Tecniche chirurgiche alternative alla protesi di ginocchio
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05/07/2012
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO E
RIABILITATIVO 24 MARZO 2012
TECNICHE CHIRURGICHE
ALTERNATIVE ALLA PROTESI DI
GINOCCHIO
F. Rossi
www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico
Città di Brescia
Quali trattamenti con
l’artroscopia?
L’artroscopia è universalmente
riconosciuta come il gold standard per la
valutazione della sofferenza cartilaginea e
della sua evoluzione, ma oltre ad essere
una procedura invasiva, è applicabile solo
in alcune articolazioni (ginocchio, spalla,
tibio-tarsica, gomito, polso e molto meno
frequentemente anca e piccole
articolazioni della mano).
I trattamenti artroscopici della patologia condrosica
•lavaggio articolare
•debridement
•condroabrasione
•microfratture
•perforazioni
•trapianti
• Da 1 a 5 l. di Fisiologica
• 1 o 2 (preferibile) vie
• Aghi di largo calibro o camicia artroscopica
• Rimozione dei soluti e dei detriti
• Inibizione del metabolismo della m.s.
Lavaggio articolare
Debridement
Consiste nella rimozione dei detriti,
del tessuto cartilagineo degenerato,
nell’escissione delle lesioni meniscali
instabili, nella sinovialectomia
parziale e nell’asportazioni di
osteofiti
Le indicazioni alla sinovialectomia
Sinovite cronica di durata maggiore
di 6 mesi e non responsiva ai
trattamenti standard
Le tecniche di
stimolazione
cartilaginea
Microfratture - Perforazioni
Tecniche di stimolazione che mirano
a favorire la formazione di tessuto
fibrocartilagineo dalle cellule midollari
provenienti dai vasi della spongiosa
subcondrale
Il trapianto: opzioni
• innesto di pericondrio o di periostio
• trapianto allogenico con tessuto
osteocondrale
• trapianto autologo con tessuto
osteocondrale
• trapianto autologo di condrociti
• membrane collageniche ( + / - cell staminali )
• “paste” condrali
Un nuovo approccio
La terapia cellulare
Da limitate biopsie di tessuto cartilagineo vengono isolati e moltiplicati in vitro i condrociti.
Una sospensione di condrociti autologhi in terreno di coltura viene inoculata nella sede lesionata della cartilagine articolare.
Peterson L., Nilsson A., Isaksson O., Brittberg M. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte
transplantation. N. Engl. J. Med.:331 (14):889-895, 1994
A.C.I. (L. Peterson)
• prelievo biopsia • coltura cellulare
• inoculo di cellule in sospensione
• copertura periostale
Ingegneria tissutale: i biomateriali
Tecnica HYAFF®
• struttura tridimensionale
• derivato dell’acido
ialuronico, molecola
fondamentale della
matrice extracellulare
• scaffold per l’adesione, la
proliferazione e la
differenziazione cellulare
• compatibile e riassorbibile
Tecnica MACI®
• struttura tridimensionale
• derivato dalla sierosa peritoneale del maiale, composto da collagene
naturale di tipo I-III
• cellule coltivate in una soluzione col siero del
paziente
• compatibile e riassorbibile
MACI IMPIANTO - CFM
• Si accede alla lesione
mediante un’artrotomia
pararotulea mediale
• La preparazione della
lesione deve essere
accurata, controllando
in particolare l’emostasi
(sanguinamento =
fibrocartilagine!)
MACI IMPIANTO - CFM
• L’immagine del difetto viene trasferita sulla membrana sagomando un foglietto di stagnola (ottimo l’involucro delle suture)
La membrana ha
un angolo
mancante quale
repere per
individuare la
faccia con i
condrociti
• Attenzione all’orientamento della
membrana!
MACI IMPIANTO - CFM
Si applica colla di fibrina *(da
tenere a temperatura ambiente
per almeno 1-2 h prima
dell’intervento) direttamente
sull’osso subcondrale
opportunamente asciugato
* PRP ?
