UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE SEZIONE...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE

SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO

UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE

SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO

UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO

LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA PALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICOPALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICO

LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA LA LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA PALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICOPALLIATIVA DEL CARCINOMA GASTRICO

• NORBERTO L.• ERROI F.• POLESE L. • NERI D.• ANGRIMAN I.• DONADI M. • PAGANO D. • D’AMICO D. F.

NEOPLASIE DIGESTIVE:

TERAPIA PALLIATIVA


TERAPIA PALLIATIVA

• ENDOSCOPICA

• CHIRURGICA

• RADIO-CHEMIO-TERAPICA


PALLIAZIONE ENDOSCOPICA



• DILATAZIONI• TERAPIA INIETTIVA• DIATERMO-TERAPIA• APC• LASER-TERAPIA• PROTESI• PEG, PEJ

NEOPLASIE DIGESTIVE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA

DIATERMOTERAPIA


DIATERMOTERAPIA

• SONDE MONO-POLARI o MULTI-POLARI: più sicure: DIATERMOTERAPIA NECROSANTE

• SONDE DILATANTI MULTI-POLARI: indicazioni: ca cardiali stenosanti circonferenziali (escare su mucosa sana -> perforazioni tardive): DIATERMOTERAPIA NECROSANTE E DILATATIVA

• ANSE DIATERMICHE: più rapida palliazione dei ca vegetanti: EMR (Endoscopic Mucosal Resection): DIATERMOTERAPIA RESETTIVA

• SONDE MONO-POLARI o MULTI-POLARI: più sicure: DIATERMOTERAPIA NECROSANTE

• SONDE DILATANTI MULTI-POLARI: indicazioni: ca cardiali stenosanti circonferenziali (escare su mucosa sana -> perforazioni tardive): DIATERMOTERAPIA NECROSANTE E DILATATIVA

• ANSE DIATERMICHE: più rapida palliazione dei ca vegetanti: EMR (Endoscopic Mucosal Resection): DIATERMOTERAPIA RESETTIVA

NEOPLASIE DIGESTIVE

CONCLUSIONI DIATERMOTERAPIA

NEOPLASIE DIGESTIVE

CONCLUSIONI DIATERMOTERAPIA

• APPARECCHIATURA MOLTO DIFFUSA: - RIDOTTE COMPLICANZE, MA TALORA GRAVI: PERFORAZIONI TARDIVE: - Peritoniti

• INDICAZIONI PRIORITARIE: - Trattamento unico -> CA LOCALIZZATI (EMR) - Trattamento associato (alla laser-terapia) -> CA VEGETANTI ESTESI (rapida riduzione di massa)

• APPARECCHIATURA MOLTO DIFFUSA: - RIDOTTE COMPLICANZE, MA TALORA GRAVI: PERFORAZIONI TARDIVE: - Peritoniti

• INDICAZIONI PRIORITARIE: - Trattamento unico -> CA LOCALIZZATI (EMR) - Trattamento associato (alla laser-terapia) -> CA VEGETANTI ESTESI (rapida riduzione di massa)


APC


APC• AZIONE SUPERFICIALE (1-3 mm) (Laser di

potenza: 5-6 mm)• POCO ADATTA PER I GROSSI CA• ESOFAGO DI BARRETT DEGENERATO: distruzione tissutale

parziale con persistenza di isole neoplastiche adenocarcinomatose, che vengono rivestite da epitelio pavimentoso pluristratificato

• AUTOLIMITAZIONE DEL DANNO TISSUTALE PER ESSICCAMENTO (senza conduttività elettrica)

• AZIONE SUPERFICIALE (1-3 mm) (Laser di potenza: 5-6 mm)

• POCO ADATTA PER I GROSSI CA• ESOFAGO DI BARRETT DEGENERATO: distruzione tissutale

parziale con persistenza di isole neoplastiche adenocarcinomatose, che vengono rivestite da epitelio pavimentoso pluristratificato

• AUTOLIMITAZIONE DEL DANNO TISSUTALE PER ESSICCAMENTO (senza conduttività elettrica)

NEOPLASIE DIGESTIVE

CONCLUSIONI APCNEOPLASIE DIGESTIVE

CONCLUSIONI APC

• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA: - MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE COMPLICANZE

• INDICAZIONI PRIORITARIE: - PICCOLI CA

- CA FRIABILI

- CA SANGUINANTI

• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA: - MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE COMPLICANZE

• INDICAZIONI PRIORITARIE: - PICCOLI CA

- CA FRIABILI

- CA SANGUINANTI

NEOPLASIE DIGESTIVEDIGESTIVE:

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA

MATERIALI



MATERIALI

• FIBRO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: “a testa bianca” di vari diametri• VIDEO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: foto-schermati di vari diametri

