Regione del Veneto

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Istituto Oncologico VenetoIstituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

La Chirugia SenologicaUnità Operativa di Chirurgia Senologica

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LA CHIRURGIA SENOLOGICA

Il chirurgo senologo che vi ha in cura discute con voi il tipo di intervento più appropriato in funzione delle dimensioni e dell’eventuale diffusione del tumore.

La tecnica chirurgica utilizzata può essere:

•Conservativa,checonsistenell’asportazionedeltumoreodellalesioneso-spetta,avendocuradiconservaregranpartedellamammellacircostante;

•Demolitivaomastectomia,cheimplical’asportazionedituttalamammella;

•Ricostruttiva.

Nei casi di lesioni non palpabili o di microcalcificazioni il chirurgo può avva-lersidellatecnicadelcentramento,cioèdellalocalizzazionedell’areainteres-sataattraversol’inserimentodiunfiloguida,effettuatodalradiologodurantelo svolgimento di un esame ecografico o mammografico.

Un’altra tecnica di cui può avvalersi il chirurgo senologo durante l’intervento èlaIORT–Radioterapiaintraoperatoria,utilizzataperalcunetipologieditumore al seno. Questa tecnica permette di concentrare il trattamento ra-dianteinun’unicaseduta,colpendolazonainteressatadaltumoreconun’altadosediradiazioni,direttamentedopol’asportazionedellamassa.La mastectomia nella maggior parte dei casi è seguita dalla chirurgiaricostruttiva,checonsistenelposizionareunaprotesidefinitivaopiùspessoprovvisoria(espansore),ovverounpalloncinodisiliconeriempitoconsolu-zionefisiologica.Intalicasisarànecessariounulterioreintervento,adistanzadialcunimesi,persostituirel’espansoreconunaprotesidefinitiva.

Chirurgia dell’ascella

Nelcavoascellarecisonocirca20linfonodi,ancheseilnumeroesattovariada persona a persona. Verificare lo stato dei linfonodi del cavo ascellare omola-teraledopol’interventoèimportanteperaccertareselecelluleneoplastichesisono diffuse al di fuori della mammella e per stabilire la necessità di ulteriori trattamenti.

Da una paziente per diversi specialisti a diversi specialistiriuniti per una paziente.

Un luogo ed un tempo dedicati, per riunire le diverse competenze,per considerare sotto tutti i punti di vista le diverse possibilità di

diagnosi,le opportunità terapeutiche, le variabili reazioni emotive,

mai tanto soggettive quanto nell’ambito della patologia mammaria.

Questo è lo scopo di una Unità Operativa di Senologia.Parte integrante di questa e momento fondamentale

del percorso terapeutico di molte pazienti è l’intervento chirurgico.

La chirurgia del seno negli ultimi anni ha assunto sempre più dignitàdi disciplina autonoma, portando la formazione di chirurghi

specializzati in una neonata materia: la chirurgia oncoplastica,raffinato connubio tra precisa tecnica oncologica e

versatile perizia estetica.

Questo piccolo opuscolo nascecon l’ambiziosa pretesa di essere un manuale d’uso,

il più pratico e chiaro possibile, per accompagnare una paziente candidata ad intervento chirurgico al seno attraverso i successivi

passi che vanno dal ricovero,al momento operatorio, fino agli esercizi da eseguire nel post-operatorio.

Con la celata pretesa e la palese speranza di poter essere utili.

L’équipe di Chirurgia Senologica

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Le tecniche più utilizzate a questo scopo sono:

•BLS–BiopsiadelLinfonodoSentinella,checonsistenellarimozione,du-rantel’intervento,diunooduelinfonodi,individuatitramiteesamescien-tigraficoeseguitoprimadell’intervento,creandominoredisagioeminoririschiperlapaziente(riduzioneentitàdellinfedema,gonfioredell’ascellaodell’arto superiore).

•Dissezioneosvuotamentoascellare,ovverol’asportazionedigranpartedeilinfonodi ascellari.

SONO STATA OPERATA…COSA DEVO FARE?