MACI IMPIANTO - CFM
• La membrana viene applicata
direttamente e rapidamente
sulla colla di fibrina (prima
che solidifichi)
• La tenuta dell’impianto viene verificata con alcuni movimenti di flesso-
estensione
Osteotomia
Storia di un metodo
Steindler A
“Orthopaedic Operations: Indications, Technique and End Results”
Charles C Thomas, Springfield, IL, 1940
Il primo a suggerire l’osteotomia tibiale alta
quale trattamento della gonartrosi
fu Steindler nel 1940
Jackson JP “Osteotomy for ostheoarthritis of the
knee”
JBJS Br 1958; 40: 826
Jackson nel 1958 descrisse come
“innovativa, sicura ed efficace”
un’osteotomia appena distale
alla tuberosità tibiale anteriore
per correggere deformità
in varo ed in valgo
in soggetti artrosici
Storia di un metodo
Wardle EN
“Osteotomy of the tibia and fibula”
Surg Gynaecol Obstet 1962; 115: 61-4
Wardle (1962)
sconfessò l’innovatività di tale trattamento,
attribuendone la paternità a
Sir Robert Jones di Liverpool (1858-1933), e
propose
un’osteotomia diafisaria
10 cm distalmente alla tuberosità
Storia di un metodo
Garièpy R
“Genu varum treated by high tibial osteotomy”
JBJS Br 1964; 46: 783-4
Risultati scarsissimi
con le osteotomie sotto-tuberositarie
(pseudo-artrosi, difficoltà di correzione angolare)
Proposta una osteotomia sovratuberositaria di sottrazione
Storia di un metodo
Coventry MB “Osteotomy of the upper portion of the tibia
for degenerative arthritis of the knee”
JBJS Am 1965; 47: 984-90
Ispirato dalla descrizione
di un’osteotomia sovra-tuberositaria (di Garièpy),
Coventry riportò nel 1965
una sua iniziale casistica di tale tecnica operatoria
osteotomia cuneiforme di sottrazione sovra-tuberositaria resezione parziale della testa peroneale
utilizzo di una particolare cambra a gradino quale mezzo di sintesi
“I primi risultati sono incoraggianti” COVENTRY
Storia di un metodo
Successo della tecnica Coventry • Gunn AL “ High tibial osteotomy for
arthritis of the knee” JBJS Br 1966; 48:
389
• Devas MB” High tibial osteotomy for
arthritis of the knee. A method
specially suitable for the elderly” JBJS
Br 1969; 51: 95-9
• Bauer GC, Insll J, Koshino T “Tibial
osteotomy in gonarthrosis
(osteoarthritis of the knee)” JBJS Am
1969; 51: 1545-63
• Jackson JP, Waugh W, Green JP “High
tibial osteotomy for osteoarthritis of
the knee” JBJS Br 1969; 51: 88-94
• Kettelkamp DB, Wenger DR, Chao
EYS, Thompson C “Results of
proximal tibial osteotomy” JBJS 1976;
58: 952-60
• Coventry MB “Upper tibial osteotomy
for gonarthrosis. The evolution of the
operation in the last 18 years and long
term results” Orthop Clin North Am
1979; 10: 191-210
La possibilità di poter bilanciare il
carico in modo simmetrico tra i
compartimenti mediale e laterale
rallentava la storia naturale
artrosica e migliorava la
sintomatologia considerevolmente.
Negli anni Sessanta e Settanta
fiorirono studi che fornirono le
prime indicazioni all’intervento
Storia di un metodo
Diminuzione dell’utilizzo
della tecnica di Coventry
Miglioramento delle tecniche
e dei risultati della protesica
• Gill GS, Chan KC, Mills DM “5- to 18- years
follow-up study of cemented total knee
arthroplasty for patients 55 years old or
younger” J Arthroplasty 1997; 12: 49-54
• Diduch DR, Insall JN, Scott WN, Scuderi GR,
Font-rodriguez D “Total hip replacement in
young, active patients. Long term follow-up
and functional outcome” JBJS Am 1997; 79:
575-82
• Duffy GP, Trousdale RT, Stuart MJ “total knee
arthroplasty in patients 55 years old or
younger. 10- to -17 years results” Clin Orthop
1998; 356: 22-7
Difficoltà di corretta
esecuzione osteotomica
=
insuccessi
• Coventry MB “Osteotomy of the upper portion
of the tibia for degenerative arthritis of the
knee” JBJS Am 1965; 47: 984-90
• Gunn AL “ High tibial osteotomy for arthritis
of the knee” JBJS Br 1966; 48: 389
• Devas MB” High tibial osteotomy for arthritis
of the knee. A method specially suitable for
the elderly” JBJS Br 1969; 51: 95-9
• Bauer GC, Insll J, Koshino T “Tibial
osteotomy in gonarthrosis (osteoarthritis of
the knee)” JBJS Am 1969; 51: 1545-63
Storia di un metodo
Ritorno
alla osteotomia tibiale prossimale
e femorale distale
Miglioramento delle tecniche
diagnostiche (artroscopia)
Miglioramento degli strumentari
• Dejour H “Classification des
arthroses femoro tibiales” 8emes
Journèes Lyonnaises de
Chirurgie du Genou 1995, 366-375
• Dejour H « Laxitè chronique
anterieure et arthrose et pre-
arthrose » 8emes Journèes
Lyonnaises de Chirurgie du
Genou 1995, 127-131
• Dejour H « Histoire naturelle de
l’arthrose femoro-tibiale » 7èmes
Journèes Lyonnaises de
Chirurgie du Genou 1991
Evoluzione dello stile di vita
=
Maggiore aspettativa dei pazienti
PAZIENTI GIOVANI !!! (40-50 ANNI)
Storia di un metodo
Perché l’osteotomia oggi?
