Dissezione Acuta Aorta Toracica

Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Allegra Ba/stoni

Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare

Dire8ore: Prof. Massimo Volpe

E-‐mail: [email protected]

Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected]

Dissezione Acuta dell’Aorta Toracica

Un Caso Clinico

Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza

Dire8ore: Prof. M. Volpe

25 Giugno 2014

Caso Clinico: presentazione

•  Maschio, 54 aa •  Ex fumatore, sovrappeso

•  In anamnesi nell’O8obre 2013 ricovero per dolore toracico di elevata intensità, con sopraslivellamento transitorio del tra8o ST in V2-‐V3àNSTEMI (picco TnI 2,2 ng/ml; CK nella norma) a coronarie indenni, tendenza allo spasmo di DA.

•  All’ecocardiogramma del ricovero Vsn di normali dimensioni, lieve ipocinesia puntale con FE 50% à in terapia domiciliare con Dil]azem e Nitrato TTS, ASA, Rani]dina e Atorvasta]na.

PS Acce=azione: ECG a 12 derivazioni

Da 20 giorni (due seEmane dopo la dimissione) comparsa di dispnea per sforzi di intensità lieve-‐moderata.

Da due giorni asma cardiaco no=urno e dispnea a riposo.

Dopo la dimissione:

Dopo la dimissione: ECG a 12 derivazioni

PS Acce=azione: moKvo del ricovero

•  Giunge al PS il 26/11 alle 19,45 per comparsa di “dispnea ed oppressione toracica con]nua ed ingravescente dal pomeriggio precedente”.

PS: Ele=rocardiogramma a 12 derivazioni

PS: ApprofondimenK DiagnosKci

•  Esame ematochimici •  TnI 0,16à0,15à0,14 ng/ml (vn <0,03) •  CK Massa 12à10à7 ng/ml (vn <7) •  D-‐dimero 1,6 mg/l ( vn <0,6) •  BNP 1029 pg/ml (vn 100)

•  RX Torace: riempimento alveolare bilaterale con versamento pleurico bibasale; immagine cardiaca di dimensioni moderatamente aumentate

•  Ecocardiogramma: ipocinesia apice e SIV, FE 40%; DTD 64 mm

PS: Terapia

•  Furosemide 20 mg 2 fiale ev •  Potassio Cloruro 2 fiale in SF 250 cc a 40 ml/h •  Ossigeno VM 2 lt/min •  Flectadol 1 fiala im •  Rani]dina 1 fiala ev •  Clopidogrel 300 mg 1 cpr

PS: ECG a confronto

•  “Si prende visione del tracciato ECG a 12 derivazioni eseguito in data 25/11, che documenta anomalie della ripolarizzazione in V1-‐V3, sovrapponibili al tracciato odierno”

25/11 26/11

UTIC: Acce=azione

•  178 cm 90 kg •  PA 150/90 mmHg •  FC 105 bpm

UTIC: Ecocardiogramma (1/2)

•  Aorta con bulbo di normali dimensioni, cuspidi e radici ispessite, cuspidi non ben iden]ficabili, notevole ectasia del tra=o ascendente e dell'arco, con immagine compaKbile con flap inKmale. Insufficienza valvolare di grado moderato.

•  Ventricolo sinistro di dimensioni lievemente aumentate, normali spessori parietali, non eviden] anomalie della cinesi segmentaria, funzione sistolica globale buona.

•  Lieve aumento delle dimensioni delle sezioni di destra. PAPS non valutabile. Valvola mitrale: lembi non ispessi] con buona mobilità.

•  Piccola falda di versamento pericardico.

UTIC: Ecocardiogramma (2/2)

UTIC: Terapia in a=esa della Angio-‐TC…

Angio TC (1/3)

•  Aneurisma dell’aorta ascendente (DM 64mm ad un piano passante per la biforcazione dell’arteria polmonare) con dissezione dell’aorta toraco-‐addominale di ]po A Stanford e ]po I De Bakey che si estende, senza coinvolgimento degli os] coronarici, dal piano valvolare fino all’a.iliaca comune dx con estensione alla a. succlavia di sn. Il vero lume si mostra marcatamente asso/gliato in corrispondenza dell’aorta discendente a livello della carena, senza eviden] fenestrature. Tu8e le arterie per gli organi viscerali prendono origine dal vero lume.

