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• Urgenze vascolari

Settore formazione 2007-2009

Principali quadri lesionali

•Dissezione arteriosa• Lesioni arteriose steno-ostruttive

- Embolia arteriosa


- Embolia arteriosa-Trombosi arteriosa

• Lesioni traumatiche•Pseudoaneurismi e aneurismi•Fistola artero-venosa (FAV)• Trombosi venosa


•Dissezione arteriosa-La diagnosi di dissezione arteriosa è spesso occasionale-La lesione è caratterizzata dalla presenza di uno spandimento ematico nella compagine della parete vasale tale da determinare uno scollamento dei piani lamellari della tonaca media.-Emorragia si verifica a partenza dai vasa vasorum per dirigersi direttamente verso il lume


-Emorragia si verifica a partenza dai vasa vasorum per dirigersi direttamente verso il lume vascolare. -L'ematoma così generato provoca:

- la dissezione della tonaca media - difetti di riempimento (stenosi) del lume arterioso quando vi sia

estensione verso l'intima - formazione di pseudoaneurismi se la dissezione arriva a

coinvolgere l'avventizia


•Dissezione arteriosa: reperti ultrasonografici - Visualizzazione formazione di un ematoma intramurale e irrigidimento della parete vasale. - stenosi di varia entità, - pseudoaneurisma,- Comparsa di un falso lume


- Comparsa di un falso lume

I quadri patologici rilevabili all'eco-color-Doppler variano da lesioni minori (irregola-ritào rigidità di parete con ematoma intramurale) sino a severe stenosi o occlusioniarteriose.Esame B-mode consente di identificare il lembo che separa il lume vero dal lumefalso.Il modulo color può identificare il flusso ematico nel lume vero e, in fase diastolica, ilreflusso nel lume falso.In alcuni casi è possibile identificare la breccia di rientro del flusso dal lume falso inquello vero.



Al Doppler pulsato si apprezza flusso in entrambi i lumi con incremento del picco sistolico ed inversione della componente diastolica per "effetto ventosa”


•Lesioni arteriose steno-ostruttive- Embolia arteriosa-Trombosi arteriosa

Un eco-color-Doppler è in grado di dimostrare l'occlusione con facilità:

- il campionamento con Doppler pulsato consente di evidenziare l'assenza di curva velocimetrica a livello del vaso occluso.


l'assenza di curva velocimetrica a livello del vaso occluso. - Quando l'occlusione è recente il lume arterioso appare occupato da materiale ipoecogeno- il diametro arterioso in questi casi è normale, mentre in caso di occlusione cronica il contenuto vasale appare relativamente iperecogeno, la parete è ispessita e mal definibile, il diametro vasale ridotto


•Lesioni arteriose steno-ostruttive- Embolia arteriosa

• Embolo può derivare dalla mobilizzazione di trombi localizzati nell'atrio e/onel ventricolo sinistro

• originare direttamente da un'arteria in presenza di aneurismi, di placche


• originare direttamente da un'arteria in presenza di aneurismi, di placcheed ulcere ateromasiche o di altre lesioni della parete.

• Emboli adiposi o gassosi e corpi estranei possono essere ulteriore causadi embolia distale in corso di trauma. Meno frequententemente l'embolia èsostenuta da cellule neopla-stiche in presenza di mixoma dell'atrio sinistro.


•Lesioni arteriose steno-ostruttive- Trombosi arteriosa arteriosa

- I fattori coinvolti nella genesi della trombosi sono fon-damentalmente tre:

-modificazioni della parete vascolare;- modificazioni locali del flusso;


- modificazioni locali del flusso;-modificazioni della crasi ematica.

- I trombi, dal punto di vista morfologico possono essere distinti in semplici, costituiti da un'unica componente (pia-strine o fibrina), o complessi (piastrine, fibrina ed eritro-citi).


