PATOLOGIA PATOLOGIA VALVOLAREVALVOLARE

IL CUORE UMANO

Stenosi aorticaStenosi aortica

• Fisiopatologia:– Si realizza per ispessimento, calcificazione e/o fusione dei lembi valvolari

aortici, tali da produrre una ostruzione allo svuotamento del ventricolo sinistro; questo porta ad un sovraccarico pressorio sx con ipertrofia compensatoria e riduzione della compliance ventricolare sx

– Le forme più frequenti di stenosi aortica riconoscono una eziologia • Reumatica

• Calcifica o sclero-degenerativa

– Il quadro clinico tipico della stenosi aortica è dato dalla triade• Sincope

• Angor da discrepanza (ischemia subendocardica diffusa)

• Dispnea (o comunque segni di disfunzione ventricolare sx)

• Indicazione chirurgica:– Presenza di sintomi (in particolare se si sono verificati episodi sincopali)– Area valvolare < 0.8 cmq– Gradiente transvalvolare di picco > 50 mmHg

• Fisiopatologia:– Si realizza per ispessimento, calcificazione e/o fusione dei lembi valvolari

aortici, tali da produrre una ostruzione allo svuotamento del ventricolo sinistro; questo porta ad un sovraccarico pressorio sx con ipertrofia compensatoria e riduzione della compliance ventricolare sx

– Le forme più frequenti di stenosi aortica riconoscono una eziologia • Reumatica

• Calcifica o sclero-degenerativa

– Il quadro clinico tipico della stenosi aortica è dato dalla triade• Sincope

• Angor da discrepanza (ischemia subendocardica diffusa)

• Dispnea (o comunque segni di disfunzione ventricolare sx)

• Indicazione chirurgica:– Presenza di sintomi (in particolare se si sono verificati episodi sincopali)– Area valvolare < 0.8 cmq– Gradiente transvalvolare di picco > 50 mmHg

Insufficienza aorticaInsufficienza aortica

• Fisiopatologia:– La incontinenza della valvola aortica può essee dovuta a:

• Alterazioni dei lembi valvolari (valvola bicuspide, deformazioni post- infiammatorie o post-endocarditiche)• Alterazione della geometria della radice aortica (ectasia anulo-aortica, dilatazione della radice e prolasso delle

cuspidi secondaria a dissezione aortica)

– La insufficienza aortica produce un sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro con progressiva dilatazione e comparsa di sintomi (tardivi!) di insufficienza ventricolare sx (dispnea prima da sforzo e poi a riposo, fino all’edema polmonare); il quadro clinico è molto più drammatico se la insufficienza si instaura acutamente (dissezione, endocardite)

• Indicazione chirurgica:– Insufficienza valvolare aortica severa (angio, eco) con segni di disfunzione ventricolare sx (aumento

dei diametri, riduzione della FE)– Presenza di sintomi (NYHA II-IV)– Endocardite in fase attiva con insufficienza rilevante ed evidenza di scompenso sx acuto o segni di

embolizzazione

• Fisiopatologia:– La incontinenza della valvola aortica può essee dovuta a:

• Alterazioni dei lembi valvolari (valvola bicuspide, deformazioni post- infiammatorie o post-endocarditiche)• Alterazione della geometria della radice aortica (ectasia anulo-aortica, dilatazione della radice e prolasso delle

cuspidi secondaria a dissezione aortica)

– La insufficienza aortica produce un sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro con progressiva dilatazione e comparsa di sintomi (tardivi!) di insufficienza ventricolare sx (dispnea prima da sforzo e poi a riposo, fino all’edema polmonare); il quadro clinico è molto più drammatico se la insufficienza si instaura acutamente (dissezione, endocardite)

• Indicazione chirurgica:– Insufficienza valvolare aortica severa (angio, eco) con segni di disfunzione ventricolare sx (aumento

dei diametri, riduzione della FE)– Presenza di sintomi (NYHA II-IV)– Endocardite in fase attiva con insufficienza rilevante ed evidenza di scompenso sx acuto o segni di

embolizzazione

•Severa patologia postreumatica Severa patologia postreumatica con quadri anatomo patologici di con quadri anatomo patologici di grave compromissione strutturale grave compromissione strutturale della valvoladella valvola

ANELLO VALVOLARE30-35 mm; è <nella donna

• circolare, ma appiattito anteriormente• costituito da tessuto connettivo denso, che si continua nei lembi valvolari a formare il loro strato fibroso ed è ancorato con quantità crescenti di tessuto fibroso ai trigoni fibrosi destro e sinistro.

