Polmoniti - med.unipg.it Didattico/Malattie Apparato... · QuadroQuadro extrapolmonare...
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Università degli Università degli Studi di PerugiaStudi di PerugiaUniversità degli Università degli Studi di PerugiaStudi di Perugia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio
PolmonitiPolmonitiPolmonitiPolmoniti
Lucio CasaliLucio CasaliLucio CasaliLucio Casali
Ipertermia Continuo - Remittente
preceduta da brivido
Defervescenza per Defervescenza per crisi con sudorazioni
profuse
Tosse inizialmente secca,
successivamente produttiva -produttiva -purulenta
Esame Obiettivo
Ispezione: ipomobilità dell’emitorace colpito
Palpazione: accentuazione del FVT
Percussione: ipofonesi e ottusità plessica
Ascoltazione: soffio bronchiale tubarico, rumori umidi crepitanti e sub -crepitanti(crepitatio indux e crepitatio redux (fase finale))
maggiore fluidità dell’essudato
Stadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattataStadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattata
Addensamento segmentario in evoluzione
Vie d’accesso dei patogeni alle vie Vie d’accesso dei patogeni alle vie aeree inferiori e all’alveoloaeree inferiori e all’alveolo
�� InoculazioneInoculazione direttadiretta�� ViaVia ematogenaematogena dada focolaifocolai infettiviinfettivi perifericiperiferici�� InalazioneInalazione didi aerosolaerosol didi materialemateriale patogenopatogeno (virus,(virus,
batteribatteri atipici,atipici, micobatteri,micobatteri, funghi)funghi)batteribatteri atipici,atipici, micobatteri,micobatteri, funghi)funghi)�� ColonizzazioneColonizzazione →→→→→→→→ aspirazioneaspirazione oo aerosolizzazioneaerosolizzazione�� FattoriFattori favorentifavorenti:: stagionalità,stagionalità, affollamentoaffollamento�� ComorbiditàComorbidità →→ GramGram––;; sese >>>> comorbiditàcomorbidità →→ >>>> 6060%%
lala possibilitàpossibilità didi inalazioneinalazione didi materialemateriale patogenopatogeno�� NelNel soggettosoggetto sanosano →→ 22%%
Possibilità di causare una polmonitePossibilità di causare una polmonite
MaterialeMateriale orofaringeoorofaringeo
≅≅ 5050%% vieneviene aspiratoaspirato durantedurante ilil sonnosonno
>> 5050%% sese occorronooccorrono condizionicondizioni particolariparticolari::>> 5050%% sese occorronooccorrono condizionicondizioni particolariparticolari::sedazione,sedazione, alcool,alcool, alterazionealterazione deldel sensoriosensorio
RegolaRegola generalegenerale :: concon unauna concentrazioneconcentrazione battericabattericaelevataelevata ((101088--1010)) l’aspirazionel’aspirazione didi piccolipiccoli volumivolumi ((00..0101--00..11 ml)ml) puòpuò causarecausare polmonitipolmoniti
Welsh D.A., et al., 2001
Mandell LA et Al. 2007
Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere
PseudomonasPseudomonas AeruginosaAeruginosa:: presentepresente quandoquando sussistonosussistonocondizionicondizioni qualiquali BPCO,BPCO, insufficienzainsufficienza respiratoria,respiratoria,tracheostomiatracheostomia.. DegenzaDegenza inin terapiaterapia intensivaintensiva
StafilococcoStafilococco AureoAureo:: polmonitipolmoniti postpost--influenzaliinfluenzali.. RuoloRuoloStafilococcoStafilococco AureoAureo:: polmonitipolmoniti postpost--influenzaliinfluenzali.. RuoloRuoloimportanteimportante soprattuttosoprattutto nell’infanzianell’infanzia ee neglinegli statistati didiimmunodepressioneimmunodepressione
OrigineOrigine polimicrobicapolimicrobica:: possibilepossibile inin presenzapresenza didifenomenifenomeni didi aspirazioneaspirazione (ab(ab--ingestisingestis oo daldal naso)naso)
CoxiellaCoxiella burnetiiburnetii:: focolaifocolai endemiciendemici
DefinizioneDefinizioneDefinizioneDefinizione
Processo infiammatorio che coinvolge ilparenchima polmonare (bronchiolirespiratori, alveoli e/o interstizio).respiratori, alveoli e/o interstizio).