Solitamente,dopouninterventochirurgicoalseno,laripresadellenormaliattivitàèpiuttostorapidaecompleta.Visonotuttaviadeicasiincuiladispo-nibilità della paziente gioca un ruolo fondamentale nel favorire un buon esito dell’intervento: si va da piccoli accorgimenti che permettono un migliore risultato estetico a cicli di esercizi da effettuare al fine di ridurre le difficoltà motorie che possono derivare da interventi all’ascella.

Nell’immediato post-operatorio…

Neiprimigiornidopol’interventosipossonopresentarealcunesensazioni,chesolitamentescompaionoconiltempo,quali:•doloreosensoditensioneinsedediintervento,chesolitamentesirisolve

intempisolitamentebrevi;•parestesie, formicolii, bruciore alle aree sede di intervento o circostanti,

dovutealesionedipiccoliraminervosi,chesirisolvonospontaneamenteintempi brevi.

Come evolve la mia ferita?

Il processo di guarigione della ferita chirurgica non termina con la rimargina-zionedeilembi.Lacicatrizzazionecompletaavvieneinuntempopiùlungo,moltovariabile,epuòcomportareesitioppostiepocoprevedibili,quali:•retrazioni,constiramentodeilembiedelleestremitàdellaferita;•cheloidi,cioèipertrofiadellecicatrici,associataadanomalapigmentazione.

PER EVITARE INESTETISMI CICATRIZIALI È UTILE:

• effettuarealmenounavoltaalgiornounmassaggiocircolaresulla cicatrice; • applicareduranteilmassaggioappositecremeemollienti (comunementereperibiliinfarmacia); • nonusaresaponiirritanti; • evitareilcontattoconstofferuvide; • evitarel’esposizionedirettaeprolungataalsole.

Come devo gestire il mio espansore?

Il posizionamento di un espansore tessutale può comportare:

•dolore:localizzatosoprattuttoallapartesuperioreedinferioredellamam-mellaricostruita,solitamentelimitatoall’immediatopost-operatorioedèfacilmentecontrollabileconicomunifarmaciantidolorifici;

•infezione:evenienzarara,chesimanifestacondolorelocale,gonfioreedar-rossamento,febbre.Necessitadidrenaggiodell’eventualeessudato,terapiaantibiotica, impacchi caldi, e, in taluni casi, sipuò renderenecessaria larimozione dell’espansore (manovra piuttosto semplice). In particolari con-dizionipiùarischio,puòessereprescrittaunaterapiaantibioticaperalcunigiornidopoladimissione;

•incapsulamento: normale reazione tissutale locale, di variabile intensità,causatadallospessoreerigiditàdellacapsula,cheavvolgel’espansore;

•lievelinfangite:simanifestaconindurimentodellacute,arrossamentoesensoditensione.Sonoutilimassaggicircolariversol’ascella(linfodre-naggio);

•rottura:evenienzamoltorara,chepuòinsorgeresoprattuttoduranteilpro-cesso di gonfiaggio.

Daricordareche,dopoogniproceduradigonfiaggio,ènormaleavvertireperalcuni giorni un senso di “tensione” alla mammella ricostruita.

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LA PAZIENTE CON ESPANSORE DEVE:

1. massaggiarelamammellaricostruita,conmovimentodirettoall’a-scella,utilizzandoanchecremeemollientiedelasticizzanti(comu-nemente reperibili in farmacia),alfinedimantenere l’elasticitàdicuteecicatricechirurgica;

2. muoverel’espansore,tentandodi“spingerlo”versoilbasso(lapro-tesihalatendenzaaspostarsiversol’alto).

3. indossarereggiseniappositi (reperibiliinnegozidisanitariefarma-cie),conunelasticoalgirovita,inmododafavorireladefinizionedelsolcosottomammario,econunabandaelasticasuperiore,chetenga“spinta”versoilbassolaprotesi.

Consigli pratici in caso di intervento all’ascella

Mi fa male a muovere il braccio! Dopouninterventoall’ascella,siadirimozioneparzialechetotaledeilinfo-nodi,dopounamastectomia conposizionamentodi espansore, soprattuttonelleprimesettimanedalladimissione,sipossonoriscontraredelledifficoltàodeidolorialmovimentodelbraccioomolateraleall’intervento,chepotreb-bero indurre a tenerlo fermo in posizione antalgica. Talidolorisonodovutiadunvariabileaccumulodilinfaalivellodell’artosuperiore e dell’ascella, ed alla formazione di cicatrici all’interno del cavoascellare. Perevitaredoloreeccessivoedifficoltàalmovimentodelbraccio,ènecessarioseguire alcuni consigli ed eseguire dei semplici esercizi (vedi più avanti).

