Neoplasia renale:

quali alternative ?

Dott Fulvio Lagana’

Urologia O.C.Dolo

Neoplasia renale

• Fino al 50% dei casi riscontri incidentali

• Costante aumento dell’incidenza di nuove

diagnosi

• Aumento dell’eta’ media dei Pazienti

• Aumento delle co morbidita’ e del rischio

operatorio

• Riduzione delle dimensioni medie delle

neoplasie alla diagnosi ( asintomatici)

Neoplasia renale

• 44 % masse renali < 3 cm

20-33% neoplasie benigne o a bassa

malignita’ (oncocitoma,AML, K a

cell.cromofobe, K a cell. Chiare a basso

grading)

• Relazione diretta tra dimensioni del

tumore ed aggressivita’ dell’istologia

Neoplasia renale: trattamento

chirurgico “standard”

• Nefrectomia radicale

Chirurgia “open”

Chirurgia Laparoscopica

• Trattamento chirurgico nephron sparing

Chirurgia “open”

Chirurgia laparoscopica

Neoplasia renale:

alternative in Pazienti selezionati

• Sorveglianza attiva

• Tecniche ablative conservative

Sorveglianza attiva

• La sorveglianza attiva e’ un’opzione in

pazienti selezionati con piccole masse

renali, anziani ad alto rischio chirurgico

Sorveglianza attiva

• Nessuna correlazione tra progressione locale del tumore e aumento rischio di malattia metastatica

• Crescita lenta (0.3 cm/anno nei piccoli tumori)

• Riduzione della velocita’ di crescita nei P. anziani

• Rara metastatizzazione durante la sorveglianza (1%- 3%)

• Possibilita’ di trattamento dilazionato alla progressione

Quando la sorveglianza attiva?

• Masse fino a 3 cm (4 cm in caso di

angiomiolipoma)

• Eta’ maggiore di 75 anni in presenza di co

morbidita’

• Solo in p. altamente selezionati : E’ comunque

un’assunzione di rischio; in caso di metastasi

non cure sicuramente efficaci.

Sorveglianza attiva : come farla

• Imaging periodico ( TC o RMN ) a

cadenza semestrale x 2 anni , quindi

annuale in caso di mancata progressione

(stratificato in base all’istologia)

• Biopsia renale (in base a posizione della

massa e in assenza di controindicazioni)

Istologia e prognosi

• Oncocitoma

• K a cell. Cromofobe

• K papillare (tipo 1 e tipo 2)

• K a cell. Chiare

• Sarcoma

Sorveglianza attiva : quando

trattamento dilazionato

• Crescita veloce della massa

• Raggiungimento dei 4 cm

• Istologia a “rischio”

Biopsia renale

• TC guidata / eco guidata

• Anestesia locale

• Tru cut 16-18 gauge

• 1-2 campioni ( in base all’omogeneita’ del

tessuto)

Biopsia renale

• Buona specificita’ e sensibilita’

• Diagnosi istologica e grading cellulare

• 10-20% istologia non dirimente inversamente proporzionale al N°prelievi(oncocitomi ,cisti complesse,tumori disomogenei)

• Nessun insemenzamento

• Basso tasso complicanze emorragiche (2%)

Biopsia renale: quando non farla

• Pazienti a rischio e molto anziani nei quali

gia’si impone un trattamento conservativo

• Disordini emocoagulativi

Sorveglianza attiva: conclusioni

• Opzione “terapeutica” in casi

estremamente selezionati

• Opzione “diagnostica” in casi in cui vi sia

un dubbio sulla malignita’ del tumore , la

biopsia non sia eseguibile e la velocita’ di

crescita della massa ponga l’indicazione

ad un trattamento chirurgico dilazionato

Approcci terapeutici alternativi alla

chirurgia

Tecniche ablative conservative

• Trattamento oncologicamente efficace nel modo meno invasivo possibile

• LINEE GUIDA EUROPEE : crioterapia e radiofrequenza uniche tecniche con evidenze scientifiche, altre procedure ancora “sperimentali”

• Maggiore efficacia e minori complicanze per la crioterapia rispetto alla radiofrequenza

CRIOTERAPIA

(percutanea e laparoscopica)

• 1° crioablazione di massa renale nel 1995

• 1° serie di interventi pubblicata nel 1998

• Follow up a medio termine ( 5 anni ):

ampia evidenza scientifica

crioterapia

• 2 cicli di rapido congelamento di 10 minuti

ciascuno (Argon fino a -185 °C)

• Intervallati da 2 cicli di riscaldamento

passivo ed attivo (Elio)

Danno biologico

• Necrosi coagulativa x temperature tra – 40

°C e -20°C

• Danno immediato , osmotico ed ischemico

• Danno ritardato , mediante fenomeni

trombotici e aumento dell’apoptosi

cellulare

Tecnica

• Sonde di 17 gauge

• N° e tipo delle sonde in base alle

dimensioni , forma e posizione della

neoplasia

• P. in anestesia generale o sedazione

profonda (p. selezionati)

