Fibrillazione atriale in Pronto Soccorso:Fibrillazione atriale in Pronto Soccorso:un caso clinicoun caso clinico

Dott. Antonio PetrocelliDott. Antonio PetrocelliResponsabile O.B.I.Responsabile O.B.I.

SalernoSalerno

Paestum, 14 Dicembre 2012Paestum, 14 Dicembre 2012

Fibrillazione atriale (FA)Fibrillazione atriale (FA)

EE’’ ll’’aritmia cardiaca sostenuta piaritmia cardiaca sostenuta piùù frequente, in quanto sifrequente, in quanto siriscontra 1% della popolazione generale.riscontra 1% della popolazione generale.

Prima causa di accesso aritmico al pronto soccorso.Prima causa di accesso aritmico al pronto soccorso. In Europa oltre 6 milioni di persone ne sono colpite.In Europa oltre 6 milioni di persone ne sono colpite.

Dopo i 70 anni neDopo i 70 anni ne èè affetto il 5 % della popolazione.affetto il 5 % della popolazione.

In ItaliaIn Italia::

•• 600.000 casi accertati600.000 casi accertati

•• 120.000 nuovi casi all120.000 nuovi casi all’’annoanno

I nostri numeriI nostri numeri

Periodo diPeriodo diaccessoaccesso

Accesso in PSAccesso in PS Trasferiti inTrasferiti inOBIOBI

RicoveratiRicoverati AritmologiaAritmologiaDHDH

Giugno 2012Giugno 2012 8484 2929 11 55

Luglio 2012Luglio 2012 6262 2222 22 33

Agosto 2012Agosto 2012 5151 1919 44 44

Sett. 2012Sett. 2012 8484 1515 00 22

Ottobre 2012Ottobre 2012 7979 2525 11 33

Novembre 2012Novembre 2012 8080 2626 33 44

TOTALETOTALE 440440 136136 1111 2121

Uno dei tantiUno dei tanti ……

Ore 2.45,Ore 2.45, ♂♂ di 72 aa, accede in PS lamentando cardiopalmodi 72 aa, accede in PS lamentando cardiopalmo

insorto dalla mattina precedente, eupnoico, negainsorto dalla mattina precedente, eupnoico, nega angor, e altriangor, e altri

sintomi degni di nota.sintomi degni di nota.

Anamnesi: cardiopatia ipertensiva con pregressi episodiAnamnesi: cardiopatia ipertensiva con pregressi episodi

di FA, distiroidismo iatrogeno da assunzione di Amiodarone.di FA, distiroidismo iatrogeno da assunzione di Amiodarone.

Ultimo episodio di F.A. tre mesi prima, (cardioversioneUltimo episodio di F.A. tre mesi prima, (cardioversione

farmacologica). Da allora in TAO.farmacologica). Da allora in TAO.

TERAPIA A DOMICILIOTERAPIA A DOMICILIO

WARFARIN (INR allWARFARIN (INR all’’ingresso 2.88)ingresso 2.88)

FUROSEMIDE 25 mg 1 cpr/dieFUROSEMIDE 25 mg 1 cpr/die

BISOPROLOLO 1,25 mg 1 cpr/dieBISOPROLOLO 1,25 mg 1 cpr/die

IRBESARTAN 300 mg 1 cpr/dieIRBESARTAN 300 mg 1 cpr/die

ALLALL‘‘ INGRESSO IN PRONTO SOCCORSO:INGRESSO IN PRONTO SOCCORSO:

Esame Obiettivo:Esame Obiettivo:

Toni parafonici, attività cardiaca aritmica ( FC=150 bpm).PA=130/80 mmHg; TC 36.5 C°; FR 16 atti al min; Sat O2 96%.MV aspro. Non segni di stasi periferica.

All‘ ECG : fibrillazione atriale a risposta ventricolare media di 150’.Diffuse anomalie secondarie della fase di recupero ventricolare.

Pratica prelievo per esami ematochimici .Pratica prelievo per esami ematochimici .Rx torace : negativo.Rx torace : negativo.

ESAME ECOCARDIOGRAFICO ESIBITOESAME ECOCARDIOGRAFICO ESIBITODAL PAZIENTEDAL PAZIENTE

AortaAorta nei limitinei limiti

Atrio sinistroAtrio sinistro dilatatodilatato (48x61 mm)(48x61 mm)

MitraleMitrale insufficienza di grado medioinsufficienza di grado medio

Ventricolo sinistroVentricolo sinistro volumetriavolumetria

lievemente aumentata (vtd. ind.lievemente aumentata (vtd. ind.