• FIBRO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: “a testa bianca” di vari diametri• VIDEO-ESOFAGOSCOPI: - OLYMPUS: foto-schermati di vari diametri


MATERIALI LASER-TERAPIA


MATERIALI LASER-TERAPIA

• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - lunghezza d’onda 1064 nm

- potenza massima 100 watts

• LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - lunghezza d’onda 940 nm - potenza massima 60 watts

• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - lunghezza d’onda 1064 nm

- potenza massima 100 watts

• LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - lunghezza d’onda 940 nm - potenza massima 60 watts

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORIDIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

METODO

• ANESTESIA TOPICA: ORO-FARINGEA

• SEDAZIONE ANESTESIOLOGICA: PROPOFOL

• ANESTESIA TOPICA: ORO-FARINGEA

• SEDAZIONE ANESTESIOLOGICA: PROPOFOL

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORIDIGESTIVE SUPERIORI:


METODO LASER-TERAPIA

• RETROGRADO DUODENO-ESOFAGEO previo sondaggio della stenosi:

- esofago-gastroscopi pediatrici o “a testa bianca”

- dilatatori di Savary o pneumatici

• DISTANZA FIBRA LASER-CANCRO 1 cm

• RETROGRADO DUODENO-ESOFAGEO previo sondaggio della stenosi:

- esofago-gastroscopi pediatrici o “a testa bianca”

- dilatatori di Savary o pneumatici

• DISTANZA FIBRA LASER-CANCRO 1 cm

NEOPLASIE DIGESTIVE SUPERIORIDIGESTIVE SUPERIORI: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA TERMICA


• SESSIONI LASER INIZIALI:

(PER LA RICANALIZZAZIONE E/O L’EMOSTASI) - settimanali ( da 1 a 4 )

• SESSIONI LASER DI MANTENIMENTO: - ogni 1 o 2 mesi

• SESSIONI LASER INIZIALI:

(PER LA RICANALIZZAZIONE E/O L’EMOSTASI) - settimanali ( da 1 a 4 )

• SESSIONI LASER DI MANTENIMENTO: - ogni 1 o 2 mesi





• N° MEDIO SED. LASER INIZIALI 2 (1- 4)

• N° MEDIO SED. LASER TOT./PAZ. 4 (1-17)

• POTENZA MEDIA LASER/SED./PAZ. 5200 J

• N° MEDIO SED. LASER INIZIALI 2 (1- 4)

• N° MEDIO SED. LASER TOT./PAZ. 4 (1-17)

• POTENZA MEDIA LASER/SED./PAZ. 5200 J

PALLIAZIONE ENDOSCOPICACANCRO GASTRICO

METODO: LASER-TERAPIA

• TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO DAY HOSPITALDAY HOSPITAL

• FOLLOW-UP MEDIO: 12 MESIFOLLOW-UP MEDIO: 12 MESI

• RANGE DEL FOLLOW-UP: 6 -18 MESIRANGE DEL FOLLOW-UP: 6 -18 MESI

• TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO TRATTAMENTO IN REGIME DI RICOVERO DAY HOSPITALDAY HOSPITAL

• FOLLOW-UP MEDIO: 12 MESIFOLLOW-UP MEDIO: 12 MESI

• RANGE DEL FOLLOW-UP: 6 -18 MESIRANGE DEL FOLLOW-UP: 6 -18 MESI

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

NEOPLASIE DIGESTIVENEOPLASIE DIGESTIVE

CAUSE DI INOPERABILITA’ CAUSE DI INOPERABILITA’

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

NEOPLASIE DIGESTIVENEOPLASIE DIGESTIVE


• DIFFUSIONE NEOPLASTICA

• ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO

NEOPLASIE DIGESTIVE: STADIAZIONE ENDOSCOPICA

Ruolo dell’Eco-Endoscopia Digestiva

NEOPLASIE DIGESTIVE: STADIAZIONE ENDOSCOPICA

Ruolo dell’Eco-Endoscopia Digestiva

• E’ la metodica più efficace per giudicare

l’estensione loco-regionale delle neoplasie

digestive • Consente di giudicare pre-operativamente la

resecabilità del tumore con sensibilità del

94% e specificità dell’83% Willis S. - Surg. Endosc. 2000 Oct; 14 (10): 951 - 4

• E’ la metodica più efficace per giudicare

l’estensione loco-regionale delle neoplasie

digestive • Consente di giudicare pre-operativamente la

resecabilità del tumore con sensibilità del

94% e specificità dell’83% Willis S. - Surg. Endosc. 2000 Oct; 14 (10): 951 - 4

NEOPLASIE DIGESTIVE

INDICAZIONI LASER-TERAPIA

NEOPLASIE DIGESTIVE

INDICAZIONI LASER-TERAPIA

• CA VEGETANTI

• CA SANGUINANTI

• CA VEGETANTI

• CA SANGUINANTI

NEOPLASIE DIGESTIVE

INDICAZIONI PROTESI

NEOPLASIE DIGESTIVE

INDICAZIONI PROTESI

• CA STENOSANTI ed INFILTRANTI

• CA FISTOLIZZATI

• CA STENOSANTI ed INFILTRANTI

• CA FISTOLIZZATI

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CASISTICA( 1 NOV. 1992 - 31 DIC. 2006 )