QUANTO POSSO MUOVERE IL BRACCIO?

1. EVITARE DI IMMOBILIZZARE IL BRACCIO! 2. subitodopoladimissione,muoveretranquillamenteilbraccio,evi-

tandotuttaviasforzieccessivieprolungati(adesempio,trasportareborsepesanti,utilizzarealungoilferrodastiro);

3. èpossibiletornareallefaccendedicasa,allacurapersonale,allaguida(conprudenza);

4. eseguireglieserciziindicatiinseguito.

E se il braccio o l’ascella si gonfiano? Dopointerruzionedellevielinfatiche,nonèdettochebraccioedascellasi-anonecessariamentedestinatiagonfiarsi.Ciòchesiverificaèunaumentatorischiodi edemadell’arto, chepuò essereostacolato eprevenuto seguendoalcuni consigli ed eseguendo dei semplici esercizi (vedi più avanti).

PER EVITARE EDEMI AL BRACCIO:

1. nontenereilbraccioeccessivamentealcaldo(favoriscelastasilin-fatica):evitareadesempiosauneefanghiperalmenoalcunimesi;

2. noncomprimere l’arto: evitare indumenti troppo stretti,manicheconelastici,bracciali;

3. evitare,perquantopossibile,dimisurarelapressionearteriosaalbraccio,dieseguiresudiessoprelieviematici,vaccinazioni,abra-sioniepuntureaccidentali;

4. NON AUMENTARE DI PESO!Seguireunadietaequilibrataecon-trollareilpesocorporeo;

5. effettuareattivitàfisicaleggera(camminate,escursioni,corsalentaosimili);

6. sedutioaletto,mantenereilbracciosollevatorispettoalrestodelcorpo(peresempio,appoggiandoloaduncuscino);

7. inpiedi,non lasciarependere ilbraccio lungo il corpoper tantotempo,mamuoverloattivamente;

8. perquantopossibile,evitaredidormireconilpesodelcorpochegravasulbraccio.

Esercizi da eseguire dopo l’intervento chirurgico

Utili soprattutto in caso di:

•Mastectomiaeposizionamentodiespansoretessutale;•Svuotamentolinfonodaleascellarecompleto;•Svuotamentolinfonodaleascellareparziale;•Cicatricichirurgicheprolungateall’ascella;•Pregressooincipienteedemaalbraccio;•Trattamentoradioterapicodell’ascella.

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Il primo giorno dopo l’intervento

1.Tenereilbracciosollevatorispettoalpianodelletto,distesosuuncuscino.Aprire e chiudere le dita della mano per qualche minuto più volte al giorno.

2. Esercizi di respirazione: conlamanoappoggiata,controllareimovimentidipanciaetoraceconlarespirazione,perqualcheminutopiùvoltealgiorno.

Dal secondo giorno dopo l’intervento

Mettersisedute,quindialzarsidallettoecamminare.

Eseguireiseguentiesercizi,unadecinadivolteciascuno,almenoduevolteal giorno

3.Dasedute,alzareedabbassarelespalle(A),ruotarle(B),spingereindietrolescapole,avvicinandole(C).

4.Dasedute,flettereilcapoinavantiedindietro(A),adestraeasinistra(B),ruotarloadestraeasinistra(C).

Gliesercizi3e4possonoessereeseguitidifronteallospecchio,percontrol-lare che le spalle si mantengano alla stessa altezza ed il capo diritto durante i movimenti.

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5. In piedi, con il busto lievementeinclinato in avanti, appoggiandosi albordo di un tavolo o alla testiera del letto, lasciare pendere liberamente ilbraccio,efarlooscillareinavantiedin-dietro(A),adestraesinistra(B),edincircolo(C).

6.Dasedute,tenereilgomitopie-gatoa90°efissocontroilfianco,portarlo verso l’esterno e verso l’interno alternativamente.