Permette di rallentare l’ evoluzione artrosica
Permette di diminuire considerevolmente il dolore
Permette di procrastinare (anche 10 aa) la
sostituzione protesica (pazienti giovani)
Il ginocchio varo costituisce la deformità assiale
degli arti inferiori più comune nelle popolazioni
occidentali
Osteotomia alta valgizzante
Nel ginocchio “normale” il 60% delle forze viene
trasmesso sul comparto interno. Nel “varo” la
percentuale aumenta accelerando il processo
degenerativo artrosico e la deformità angolare
OSTEOTOMIA
PROTESI
MONOCOMPARTIMENTALE
…Nel varo metadiafisario ( osseo)
…Nel varo articolare
riducibile
Monocompartimentale vs osteotomia
Obiettivo
Riallineamento dell’asse meccanico
dell’arto inferiore e ridistribuzione
del carico sul comparto esterno
meno degenerato.
Indicazioni
Età
Peso
ROM
Stabilità
Varismo (costituzionale, post-meniscectomia interna)
Compromissione artrosica articolare
Età
GIOVANI ANZIANI
Prevenzione
Nei soggetti attivi con modica degenerazione artrosica mediale
Negli ultra-sessantacinquenni si preferisce
ricorrere alla chirurgia protesica, visti i notevoli
miglioramenti dei risultati degli ultimi anni
Peso
L’obesità è un fattore prognostico
negativo nelle osteotomie di
ginocchio e molti Autori concordano
nell’indicare la chirurgia protesica
negli ultrasessantenni obesi.
ROM
E’ necessario avere un ROM iniziale di
almeno 0°-100°
In presenza di contratture in flessione
oltre 15° alcuni preferiscono eseguire una
osteotomia di sottrazione
Osteotomia dove e come?
• La correzione deve essere apportata dove è
presente la deformità
– Tibia nel ginocchio varo
– Femore nel ginocchio valgo
• Può essere eseguita aggiungendo un cuneo
mediale (in plus) o sottraendo un cuneo
laterale (in minus)
• Possibilità di eseguire la correzione mediale
in apertura mediante callotasi ( F.E.)
PERCHE’ L’OSTEOTOMIA TIBIALE CON
PLACCA DI PUDDU
Conservazione del bone stock
Correzione precisa e graduale
Non influenza l’eventuale chirurgia protesica futura
Intervento ben tollerato dal paziente
“Low cost”
Stabilità del mezzo di sintesi
Mantenimento della correzione (“dentino”)
Microfratture
OAT
Condrociti Autologhi
Condroabrasione
Chirurgia associata
Ricostruzione LCA
Trapianto Meniscale
Chirurgia associata
Planning
Pre OP
Asse meccanico del femore dal centro della testa del femore al centro del
ginocchio
Asse Meccanico
Asse meccanico della tibia Dal centro del ginocchio al centro della tibio-tarsica
(corrisponde all’asse anatomico dell’osso)
Asse Meccanico
Angolo di varo/valgo del
ginocchio Dato dall’incrocio dei due assi
meccanici
Asse Meccanico
- SE VARO
+ SE VALGO
V.N.:
+ 1,8° Cooke 1994
LINEA DI CARICO Dal C.R. dell’anca al centro della
caviglia
Misura in mm di distanza dal centro del
ginocchio oppure come %
(0% Tibia mediale, 100% Tibia laterale)
Generalità
ANGOLO DI SLOPE TIBIALE
Inclinazione posteriore del piatto
tibiale rispetto all’asse anatomico in
LL
V.N.: 80° +/- 3°
Dejour
1994
Generalità
Stato del compartimento opposto
• Valutazione artroscopica
Allineamento arto inferiore
Lassità legamentose
Altezza rotulea
Qualità ossea metafisaria
Quesiti
ROUTINE
Radiologia
Rx AP arto inferiore (carico monopodalico)
Rx arti inferiori sotto carico bipodalico
Rx LL Ginocchio 30° di flex fuori carico
Altezza rotulea
PROIEZIONE DI ROSEMBERG Rx PA Ginocchio 45° flex (tilt 10°)
Radiologia
Utile negli esiti di meniscectomia e nelle instabilità del LCA
Valutazione del grado di artrosi del compartimento esterno
Indicazioni: imaging
VALGO --- 0°
VARO --- Ipercorrezione di 3°-5°
OBIETTIVI
Planning pre-op
1° di correzione = 1mm (base cuneo)
Dugdale-Noyes 1992
Planning pre-op
ANGOLO DI CORREZIONE
62% del piatto
Noyes 1992
Ripristinare un asse meccanico passante per il 62%
esterno del piatto tibiale corrisponde a 3°-5° di
ipercorrezione
Terry 1992
Dugdale-Noyes 1992
Planning pre-op
“ Patient selection is the most critical
factor in planning and achieving
successful H.T.O.”
