio ISS

Banca DatiReM*

2001-2007

Banca DatiSDO**

2000-2007

9

*Archivio Regionale Mortalità **Scheda Dimissione Ospedaliera

Record linkage: studio ISS

Banca DatiReM*

2001-2007

Banca DatiSDO**

2000-2007

10

tutte le donne decedute residenti con almeno un ricovero per gravidanza o esito di gravidanza nei 365 giorni precedenti la data del decesso

*Archivio Regionale Mortalità **Scheda Dimissione Ospedaliera

Record linkage RER 2001-2007

Diret te

13%

Suicidi

13%

Accidentali

35%

11

Tumori

16%

Cardiache

6%

Vascolari/ cerebrovascolari

4%

Infezioni

4%

Alt re indiret te

8%

non nota

1%

MMR entro 42 giorni: dati nazionali

12BJOG 2011;118:872-9

MMR 43-365 giorni: dati nazionali

BJOG 2011;118:872-9

Sottostima MMR in regione

vs dato nazionale MMR entro 42 gg

60%

14

Sottostima MMR in regione

vs dato regionale MMR 0-365 gg

76%

15

MMR entro 42 giorniper età per età per età per età

(≥35 aa (≥35 aa (≥35 aa (≥35 aa vsvsvsvs <35 aa)<35 aa)<35 aa)<35 aa) RR (IC al 95%)RR (IC al 95%)RR (IC al 95%)RR (IC al 95%)

Emilia Romagna 1.5 (0.6-3.8)Totale regioni partecipanti 1.8 (1.2-2.6)per nazionalitàper nazionalitàper nazionalitàper nazionalità

(straniere (straniere (straniere (straniere vsvsvsvs italiane)italiane)italiane)italiane)Emilia Romagna 1.6 (0.6-4.4)

Totale regioni partecipanti 1.2 (0.7-2.1)per modalità di partoper modalità di partoper modalità di partoper modalità di parto

(taglio cesareo taglio cesareo taglio cesareo taglio cesareo vsvsvsvs parto vaginale)parto vaginale)parto vaginale)parto vaginale)Emilia Romagna 4.7 (1.8-12.5)

Totale regioni partecipanti 3.0 (1.9 - 4.8)

Morbosità materna grave

…o near miss cases:

donne che sviluppano complicazioni potenzialmente fatali durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza, alle

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o entro 42 giorni dal termine della gravidanza, alle quali sopravvivono per buona sorte o per appropriata assistenza ospedaliera

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision

Near miss: studio ISS

Banca Dati SDO 2004-2005:donne residenti con almeno un ricovero per gravidanza o suo esito

con ricovero

18

con ricoveroin terapia intensiva

REMmorti

materne

Near miss: studio ISS

Banca Dati SDO 2004-2005:donne residenti con almeno un ricovero per gravidanza o suo esito

con ricovero

19

con ricoveroin terapia intensiva

REMmorti

materne

Near miss: studio ISS

Banca Dati SDO 2004-2005:donne residenti con almeno un ricovero per gravidanza o suo esito

con ricovero

20

con ricoveroin terapia intensiva

REMmorti

materne

Morbosità materna grave

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Tasso di morbosità materna grave- RER 2.8/1000 parti- dato nazionale 2,0/1000 parti

86 casi revisionati

AUDIT CLINICO REGIONALE

integrare le informazioni dai dati correnti con quelle ricavate dall’analisi della documentazione clinica

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9MORTI

DIRETTE

44 MORTI INDIRETTE

14 tumori13 suicidi 5 complicanze cardiache4 complicanze vascolari/cerebrovascolari3 infezioni5 altre cause indirette

33MORTI

ACCIDENTALE

Risultati audit regionale

MORTI9

MORTI44

MORTI33

2 4

23

MORTIDIRETTE

MORTIINDIRETTE

MORTIACCIDENTALI

41

Risultati audit regionale

MORTI10

MORTI43

MORTI33

2 4

24

MORTIDIRETTE

MORTIINDIRETTE

MORTIACCIDENTALI

42

Validità del metodo di record linkage

il coefficiente k misura il livello di accordo oltre il caso tra data linkage e audit

k = 0.833

valore predittivo positivo per morte materna del campione VPP = 92.5% morte materna del campione individuato dal data linkage