81ml/m81ml/m22) F.E. 40%.) F.E. 40%.

Atrio destroAtrio destro ingranditoingrandito

TricuspideTricuspide jet di rigurgito lievejet di rigurgito lieve

Ventricolo destroVentricolo destro normalenormale

Si tenta cardioversione farmacologica con Amiodarone …

300 mg in bolo ev senza ottenere il ripristino del ritmo sinusale,

seguiti da 1200 mg/24 ore in infusione continua

Ed il tempo passaEd il tempo passa ……

Dopo circa 5 h persiste al monitor FA con fvm 140 bpm.Dopo circa 5 h persiste al monitor FA con fvm 140 bpm.

Il paziente presenta lieve dispnea e sudorazione.Il paziente presenta lieve dispnea e sudorazione.

PA 90/60 mmHg,PA 90/60 mmHg, FR 22 atti al min. Sat OFR 22 atti al min. Sat O22 92%.92%.

…… continua infusione con Amiodaronecontinua infusione con Amiodarone ……

Si trasferisce in OBISi trasferisce in OBI

…… il paziente presenta dispnea ingravescenteil paziente presenta dispnea ingravescente ……

La rivalutazione clinica evidenziaLa rivalutazione clinica evidenzia

turgore delle giugulari eturgore delle giugulari e

stasi polmonare.stasi polmonare.

Esegue ecocardiogramma che mostraEsegue ecocardiogramma che mostra ……

Considerata la scarsa tolleranza emodinamica all'aritmia vieneConsiderata la scarsa tolleranza emodinamica all'aritmia vienesottoposto asottoposto a cardioversione elettricacardioversione elettrica,, con una singola scarica dicon una singola scarica di150 J di corrente bifasica, con ripristino del RS.150 J di corrente bifasica, con ripristino del RS.

Tale ripristino ha comportato un rapido e netto miglioramento deTale ripristino ha comportato un rapido e netto miglioramento dellellecondizioni emodinamiche.condizioni emodinamiche.

Dopo 30' dalla cardioversione:Dopo 30' dalla cardioversione:

PA 120/80 mmHg; FC 60 bpm, ritmico; FR 18PA 120/80 mmHg; FC 60 bpm, ritmico; FR 18’’; Sat O; Sat O22 98%.98%.

L'ecocardiogramma, eseguito prima della dimissione, ha mostrL'ecocardiogramma, eseguito prima della dimissione, ha mostratoatonetto miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistnetto miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistrara(EF = 40%), con residua, minima insufficienza mitralica.(EF = 40%), con residua, minima insufficienza mitralica.

A distanza di 2 settimane nuovo accesso in PS:A distanza di 2 settimane nuovo accesso in PS:ll’’aritmiaaritmia èè recidivata!recidivata!

In questo caso siIn questo caso si èè optato per il solooptato per il solo Rate ControlRate Controle dopo digitalizzazione con controllo della frequenzae dopo digitalizzazione con controllo della frequenzacardiaca, il pzcardiaca, il pz èè stato dimesso aumentando il bisoprololostato dimesso aumentando il bisoprololoa 1.25 mg x 2 ed aggiungendo alla terapia gia 1.25 mg x 2 ed aggiungendo alla terapia giàà praticatapraticatadigossina 0.125 mg.digossina 0.125 mg.

L'ecocardiogramma, eseguito dopo 4 settimane,L'ecocardiogramma, eseguito dopo 4 settimane,mostrava una funzione sistolica del ventricolo sinistromostrava una funzione sistolica del ventricolo sinistroespressa in termini di frazione di eiezione sovrapponibileespressa in termini di frazione di eiezione sovrapponibilea quella del precedente controllo in ritmo sinusale.a quella del precedente controllo in ritmo sinusale.

Il caso clinico si presta a diverse domande:Il caso clinico si presta a diverse domande:

-- il primo approccio al paziente, ha giustificato ilil primo approccio al paziente, ha giustificato iltentativo di cardioversione farmacologica contentativo di cardioversione farmacologica conAmiodarone?Amiodarone?

-- le manifestazioni di insufficienza ventricolarele manifestazioni di insufficienza ventricolaresinistra hanno giustificato una modifica dellasinistra hanno giustificato una modifica dellastrategia terapeutica?strategia terapeutica?