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CASISTICA( 1 NOV. 1992 - 31 DIC. 2006 )

• PAZ. LASER TOT. 1606

• PAZIENTI PALLIATI 197 / 763

• M / F 142 / 55

• ETA’ MEDIA 74 anni

• RANGE ETA’ 23 - 95 anni

• PAZ. LASER TOT. 1606

• PAZIENTI PALLIATI 197 / 763

• M / F 142 / 55

• ETA’ MEDIA 74 anni

• RANGE ETA’ 23 - 95 anni


CASISTICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

( NOV. 1992 - DIC. 2006 )


CASISTICA PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

( NOV. 1992 - DIC. 2006 )

• ESOFAGO 306

• STOMACO 197

• COLON-RETTO 260

TOTALE PAZIENTI 763

• ESOFAGO 306

• STOMACO 197

• COLON-RETTO 260

TOTALE PAZIENTI 763

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:DIGESTIVE GASTRICHE:PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CASISTICA

( Nov. 1992 - Dic. 2006 )

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE:DIGESTIVE GASTRICHE:PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CASISTICA

( Nov. 1992 - Dic. 2006 )

• PAZIENTI TOTALI 197

• PAZ. CON CA CARDIALE 142

• PAZ. CON CA GASTRICO 55

• ESTENSIONE MEDIA CA 5 cm

• PAZIENTI TOTALI 197

• PAZ. CON CA CARDIALE 142

• PAZ. CON CA GASTRICO 55

• ESTENSIONE MEDIA CA 5 cm

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICAPALLIAZIONE ENDOSCOPICA


NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICAPALLIAZIONE ENDOSCOPICA


PAZ.• DIFFUSIONE NEOPLASTICA 108

• ALTO RISCHIO ANESTESIOLOGICO 89

TOTALE 197

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHEDIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

INDICAZIONI

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHEDIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

INDICAZIONI

PAZ. • CA VEGETO-STENOSANTI 131 • CA SANGUINANTI 66

TOTALE 197

PAZ. • CA VEGETO-STENOSANTI 131 • CA SANGUINANTI 66

TOTALE 197

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

SEDE

NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: NEOPLASIE DIGESTIVE GASTRICHE: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

SEDE PAZ.• CARDIAS 142• CORPO GASTRICO 21• ANTRO GASTRICO 17• GEA E MONCONE GASTRICO 17

TOTALE 197

PAZ.• CARDIAS 142• CORPO GASTRICO 21• ANTRO GASTRICO 17• GEA E MONCONE GASTRICO 17

TOTALE 197


TRATTAMENTI ASSOCIATI ALLA LASER-TERAPIA


TRATTAMENTI ASSOCIATI ALLA LASER-TERAPIA

PAZ.

• LASER-TERAPIA 36• LASER-TERAPIA+CT 65 • LASER-TERAPIA+DILATAZIONI 70 • LASER-TERAPIA+STENT 12• LASER-TERAPIA+PDT 14• LASER-TERAPIA+TER. INIETTIVA 1

PAZ.

• LASER-TERAPIA 36• LASER-TERAPIA+CT 65 • LASER-TERAPIA+DILATAZIONI 70 • LASER-TERAPIA+STENT 12• LASER-TERAPIA+PDT 14• LASER-TERAPIA+TER. INIETTIVA 1

CA GASTRICO E CARDIALE: LASER-TERAPIA E PROTESI

ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE

CA GASTRICO E CARDIALE: LASER-TERAPIA E PROTESI

ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE

PAZ.

• PROTESI -> LASER-TERAPIA 4

• LASER-TERAPIA -> PROTESI 8

TOTALE 12

PAZ.