Angio TC (2/3)

Angio TC (3/3)

Il paziente viene inviato in Sala Operatoria

Referto Operatorio

SosKtuzione valvolare aorKca e dell’aorta ascendente mediante tubo valvolato Carbomedic 23 (tubo n 26) secondo Bentall per dissezione

aorKca di Kpo Stanford A

Dissezione AorKca: dimensione del problema

•  30 casi/1000000/anno •  Mortalità 1-‐2%/h nelle prime 24 ore •  Mortalità del 50% dopo tre giorni e del 80% a due se/mane •  La mortalità scende al 17% in caso di DA ]po A so8oposta a

tempes]vo intervento chirurgico •  Purtroppo nel 40% dei casi la diagnosi non è fa8a. L’errore più

frequente è la diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta. •  Questo comporta grave ritardo nella corre8a ges]one del paziente

oltre alla somministrazione di terapia an]aggregante, an]coagulante e fibrinoli]ca che si associa ad emopericardio, emotorace ed all’aumento dell’incidenza della mortalità globale ed intra/perioperatoria (fino al 70%)

Task Force on Aor]c Dissec]on, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aor]c dissec]on. Eur Heart J 2001; 22: 1642–1681; Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aor]c dissec]on: perspec]ves Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:149–159;

Hansen M. et al. Frequency of and Inappropriate Treatment of Misdiagnosis of Acute Aor]c Dissec]on. Am J Cardiol 2007; Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nAm J Cardiol 2008

Dissezione AorKca: Fa=ori di rischio per ritardo nella diagnosi

Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nAm J Cardiol 2008

Dissezione AorKca: Diagnosi Integrata (1/3)

•  Fa=ori rischio anamnesKci: ipertensione arteriosa (79%); sesso maschile; età 60-‐70aa; pregressa chirurgia cardiaca (18%) o CVG (4%); Sdr di Marfan (5%); aorta bicuspide; uso di cocaina; mala/e infiammatorie delle grandi arterie

•  Sintomi: dolore toracico/schiena (95%); sincope (12%); paraplegia; ischemia cerebrale (5%), ischemia degli ar], scompenso cardiaco (6%); dolore addominale (43%)

•  EO: polsi periferici; auscultazione cardiaca; elevata pressione arteriosa differenziale, segni neurologici

•  Marcatori plasmaKci: nessuno specifico; in ¼ rialzo delle Tn


•  Dimero: sensibile ma non specifico (VPN nelle prime 24 h del 95%; abbastanza specifico se livelli 5-‐10 volte nelle prime 6 ore dal dolore o >1,6 mg/l)

•  Smooth muscle myosin heavy chain: (a 2,5 mg/L sensibilità 96% specificità 97% solo nelle prime tre ore)à DD con SCA. DD con patologie dell’utero ed intes]no (non uso clinico)

•  Calponina basica: u]le anche nella presentazione tardiva (non uso clinico)

•  FrammenK solubili di elasKna: u]li in DD con SCAà 3 ore per assay (non uso clinico)


•  ECG: alterazioni aspecifiche del recupero (<8%di DA si complicano con SCA) •  Rx torace: dilatazione aorta nel 30-‐90% dei casi •  Ecocardiogramma TT: sensibilità 60%; specificità 60-‐90% à FOCUS (flap

in]male; IA, diametro aorta ascendente; versamento pericardicoà 88-‐95% sensibilità)

•  Ecocardiogramma TE: sensibilità 77-‐100%; specificità 77-‐100% •  Angio TC: sensibilità 94%; specificità 87% •  MRI: sensibilità 95%; specificità 98%

•  Dal registro InternaKonal Registry AorKc DissecKon si evince che per la corre=a diagnosi di DA oltre i 2/3 dei pazienK sono so=oposK al almeno due esami diagnosKci strumentali

Task Force on Aor]c Dissec]on, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aor]c dissec]on. Eur Heart J 2001; 22: 1642–1681; Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aor]c dissec]on: perspec]ves Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:149–159;

Hansen M. et al. Frequency of and Inappropriate Treatment of Misdiagnosis of Acute Aor]c Dissec]on. Am J Cardiol 2007; Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nAm J Cardiol 2008

2010 ACC/AHA JOINT GUIDELINES ON THORACIC AORTIC DISEASE

•  Score “Aor]c Dissec]on Detec]on” (ADD) di valutazione del rischio basato su elemen] anamnes]ci, sintomi ed esame obie/voà sensibilità del 95.7%

•  Dei 4,3% di pazien] senza marcatori clinici di DA (ADD score=0) la metà ha evidenza di slargamento del medias]no alla radiografia del torace.

•  L’integrazione dell’anamnesi con l’esame obieEvo, i sintomi e le immagini aumenta sensibilmente il percentuale di diagnosi di DA

Rogers AM, et al. Results from the Interna]onal Registry of Acute Aor]c Dissec]on. Circula]on 2011; 123:2213–2228. Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:449–461.

Considerazioni Finali

•  Probabile presenza di DA fin dal primo ricovero di O8obre 2013 (ECG stabile, Vsn di normali dimensioni; spasmo all’ingresso del catetere)

•  A8ento EO •  Esecuzione completa di Ecocardio-‐color-‐Doppler in PS

(diametro del bulbo normale, dilatazione aorta ascendente; IA, versamento pericardico)

Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Allegra Ba/stoni

Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare

Dire8ore: Prof. Massimo Volpe

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Grazie per la Vostra A8enzione!

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