-- ll’’esecuzione di un esame ecocardiografico in PSesecuzione di un esame ecocardiografico in PSavrebbe modificato la scelta terapeutica?avrebbe modificato la scelta terapeutica?

Con il senno di poiCon il senno di poi ……

Paziente a rischio di instabilitPaziente a rischio di instabilitààemodinamica?emodinamica?

Ecografia in urgenzaEcografia in urgenza

Guidare su una strada buia a fari spenti,Guidare su una strada buia a fari spenti,nonostante a nostra disposizionenonostante a nostra disposizione

ci sia un grande faro !ci sia un grande faro !

Parlando di F.A. al Pronto Soccorso, nella maggiorParlando di F.A. al Pronto Soccorso, nella maggiorparte dei casi, il problemaparte dei casi, il problema èè la gestione di pazienti conla gestione di pazienti con

cosiddettacosiddetta ““FA acutaFA acuta””

Questa terminologia includeQuesta terminologia includesia una FA insorta da meno di 48 ore,sia una FA insorta da meno di 48 ore,

sia il primo episodio sintomatico di una FA persistente.sia il primo episodio sintomatico di una FA persistente.

La corretta gestione si pone lo scopo di:La corretta gestione si pone lo scopo di:

-- ridurre sintomi e recidiveridurre sintomi e recidive-- prevenire le complicanzeprevenire le complicanze

Compiti del medico di P.SCompiti del medico di P.S.

DiagnosiDiagnosiDistinguere emergenza dallDistinguere emergenza dall’’urgenzaurgenzaStabilire lStabilire l’’epoca depoca d’’insorgenzainsorgenzaPrevenire il rischio embolicoPrevenire il rischio embolico

EmergenzaEmergenza

Se il pzSe il pz èè instabile o a rischio di instabilitinstabile o a rischio di instabilitààemodinamica si tratta diemodinamica si tratta di emergenza!emergenza!

-- PremedicarePremedicare

-- Elettrodi in posizione anteroElettrodi in posizione antero--laterale o anterolaterale o antero--posterioreposteriore

-- Cardioversione sincronizzata meglioCardioversione sincronizzata meglioShock BifasicoShock Bifasico →→ pipiùù efficace eefficace erichiede meno energiarichiede meno energia

Se non emergenzaSe non emergenza…… ilildilemmadilemma

RHYTHM CONTROL

RATE CONTROL

Rischi e benefici teorici delle due strategieRischi e benefici teorici delle due strategie

RATE CONTROLRATE CONTROL RHYTHM CONTROLRHYTHM CONTROL

RegolaritRegolaritàà del ritmodel ritmo nono sisi

PalpitazioniPalpitazioni persistenzapersistenza riduzioneriduzione

QualitQualitàà di vitadi vita immodificataimmodificata miglioratamigliorata

Tolleranza allo sforzoTolleranza allo sforzo immodificataimmodificata miglioratamigliorata

Rischio di HFRischio di HF ridottoridotto ridottoridotto

Rischio proRischio pro--aritmicoaritmico minimominimo significativosignificativo

TromboembolismoTromboembolismo significativosignificativo significativosignificativo

IMPLICATION OF THE RHYTHMCONTROL VS RATE CONTROL STUDIES

N.B. RACE E AFFIRM non consideravano pazienti piu’ giovani,sintomatici.

Conclusioni: RATE CONTROL in pazienti anziani paucisintomatici per FARHYTHM CONTROL nei pazienti più giovani e sintomatici

VALUTAZIONE CALATA SUL SINGOLO PAZIENTE !

LA CARDIOVERSIONE NON ELA CARDIOVERSIONE NON E’’ CONSIGLIATA IN CASO DICONSIGLIATA IN CASO DI

malattia cardiaca strutturale (atrio>5.5, stenosi mitralica) chemalattia cardiaca strutturale (atrio>5.5, stenosi mitralica) che preclude il mantenimento a lungo termine del RSpreclude il mantenimento a lungo termine del RSstoria di molteplici tentativi falliti di CV e/o recidive, anchestoria di molteplici tentativi falliti di CV e/o recidive, anche in assenza di trattamento con antiaritmici in cronicoin assenza di trattamento con antiaritmici in cronicopresenza di una possibile causa di FA in fase attiva ma reversibpresenza di una possibile causa di FA in fase attiva ma reversibile (ad esempio la tireotossicosi).ile (ad esempio la tireotossicosi).