• Lesioni traumatiche- lesioni arteriose contusive : ematoma e/o dissecazione con o senza trombosi secondarian.b: La riduzione regolare di calibro arte-rioso secondaria allo spasmo post-traumatico deve sempre far pensare ad una lesione intimale misconosciuta


sempre far pensare ad una lesione intimale misconosciuta

- lesioni arteriose franche: ricercare soluzione di continuo (ematoma pulsante e/o pseudoaneurisma

- lesioni aperte


•Pseudoaneurismi e aneurismi

-Gli pseudoaneurismi sono lesioni della parete arteriosa che si sviluppano a seguito di uninsulto esterno e che non ha interrotto completamente la continuità della parete puralterandone la struttura muscolare.


alterandone la struttura muscolare.

- Gli aneurismi che sono determinati da un'alterazione intrinseca della parete vasale coninterruzione parziale della componente elastica e muscolare che interessa tutta lacir-conferenza del vaso (aneurisma fusiforme) o solo parte di essa (aneurisma sacciforme).


• Pseudoaneurismi

Il color-Doppler evidenzia tipicamente flussi rotanti molto turbinosi, con caratteristiche velocità di flusso piuttosto alte, a differenza di quanto avviene nell'aneurisma vero, tipicamente a basse velocità di flusso.

L’ aspetto ecografico è di un vaso pulsante, di calibro aumentato, di aspetto fusiforme o


L’ aspetto ecografico è di un vaso pulsante, di calibro aumentato, di aspetto fusiforme o più spesso irregolarmente rotondeggiante ed eccentrico rispetto al vaso da cui origina.

A differenza degli aneurismi veri non si apprezzano depositi grossolani trombotici o calcificazioni parietali: l'apposizione di sottili lamine trombotiche "fresche" non rappresenta un meccanismo valido di rigidità del vaso che limiti la possibilità di rottura improvvisa.

Analisi velocitometrica eseguita in scansione traversa rispetto al maggior asse della lesione mostra un tipico flusso rotatorio al suo interno; a livello del colletto invece identifica il tipico segno del "va-e-vieni"


• Pseudoaneurismi

Identificazione del colletto è importante nel tentati di terapia non invasiva ecoguidata.Nel caso di lesioni dimensioni non eccessive e piuttosto superficiali è possbile lacompressione mirata con la sonda sul colletto.La pressione va esercitata per almeno 15 minuti e fino a 60 , fine di determinaretrombosi della sacca e quindi risoluzione della patologia.


trombosi della sacca e quindi risoluzione della patologia.Questa terapia può essere attuata con buona probabilità di successo solo entro 7 giornidalla formazione della lesione; successivamente il colletto si epitelizza e non risulta piùtrombizzabile con la semplice pressione. In questi casi la terapia sarà angiograficaattraverso embolizzazione .Le dimensioni non superiori ai 5 mm di diametro del colletto rappresentano un altrocriterio di selezione dello pseudoaneurisma trattabile con compressione.Talvolta può verificarsi la risoluzione spontanea della lesione per trombosi. L'aneurismatrombizzato va incontro a progressivo lento riassorbimento.

PSEUDOANEURISMA

DEFINIZIONE :

Lo pseudoaneurisma postcateterismo ( PSA ) è una cavità extravascolare

delimitata da una capsula reattiva di tessuto connettivo e comunicante condelimitata da una capsula reattiva di tessuto connettivo e comunicante con

un’arteria attraverso una lesione iatrogena

1 CAMERA RIFORNITA DAL FLUSSO

2 COLLETTO TRAMITE DI COMUNICAZIONE

della parete del vaso.