LeLe causecause possonopossono essereessere infettive,infettive, dadaagentiagenti chimici,chimici, fisicifisici oo dada causecause immunitarieimmunitarie
CAP: definizioneCAP: definizione
� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o
� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.
IncidenzaIncidenza didi CAPCAP perper fasciafascia didi etàetà.. LeLe fascefasce estreme,estreme, primaprima deldel compimentocompimentodelladella primaprima decadedecade ee dopodopo ii 6565 anni,anni, sonosono quellequelle maggiormentemaggiormente colpitecolpite
Condizioni cliniche associate ad un Condizioni cliniche associate ad un aumentato rischio di polmoniteaumentato rischio di polmonite
CondizioneCondizione ConseguenzeConseguenze
BPCOBPCO IpossiaIpossia eded ipossiemiaipossiemia.. CompromissioneCompromissioneclearanceclearance mucociliaremucociliare ee alterazionealterazioneattivitàattività macrofagicamacrofagica
Edema Edema polmonarepolmonare
AlterazioneAlterazione attivitàattività macrofagicamacrofagica
Compromissione Compromissione stato di stato di
coscienzacoscienza
PolmonitePolmonite “ab“ab ingestis”ingestis”
Virosi recenteVirosi recente CompromissioneCompromissione clearanceclearance mucociliare,mucociliare,alterazionialterazioni dell’adesivitàdell’adesività battericabatterica (>)(>)
Sintesi delle modificazioni immunitarie polmonari in corso di D.M.
Funzioni modificate dalla iperglicemia
Chemiotassi
Adesività
Fagocitosi
Killing
Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide fosfato
Perdita di radicali liberi
Diabete Aumento di citochine infiammatorie:TNF-α; IL-1B; IL-18; IL-16
Ahmed M. et Al. 2008
Polmoniti: letalitàPolmoniti: letalità
Forme lievi domiciliari <1%
Forme ospedalizzate 15%
Oltre 65 anni 15-20%
Necessità di UTI 35%
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella
5-15%
S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%
P. aeruginosa 60%
Elementi distintivi tra Polmonite a prevalente sede alveolare
(S. pneumoniae) e Polmonite a prevalente sede Interstiziale
Età colpite
Inizio
Febbre
Giovani Tutte
Graduale Brusco
Moderata, senza brivido Elevata,con brivido
Elemento P. Interstiziale P. alveolare
Tosse
Dolore toracico
Moderata, senza brivido Elevata,con brivido
Secca, stizzosa, scarsamente
produttiva, con espettorato
mucoso
Produttiva, con espettorato
a volte rugginoso
Raro, retrosternale
con i colpi di tosse
Puntorio pleurico
E.O. Torace Scarsità di reperti Caratteristico per
talvolta negativo addensamento polmonare
L’esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento.
Può essere completamente negativo
POLMONITI DA AGENTI INTRACELLULARI
RX torace: area di opacità confluente, di POLMONITI INTERSTIZIALIdensità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro densità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro smerigliato”.
Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che possono dimostrare un impegno este so dell’infiltrato polmonare e reperti dell’esame obie ttivo,
scarsi o assenti.