ACC/AHA/ESC 2011

Basso rischio di Tromboembolia con la CardioversioneBasso rischio di Tromboembolia con la Cardioversione

PerchPerchèè 48 ore ?48 ore ?

Il tempo: il nemico di sempreIl tempo: il nemico di sempre

Remodeling atrialeRemodeling atriale

Durata, frequenza e farmacoDurata, frequenza e farmaco--resistenzaresistenzadelldell’’aritmia tendono ad aumentarearitmia tendono ad aumentare

nel temponel tempoCome conseguenza della FA si generano alterazioni delleCome conseguenza della FA si generano alterazioni delleproprietproprietàà elettriche, anatomiche e meccaniche degli atrielettriche, anatomiche e meccaniche degli atri((rimodellamento atrialerimodellamento atriale),), che contribuiscono al ripetersi eche contribuiscono al ripetersi eperpetuarsi dellperpetuarsi dell’’aritmia.aritmia.

Fibrillazione atriale malattiaFibrillazione atriale malattiadinamicadinamica

La FALa FA èè una malattia progressiva:una malattia progressiva:

* nel 14* nel 14--24% la FA parossistica evolve in FA persistente24% la FA parossistica evolve in FA persistenteSchoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005

* nel 30% la FA* nel 30% la FA ““lonelone”” evolve in FA permanenteevolve in FA permanente

Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007

Se non viene gestita adeguatamente la FA può determinareSe non viene gestita adeguatamente la FA può determinare

conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus ed altriconseguenze temibili: danno emodinamico, ictus ed altri

eventi tromboembolici, scompenso cardiaco, morte.eventi tromboembolici, scompenso cardiaco, morte.

Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006

ESC 2012

AIAC 2010

Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali deiDosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali deifarmaci antiaritmici di sicura efficacia nellafarmaci antiaritmici di sicura efficacia nellacardioversione della F.A.cardioversione della F.A.

MartinezMartinez--Marcos et al., 2000Marcos et al., 2000

0

20

100

Pa

zie

nti

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rsio

ne

aR

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vers

ion

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RS

(%)

40

80

60

120 720480

Tempo dallTempo dall’’inizio della terapia con antiaritmici (minutiinizio della terapia con antiaritmici (minuti)

600360240

Confronto di efficacia di flecainide, propafenoneConfronto di efficacia di flecainide, propafenoneed amiodarone per via ev nella cardioversione della FAed amiodarone per via ev nella cardioversione della FA

Flecainide EVFlecainide EV

Propafenone EVPropafenone EV

Amiodarone EVAmiodarone EV

Tornando al nostro pazienteTornando al nostro paziente

EE’’ indubbio che lindubbio che l’’esame ecocardiografico in pronto soccorsoesame ecocardiografico in pronto soccorsoavrebbe modificato il profilo di rischio del paziente.avrebbe modificato il profilo di rischio del paziente.

Indicata la scelta iniziale dellIndicata la scelta iniziale dell’’amiodarone sia nel tentativoamiodarone sia nel tentativodi cardioversione sia per il solo rate control.di cardioversione sia per il solo rate control.

I lunghi tempi di cardioversione associati al cattivoI lunghi tempi di cardioversione associati al cattivocontrollo della risposta ventricolare avrebbero dovutocontrollo della risposta ventricolare avrebbero dovutosollecitare alternative terapeutiche gisollecitare alternative terapeutiche giàà in PS.in PS.

SISI

NONOSI

NONO

Se inefficace a 2 h da EVSe inefficace a 2 h da EV

Se :

- inefficaceinefficace-- effetti collateralieffetti collaterali-- sintomi non tolleratisintomi non tollerati-- sovraffolamento PS/OBIsovraffolamento PS/OBI-- vicini a 48 hvicini a 48 h

CVECVE

AMIODARONEAMIODARONE5 mg/Kg in 1 h + 50 mg/h ev5 mg/Kg in 1 h + 50 mg/h ev

(II a A)(II a A)FLECAINIDEFLECAINIDE

2 mg/Kg in 10 min ev (IA)2 mg/Kg in 10 min ev (IA)200200--300 mg PO (IIA300 mg PO (IIA))

PROPAFENONEPROPAFENONE2 mg/Kg in 10 min ev (IA)2 mg/Kg in 10 min ev (IA)

450450--600 mg PO (IIA)600 mg PO (IIA)

FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa aFA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa acardioversione elettricacardioversione elettrica II CC

FA con compromissione emodinamica o sintomi malFA con compromissione emodinamica o sintomi maltolleratitollerati IIbIIb CC

FA di durata > 48 in paziente in appropriata terapiaFA di durata > 48 in paziente in appropriata terapiaanticoagulante oraleanticoagulante orale IIbIIb CC

AutoAuto--somministrazione di propafenone e flecainidesomministrazione di propafenone e flecainide(strategia(strategia ““pill in the pocketpill in the pocket””) in pazienti con episodi) in pazienti con episodiinfrequenti e ricorrenti di FA senza o con lieveinfrequenti e ricorrenti di FA senza o con lievecardiopatia nei quali il trattamento propostocardiopatia nei quali il trattamento propostosia risultato efficace e sicuro in ambito ospedalierosia risultato efficace e sicuro in ambito ospedaliero

IIaIIa BB

Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FARaccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA

AIAC 2010AIAC 2010

Raccomandazioni per il trattamento della FA

AIAC 2010

Nei pz con FA di recente insorgenza senza cardiopatiaNei pz con FA di recente insorgenza senza cardiopatiastrutturale, quando ritenuta opportuna si raccomandastrutturale, quando ritenuta opportuna si raccomandala cardioversione farmacologica con flecainide ola cardioversione farmacologica con flecainide opropafenone e.v.propafenone e.v.

II AA

Nei pz con FA di recente insorgenza con cardiopatiaNei pz con FA di recente insorgenza con cardiopatiastrutturale, quando ritenuta opportuna si raccomandastrutturale, quando ritenuta opportuna si raccomandala cardioversione farmacologica con amiodarone e.v.la cardioversione farmacologica con amiodarone e.v.

II AA

Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FARaccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA

ESC 2010ESC 2010

Raccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FARaccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FA

FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativaFA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativaalla cardioversione farmacologicaalla cardioversione farmacologica

II CC

FA con compromissione emodinamica, indipendentementeFA con compromissione emodinamica, indipendentementedalla durata delldalla durata dell’’aritmia*aritmia*

II CC

FA di durata > 48 in paziente giFA di durata > 48 in paziente giàà in appropriata terapiain appropriata terapiaanticoagulante oraleanticoagulante orale

II CC

FA di durata > 48 ore, previa adeguata terapia anticoagulanteFA di durata > 48 ore, previa adeguata terapia anticoagulanteorale per almeno 3 settimane**orale per almeno 3 settimane**

II CC

FA in presenza di preeccitazione ventricolareFA in presenza di preeccitazione ventricolare IIaIIa CC

FA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una CVE eFA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una CVE ell’’altra sono di breve durata, nonostante trattamentoaltra sono di breve durata, nonostante trattamentofarmacologico antiaritmico adeguatofarmacologico antiaritmico adeguato

IIIIII CC

FA in presenza di ipokaliemia e intossicazione digitalicaFA in presenza di ipokaliemia e intossicazione digitalica IIIIII CC

* Se durata dell* Se durata dell’’aritmia non databile o > 48 ore somministrare eparina frazionataaritmia non databile o > 48 ore somministrare eparina frazionata ev o eparina a bassoev o eparina a bassopeso molecolare sc e contestualmente iniziare terapia anticoagulpeso molecolare sc e contestualmente iniziare terapia anticoagulante orale.ante orale.** Se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente CVE, iniziare** Se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente CVE, iniziare trattamento farmacologico antiaritmicotrattamento farmacologico antiaritmico.

AIAC 2010AIAC 2010

Nei pz con FA e ischemia miocardica in atto, ipotensioneNei pz con FA e ischemia miocardica in atto, ipotensionesintomatica, angina o scompenso cardiaco in presenza disintomatica, angina o scompenso cardiaco in presenza dirapida frequenza ventricolare non prontamente responsivarapida frequenza ventricolare non prontamente responsivaalle misure farmacologichealle misure farmacologiche

II AA

Nei pz con FA e preNei pz con FA e pre--eccitazione ventricolare si raccomandaeccitazione ventricolare si raccomandadi procedere a CVE immediata in presenza di tachicardiadi procedere a CVE immediata in presenza di tachicardiarapida o instabilitrapida o instabilitàà emodinamicaemodinamica

II BB

Raccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FARaccomandazioni per la cardioversione elettrica (CVE) della FA

ESC 2010ESC 2010