• Biopsie con tru cut prima dell’icing

Crioterapia: indicazioni

• Piccole masse renali incidentali (<3-4 cm)

• Tumori renali bilaterali

• Tumori in rene unico chirurgico o

funzionale

• P. anziani con elevata comorbidita’

Crioterapia: controindicazioni

• ASSOLUTE:

• Coagulopatie

• Importante instabilita’ condizioni generali

• Aspettanza di vita < 1 anno

• Presenza di metastasi

• RELATIVE:

• Dimensioni del tumore >4 cm o masse periilari o

in zone non accessibili con tecnica percutanea

Crioterapia: complicanze

• Dolore in sede di trattamento ( lieve e

passeggero)

• Ematuria transitoria

• Piccoli ematomi perirenali

• Lesioni organi adiacenti (precoci e tardive)

• Emorragie significative e fistole urinose

• COMPLICANZE MAGGIORI 1.5%

Crioterapia: efficacia

• N° di recidive appena superiore alla

terapia chirurgica “open”

• Follow up a 5 anni : <5% recidive

• Follow up a 5 anni : 100% sopravvivenza

cancro specifica

CRIOTERAPIA

• La maggiore efficacia rispetto alle altre

tecniche ablative , consiste nel controllo in

“real time” del corretto trattamento

mediante il controllo dell’”ice ball “che

deve coprire interamente la lesione

ICE BALL

Crioterapia : follow up

• Solo controllo con imaging : NO BIOPSIE

• RECIDIVA= mancata riduzione di volume

della massa nel tempo con presenza di

enhancement contrastografico

• TC o RM semestrale x 2 anni , quindi

annuale

Trattamento parziale e

Ritrattamento di massa renale

Ritrattamento

Ritrattamento

Crioablazione percutanea

renale: nostra esperienza

UROLOGIA O.C. DOLO

Attenti a quei due ….

Crioablazione percutanea renale

TC guidata: sett.2009-ott.2011

• 15 casi trattati

• 8 paz.con rene unico

(chirurgico o

funzionale)

• 7 paz. ad alto rischio

operatorio

Crioablazione percutanea renale

• N° 10 biopsie eseguite

• Diametro max 4 cm –min 1.5 cm (1 cisti Bosniak 3 )

• Posizione delle masse trattate ( 11 posteriori- 3 lateromediali-1 lateroanteriore)

Crioablazione percutanea renale

Complicanze maggiori :

1 pneumotorace (l’unica

lesione anteriore)

Complicanze minori :

1 ustione cutanea 1° grado,

2 ematurie transitorie,

1 algia p.o.

Crioablazione percutanea renale

• 5 biopsie positive x carcinoma a cell chiare a basso grado

• 1 biopsia positiva per carcinoma papillare

• 1 biopsia positiva per carcinoma a cellule cromofobe

• 1 biopsia positiva per oncocitoma

• 2 biopsie non dirimenti

• 5 biopsie non eseguite (3 recidive locali/controlaterali,1 x problemi tecnici,1 cisti complessa)

Crioablazione percutanea renale

• Degenza media 3 gg( max 6-min 2)

• Eta’ media 75 ( max 80-min 60)

• Variazioni di creatininemia (non significative)

• Variazioni di emocromo (max 2 g Hb, min 0.5 g Hb)

• modesto uso di antidolorifici p.o.

Crioablazione percutanea renale

FOLLOW UP

• TC con mdc dopo 1

mese, ogni 6 mesi x 2

anni, quindi annuale per

5 anni.

• Follow up medio 16 mesi

( min 1 mesi max 24) :

NESSUNA RECIDIVA*

*(1 caso sottoposto a 2

trattamenti)

Follow up : Caso clinico ideale

Pre trattamento Trattamento

Caso clinico ideale

Dopo 1 mese Dopo 6 mesi

Crioablazione renale percutanea

SVILUPPI FUTURI

• Esecuzione della manovra in Anestesia locale +

blanda sedazione (P. e casi selezionati)

• Tac o Ecografia preliminare per eseguire la

biopsia (senza gli aghi da crioterapia in sede e

con la possibilita’ di ripeterla in caso di esito

negativo)

Considerazioni conclusive

• E’ una opzione terapeutica in piu’ a

disposizione del Paziente e dell’Urologo in

casi estremamente selezionati.

• Essendo una tecnica “nuova”, anche se

raccomandata dalle linee guida Europee,

importante la somministrazione di un

corretto consenso informato ad hoc.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

• Trattamento mini

invasivo con basso

tasso di complicanze

• Ideale per masse

renali inferiori a 4 cm,

localizzate

posteriormente

• Efficace e ripetibile

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