Dopo la dimissione

Unavoltatornateacasa,continuareglieserciziillustratiprecedentemente.Aquesti,vannoaggiuntiancheiseguenti:

7. Da sedute, incrociare le ditatenendo le braccia distese in avanti(A),quindisollevarlefinoasopralatesta(B)eriabbassarlelentamente (A)

8.Dasedute,portareleditaintrecciatedietrolatesta(A),etenendoleferme,aprireechiudereigomiti(B)

9. Incrociare le dita dietrolaschiena(A),e cercare di portare le mani in su verso le scapole(B)

10. In piedi di fronte ad una parete, appoggiare il bracciodisteso orizzontalmente (A),ed “arrampicarsi” con le dita verso l’alto, tenendo sempreilbracciobendisteso,edav-vicinandosi progressivamente alla parete (B). Nello stessomodo tornare alla posizione iniziale.

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11.Inpiedi,conlaschienaedilcapoappoggiatiadunaparete(A),aprirelebraccia e portarle verso l’alto tenendole ben distese ed a contatto della parete (B),poiritornareallaposizioneiniziale(A).

12.Inpiedi,conlaschienaedilcapoappog-giati ad una parete, tenere un bastone alledue estremità (A) e sollevarlo fino a toccare laparetesoprailcapo,mantenendolebracciatese(B).

13. In piedi, tenere conuna mano una corda fis-sata all’altro capo (ad una maniglia, per esempio),e farla ruotare tenendo il braccio ben disteso.

INDICAZIONI PER L’ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI:

1. eseguiregliesercizisecondoleindicazionifornite,almenotrevoltealgiorno,peralmeno10minuti;

2. evitarediforzareilbracciodurantegliesercizi. Incasodidolore,arrivarefinoallimitedelmovimentopossibile,restareintaleposi-zioneperalcunisecondi,quinditornareallaposizionedipartenza:conilpassaredeigiorniildolorediminuiràedilbracciodiventeràpiùmobile;

3. prestareattenzionealledifficoltàdimovimentochesiincontranoedaiprogressi chesiottengono,alfinedi rendersi consapevolidieventualideficit residuiedegliesercizichepossonoaiutareasuperarli;

4. incasodifortedolore,difficoltàimportantialmovimento,gonfioredelbraccioodell’ascella,contattareilmedico.

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TERAPIE COMPLEMENTARI

Spesso l’intervento chirurgico è solo uno dei tasselli di un programmaterapeuticopiùestesocheprevedetrattamenticomplementari,comelache-mioterapia,laterapiaormonale,laradioterapia,lariabilitazionemotoriaedil supporto psicologico. L’indicazione ad intraprendere uno o più di tali trattamenti dipende da mol-ti fattori,epuòquindinonesserechiaramentestandardizzabile.Ognicasovienediscussoinunariunionemultidisciplinare,chevedelapartecipazionedituttelediversefigureprofessionali(chirurgo,oncologo,radioterapista,ra-diologo,fisiatra,anatomopatologo,genetista,chirurgoplasticoepsicologo),durante la quale ogni decisione pre e post-chirurgica viene presa collegial-mente e condivisa.

Chemioterapia

L’intervento chirurgico al seno per la rimozione di un tumore ha lo scopo di asportaretuttalamalattiavisibile.Tuttavia,nonèpossibileoffrireunaga-ranziaassolutachelamalattianonsiripresentiinfuturo,sialocalmentechein altre parti del corpo. Pertantomolto spesso si consiglia allapaziente,primaodopo l’interventochirurgico,dieseguireterapiesistemiche,chevadanoquindiadagirealivel-lodituttol’organismo,conl’obiettivodiconsolidareneltempoilrisultatodell’intervento,diminuendo il rischioche lamalattiapossa ripresentarsi. Itrattamenti complementari che possono essere offerti con questo obiettivo sono principalmente chemioterapia ed ormonoterapia.

Lachemioterapiaconsistenell’impiegodifarmaci,che,attraversoilcircolosanguigno,possanoraggiungerelecelluletumoraliinognipartedell’organi-smo ed avere un’azione tossica su di esse. Iltipo, laduratadeltrattamento, lemodalitàdisomministrazionevarianosullabasedimoltifattori,percuièsbagliatoconfrontareilpropriocasoconquello di altre pazienti o conoscenti, in quanto le soluzioni adottate sonopersonalizzate.

