ANEURISMI AORTICI

L’aneurisma è una dilatazione dell’aorta, frequentemente nel suo

tratto addominale, che può raggiungere diametri fino a 5 volte il normale. Il progressivo aumento

dell’aneurisma non produce sintomi specifici, fino all’evento

fatale della rottura.

La causa più frequente di aneurisma aortico è l'aterosclerosi, che interessa principalmente l'aorta addominale. Tipicamente le dilatazioni aneurismatiche si formano appena al di sotto delle arterie renali e si estendono fino alla biforcazione aortica, talora interessandola.

Come per l'aterosclerosi, ipertensione e fumo di sigarette sono state coinvolte nella eziologia dell'aneurisma addominale. Il 38% dei pazienti, infatti, presenta ipertensione ed il rischio di rottura dell'aneurisma è del 72% in presenza di tale condizione.

• La dilatazione del vaso causerà un punto di minore resistenza e quindi di potenziale rottura del vaso stesso. Molto dipenderà dalla sede e

quindi dalla pressione del sangue all'interno del vaso, oltre che dalle condizioni della parete

arteriosa stessa. Per quanto riguarda l'aorta, entro caratteristiche normali, molto dipenderà

dalla pressione arteriosa sistemica: più alta srà, maggiore sarà il rischio di insorgenza e anche di

rottura dell'aneurisma stesso, a parità di condizioni della parete arteriosa

• In uno studio autoptico del 1970 Sumner e collaboratori per primi dimostrarono che il contenuto di collageno e di elastina della parete aneurismatica era inferiore a quello di una parete normale od aterosclerotica.

• Numerose ricerche sono state condotte su queste due molecole e sugli enzimi proteolitici che le attaccano, l'elastasi e la collagenasi. I livelli sierici di entrambi gli enzimi sono aumentati nei pazienti con aneurisma.

• Tuttora è aperta una discussione sul fatto che la presenza di collagenasi preceda e provochi la formazione dell'aneurisma ovvero che ne sia la conseguenza. Esistono però dei brillanti studi sperimentali che hanno dimostrato l'importanza degli enzimi proteolitici nella dilatazione e rottura delle arterie.

• L'aneurisma dell'aorta addominale è presente otto volte più frequentemente nei pazienti fumatori rispetto ai non fumatori.

• Caratteristica epidemiologica degli aneurismi addominali è la netta predominanza maschile, da 3:1 fino ad 8:1, nelle varie casistiche.

• Gli aneurismi aortici sono di solito asintomatici al momento della diagnosi

• Alcuni pazienti riferiscono senso di ripienezza addominale, pulsatilità o dolore posteriore

• Gli aneurismi addominali possono essere sospettati in caso di massa addominale pulsante palpabile.

• La pulsatilità aortica, comunque, può essere apprezzata in alcuni soggetti normali magri, mentre gli aneurismi aortici possono non essere palpabili nei pazienti obesi o con parete addominale ipertrofica.

• Un dolore addominale può indicare una rapida dilatazione o una imminente rottura dell'AAA. Altri sintomi possono essere nausea, sazietà precoce e dolore posteriore (da compressione delle strutture circostanti l'aneurisma). Tuttavia il 75% dei casi di AAA sono asintomatici, e vengono diagnosticati solo occasionalmente.

Modalità di insorgenza del dolore acutissimo

Pneumotorace Embolia polmonare

IMA

dissezione aortica

Cause vascolari di dolore toracico

• Il dolore causato da dissezione acuta dell’aorta o dall’espansione di un aneurisma aortico deriva dalla stimolazione delle terminazione nervose dell’avventizia.

• Il dolore si presenta bruscamente in genere localizzato al centro del torace e/o al dorso, a volte il dolore si presenta migrante a seconda della localizzazione della dissezione

Altri sintomi di aneurisma dissecante

• Emottisi• Tosse• Stridore• Sindrome della vena cava• Quando è caratterizzato da un dolore migrante

ciò è dovuto alla progressiva estensione in senso ascendente o discendente o prossimale o distale, della zona dissecata.

• Gli aneurismi si ingrandiscono lentamente e progressivamente. L'ingrandimento medio annuale di un aneurisma dell'aorta addominale è stato stimato intorno ai 4 mm. La parete arteriosa deve esercitare una forza circonferenziale per opporsi all'effetto di distensione della pressione. La legge di Laplace governa questo rapporto:T = P x r T è la tensione parietale circonferenziale, P è la pressione, r è il raggio. La forza di distensione è data dal prodotto della pressione e del raggio, mentre la tensione si oppone ad essa.

