SINTOMI ESOFAGEI

TIPICI Disfagia

Odinofagia Pirosi Ruminazione Rigurgito

ATIPICI Dolore toracico

Globo Eruttazione Singhiozzo

SINTOMI ESOFAGEI TIPICI

• DISFAGIA: sensazione di difficoltà a deglutire non accompagnata da dolore

• ODINOFAGIA: deglutizione dolorosa

• PIROSI: sensazione di bruciore in regione retrosternale e, nei casi severi, estesa fino al giugulo

• RUMINAZIONE: rimasticazione del cibo una volta che è ritornato alla bocca dallo stomaco

• RIGURGITO: emissione di cibo masticato non frammisto a contenuto gastrico

SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI

• DOLORE TORACICO: simil-anginoso, irradiato al dorso, non associato a deglutizione e a reflusso gastro-esofageo

• GLOBO: sensazione di avere un nodo in gola

• ERUTTAZIONE: emissione di aria a provenienza gastrica

• SINGHIOZZO: reazione riflessa del diaframma in seguito a stimoli di provenienza cardiale

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA

OROFARINGEA

Difficoltà ad iniziare la deglutizione (difetto di trasferimento)

ESOFAGEA

Arresto del bolo in sede retrosternale dopo la deglutizione (difetto di transito)

DISFAGIA OROFARINGEA

Comparsa rapida (< 2 sec. dalla deglutizione)

Stop sopra lo sterno

Incoordinazione motoria tra faringe e sfintere esofageo superiore

Aspirazione bronchiale (tosse, soffocamento)

Rigurgito naso-faringeo Faringodinia

Sintomi cervicali ricorrenti Diverticolo faringo-esofageo (Zenker)

DISFAGIA OROFARINGEA

Fattori di rischio :

• Età avanzata

• Patologia cerebro-vascolare

• Dematomiosite

DISFAGIA ESOFAGEA

Comparsa lenta (> 2 sec. dopo la deglutizione)

Stop sotto lo sterno

Difetto di peristalsi del corpo esofageo Incoordinazione motoria tra esofago distale e sfintere esofageo inferiore

Dolore toracico Pirosi Rigurgito

Singhiozzo Diverticolo epifrenico

DISFAGIA ESOFAGEA

Fattori di rischio :

• Malattia da reflusso gastro-esofageo

• Età avanzata

• Fumo

• Acool

DISFAGIA ESOFAGEA DA INCOORDINAZIONE MOTORIA

( Funzionale )

Inizia per i liquidi, soprattutto se molto caldi o freddi

Poi si estende anche ai solidi

Intermittente

DISFAGIA PARADOSSA

tipica dell’acalasia esofagea

DISFAGIA ESOFAGEA DA RESTRINGIMENTO DEL LUME

(CAUSE INTRINSECHE O ESTRINSECHE)

Per i cibi solidi

Progressivamente per i cibi semisolidi fino ai liquidi

Progressiva accentuazione con il progredire della

stenosi

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

MALATTIE FUNZIONALI (Acalasia, SED, diverticoli)

MALATTIE ORGANICHE (Cancro, Stenosi

cicatriziali e ab astrinseco)

Assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore

Anomalie / incoordinazione della motilità esofagea

Assenza di peristalsi

Ostruzione del lume esofageo

DISFAGIA

• CAUSE ORGANICHE– Stenosi del lume esofageo– Neoplasie benigne o maligne– Stenosi cicatriziali secondarie a RGE o quale esito di

esofagite corrosiva da ingestione di caustici

• CAUSE FUNZIONALI– Malattie funzionali dell’esofago (acalasia, acalasia

vigorosa, spasmo esofageo diffuso)– Reflusso gastro-esofageo (RGE)– Diverticoli esofagei

• CAUSE RARE– Compressione ab estrinseco (masse mediastiniche)– Varici esofagee– Cardiomagalia (dilatazione atrio destro)

DISFAGIA DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE

ESCLUDERE UNA DISFAGIA MECCANICA (da ostruzione)