VPP = 92.5% (IC 95%: 83.0, 96.9)

il metodo si è dimostrato accurato, il processo di audit ha condotto alla riclassificazione di alcuni casi, consentendo una stima più affidabile del MMR

Valutazione qualitativa

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• possibile in 72% dei casi• fattori evitabili o di substandard

care in 42% dei casi

Elementi critici del percorso assistenziale

- carente raccolta di informazioni su malattia mentale e abuso di sostanze, condizioni in alcuni casi non indagate o sottovalutate

- definizione del rischio di tromboembolismo venoso, pre-eclampsia e complicazioni cardiache non disponibile nella documentazionenon disponibile nella documentazione

- sottovalutazione della patologia oncologica- carenze nella realizzazione di percorsi di

counselling e assistenza multidisciplinare per le gravide con patologie croniche

Elementi critici del percorso assistenziale

- difetti di comunicazione fra i servizi: a. all’interno del percorso nascita: difficile o

assente passaggio di informazioni tra servizio di assistenza alla gravidanza e punto nascita

b. all’esterno del percorso nascita tra servizi diversi o il mancato coinvolgimento di diversi o il mancato coinvolgimento di servizi appropriati

- il limitato ricorso al riscontro autoptico, anche in assenza di una precisa definizione delle cause di morte.

Gruppo di lavoro

Vittorio Basevi Giuseppe BattagliarinFederica Bersani Alessandra De PalmaCamilla Lupi Vania MaselliCorrado Melega Nicola Rizzo

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Corrado Melega Nicola RizzoDaniela Spettoli Daniela VivianiEleonora Verdini Dante Baronciani

Il lavoro continua…

Per alcune cose il tempo non conta…

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Dove reperire il documento

http://asr.regione.emilia-romagna.it

http://www.saperidoc.ithttp://www.saperidoc.it

Esempiopaziente in terapia domiciliare con ritodrina cloridrato + betametasone per minaccia d’aborto

28 settimane: sincope, dolore retrosternale, cardiopalmo, retrosternale, cardiopalmo, dispnea, cianosi, fino a shock

taglio cesareo (feto morto)isterectomia, annessiectomia

morte per insufficienza cardiaca acuta

Trattamento non correttopaziente in terapia domiciliare con ritodrina cloridrato + betametasone per minaccia d’aborto

28 settimane: sincope, dolore retrosternale, cardiopalmo,

-betametasone: non esistono prove d’efficacia a supporto di tale indicazione

-associazione farmacologica con retrosternale, cardiopalmo,

dispnea, cianosi, fino a shock

taglio cesareo (feto morto)isterectomia, annessiectomia

morte per insufficienza cardiaca acuta

farmacologica con rischio noto di tossicità cardiovascolare

Diagnosi non correttapaziente in terapia domiciliare con ritodrina cloridrato + betametasone per minaccia d’aborto

28 settimane: sincope, dolore retrosternale, cardiopalmo, retrosternale, cardiopalmo, dispnea, cianosi, fino a shock

taglio cesareo (feto morto)isterectomia, annessiectomia

morte per insufficienza cardiaca acuta

diagnosi orientata verso distacco intempestivo di placenta o aneurisma dissecante dell’aorta

Carenze organizzativepaziente in terapia domiciliare con ritodrina cloridrato + betametasone per minaccia d’aborto

28 settimane: sincope, dolore retrosternale, cardiopalmo, retrosternale, cardiopalmo, dispnea, cianosi, fino a shock

taglio cesareo (feto morto)isterectomia, annessiectomia

morte per insufficienza cardiaca acuta

mancanza di adeguata comunicazione tra professionisti con ritardo nell’intervento

Trattamento non appropriatopaziente in terapia domiciliare con ritodrina cloridrato + betametasone per minaccia d’aborto

28 settimane: sincope, dolore retrosternale, cardiopalmo, retrosternale, cardiopalmo, dispnea, cianosi, fino a shock

taglio cesareo (feto morto)isterectomia, annessiectomia

morte per insufficienza cardiaca acuta

Intervento eseguito per aumento D-dimeri e fibromatosi: indicazione dubbia (overtreatment)