La chemioterapia si divide in:

•neoadiuvante:effettuataprimadell’interventochirurgico;

•adiuvante:effettuatadopol’intervento.

I farmaci chemioterapici hanno un parziale effetto anche sulle cellule sane dell’organismo, molto variabile da soggetto a soggetto anche in funzionedeifarmaciutilizzati.Taleeffettoèresponsabiledeglieffetticollateralipiùcomuni:

•calo dei globuli bianchi e, più raramente, piastrine e globuli rossi, conconseguente possibile aumento del rischio di infezione (tali valori verranno costantemente monitorati mediante esami del sangue durante il periodo ditrattamento,tuttaviaècomunqueconsigliabileevitarelavicinanzaconpersonechehannoinfezioniinatto,mantenereunabuonaigienepersonalee contattare il proprio medico di riferimento qualora si dovesse avere febbre superiorea38°Cincorsodichemioterapia);

•nauseaevomito:effettomoltovariabile,solitamentebentollerato;siconsi-glia comunque di mantenere il più possibile una dieta varia e ricca in corso diterapia;

•perditadeicapelli,variabilesecondoiltipoditrattamento,regredisceconilterminedellaterapia;

•sensodistanchezza;

•alterazionidelciclomestruale:lachemioterapiapuòinterferireconilnor-maleciclomestruale,chepotrebbequindimodificarsidiventandopiùir-regolareoscomparendo.Nellepazientipiùgiovaniquest’effettoèsolita-mentetemporaneoedilcicloriprendedopolafinedellaterapia,manellepazienti più anziane si può avere un anticipo irreversibile della menopausa.

Solitamentegrazieairecentiprogressinellagestionedeichemioterapiciedall’utilizzodifarmacidisupporto,iltrattamentochemioterapicoèbentol-lerato. Inognicaso,durante il trattamento lapazienteviene regolarmentecontrollata dal punto di vista clinico ed ematologico e sono possibili adat-tamenti del tipo e delle dosi della terapia. Informazioni più precise relative al trattamento specifico ed ai suoipossibili effetti collaterali, ed eventualesupportoeaiutoincorsoditerapia,verrannofornitidalmedicooncologoedal personale infermieristico.

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Terapia ormonale

Circa i due terzi delle neoplasie mammarie sono costituite da cellule che,analogamentealtessutomammariosano,esprimonorecettoriormonali(perl’estrogeno e/o il progesterone) e sono quindi responsivi a cambiamenti dello statoormonaledellapaziente.Suquesto sibasa l’utilizzodell’ormonotera-pia che prevede l’utilizzo di farmaci in grado di interferire con l’attività e la produzionedegliormoni,riducendoobloccandoquindilacrescitatumorale.Perconoscerelostatoormonalediuntumore,ènecessarioeseguireunesameistologico.Pertalemotivosirendenecessariaunabiopsia,daeseguireprimadell’intervento chirurgico per definire il miglior trattamento. Esistono due grandi categorie di farmaci ormonoterapici: tamoxifene e inibi-tori delle aromatasi.Questifarmacivengonosomministratiincompresse,daassumerequotidia-namente per un lasso di tempo variabile a seconda dei casi (generalmente peralcunianni).Nelledonnepre-menopausa,questifarmacipossonoesseretalvolta associati ad altri farmaci, chiamati LHRH analoghi, che vengonosomministrati mediante iniezione intramuscolare e inibiscono la produzione degliestrogenidapartedelleovaie,portandoalbloccoreversibiledelciclomestruale e ad una menopausa temporanea (conseguentemente, gli effetticollateralideltrattamentosonosimiliaquellidellamenopausafisiologica,comprendendovampatedicalore,diminuzionedellalibidoesbalzid’umore).

Tuttiquestifarmacipossonoessereusatidasoli,insequenzaoincombina-zione e saranno il chirurgo ed il medico oncologo a valutare l’indicazione e le modalitàdiunaeventualeterapiaormonale,inbaseallecaratteristichedellaneoplasia,all’etàdellapazienteedalsuostatomenopausale.