Poilvache 2000
Planning pre-op
Tecnica chirurgica
Tecnica chirurgica
HOME
Controllo intraoperatorio dell’asse
Controllo intraoperatorio
Varismo costituzionale
MASSIMA CORREZIONE AL
50% DEL PIATTO
MAI IPERCORREGGERE
Compromissione artrosica articolare
Comparto esterno integro con femoro-rotulea
compromessa non oltre il 2° grado sec. Outerbridge.
Paziente ideale:
Varismo <15°
Artrosi iniziale del comparto interno
Età < 60
Controindicazioni Obesità
Rigidità
Rotula bassa ( OAT in plus )
Grave instabilità
Artrite reumatoide
Usura ossea mediale
Sublussazione femoro-tibiale
Artrosi bi- o tricompartimentale
Vantaggi OAT in plus
Regolazione intra-operatoria del “plus”
Non deformità dell’epifisi tibiale a distanza
Non interessamento della testa del perone e
delle strutture laterali del ginocchio,
stabilizzatori dinamici.
Ricostruzione contemporanea LCA
• medesima incisione
Mobilizzazione precoce
Vantaggi OAT in plus
Da G. Puddu
Non dislocazione mediale dell’asse
meccanico della tibia !
Svantaggi OAT in plus
Possibile aumento dello slope posteriore
• Placca troppo anteriore
• Deficit di estensione (frequente)
• Rotula bassa
Modesto allungamento dell’arto
Tempi di guarigione piuttosto lunghi
Materiale per riempimento spazio osteotomico
Perchè colmare lo spazio di osteotomia?
una lacuna nell’osso spongioso si colma spontaneamente se
non sottoposta a sollecitazioni anomale
In quanto tempo?
Con quale tipo di tessuto?
Tenuta della sintesi nel tempo di formazione dell’osso?
Materiale osteoinduttivo, osteoconduttivo e osteogenetico
Se possibile anche con proprietà meccaniche
Come colmare lo spazio di osteotomia?
Cunei ossei cortico-spongiosi autologhi ( cresta iliaca )
Osso animale
Osso di banca
Sostituti ossei artificiali
•Norian
•Cunei di idroassiapatite
•Solfato di calcio
Fattori di crescita autologhi
Fattori di crescita autologhi
Nel 1965 Urist scopre che la matrice ossea
demineralizzata induce formazione di osso
se impiantata sottocute
Attribuisce il fenomeno all’effetto della
Bone Morphogenetic Protein (BMP)
che viene isolata e caratterizzata
nel 1989 da Wang e Wosney
Inizia la storia dei fattori di crescita ossea
autologhi
TGF, BMP, PDGF, IGF, FGF, EGF ……..
Platelet Riched Plasma
PRP : Plasma Ricco di Piastrine
consente una accelerazione del processo di
guarigione mediante stimolazione della rigenerazione
ossea attraverso fattori di crescita che vengono
concentrati nel
plasma arricchito di piastrine
(TGF’s, PDGF’s)
Platelet Riched Plasma
Prelievo di 50cc di
sangue dal paziente +
sodio citrato
In centrifuga
separazione della parte
corpuscolata dal plasma
Platelet Riched Plasma
Risultato Radiografico
AP Post-op AP a 3 mesi
Risultato Radiografico
LAT Post-op LAT a 3 mesi
Risultato Radiografico
1 aa post op
Problematiche uso PRP
Assenza di proprietà meccaniche
Quantità di PRP
Assenza del drenaggio
Trattamento post-op.
Ginocchiera articolata lunga bloccata in carico per 20-30 gg. Poi sblocco progressivo della flessione fino al carico completo
Inizio immediato della kinesi attiva e passiva per ginocchio (CPM)
Controllo Rx a 50-60 giorni per inizio del carico assistito progressivo
Carico completo concesso fra i 60 e i 90 giorni
Controlli clinici ed Rx a 6 - 12 - 36 mesi
Complicanze
infezioni superficiali
TVP
ritardi di consolidazione
•correzioni superiori ai 15 mm
deficit di estensione >10° rotula bassa post-chir.
dolore mediale residuo
rottura delle viti o della placca ( 1° versione )
IF maschio di 55 anni
Caso clinico
ODF in plus con placca di Puddu