1

2

EPIDEMIOLOGIA

Procedura diagnosticaDa 0.05 % - 2%

Procedura interventistica coronarica – perifericaDa 2% a 6%

Incremento procedure endovascolariAllargamento delle indicazioni

Circulation 2007; 115: 2666-2674

FATTORI DI RISCHIO• Età

• Obesita’

• Sesso femminile

• Compressione manuale inadeguata• Compressione manuale inadeguata

• Puntura di arteria Femorale Superficiale o Profonda

• Introduttori di elevato calibro ( >7 French)

• Procedura in urgenza

• Terapie mista antiaggregante + anticoagulante

• Ipertensione arteriosa

• Calcificazioni parietali delle arterie

CLINICA

- Tumefazione pulsante

- Soffio- Soffio

- Parestesie

- Dolore locoregionale

- Sintomatici diametro > 1,5 cm

DIAGNOSI

- Ecocolordoppler “gold standard ”


‐ Presenza

- Evoluzione

- Sede orifizio arterioso- Sede orifizio arterioso

- Morfologia

- Dimensioni

- Rapporti con le strutture

vascolari.

- Patologia arteriosa e/o

venosa concomitante.

COMPLICANZE

- Rottura

- Dolore persistente

- Infezione- Infezione

- Ischemia-necrosi cutanea locale

- Fistolizzazione Vena Femorale

- Embolizzazione distale

- Compressione vasi e nervi adiacenti

TERAPIA

- CHIRURGICA

- ENDOVASCOLARE

- COMPRESSIONE ECOGUIDATA

- INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA

TERAPIA

CHIRURGICA ENDOVASCOLARE

Fallimento trattamenti conservativi

Posizionamento di stent

Embolizzazione con spirali

PSA a rapida espansione

Ischemia distale

Deficit neurologico

Embolizzazione

Infezione micotica

INSUCCESSO COMPLICANZE

COMPRESSIONE ECOGUIDATA

- Successi: 63% - 88%

- Tempo Medio di Compressione: 44 m' range 10 - 300 m'

Stato coagulativo del pz Trombosi venafemorale

Dimensione dello PSA >2cm

Infezioni

Colletto corto Rottura PSA

PSA mulitlobulato Lesione cute

Scarsa compliance pz Embolia

Affaticabilita’dell’operatore


• Pseudoaneurismi



•Fistola artero-venosa (FAV)Si può definire come comunicazione diretta tra il sistema arterioso ed il sistema venoso, senzainterposizione della rete capillare.All’ ecografia si identificano come vasi leggermente sovradistesi.- flusso simil-arterioso ad alta velocità. Il tratto di arteria prossima alla comunicazione presentaun flusso a basse resistenze; in corrispondenza della fistola si evidenzia una bruscaaccelerazione flussimetrica con allungamento dello spettro e con possibile turbolenza di flusso.


accelerazione flussimetrica con allungamento dello spettro e con possibile turbolenza di flusso.La vena in prossimità dello shunt presenta flusso "arterializzato" con fasicità sisto-diastolica, aspettro ampio, con valori che si attenuano progressivamente a valle, fino ad assumere aspettovenoso, ma ad alta velocità. Tali valori diminuiscono nell'ulteriore decorso del vaso, fino allanormalità

Principali quadri lesionali •TVP

Il criterio della incomprimibilità è facilmente adottabile nell'asse venoso femoro-popliteo enella maggior parte del decorso dei vasi sottopoplitei perché superficiali, purché il paziente nonsia obeso o l'arto edematoso.La compressibilità dei vasi retroperitoneali è ottenibile più incostantemente per la loro sedeprofonda.Altri criteri diagnostici includono l'aumento di diametro del vaso quando occupato dal trombo,l'ecogenicità e quindi la visualizzazione diretta del trombo stesso , l'assenza di flussoall'esame Doppler pulsato , color o power-Doppler, l'assenza di modificazioni alla manovradi Valsalva, la fissità dei lembi valvolari e la presenza di circoli collaterali.


di Valsalva, la fissità dei lembi valvolari e la presenza di circoli collaterali.La visualizzazione diretta del trombo consente di definire se l'estremo prossimale del trombostesso sia adeso alla parete vasale o flottante

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