• PROTESI -> LASER-TERAPIA 4

• LASER-TERAPIA -> PROTESI 8

TOTALE 12


COMPLICANZE LASER-TERAPIA


COMPLICANZE LASER-TERAPIA

• OSPEDIALIERE ASSENTI

• A DISTANZA 1 / 197 PAZ. ( 0,5 %): FISTOLA CARDIALE (TRATTATO CON SUCCESSO TRAMITE PROTESI ENDOSCOPICA)

• OSPEDIALIERE ASSENTI

• A DISTANZA 1 / 197 PAZ. ( 0,5 %): FISTOLA CARDIALE (TRATTATO CON SUCCESSO TRAMITE PROTESI ENDOSCOPICA)



MORTALITA’ LASER-TERAPIA



MORTALITA’ LASER-TERAPIA • OSPEDIALIERA: - Assente

• A DISTANZA: - Legata alla storia naturale neoplastica

• OSPEDIALIERA: - Assente

• A DISTANZA: - Legata alla storia naturale neoplastica

17

106 4

40

051015202530354045

6 12 18 24 30

mesi

sopravvivenza

%

Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62Thompson Surg. End. 2004 18:1257-62

PALLIAZIONE ENDOSCOPICA A.G.C.PALLIAZIONE ENDOSCOPICA A.G.C.

MEDIANA - SOPRAVVIVENZA 4,7 MESIMEDIANA - SOPRAVVIVENZA 4,7 MESI

CA INOPERABILE CARDIALE: CONCLUSIONI PALLIAZIONE

ENDOSCOPICA

CA INOPERABILE CARDIALE: CONCLUSIONI PALLIAZIONE

ENDOSCOPICA

• METODICHE POCO TRAUMATICHE• RISULTATI BUONI (stents: 80%, laser 82 %)

• COMPLICANZE SCARSE (Dislocazione distale stents rivestiti 5 %, laser 0,5 %)

• MORTALITA’ OSPEDALIERA ASSENTE• SOPRAVVIVENZA MEDIA 5 mesi (stents 4

mesi, laser 6 mesi)

• METODICHE POCO TRAUMATICHE• RISULTATI BUONI (stents: 80%, laser 82 %)

• COMPLICANZE SCARSE (Dislocazione distale stents rivestiti 5 %, laser 0,5 %)

• MORTALITA’ OSPEDALIERA ASSENTE• SOPRAVVIVENZA MEDIA 5 mesi (stents 4

mesi, laser 6 mesi)

CA INOPERABILE GASTRICO:

CONCLUSIONI LASER-TERAPIA



• INDICAZIONI PRIORITARIE: - CA NON STENOSANTI - CA VEGETANTI - CA SANGUINANTI

• LASER TERAPIA DI POTENZA (Nd:YAG, DIODI): APPARECCHIATURA COSTOSA E POTENTE: - CENTRI DI RIFERIMENTO - ENDOSCOPISTI ESPERTI

• INDICAZIONI PRIORITARIE: - CA NON STENOSANTI - CA VEGETANTI - CA SANGUINANTI

• LASER TERAPIA DI POTENZA (Nd:YAG, DIODI): APPARECCHIATURA COSTOSA E POTENTE: - CENTRI DI RIFERIMENTO - ENDOSCOPISTI ESPERTI


CONCLUSIONI LASER-TERAPIACA INOPERABILE GASTRICO:


• PALLIAZIONE BUONA ( 82 - 86 % )

• ASSOCIAZIONE VANTAGGIOSA CON ALTRE

METODICHE:

- ENDOSCOPICHE: DILATAZIONI, STENTS

- NON ENDOSCOPICHE: CT

• SOPRAVVIVENZA MEDIA 6 mesi

• PALLIAZIONE BUONA ( 82 - 86 % )

• ASSOCIAZIONE VANTAGGIOSA CON ALTRE

METODICHE:

- ENDOSCOPICHE: DILATAZIONI, STENTS

- NON ENDOSCOPICHE: CT

• SOPRAVVIVENZA MEDIA 6 mesi

CANCRO GASTRICO:: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CONCLUSIONI GENERALI

CANCRO GASTRICO:: PALLIAZIONE ENDOSCOPICA

CONCLUSIONI GENERALI UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE TECNICHE DI ENDOSCOPIA OPERATIVA, CONSIDERANDO:

• LA NEOPLASIA: - Sede (LASER, STENT)

- Morfologia (LASER, DIATERMOTERAPIA)

- Sanguinamento (LASER, TER. INIETTIVA)

• IL PAZIENTE: - Lontananza dal Centro (STENT)

- Compliance (LASER)

• L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa

- Collegamento sala operatoria

UTILITA’ DEI TRATTAMENTI INTEGRATI TRA LE VARIE TECNICHE DI ENDOSCOPIA OPERATIVA, CONSIDERANDO:

• LA NEOPLASIA: - Sede (LASER, STENT)

- Morfologia (LASER, DIATERMOTERAPIA)

- Sanguinamento (LASER, TER. INIETTIVA)

• IL PAZIENTE: - Lontananza dal Centro (STENT)

- Compliance (LASER)

• L’ENDOSCOPISTA: - Capacità operativa

- Collegamento sala operatoria

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