Ipossibilieffetticollateralidell’ormonoterapiasonomoltovari,tuttavianontutte le pazienti li manifestano e solitamente l’entità di tali effetti tende a diminuire dopo i primi mesi di trattamento:

•Comuniatuttiifarmaci:possibilepeggioramentodellasindromemeno-pausale,conaccentuazionedellevampatedicalore,alterazionidell’umore,diminuzionedellalibidoesecchezzavaginale;

•Associatiatamoxifene:ritenzioneidrica(perlaqualeèconsigliatoprati-careun’adeguataattivitàfisica),possibilecomparsadipolipiendometriali(èpertanto consigliato effettuare regolari controlliginecologici e riferire

tempestivamente al medico la presenza di sanguinamenti vaginali anomali al di fuori dei cicli mestruali) e lieve aumento del rischio di trombosi (si trattadiuneventomoltoraro,tuttaviaècomunqueconsigliatalasospen-sione di questi farmaci nel caso in cui si dovessero verificare dei periodi di prolungatapermanenzaaletto);

•Associatiainibitoridell’aromatasi:dolorimuscolarie/oarticolari;iltrat-tamentoprolungatopuòaccelerarel’insorgerediosteoporosi,percuisonoconsigliatiadeguataattivitàfisica,regolaricontrollicondensitometrieos-seeedeventualesupplementazioneconcalcioevitaminaD.

Incasodicomparsadiimportantieffetticollaterali,èpossibilemodificarelaterapia ormonale nel corso dei controlli oncologici.

Radioterapia

La radioterapia consiste nella somministrazione, nella zona del tumore, diradiazioniionizzanti,capacidicolpirelecelluleeducciderledanneggiandomolecolefondamentaliqualiilDNA.Coniprogressidegliultimianni,laradioterapiaèdivenutamoltosicura,inquantoleradiazionivengonocolli-mateefocalizzatesulsolositointeressato,evitandodiirradiarezoneadiacentisenza motivo.

Le indicazioni alla radioterapia sono:

•incasodiquadrantectomia:sempre,apartecasiparticolaricorrelateacon-dizioniclinichedellapaziente;

•incasodimastectomia:soloqualoraall’esameistologicolaneoplasiarisultisuperioreacertedimensioni,oqualoraoltreuncertonumerodilinfonodisiano risultati metastatici.

Moltistudihannoinfattidimostratocomeintalisituazionilaradioterapiacontribuisca in modo fondamentale alla riduzione della probabilità di reci-dive locali.

Solitamentelaradioterapiavieneeseguitasuccessivamenteaduneventualetrattamentochemioterapico.Consistein25–30sedute,per5giornilasetti-mana. Non comporta dolore o malessere durante l’esecuzione della procedura.

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Eventuali effetti collaterali possono essere:

•eritemalocale:visibilecomepellearrossata,moderatamentedolente.Puòmanifestarsidopo10–15seduteesirisolvedopopochigiorniosettimanedallaconclusionedellaterapia;

•modestoedemamammario:sensazioneditensionechepuòdurarequalchemese,accompagnatodasporadicidoloriafitte,menofrequente.

In ogni caso tali sintomi tendono a regredire con il termine del trattamento evengonocontrollatimedianteterapiespecifiche,suindicazionedelmedicoradioterapista.

Follow-up

Dopol’intervento,verrannoeseguitideiperiodicicontrollidifollow-up,dapartedellefigurechehannopresopartealprogrammaterapeutico,contem-pisticheedesamipersonalizzatiasecondadellecaratteristichedellamalattia,della paziente e delle terapie effettuate.Siconsigliageneralmentedieseguireuncontrollostrumentaleconmammo-grafia ed ecografia una volta all’anno (ricordandosi di portare con sé gli esiti di tali esami alle successive visite).

Numeriutili

Reparto-3°pianoBusonera.Tel.0498215586-5584Cellulare(perurgenze)cell.3316743270

SegreteriadiChirurgiaSenologica-3°pianoBusoneraTel.0498215588Dalleh8.00alleh15.00

Ambulatorio-Amb.N°1-2pianorialzato,Busonera.Tel.0498215979-Fax:0498215542Dalleh8.00alleh13.00.

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