“ dissociazione clinico -radiologica”
Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”
Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”
The Bellevue-Stratford Hotel
Malattia del Legionari Clinica
Rapida evoluzione verso la forma classica conquasi costante confusione mentale fino a
letargia (25%), ± convulsioni, segni neurologicifocali; possibile emottisi
E.O. Torace segni di alveolite e consolidazionepolmonare, mono o bilateralepolmonare, mono o bilaterale
Rx Torace: pochi segni nei primissimi giorni; dal± 3°g , inizio dai lobi inferiori, opacita densa, a
margini sfumati, a base pleurica (dd infartopolmonare), possibile estensione
10% pz immunocompromessi cavitazione
Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella
InIn UU..SS..AA.. sisi calcolacalcola cheche vivi sianosiano oltreoltre 2500025000casi/annocasi/anno didi cuicui ilil 9595%% nonnon sarebbesarebbe diagnosticatodiagnosticato
LaLa malattiamalattia colpiscecolpisce soprattuttosoprattutto personepersone adulteadulte ooanzianeanziane
PrevalenzaPrevalenza
anzianeanziane
FattoriFattori didi rischiorischio :: etàetà avanzata,avanzata, fumofumo didi tabacco,tabacco,BPCO,BPCO, insufficienzainsufficienza renalerenale ++ emodialisi,emodialisi, situazionisituazionididi immunodepressioneimmunodepressione (K,(K, formeforme ematologicheematologichemaligne,maligne, diabete,diabete, usouso didi steroidisteroidi oo trapiantitrapianti d’organo)d’organo)
MortalitàMortalità:: 1010--1313%%;; 3030%% neinei casicasi concon gravegraveinsufficienzainsufficienza respiratoriarespiratoria
Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella
RichiamoRichiamo microbiologicomicrobiologico :: bacillobacillo aerobicoaerobico GramGram––cheche nonnon colonizzacolonizza lala floraflora battericabatterica dell’uomodell’uomo..
LL.. PneumophilaPneumophila provocaprovoca ilil piùpiù altoalto numeronumero didiLegionellosiLegionellosi (sporadiche(sporadiche oo epidemiche)epidemiche)LegionellosiLegionellosi (sporadiche(sporadiche oo epidemiche)epidemiche)
HabitatHabitat naturalenaturale:: acqueacque didi superficiesuperficie ee potabilipotabili..VieneViene trasmessatrasmessa all’uomoall’uomo perper viavia aerosolicaaerosolica dalledalledocce,docce, dalledalle torritorri didi condizionamento,condizionamento, daglidagliumidificatoriumidificatori.. NonNon sisi èè dimostratadimostrata unauna trasmissionetrasmissioneinterumanainterumana
Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella
PeriodoPeriodo d’incubazioned’incubazione:: 22--1010 giornigiorni
AnamnesiAnamnesi accurataaccurata
PossibilitàPossibilità didi formeforme moltomolto lievilievi concon sieroconversionesieroconversioneasintomaticaasintomatica
Quadro clinicoQuadro clinico
QuadroQuadro generalegenerale:: febbrefebbre moltomolto elevata,elevata, mialgie,mialgie, cefalea,cefalea,malesseremalessere profondo,profondo, agitazione,agitazione, allucinazioni,allucinazioni, comacoma
QuadroQuadro extrapolmonareextrapolmonare:: bradicardia,bradicardia, diarreadiarrea nelnel 5050%% deideimalati,malati, doloridolori addominali,addominali, nausea,nausea, vomitovomito
QuadroQuadro polmonarepolmonare:: tossetosse inizialmenteinizialmente seccasecca poipoi produttiva,produttiva,possibilepossibile emoftoeemoftoe,, ipossiemia,ipossiemia, insufficienzainsufficienza respiratoria,respiratoria,possibilepossibile versamentoversamento pleuricopleurico ((5050%%),), possibilipossibili ascessi,ascessi,dispneadispnea
Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella
RepertiReperti laboratoristicilaboratoristici:: leucocitosi,leucocitosi, iponatriemiaiponatriemia,,ipofosforemiaipofosforemia,, >> SGOT,SGOT, SGPT,SGPT, >> CPK,CPK, ematuria,ematuria, >>creatininemiacreatininemia
BatteriologiaBatteriologia:: colorazionecolorazione GramGram (molti(molti leucocitileucociti senzasenzabatteribatteri visibilivisibili:: repertoreperto sospetto),sospetto), antigeneantigene urinariourinario ((senssens..