• Rx esofago per studio del transito• Esofago-gastro-duodenoscopia

DEFINIRE L’EZIOLOGIA DELLA DISFAGIA FUNZIONALE

• Manometria esofagea• pH-metria esofagea• Scintigrafia esofagea

DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO

• Cuore• Aorta• Polmone (infarto, polmoniti,

neoplasie)• Pleura• Strutture osteo-articolari e

muscolo-tendinee• Strutture nervose• Esofago• Strutture sottodiaframmatiche

DOLORE TORACICO CARATTERISTICHE DEI SINTOMI

Partenza dalla regione medio -sternale

Irradiazione posteriore alla colonna vertebrale

Irradiazione bilaterale alle spalle

Associazione con la sintomatologia della patologia di base

DOLORE TORACICO MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

Sistema nervoso simpatico

Midollo spinale

Centri cerebrali

Nocicettori e meccanocettori

esofagei

Afferenze somatiche e

viscerali negli stessi neuroni

delle corna dorsali

Difficoltà nel distinguere un

dolore toracico di origine cardiaca

da quello di origine esofagea

DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE

( 1 )

• Angina pectoris• Infarto miocardico• Pericardite (tamponamento cardiaco)• Embolia polmonare• Dissecazione aortica

DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE

( 2 )

• Calcolosi della colecisti• Colecistite acuta• Pancreatite acuta• Ulcera peptica

DOLORE TORACICO

• Il 30% dei soggetti con angina tipica o atipica (cioè non indotta da sforzo) dopo coronarografia presenta coronarie normali

• Il 50-60% dei soggetti, esclusa l’origine cardiaca del dolore, presenta disturbi esofagei

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

Cause Reflusso acido gastro-esofageo 40 %Alterazioni motorie dell’esofago 20 %Ipersensibilità dell’esofago 40 %

MeccanismiStimolazione di :Chemio-osmo-termorecettori intramucosiMeccanorecettori intramuraliDisordini percettivi centrali o periferici

DOLORE TORACICO DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (RGE)

• Presente nel 10% dei casi di malattia da reflusso gastro-esofageo ( GERD )

• Associato ai sintomi del RGE

– pirosi– disfagia– rigurgito– tosse notturna– eruttazioni

DOLORE TORACICO DA DISORDINI MOTORI ESOFAGEI

• Nutcracker esophagus (esofago a schiaccianoci)

• Spasmo esofageo diffuso (SED)

• Disturbi motori non specifici

• Acalasia, in particolare “vigorosa” (dolore toracico fin dalla prima fase della malattia)

• Esofago irritabile (ipersensiblità dell’esofago a vari stimoli fisiologici)

DOLORE TORACICO DA IPERSENSIBILITA’ DELL’ ESOFAGO

Dolore scatenato da :• distensione delle pareti esofagee (acqua gassata /

palloncino) - meccanocettori• contatto con acido cloridrico / bile in assenza di segni

endoscopici / istologici di esofagite - chemiocettori• contatto con liquidi caldi / freddi in assenza di

patologia funzionale - termocettori• microlesioni ischemiche parietali

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE

ESCLUDERE UNA PATOLOGIA CORONARICA (CORONAROGRAFIA)

Malgrado i progressi nella tecnologia diagnostica

radiologia

endoscopia

manometria

tests provocativi

pH-metriascintigrafia

Rimane ancora problematico attribuire la genesi del dolore all’esofago

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE

RELAZIONE CRONOLOGICA TRA DISFUNZIONE MOTORIA ESOFAGEA

E SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

DIFFICILE DA DIMOSTRARE

Test provocativi da associarsi alla manometria o alla pH - metria

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICA-STRUMENTALE

TEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN)

• Sondino naso-gastrico nel corpo esofageo

• Perfusione con soluzione acida (HC1 0.1N) alla velocità di 6-8 mil/min

• Instillazione alternata e ripetuta di una soluzione acida e di una fisiologica

• Se la soluzione acida e non quella fisiologica stimola il dolore toracico, il test è positivo, attribuendo all’esofago la causa del dolore

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE

TEST CON EDROFONIO (TENSILON)

• Dose di 80 mcgr/kg e.v.