L’anello mitralico, situato alla giunzione fra il ventricolo e l’atrio di sinistra, corrisponde alla linea di inserzione dei lembi mitralici. Per quanto quest’area possa essere utile chirurgicamente, nella maggioranza dei casi non c’è una struttura fibrosa identificabile a questo livello.

Un noto gruppo di patologi cardiovascolari ha sezionato più di 100 valvole alla ricerca di un anulus fibroso. Mentre c’è sempre tessuto fibroso a livello dei trigoni, solo in un 10% dei casi c’è un anulus completo fibroso.

dilatazione patologica

Questo implica che sia il muscolo atrialeche quello ventricolare si inserisconodirettamnte alla base dei lembi; bisognaqiuindi aspettarsi che le dimensioni e la conformazione dell’ anulus siano influenzatidalla contrazione dei due gruppi muscolari

LEMBI MITRALICI

• Nella maggior parte dei casi il LEMBO MURALE è suddiviso in tre porzioni(“ SCALLOPS “):

mediale centrale laterale

Tuttavia in alcuni casi ci possono essere più “pieghe” che producono 5 o più scallops

• Nel loro insieme gli scallops del lembo murale formano una struttura rettangolare, mentre il LEMBO AORTICO assume la forma di un quadrato arrotondato inferiormente

• I due lembi hanno circa la stessa AREA, ma l’inserzione del lembo aortico occupa solo 1/3 dell’ intera circonferenza anulare

med.

centrale

laterale

MUSCOLI PAPILLARI• Sono localizzati al di sotto delle commissure• Originano dal terzo inf. della parete libera del Vsn

ANTEROLATERALE POSTEROMEDIALE

• In genere costituito da una sola “testa” prominente

•Irrorato da due o più rami coronarici: - ramo del sist. del CX + collaterale dell’ IVA e/o collaterale del DIAG.

• E’ in genere costituito da più “ teste” ed è meno prominente

• Irrorato da un solo ramo coronarico

DOMINANZA DX- 68% dei casi CDx- restanti casi: branca terminale del CX

DOMINANZA SN- branca terminale del CX

CORDE TENDINEE• Assieme ai m. papillari costituiscono l’ APPARATO di TENSIONE della valvola mitrale• Secondo la classificazione di Tandler, basata sulla zona di inserzione dei lembi, sono suddivise in 3 gruppi:

CORDE di I ORDINE• Originano dall’apice dei m. papillari e si inseriscono nel margine libero dei lembi• Prevengono il prolasso dei margini dei lembi in sistole

CORDE di II ORDINE• Sono più spesse ed in numero minore • Si inseriscono nella faccia ventricolare dei lembi in corrispondenza della zona rugosa• Servono per ancorare la valvola ed hanno uno spessore maggiore nel lembo ant.

CORDE di III ORDINE• Originano dalle trabecole carnee della parete ventr. e si inseriscono nel lembo post. vicino all’anulus

IMI in cardiomiopatia dilatativa

Scallop valvolare Scallop valvolare mitralico, valvola mitralico, valvola mitralica e valvola mitralica e valvola aortica.aortica.

Leonardo da VinciLeonardo da Vinci(Corpus degli Studi Anatomici)(Corpus degli Studi Anatomici)

Tre Tre scallopsscallops del LPM del LPM

PP11 (ant) (ant) PP22 (centr) (centr) PP33 (post) (post)

Tre Tre scallopsscallops del LAM del LAM

AA11 (ant) (ant) AA22 (centr) (centr) AA33 (post) (post)

La valvola è considerata come insieme La valvola è considerata come insieme dinamico ed armonioso costituito da dinamico ed armonioso costituito da anulus, lembi, corde tendinee, muscoli anulus, lembi, corde tendinee, muscoli papillari, parete ventricolare.papillari, parete ventricolare.

È una visione nuova?È una visione nuova?

...forse no......forse no...

Leonardo da VinciLeonardo da Vinci

Apparato valvolare Apparato valvolare mitralico, muscoli mitralico, muscoli papillari e corde papillari e corde tendineetendinee

(Corpus degli Studi Anatomici)(Corpus degli Studi Anatomici)