DiagnosiDiagnosi
batteribatteri visibilivisibili:: repertoreperto sospetto),sospetto), antigeneantigene urinariourinario ((senssens..9090%%,, specspec.. 9999%%),), isolamentoisolamento dalledalle secrezionisecrezioni respiratorierespiratorie(metodi(metodi appropriati),appropriati), sondesonde DNADNA dada usareusare sullesulle secrezionisecrezioni(costose,(costose, senssens.. 6060%%),), ricercaricerca didi anticorpianticorpi concon fluorescenzafluorescenzadirettadiretta (D(D..FF..AA..,, senssens.. 3030--7070%%))
SierologiaSierologia:: fluorescenzafluorescenza indirettoindiretto perper ricercaricerca deglidegli anticorpianticorpi(spec(spec.. 9090--9595%%)).. PositivitàPositività sese ilil titolotitolo >> 44 voltevolte dopodopo 44--88settimanesettimane
Polmoniti: conseguenze direttePolmoniti: conseguenze dirette
FunzionaliDolore toracico
Flogosi
Febbre
Cliniche
Ostruzione alveolare Sintomi Segni
consolidamentoconsolidamento
Anoressia
Astenia
Alterazione degli scambi respiratori
(V/Q)
Insufficienza respiratoria
Dispnea
Tosse
Espettorazione
Ottusità
Rantoli. .
• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus
• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus
CHEST 2004
corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite
corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite
POLMONITI NOSOCOMIALI e PLACCHE DENTALI NELL’ANZIAN O
Presentazione clinica della polmonite tipica Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane nel soggetto anziano rispetto al giovane
adultoadultoGiovaneGiovane AnzianoAnziano
EsordioEsordio improvvisoimprovviso ++ ––
FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±
InteressamentoInteressamento pleuricopleurico ++ ±±
TosseTosse ++ ±±
EspettoratoEspettorato purulentopurulento ++ ±±
↑↑ frequenzafrequenza respiratoriarespiratoria ±± ++
La Diagnosi di PolmoniteLa Diagnosi di Polmonite
Adulti immunocompetenti
Tosse EspettoratoModificazionirespiratorie
Sospetto diPolmonite
Emocromo+
Formula Leucocitaria
Indici di Flogosirespiratoriesoggettiveed obiettive Febbre
Sintomi assolutamente aspecifici,è necessario comunque un esame clinico accurato.
RX FunzionalitàEpato-renale
DiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi
Ruolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologia�� L’esameL’esame devedeve essereessere condottocondotto inin duedue proiezioniproiezioni (postero(postero--
amterioreamteriore ee laterolatero--laterale)laterale)�� L’esameL’esame radiograficoradiografico presentapresenta un’elevataun’elevata sensibilitàsensibilità ((7575--8585%%)) ee
specificitàspecificità ((8585--9595%%)) nelnel malatomalato cheche presentipresenti segnisegni ee sintomisintomi didimalattiamalattia
�� LeLe informazioniinformazioni sostanzialisostanziali sonosono::�� LeLe informazioniinformazioni sostanzialisostanziali sonosono::
-- presenzapresenza didi infiltratoinfiltrato-- caratteristichecaratteristiche-- estensioneestensione-- coesistenzacoesistenza didi versamentoversamento pleuricopleurico ee suasua disposizionedisposizioneevoluzioneevoluzione nelnel tempotempo
�� PuòPuò fornirefornire unun orientamentoorientamento diagnosticodiagnostico didi tipotipo
Le Diagnosi difficili di polmoniteLe Diagnosi difficili di polmonite
•Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” del Polmone (Bronchiectasie, BPCO)•Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza didelirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà allastazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segnistazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segniobiettivi. Utile il rilievo di tachipnea.
•Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione• Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative.
Andrews J. 2003
Alves D.W. 2002
Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired
pneumonia
Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired
pneumonia
Woodhead M et al 2005
L.G. ERS 2005
Mandell LA et Al. 2007
- Confusion (defined as an AMT of 8 or less)
- Urea greater than 7 mmol/l (Blood Urea Nitrogen > 19)
- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greate r
CURB 65
- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greate r
- Blood pressure less than 90 mmHg systolic or diast olic blood pressure 60 mmHg or less
- Age 65 or older
CURB 65The risk of death increases as the score increases:
0—0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE
1—3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO
2—13.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO
3—17.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO
4—41.5% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
5—57.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
E…..nelle altre nelle altre
realtà?