• Aumento dell’ampiezza e durata delle onde peristaltiche

• Nel 18/30% favorisce l’insorgenza del dolore toracico

DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE

pH-MANOMETRIA PROLUNGATA DELLE 24 ORE

• Metodica semplice e specifica

• Correlazione temporale del dolore con anomalie motorie e/o con reflussi gastro-esofagei patologici

• Correlazione temporale del dolore con modificazioni ECG (possibile associazione con ECG dinamico)

DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALETEST DI DISTENSIONE ESOFAGEA

• Introduzione di palloncino in esofago 10 cm. al di sopra del cardias

• Insufflazione di aria a volumi crescenti fino a provocare dolore

ACALASIA ESOFAGEA

• 1° Disfagia intermittente, scatenata da stress o per ingestione frettolosa di alimenti (esofago modicamente dilatato)

• 2° “Megaesofago” compensato: progressiva dilatazione del viscere con disfagia pressocché costante

• 3° “Megaesofago scompensato”: dilatazione notevole dell’esofago; la disfagia è grave e compromette lo stato nutrizionale

DOLORE TORACICO SIMIL-ANGINOSO

• CAUSE ESOFAGEE– Reflusso gastro-esofageo (RGE)– Disordini motori (DMA)– Esofago irritabile

• PATOLOGIA ADDOMINALE ALTA– Calcolosi colecisti– Coleciste acuta e cronica– Patologia ulcerosa dello stomaco

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ACALASIA ESOFAGEA

• Distruzione dei neuroni del plesso– neuroni e fibre argirofile– fibre di tipo Vipergico

• Non coinvolgimento dei neuroni colinergici

LES• Anomala risposta ai farmaci colinergici ed alla

gastrina

• Risposta paradossa alla colecistochinina

PRINCIPI TERAPEUTICI

VARIABILI IN RAPPORTO ALLA CAUSA ESOFAGEA CHE HA PROVOCATO IL DOLORESe presente un disordine motorio primitivo

Farmaci ipotonizzanti della muscolatura esofagea (calcio antagonisti, nitrati, anticolinergici)

Effetto incostante e non duraturo nel tempo

PRINCIPI TERAPEUTICI

NEI CASI NON RESPONDERS ALLA TERAPIA MEDICA (SED e nutcracker esophagus)

Miotomia del corpo esofageo prolungata in alto fino all’arco dell’aorta

PRINCIPI TERAPEUTICI ACALASIA ESOFAGEA

• Cardiasmiotomia extramucosa, sec. Heller e plastica antireflusso per prevenire il reflusso gastro-esofageo che si verifica dopo l’abolizione dell’attività sfinteriale

• Terapia dilatante: mediante sonde con palloncino (divulsione delle fibre muscolari cardiali)

Dolore toracicoDA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

ASSOCIATO O MENO A DISORDINI MOTORI

• Anti H2

• Antiacidi

• Procinetici

• Gastroprotettori

• Inibitori della pompa protonica

La risoluzione del reflusso è in grado di normalizzare il quadro motorio e quindi abolire il dolore

PRINCIPI TERAPEUTICI

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA

Plastiche antireflusse

Fundoplicatio se. Nissen (360°) con calibratura manometrica intraoperatoria

La più idonea per il trattamento del reflusso gastro-esofageo acido patologico

DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO

STIMOLI DI ORIGINE

Cardiaca

Esofagea

Mediastinica

Pleurica

Sterno-costale

Sottodiaframmatica

DIAGNOSI RADIOLOGICA

• STENOSI NEOPLASTICHE: interruzione della colonna radiopaca con passaggio filiforme del bario o con blocco completo al di sopra della stenosi

• ACALASIA: dilatazione più o meno marcata del corpo esofageo, con estremità distale “a coda di topo”

• SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: Alterazioni diffuse del tono e della motilità dell’esofago, con aspetto a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”

DIAGNOSI ENDOSCOPICA CON BIOPSIA

• Conferma la diagnosi in caso di stenosi neoplastiche

• In caso di acalasia esclude la presenza di una stenosi neoplastica

• Valutazione dello stato della mucosa esofagea prima di effettuare trattamenti dilatanti

DIAGNOSI MANOMETRICAACALASIA

• assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore

• assenza di peristalsi nel corpo esofageo

• presenza di contrazioni ripetitive e sincrone, a volte aumentate di ampiezza e durata

DIAGNOSI MANOMETRICASPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

• Presenza nel corpo esofageo (>30%) di numerose onde di elevata ampiezza non peristaltiche, a volte associate ad aumento di pressione o ad alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore

Queste anomalie possono essere rilevate con test provocativi (ergonovina o edrofonio)