• Le complicanze degli aneurismi sono rappresentate dalla rottura e dalle embolie periferiche (trombo- o ateroembolia).

• Gli aneurisrni di solito aumentano progressivamente di dimensioni ed esiste una stretta relazione fra calibro dell' aneurisma e rischio di rottura.

Recenti statistiche hanno sancito che la mortalità per tale patologia è in netto incremento, qualora non o tardivamente trattate,contrariamente a ciò che si verifica per le patologie aterosclerotiche cerebrovascolare e coronarica, che sono invece in diminuizione.

L'Aneurisma Infiammatorio

• Gli aneurismi infiammatori dell'aorta addominale sono un sottogruppo ben definito degli aneurismi aortici. La loro incidenza varia dal 2.5% al 18.1%. Definito già nel 1972, l'aneurisma infiammatorio non ha ancora trovato una eziologia certa.

Aneurisma aorta addominale

• La correzione chirurgica di un aneurisma aortico può essere eseguita per mezzo di tecniche mininvasive endovascolari (endoprotesi posizionate per via percutanea dall’inguine), oppure con un intervento chirurgico tradizionale (sostituzione del tratto aortico dilatato mediante innesto protesico)

• L’intervento chirurgico convenzionale consiste nel sostituire, prima della rottura, il tratto aortico dilatato con una protesi tubolare sintetica; tale operazione è estremamente invasiva poiché può necessitare dell’ apertura di entrambe le cavità del corpo umano, torace ed addome, spesso con l’ausilio della circolazione extra-corporea, con alti rischi operatori di complicanze cardiache, respiratorie, renali e neurologiche.

• Si è avuto quindi un sempre maggiore interesse per tecniche minimamente invasive, per ovviare alla chirurgia tradizionale e diminuire il rischio operatorio. Tali tecniche prevedono l'impianto di dispositivi denominati endoprotesi, sostenuti o meno da reticoli metallici denominati stents. Le indicazioni sono le stesse della chirurgia tradizionale.

La procedura è eseguita in anestesia locale, regionale, o generale. L'accesso è a livello delle arterie femorali . La maggior parte dei pazienti sono ospedalizzati per 1-2 giorni e sono completamente ristabiliti dopo una settimana. La procedura di impianto di questi dispositivi è seguita da successo nel 98% dei casi, con possibilità di complicazioni nell'1-2% dei casi.

La procedura endovascolare (EVAR) sembrerebbe consentire una maggiore sopravvivenza rispetto ai pazienti trattati con chirurgia tradizionale, e numerosi studi attestano una morbilità diminuita del 50%. Inoltre è molto ridotta la perdita di sangue e il tempo di ritorno alla vita normale

• La mortalità operatoria dell'aneurisma addominale varia enormemente se l'intervento viene compiuto in condizioni di emergenza o se si tratta di un intervento d'elezione.

La mortalità reale dell'aneurisma rotto è stata calcolata nel modo seguente: -il 50% dei pazienti muore prima dell'arrivo in ospedale -il 24%dei pazienti muore prima dell'intervento-il 42% dei pazienti muore per complicanze post-operatorie fatali.

In totale l'80% dei pazienti con aneurisma rotto dell'aorta addominale muore. Da qui la necessità di diagnosticare l'aneurisma addominale precocemente, eventualmente con programmi di screening.

La palpazione permette al medico di base od allo specialista di sospettare con un notevole margine di sicurezza la presenza di un aneurisma addominale L'Ecografia tuttavia è il metodo oggi più diffuso per lo screening dell'aneurisma addominale, perchè rapido, preciso, poco costoso.

• la Tomografia Computerizzata (TAC), con o senza mezzo di contrasto, è il metodo corrente che permette la migliore definizione delle dimensioni e caratteristiche dell' aneurisma.

• L'Angiografia, tradizionale o digitalizzata, il metodo preferito dai chirurghi vascolari per la ottima definizione dell'albero vascolare a valle dell'aneurisma, è oggi adottato in misura minore, particolarmente se il paziente presenta le caratteristiche della rottura

• La Risonanza Magnetica Nucleare (Angio RMN) è metodo eccellente di studio ad alta risoluzione dell'aneurisma e dei vasi senza l'uso del mezzo di contrasto ma presenta costi e tempi di esame ancora elevati per potersi annoverare tra le tecniche di screening.