Ambientearia: Aspergillusacqua: Legionellacibo: enterobatteri Gram-neg.
superfici: S. aureus
Apparecchiature tubo endotracheale
cateteri da aspirazione
broncoscopi
ventilatori
sondini nasogastrici
Le sorgenti di infezioneLe sorgenti di infezione
Virus influenzali
H. influenzaeS. aureus
Altri pazienti Personale sanitarioPseudomonas spp.
Ceppi multiresistenti
Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634
Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634
HAP: polmonite contratta durante la degenza in ospedale
polmonite che insorge 48-72 h dopo il ricovero, con esclusione di quelle infezioni già in fase di incubazione al momento del ricovero,oppure dopo 48-72 h dalla dimissione da un reparto ospedaliero
VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica
Polmonite ospedaliera e forme assimilabili
Polmonite ospedaliera e forme assimilabili
VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica
polmonite che insorge 48-72 h dopo l’intubazione endotracheale
HCAP: polmonite associata a trattamenti sanitari� pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi
precedenti l’infezione� residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza� terapia infusionale antibiotica a domicilio� pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti
l’infezioneATS 2005 mod.
Moro M.L. Sarti F. 2005
DiabeteEtilismoDenutrizione
Neoplasie- solide- ematologiche
Trapianti- organo- midollo
AIDS
paziente immunocompromesso
Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromesso
Denutrizione - ematologiche - midollo
Diminuzione di • Neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine
Aspecificheinterstiziali (6,1%)
Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)
Citomegalovirus(3%)
Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)
Sarcoma di Kaposi (1,5%)
Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoAIDSAIDSAIDSAIDS
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Pneumocistijerovecii (44,5%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Criteri di classificazioneCriteri di classificazione
MaggioriMaggiori MinoriMinori
•• EsordioEsordio entroentro 7272 oreore•• Presenza di segni Presenza di segni
•• EspettoratoEspettorato purulentopurulento•• Isolamento del Isolamento del •• Presenza di segni Presenza di segni
obiettivi:obiettivi:-- opacitàopacità RxRx-- rantolirantoli-- ottusitàottusità
•• Isolamento del Isolamento del microrganismomicrorganismo•• RepertoReperto istopatologicoistopatologico
Patogenesi della polmonite nosocomialePatogenesi della polmonite nosocomiale
•• AlcolismoAlcolismo
•• PatologiePatologie associateassociate
Fattori inerenti Fattori inerenti l’ospitel’ospite
Fattori inerenti il Fattori inerenti il patogenopatogeno
Compromissione dei Compromissione dei fattori di difesa fattori di difesa
•• InterventiInterventi chirurgicichirurgici
•• FarmaciFarmaci
•• DispositiviDispositivi chirurgicichirurgici
•• TossineTossine pirogenepirogene
•• TossineTossine citopatichecitopatiche
•• DistruzioneDistruzione ciliareciliare
•• IperadesioneIperadesione allealle mucosemucose
Fattori ambientali Fattori ambientali occasionalioccasionali
Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
fattori di difesa fattori di difesa polmonarepolmonare Colonizzazione Colonizzazione
batterica (orofaringea, batterica (orofaringea, gastrica, polmonare)gastrica, polmonare)
Aspirazione Aspirazione di secrezioni di secrezioni respiratorierespiratorie
BIOFILM..formato da batteri liberi che aderiscono ad una s uperficie e si
organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…
by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Med ical Illustrations Department
BIOFILM..formato da batteri liberi che aderiscono ad una s uperficie e si
organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…
by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Med ical Illustrations Department
COLONIZZAZIONE AD ALTO GRADO DI COMPLESSITA’
Endotracheal tube with biofilm
Fattori di Fattori di rischio ?rischio ?
PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI
Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapido
SISI NONO
Elevata probabilità di forme Elevata probabilità di forme moderate/gravimoderate/gravi
PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI
Elevata probabilità di Elevata probabilità di forme lievi/moderateforme lievi/moderate
FattoriFattori predittivipredittivi didi gravitàgravità delladella polmonitepolmonite contrattacontratta inin ospedaleospedale.. II duedue parametriparametri piùpiùimportantiimportanti sonosono lala presenzapresenza didi fattorifattori didi rischiorischio ee lala rapiditàrapidità didi esordioesordio.. AlleAlle formeforme piùpiùgravigravi sisi associanoassociano prevalentementeprevalentemente SS.. Aureus,Aureus, PP.. AeruginosaAeruginosa eded AcinetobacterAcinetobacter sppspp..
PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI
•• PP.. AeruginosaAeruginosa
•• AcinetobacterAcinetobacter sppspp..
•• SS.. AureusAureus MRMR
•• EE.. ColiColi
•• EnterobacterEnterobacter sppspp..
PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI
•• ProteusProteus sppspp..
•• EnterobacterEnterobacter sppspp..
••HH.. InfluenzaeInfluenzae
•• SS.. PneumoniaePneumoniae
•• LL.. PneumophilaPneumophila
•• AnaerobiAnaerobi
Mandell LA et Al. 2007
DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!
1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse
2. Quadri istologici corrispondenti
1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse
2. Quadri istologici corrispondenti
Caratteristiche particolari : istologia
2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc
2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc
Fabregas N, Thorax 1999 – Chastre J, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1995 Marquette CH, Chest 1999 – Wermert D, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1998
Fattori di rischio e prognosi Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P.negativa in corso di H.A.P.
•• NecessitàNecessità didi supportosupporto respiratoriorespiratorio•• FattoriFattori didi immunocompromissioneimmunocompromissione•• RapidaRapida progressioneprogressione radiologicaradiologica•• RapidaRapida progressioneprogressione radiologicaradiologica•• ComorbositàComorbosità•• SepsiSepsi severasevera ee compromissionecompromissione multiorganomultiorgano•• ShockShock•• InsufficienzaInsufficienza renalerenale (clearance(clearance creatininacreatinina << 2020
ml/l)ml/l)
Healthcare -associated pneumonia: principles and emerging concepts on management
Healthcare -associated pneumonia: principles and emerging concepts on management
Flora batterica nei malati ventilati e non ventilati
Flora batterica nei malati ventilati e non ventilati
Normalmente HAP e HCAP presentano una flora batterica simile a VAP anche per quanto concerne MDR.
Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono
Normalmente HAP e HCAP presentano una flora batterica simile a VAP anche per quanto concerne MDR.
Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono essere più comuni nei non ventilati che nei ventilati.
Ps. Aer., Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp possono essere più comuni in VAP.
Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono essere più comuni nei non ventilati che nei ventilati.
Ps. Aer., Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp possono essere più comuni in VAP.
ATS 2005
H.A.P.: presentazione clinicaH.A.P.: presentazione clinica•• InIn generalegenerale ilil decorsodecorso clinicoclinico delledelle HH..AA..PP.. èè moltomolto piùpiù
gravegrave ee rapidorapido delledelle polmonitipolmoniti nonnon HH..AA..PP.. (C(C..AA..PP..))•• NelleNelle terapieterapie intensiveintensive aa paritàparità didi agenteagente infettanteinfettante ilil
quadroquadro clinicoclinico ee lala prognosiprognosi sonosono peggioripeggiori•• ÈÈ possibilepossibile lala coesistenzacoesistenza didi batteriemiabatteriemia ee sindromesindrome
setticasetticasetticasettica•• LeLe tossinetossine derivantiderivanti dada SS.. AureusAureus possonopossono provocareprovocare
complicanzecomplicanze trombotiche,trombotiche, infartiinfarti polmonari,polmonari, ascessi,ascessi,necrosinecrosi emorragicaemorragica
•• PsPs.. AeruginosaAeruginosa puòpuò provocareprovocare microascessimicroascessi ededempiemaempiema.. SeSe èè presentepresente batteriemiabatteriemia vivi puòpuò essereesseredecorsodecorso fulminantefulminante concon polmonitepolmonite diffusadiffusanecrotizzantenecrotizzante eded edemaedema polmonarepolmonare
Possibile terapia empirica della polmonitePossibile terapia empirica della polmonite
Non copatologie
Macrolide o fluorochinolone
Copatologie Betalattamico + Copatologie o terapie recenti
Betalattamico + macrolide o fluorochinolone
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.